Tarihçe Hipokrat zamanında tüberküloz (tbc) için patognomonikti.

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Mehmet Muhammet Erol Masif Hemoptizi Tanım Masif Hemoptizi göğüs cerrahisinde hayatı tehdit eden durumlardan biridir. Masif hemoptizi için çeşitli tanımlamalar yapılmıştır; Crocco ve ark. 16 saatte 600 ml Guimaraes 24 saatte 600 ml olarak tanımlamışlardır. 24 saatte 600 ml kanama genel olarak masif hemoptizi olarak kabul görmüştür. Kalitatif olarak masif hemoptizi, sınırlı solunum rezervli hastayı sıkıntıya sokacak miktar olarak tanımlanabilir. Tarihçe Hipokrat zamanında tüberküloz (tbc) için patognomonikti. Pitkin 1941 de,ryan ve Lineberry 1950 de masif hemoptizi için ilk pnömonektomiyi, Fildman ve Gusmao 1954 de tbc nedeniyle lobektomi, Remy 1973 de bronşial arter embolizasyonu yapılan 4 olguyu sundu. Hiebert 1974 R.Bronkoskopi ile Fogarty balon kateteri kullanmış. Sahebjami 1976 da fiberoptik bronkoskopi ile buzlu salin uyguladı. Shneerson 1980 de Aspergilloma hastasını adyoterapi ile tedavi ettiler. Nedenleri En sık görülen nedenleri tbc, bronşektazi ve akciğer karsinomudur. Masif hemoptizinin diğer nedenleri tablo 1 de gösterilmiştir. 300

2 Hemoptizi Nedenleri İnflamatuar Tüberküloz Aspergillozis Bronşektazi Kronik bronşit Nekrotizan pnömoniler Kistik fibrozis Akciğer apsesi Neoplaziler Bronkojenik karsinom Bronşial adenom Primer trakeal tümörler Metastatik kanserler Vasküler Pulmoner emboli/infarkt Arteriovenöz fistül Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler Weber Rendu Hastalığı) Behçet hastalığı Travmatik Akciğer kontüzyonu/laserasyonu Bronşial rüptür Yabancı cisim İatrojenik İnvaziv işlemler(pulmoner arter (Swan Ganz) ka- 301

3 teteri ) Bronkoskopi Pulmoner ven manuplasyonu Kardiak Mitral stenoz Akut pulmoner ödem Koaglopatiler İdiopatik % 8-10 olgu idiopatiktir Tanı Klinik Bulgular, Anamnez: Ayırıcı tanıda üst gastrointestinal kanamalar ve burun kanamaları ile karışabilir. Kullanılan ilaçlar (Antikoagulan kullanımı). Geçirilmiş operasyon (Bronkovasküler fistül). Radyolojik Görüntüleme Röntgenografi: Lokalize pulmoner infiltrasyon, atelektazi, kavitasyon, kist oluşumu, kitle görüntülenebilir. Bilgisayarlı Tomografi(BT): Lokalizasyon belirlemede önemli tümör, damar anomalileri, bronşektazi, mantar topu gibi oluşumları gösterebilir. Bronkoskopiden önce yapılması önerilir. Bronkoskopi: Masif hemoptizide İlk invazive basamak olmalı- 302

4 dır. Lokalizasyon belirlemede kilit görev görür. Akciğer grafisi ve bronkoskopi % 94 tanıya götürür. Flexible bronkoskop rijitin içinden geçirilerek uygulanması önerilmekte. Rijit bronkoskopi içinden ventilasyon sağlanabilir. Kan aspire edilebilir, balon kateterleri geçirebilir aspirasyon kanülleri soğuk infüzyon solüsyonlarıyla yıkama yapılabilir. Bronşial Arteriografi Bronşial arterlerin selektif kateterizasyonu ile görüntülenebilir. Hastalarda anjiyografi öncesi bronkoskopi yapılmalı Pulmoner Anjiografi: % 10 dan az olguda pulmoner sistemden kanama olur, akciğer apsesi, arteriovenöz malfarmasyon saptanabilir. Parenkimal hipervaskülarite,vasküler hipertrofi, tortuozite, kapiller staz, bronkopulmoner şant, anevrizma oluşumu, nadiren bronş içinde kontrast madde izlenir. Tedavi Ana Prensipler Asfiksinin önlenmesi Kanama bölgesinin lokalize edilmesi Hemorajinin durdurulması 303

5 Hemoptizi sebeblerinin belirlenmesi Hastanın kesin olarak tedavi edilmesi. Medikal Tedavi Kanama diatezi,tam kan sayımı Antikoagulan kullanımının kesilmesi K vit, transamin, taze donmuş plazma replasmanı Kanama tarafı altta kalacak pozisyonda Sedasyon Antitussif ajanlar PO2 %60 altında ise O2 tedavisi Geniş spektrumlu antibioterapi Kan transfüzyonları, Hct %30 Bronkodilatatörler vazodilatasyon yaptıklarından kontrendike Endobronşial Kontrol Yöntemleri Buzlu salin lavajı:vazokonstriksiyon Sedasyonla uygulanabilir 50 ml lik miktarlarda serum verilir 15 sn sonra aspire edilir 1 lt den fazla salin solusyonu kullanılmamalıdır. Bir çalışmada (Guimaraes ve ark.) 303 hastada uygulamış 292 hastada kanama durmuş, % 96 başarı Kanama dursa bile işleme 2 gün devam edilmeli Endoskopi sonunda trakeostomiye karar verilmeli 304

6 Balon Tamponadı Uygulaması Fogarty embolektomi kateteri veya Marsico kateter ile uygulanabilir. 24 saat sonra balon işlemi tekrarlanabilir Pulmoner İzolasyon Çift lümenli tüpler (Carlens,Robertshaw), ya da tek lümenli tüple bir akciğer entübasyonu Diğer Yöntemler Selektif koagulatif tedavi: topikal fibrinojen ve fibrinojen trombin solüsyonları Tsukamato 19 hastada başarıyla uygulamış İtrium-aluminyum-garnet lazer ablasyon ile masif kanama kontrol altına alınır. Pulmoner izalasyon için: Çift lümenli, Carlens tüpü kullanılır. Arteryel Embolizasyon Bilateral hastalıkta sınırda solunum rezervi olan hastalarda cerrahiye iyi bir alternatiftir Embolizasyonun bilinen komplikasyonu transvers myelittir Uflacker ve ark. 35 olguda emilebilen jelatin spanç partikülleri ile embolizasyon yapmışlar (%87 başarı). Embolik ajanlar: polivinil alkol ve dura partikülleri, etiblok, siyano akrilat 305

7 Perkütan Apse Drenajı Masif hemoptizili hastada nadiren acil tüp drenajı ile kaviter bir pulmoner lezyonun boşaltılması gerekebilir PEEP ile mekanik ventilasyon Pnömoperitonyum ve pnomotoraks Vazoaktif ilaçlar R.T. İnterkaviter tedavi Cerrahi Tedavi İçin Hasta Seçimi Acil cerrahi elektif cerrahiden çok daha riskli Kanama bölgesinin lokalizasyonu Yeterli pulmoner fonksiyon Medikal kontrendikasyon olmaması Uzak metastaz olmayan rezektabl kanserler Mitral hastalığının olmaması Acil Cerrahi Fungus kitlesi Akciğer absesi Kontrol metodunun yetersizliği Boşalan ve tekrar dolan paterndeki kavite varlığı, hareketli kitle yada persistan radyoopasite varlığı R.Bronkoskop ile aspire edilemeyen ana veya lober bronşlarda koagülum bulunması Cerrahi Tedavi Pulmoner rezeksiyonlar Kollabs tedavisi 306

8 Kavernostomi; Göğüs duvarının direkt kavite üzerine açılması işlemidir. Genel anestezi altında bir veya iki kosta çıkarılarak yapışkan plevra arasından geniş bir açıklık oluşturularak fungal kitle çıkartılır, daha sonra cilt ve kavite duvarları arasına dikişler konur İntratorasik damar ligasyon işlemleri, fizyolojik exclusion operasyonları Mümkün olduğunca çok fonksiyonel akciğer dokusu korunmalı Cerrahi sonrasında flexible bronkoskopi yapılmalı Kas koruyucu torakotomi insizyonu kullanılabilir Sonuç Endobronşial kontrol yöntemleri ve arter embolizasyonu masif hemoptizi tedavisinde önemli rol almaktadır Acil operasyondan mümkün olduğunca kaçınılmalı Endobronşial yöntemler ve arter embolileri ile kontrol edildikten sonra elektif cerrahi daha iyi sonuçlar vermektedir. 307