Patent Duktus Arteriyozus Dr. Mustafa SAÇAR Duktus arteriyozus v Ana pulmoner arter inen aort v Media tabakasında spirel yerleşimli düz kas hücreleri yoğun v İntima tabakası aorta göre kalın v Doğumla birlikte media tabakasında kasılma ve duktusta kısalma Duktus kapanır v Doğumdan sonra 2.- 3. haftalarda endotel katlanması ve subendotelyal proliferayon kalıcı kapanma v Hipoxemi Prostaglandin E1, E2 ve prostasiklin kapanmayı geciktirir v Prematür ve <1200gr %80 PDA v <1750gr %45 PDA 1
Tanı v Prematür sistolik üfürüm (gürültülü, uzun) v İleri yaştaki çocuklarda machinery üfürüm v Genellikle asemptomatik. v Klinik: sol sağ şant v 2.-3. İKA da kreşendo-dekreşendo üfürüm v Periferik nabızlar güçlü ve sıçrayıcı v Devamlı üfürüm sadece çok geniş şant varlığında v EKG LVH v PA Akc: N, hiler dolgunluk v Eko: duktusun açıklığı, sol boşluklarda genişleme vinfant: Konjestif KY vprematür infantlarda İndometazin, ibuprofen etkili Endikasyonlar duktusun kapanmasında vcassady ve ark. (1989) 1000 gr altındaki prematürlerde profilaktik olarak PDA kapatmışlar Kontrol gurubu: Hemodinamik bozukluk nedeniylepda kapatılan hastalar Düşük doğum ağırlılı bebeklerde Nekrotizan enterokolit gelişim riski azalır 2
Endikasyonlar vçocuklarda klinik hafif ve Konjestif KY yoksa Elektif cerrahi vtüm PDA lar kapatılmalıdır: Subakut bakteriyel endokardit riski!!! vpulmoner arteriolar direnç (8 U/m2) ciddi pulmoner vasküler obstruktif hastalık PDA kapatılmaz PDA Kapatılması vmedikal Prostoglandin sentez inhibitörleri İbuprofen, indometazin Prematür infantlarda etkili İndometazin 0.2mg/kg: yükleme dozu, 20 dakikada (1250 gr büyük ve 7. günden sonra) 12.ve 24.saatlerde tekrar 0.1 mg/kg: 1250gr dan küçük Hemodinamik bozukluğa neden olan PDA: %27 %5 3
PDA Kapatılması v Cerrahi yöntemler 1907 Munro: duktus ligasyonu 1939 Gross & Hubbard : ilk başarılı operasyon v Ligasyon veya divizyon v Özel durumlarda: CPB altında, Pulmoner arter içerisinden kapatılır Kalsifiye PDA Önceki kardiyak operasyonlara bağlı yapışıklılar v Genelde; 3.-4. İKA dan sol posterolateral torakotomi v Bazen anterolateral torakotomi, Videoendosopik yöntemler, robotik cerrahi Ligasyon v4. İKA dan sol torakotomi vakciğer ıslak kompres ile mediale çekilir ve posterior plevra açılır vsol superior interkostal ven ikiye bölünür vaskı sütürleri v N.Vagus ve duktus torasikus dikkat vrecurrent laringeal sinir vduktus dönülerek askıya alınır Duktus frajil yapıdadır 4
Ligasyon v Duktus askıya alınır 30-60 saniye Thrill kaybolur geçici oklüzyon v Geçici oklüzyon: Bradikardi, hipotansiyon Duktus tüm pulmoner akımı taşımakta? Ligasyondan kaçınılmlıdır v Sol sağ şant: Geçici oklüzyon sistemik basınç artar Ligasyon vpulmoner arter yakın kısım önce bağlanır vduktus üzerinde 3-4 adet ayrı düğüm atılır vpulmoner HT (+) Duktus proksimal ve distalinden aort klemplenir duktusa düğüm atılır Klempler alınır vthrill kaybolur vposterior plevra kapatılır 5
Divizyon v4.ika dan, Lateral torakotomi vpda eksplore edilir vvaskülerklemplerveya parsiyl sideklemp vduktus divize edilir 6
Median sternotomi ile kapatma vpulmoner arter diseksiyonu vheparinizasyon vaort, bir mosquito ile sağa çekilir vsol pulmoner arter ve duktus diseke edilir vduktus dönülerek askıya alınır vduktus kısa ise CPB esnasında pulmoner arter ile duktus ayrılarak tamir yapılır 7
Pulmoner arterin içerisinden kapatma vönceki intraperikardiyal operasyon yapışıklıklar vduktusun eksplore edilememesi v28 C, debi 0.5 L/dak/m2 düşülür vbaşaşağı pozisyon vpulmoner arter açılır vduktus sütüre edilir Liga-klip ile kapatma vprematür infantlarda vduktusun yaralanma riski vdaha az diseksiyon 8
Transkateter yöntem ile kapatma v6 kg üzerindeki çocuklarda vkoil embolizasyon VATS vsağ lateral pozisyonda yatış, vkol ve göğüs rasında 90 C v3-4 adet 4-7 mm cilt insizyonu vklip kullanılmaktadır 9
10
11
vkanama Komplikasyonlar vrekanalizasyon vrekürren laringeal sinir hasarı vvats: %3 (%0.4 ü kalıcı disfonksyon) vşilotoraks 12