OLGU SUNUMU CASE REPORT AKC ER PATOLOJ S LUNG PATHOLOGY Tüberküloz Olgusunda Masif Hemoptiziye Neden Olan Non-Bron iyal Sistemik Arterlerin Embolizasyonu Transcatheter Management of Non-Bronchial Systemic Arteries Causing Hemoptysis in a Patient with Tuberculosis Çi dem Özer, Bora Peynircio lu, Barbaros Çil, Figen Demirkaz k, Macit Ar yürek Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye ÖZET Tüberküloz geli memi ülkelerde halen hemoptizinin en s k nedenidir. Tüberküloz gibi kronik akci er parankim inflamasyonunda, hemoptizi nedeni, hipertrofik bron iyal arterler ve/veya nonbron ial sistemik arterlerdir. Hemoptizi tedavisinde bron iyal arter embolizasyonu iyi bilinen ve yararlar ortaya konmu bir yakla m eklidir. Bron iyal arter sulama alan n besleyen non-bron iyal arterlerin masif hemoptizi tedavisinde embolizasyonu da literatürde bildirilmi tir. Burada, masif hemoptizi ile hastanemize ba vuran bir tüberküloz hastas nda masif hemoptiziye neden olan hipertrofik bron ial arterlerin ve anormal geni lemi olan çok say da ve çe itte sistemik kollateral arterin endovasküler yoldan basamakl olarak tedavisini sunduk. (Tur Toraks Der ) Anahtar sözcükler: Tüberküloz, hemoptizi, embolizasyon, bron- iyal arter Geli Tarihi: 18.02.2008 Kabul Tarihi: 28.07.2008 ABSTRACT Tuberculosis is the leading cause of hemoptysis in developing countries. The underlying cause of hemoptysis in chronic lung inflammation such as tuberculosis is an enlarged bronchial and/ or non-bronchial arteries. Bronchial artery embolization is a well known and effective way of treatment for hemoptysis. Embolization of the non-bronchial arterial supply to the bronchial artery distribution is also described for management of hemoptysis in a number of studies. Herein, we present a series of endovascular treatment sessions of a unique tuberculosis patient with massive hemoptysis who developed multiple hypertrophic non-bronchial systemic arteries from a variety of sources, as well as enlarged bronchial arteries. (Tur Toraks Der ) Key words: Tuberculosis, hemoptysis, embolization, bronchial artery Received: 18.02.2008 Accepted: 28.07.2008 G R Masif hemoptizi, literatürde farkl tan mlar olmakla birlikte; genellikle 24 saat içinde 300ml ile 600ml aras nda veya daha fazla olan kanamalar için kullan l r [1]. Masif hemoptizinin birçok nedeni olmakla birlikte geli memi ülkelerde en s k neden pulmoner tüberküloz, tüberküloza ba l bron iektazi iken bat l ülkelerde bronkojenik karsinom, kronik inflamatuar hastal klara ba l bron iektazi, kistik fibrozis, aspergillozis s k nedenler aras ndad r [2]. Tüberküloz gibi kronik akci er parankim inflamasyonu, inflamatuar doku içi debinin artmas sonucu geni leyen bron iyal arter ve geli en kollaterallerin bronkopulmoner antlar nedeniyle maruz kald klar yüksek bas nç bu vasküler yap lar n rüptürüne ve hemoptiziye neden olmaktad r [3,4]. Akut durumlarda cerrahi yakla m yüksek morbidite ve mortalite oranlar na sahiptir. Oysa bron iyal arter embolizasyonu (BAE), 1970 lerden beri ve art k uzun dönemli sonuçlar ile de iyi bilinen bir tedavi yöntemidir. Bron iyal arter embolizasyonu, inflamatuar doku içindeki frajil damarlar n maruz kald klar sistemik arteriyel bas nc n azalt lmas ve sistemik kollaterallerin geni lemesini ve yeni kollaterallerin geli mesini önlemeyi amaçlamaktad r. Bu olgumuzda, bir akci erin tüberküloza sekonder hemen hemen tama yak n harap olmas na ba l (destroyed akci er) geli en, hemoptiziye neden olan yayg n nonbron iyal sistemik kollaterallerin endovasküler yolla tedavisini sunduk. OLGU Altm be ya nda, 27 y l önce tüberküloz tan s ile üçlü tüberküloz tedavisi alm daha sonra zamanla harap akci er geli tirmi ve masif hemoptizi ile hastanemize ba vuran kad n hastaya, ilk defa 1 ay önce, ayn sebeple d merkezde bron iyal arter embolizasyonu yap ld ö renildi. Ancak hemoptizisi, 1 ay geçmeden tekrarlayan hastan n merkezimizde yap lan tetkiklerinde hemogram n n ve kanama parametrelerinin normal oldu u saptand. Hemoptizi d nda zaman zaman olan nefes darl, öksürük ve balgam yak nmalar mevcuttu. Yaz ma Adresi / Address for Correspondence: Bora Peynircio lu, Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye Tel: +90 312 305 18 99 E-posta: borapeynir@gmail.com doi:10.5152/ttd.2010.32 191
Özer ve ark. Tur Toraks Der Çekilen akci er grafisinde sol akci erin tama yak n hacim kayb oldu u, ve kar akci erde de özellikle apikal tb sekelleri ve bron iektazi oldu u izlendi. Eski embolizasyon filmlerinin ve raporlar n n incelenmesinde ve merkezimizde yap lan yeni anjiyografide, sa bron iyal arterin embolize edildi i, ancak sol taraf n; güvenli embolizasyon yapacak ekilde kateterize edilememesi nedeniyle tedavi edilemedi i ö renildi. Sol bron iyal arter ileri derecede tortiyoz ve geni lemi olup harap olmu akci er parankimine ba l bron ial arterler ile sol pulmoner arter aras nda direkt ant olu umu görüldü ( ekil 1). Bron iyal arterden yap lan enjeksiyonlar n geç fazda pulmoner artere geçi gösterdi i izlendi ( ekil 2). Bunu takiben sol bron iyal arter distal ekil 1. Bron ial arter enjeksiyonu, erken fazda harap sol akci ere giden bron ial arter ve dallar nda ileri derecede hipertrofi ve tortiyozite izlenmekte kesimi mikrokateter (Progreat 2.7F, Terumo, Japonya) ile süperselektif olarak kateterize edildi. Bu a amada; polivinil alkol (PVA) ile embolizasyonun pulmoner arter ant nedeniyle riskli oldu u dü ünüldü ve bu nedenle yakla k 3-4cc n-butyl siyanoakrilat (nbca) %18 lik dilüsyonda (nbca/nbca+lipiodol) kullan larak sol bron iyal arter ve major dallar tümüyle embolize edildi. Daha sonra elde olunan kontrol arteriogramlarda sol bron iyal arterin art k hiç dolmad izlendi. Ancak sol akci erin inferior frenik arterden bazal kesimlerinin belirgin ekilde kanland ve yine pulmoner arter dolu u oldu u dikkati çekti. Bunun üzerine diagnostik kateter ile çölyak arterin hemen üzerinden ç kan sol inferior frenik arter süperselektif olarak kateterize edildi ve yap lan enjeksiyonlarda sol akci erin alt kesimini anormal damarlanma ile besledi i ve yine pulmoner artere ileri derecede ant oldu u izlendi ( ekil 3-4). Buradan gönderilen mikrokateter ile sol inferior frenik arter distal kesimden ba lanarak yine %18 konsantrasyonda nbca yakla k 10cc kullan larak tam t kand. Dilüe nbca kullan lmas ndaki esas sebep sistemik arter yata n mümkün oldu unca distalden t kama iste iydi. Bunun yerine mikrokoil denen metalik sarmallar tercih edildi inde, embolizasyon maliyeti artmakla kalmayacak sadece proksimalden t kama sa lanacakt. Bu durumda, ba ka yerden geli ecek kollateraller ile bron iyal arter yata yine beslenecek ve bu sefer tedavi daha da zorla acakt. Bu i lem sonras 9 ay hiç hemoptizisi olmayan hasta, 1 çay barda kadar olan tekrar hemoptizi ikayeti ile hastanemize ba vurdu. Bronkoskopisinde sol ektatik bron larda ve sa üst lobta kanama görülmesi üzerine yap lan anjiyografide sol interkostal arterlerin tümünün sa a göre belirgin büyüme gösterdi i saptand ( ekil 5-6). Mikrokateter ile sa ve sol bron ial arterlere ayr ayr girilerek tüm bron iyal arterler 150-250 mikron PVA partikülleri 192 ekil 2. Bron ial arter enjeksiyonu, geç fazda bronkopulmoner fistüllere sekonder belirgin bir ekilde sol pulmoner arter (ok) dolu u mevcut ekil 3. Sol inferior frenik arter enjeksiyonunda geni lemi frenik arter ve yine fistülöz ba lant lar ile yukar da pulmoner arter dolu u
Tur Toraks Der Özer ve ark. ekil 5. nen aortogramda; kar taraf ile k yasland nda ileri derecede geni lemi sol interkostal arterler (oklar) ekil 4. Non-bron ial sistemik besleyici (siyah oklar) ve sol bron ial arter (beyaz oklar) s v embolizan ajanla t kand ktan sonra bu bölgenin direkt grafisi. D merkezde yap lan sa bron ial arter embolizasyonuna ait s v embolizan ajan da görülmekte (ok ba ) ile embolize edildi. Daha sonra solda geni lemi olan interkostal arterlerin 4 tanesine ayr ayr selektif mikrokateter ile girilerek bu interkostal arterler, yine ayn büyüklükteki PVA partikülleri kullan larak tama yak n embolize edildi ( ekil 7). Al nan kontrol inen aortogramda soldaki interkostal arter besleyicilerinin belirgin azald ilk aortogramda geç fazda dolan pulmoner arter dallar n n kontrol arteriyogram nda dolmad anla ld ( ekil 8). u anda, i lem sonras 8.ayda ikayeti olmayan hasta klinik olarak izlenmektedir. ekil 6. Daha önce embolize edilen bron ial arterlerde; santral bron lar çevresinde (ok) minimal hipertrofik de i iklikler TARTI MA Tüberküloz, M. tuberculosis complex olarak tan mlanan bir grup mikobakteri taraf ndan olu turulan, çok de i ik klinik görünümlere sahip kronik, nekrozitan bir infeksiyondur. Aktif akci er tüberkülozlu hastalar çok çe itli belirtiler gösterebilir. Hastal n ilerlemesi akci er parankim harabiyetinin artmas ile semptomlar belirgin hale gelmeye ba lar. Harap akci er (destroyed akci er) kavitasyon, bron iektazi, fibrozisin oldu u parankim olarak de erlendirilir. nflamatuar doku içi debinin artmas sonucu geni leyen hipertrofik bron iyal arter veya nonbron iyal anormal geli en sistemik kollaterallerin bronkopulmoner antlar nedeniyle maruz kald klar yüksek bas nç bu vasküler yap lar n rüptürüne ve hemoptiziye neden olmaktad r [3,4]. Anjiyografik olarak normalden geni ve tortiyoz bron- iyal arterler akci er parankiminde hipervaskülarizasyon, bron iyal arter dallar nda trombusa ba l ani sonlanma ve sistemik kollaterallerin geli imi görülür [4,5]. Masif hemoptizinin en s k kayna bron iyal arterdir (%90). Pulmoner arterden kaynaklanan kanama %5 oran nda görülür [6]. Non-bron iyal sistemik arterler de masif hemoptizilerin ortaya ç kmas na neden olabilirler. 193
Özer ve ark. Tur Toraks Der 194 ekil 7. Non-bron ial sistemik kollateral olarak kanama nedeni olabilecek geni lemi, tortiyöz interkostal arter ekil 8. nterkostal arterlerden en büyük olanlar ve bron ial arterin tekrar embolizasyonu sonras al nan kontrol inen aortogramda; art k dolmayan sol interkostal arterler (oklar) nflamatuar sürecin bir sonucu olarak, interkostal arterler, subklaviyan ve aksiller arterlerin dallar, internal mammariyan arter ve inferiyor frenik arterden köken alan kollateral damarlar geli ebilir ve masif hemoptizilere yol açabilirler. nflamatuar hastal n olu turdu u vasküler de i iklikler multipl sistemik non-bron iyal arterlerin hipertrofisi ve a r transplevral kollateral formasyonu ile sonuçlan r. Kronik pulmoner tüberkülozda görülen pulmoner arter duvar ndaki erozyonun sonucu geli en Rasmussen anevrizmalar n n nadir olarak bronkojenik karsinom, akci- er apsesi ve invazif aspergillomada da görülebilir [4]. Masif hemoptizi tedavisinde bron iyal arter embolizasyonu (BAE), 1970 lerden beri ve art k uzun dönemli sonuçlar ile de iyi bilinen ilk seçenek bir tedavi yöntemidir [7]. BAE de çe itli embolik ajanlar kullan l r. Ancak en s kl kla kullan lan ajan polivinil alkol (PVA) partikülleridir. Kanama kayna olarak saptanan bron iyal arter ya da sistemik kollateraller selektif kataterize edilerek floroskopik kontrol alt nda s kl kla polivinil alkol (PVA) partikülleri ile embolize edilir [8]. Jelatin sünger geçici bir t kay c d r ve tek ba na BAE için kullan lmamal d r ancak PVA ile birlikte kullan labilir. Medikal yap t r c veya alkol gibi likit ajanlar spinal arterleri korumak ve bron duvar nekrozu ile sonuçlanan distal embolizasyonu önleyebilmek amac yla kullan lmamal d r [7]. BAE s ras nda hedef d arter embolizasyonu görülebilir ancak özellikle tecrübeli ellerde BAE çok nadir komplikasyon görülen bir tedavi yöntemidir. BAE nin hemoptizi tedavisinde etkinli i geni serili makaleler incelenerek de erlendirilmi tir. Kanama tekrar, ilk 30 gün içinde %15-49 iken, uzun dönem izlemde %52-82 aras ndad r. Teknik ba ar ise %65-98 aras ndad r [9,10]. Sonuç olarak tüberküloz sonras sekel de i ikliklere ba l kanamalar n kontrolünde BAE etkili ve güvenilir bir tedavi yöntemidir. Bu olguda ileri derecede geni lemi non-bron iyal sistemik kollaterallere ba l tekrarlayan embolizasyonlara ra men geli en hemoptizi ve bunlar n tedavisi sunulmu tur. leri akci er parankim hasar olan hastalarda hemoptizi korkutucu bir komplikasyondur. Hemoptizi transkatater embolizasyon ile kontrol edilebilir ancak kollateral geli imlerine ba l tekrarlayan giri im gerekebilece i unutulmamal d r. Hastan n bu sürece uyumu ve klini e güvenmesi için bu bilgiler mutlaka hastaya da detayl anlat lmal d r. KAYNAKLAR 1. Marsico GA, Guimares CA, Montesi J, et al. Management of massive hemoptysis with rigid bronchoscopy and cold saline solution.jornal de Pneumologia 2003;29:1590-600. 2. Yoon W, Kim JK, Kim YH, et al. Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis:a comprehensive review. Radiographics 2002;22:1395-409. 3. Mauro MA, Jaques PF. Transcatheter bronchial artery embolization for inflammation (hemoptysis). In:Baum S, Pentecost MJ. Abrams; eds. Angiography Intervent onal Radiology. 4th ed. Philadelphia: Little, Brown and Company;1997:819-28. 4. Marshall TJ, Jackson JE. Vascular intervention in the thorax:bronchial artery embolization for hemoptysis. European Radiology 1997;7:1221-7. 5. Rabkin JE, Astafjev VI, Gothman LN, et al.transcatater embolization in the management of pulmonary hemorrhage. Radiology 1987;163:361-5. 6. Remy J, Remy-Jardin M, Voisin C. Endovascular management bronchial bleeding.in:butler J, editor.the bronchial circulation.new York:Dekker; 1992;667-723.
Tur Toraks Der Özer ve ark. 7. Seçik F, Dalar L, Öztürk S, ve ark. Masif hemoptizi kontrolünde bron iyal arter embolizasyonu. Toraks Dergisi 2007;8:47-51. 8. Poyanl A, Sencer S, Rozanes, Acuna B. Masif hemoptizinin palyatif tedavisinde etkin bir seçenek:endovasküler giri- im. Toraks Dergisi 2001;2:22-6. 9. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, et al. Bronchial artery embolisation-experience with 54 patients. Chest 2001;121:789-95. 10. Mal H, Rullon I, Mellot F, et al. Immediate and long-term results of bronchial artery embolisation for life-threatening hemoptysis. Chest 1999;115:996-1001. 195