YATARAK TEDAVĐ GÖREN KRONĐK PSĐKOTĐK HASTALARDAN AYAKTAN TEDAVĐYE GELMEYENLERĐN ÖZELLĐKLERĐ

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr. Erhan Kurt 7. Psikiyatri Birimi Klinik Şefi: Doç. Dr. M. Cem Đlnem YATARAK TEDAVĐ GÖREN KRONĐK PSĐKOTĐK HASTALARDAN AYAKTAN TEDAVĐYE GELMEYENLERĐN ÖZELLĐKLERĐ Uzmanlık Tezi Dr. Filiz Çakır Đstanbul 2009 1

Erhan Kurt a, Bu çalışmanın gerçekleşmesine olanak sağlayan hastanemiz başhekimi Doç. Dr. Asistanlık sürecim boyunca, bilgi, deneyim ve klinik yaklaşımlarından yararlandığım, klinik şefim, hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. M. Cem Đlnem e, Eğitimim süresince mesleki bilgi ve tecrübelerinden yararlanma fırsatı bulduğum, birlikte çalışmaktan keyif aldığım Doç. Dr. Nesrin Karamustafalıoğlu, Dr. Ferhan Yener ve Dr. Faruk Aslaner e, Rotasyonlarım sırasında yanlarında çalışma olanağı bulduğum ve birikimlerinden yararlandığım klinik şeflerim Doç. Dr. Duran Çakmak a, Doç. Dr. Niyazi Uygur a, Prof. Dr. Hayrettin Kara ya, Prof. Dr. Kemal Sayar a, Doç. Dr. Baki Arpacı ya, Doç. Dr. Yüksel Altuntaş a ve Prof. Dr. Ülkü Göktürk e, Çalışmamı değerlendirmek için vakit ayırdıkları ve katkıları için, tez jürisi olan klinik şefime ve diğer hocalarım, Doç. Dr. Solmaz Türkcan ve Doç. Dr. Nihat Alpay a, Asistanlık sürem boyunca birlikte keyifle çalıştığım tüm şef yardımcıları, başasistanlar, uzmanlar, asistanlar, psikolog, hemşire, sağlık memuru, sekreter ve yardımcı sağlık personeline, Tez çalışmam süresince bana yardımcı olan Arşiv, Bilgi Đşlem ve Santral çalışanı arkadaşlarıma, Beni bugünlere getiren, her zaman yanımda olan annem, babam ve biricik kardeşime, Çalışmamın istatistik analizlerini yapan ve her aşamasında hep yanımda olan, en büyük desteğim, hayat arkadaşım Olcay Çelik e, En önemlisi kendilerinden çok şey öğrendiğim hastalarıma teşekkür ederim 2

ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa Giriş ve Amaç..4 Genel Bilgiler..6 Yöntem ve Gereçler.67 Bulgular 69 Tartışma.107 Sonuç ve Öneriler..121 Özet 122 Summary...123 Kaynaklar.....124 Ekler.139 3

GĐRĐŞ ve AMAÇ Hemen bütün hastalıklarda, özellikle kronik hastalıklarda tedaviye uyum sorunu tedavinin başarısını engelleyen önemli bir olgudur. Tüm psikiyatrik hasta gruplarında tedaviyi sürdürmeme ve/veya kontrol randevularına gelmeme oranı % 20-50 olarak bildirilmekte iken (1,2), psikotik hastalarda bu oran % 70-80 e kadar çıkabilmektedir (3). Şizofreni ve benzeri psikotik hastalıklarda, hastaneden taburcu olduktan sonra kontrollerine gelmeme oranları 1/3-1/2 arasında bildirilmektedir (4-6). Özellikle hastaların ilk ataktan sonra kontrollere gelmemeleri, tedaviye uyumlarının yetersiz olacağının bir göstergesi olabilir ve hastalığın seyrini olumsuz etkileyebilir. Tedaviyi etkileyen birçok etken bulunmaktadır. Özellikle içgörüsü olmayan psikotik hastalarda tedavi uyumu birçok sorun taşımaktadır. Bunlar arasında; hastalıkla ve hastanın özellikleriyle, ilaçla ve çevreyle ilişkili sorunlar önde gelmektedir (7). Hastadan kaynaklanan uyumsuzluk nedenleri arasında; genç yaşta (7,8,9), erkek cinsiyetinde olmak (7,10,11), işsiz olmak (9), hastalığın ataklar halinde gidişi (8) gibi özellikler yer almaktadır. Compton, bir seri olguda ayaktan tedaviyi sürdürmeye engel olan etkenleri bireysel, aileye ilişkin, sağlık sistemine ilişkin ve tedavi yan etkilerine ilişkin etkenler olarak sınıflandırmıştır (12). Bireysel etkenler olarak; paranoyanın yetersiz remisyonu, içgörünün olmaması, olumsuz premorbid özellikler, düşük işlevsellik, antipsikotik tedaviyi uygulayamama, madde kullanımı, hastalık ve tedavisi konusunda olumsuz inanç ve tutumlar, etiketlenme korkusu, hastaneye zorla yatırılmış olmayı belirtmektedir. 4

Compton, aileye ilişkin etkenler arasında: yetersiz aile desteği; hastalık ve tedavisi konusunda yetersiz bilgiye, olumsuz inanç ve tutumlara sahip olma ve hastalıkla etiketlenme korkusunu sıralamaktadır. Hastanın ve ailenin hastalığı açıklama modelleri ve çare arama yöntemlerinin tıbbi modelden farklı olması da tedaviye uyumu etkilemektedir. Sisteme ilişkin etkenler arasında; hastaneye polis ya da ambulansla getirilme, taburculuk sonrası hizmet yetersizliği ileri sürülmektedir. Lacro ve arkadaşları da, gözden geçirme yazılarında yetersiz taburculuk öncesi programı ve yaşam çevresi düzenlemesinin tedaviye uyumsuzlukta önemli etkenler olduğunu belirtmektedir (13). Tedaviye uyumsuzluk nedenleri arasında antipsikotik ilaçların yan etkileri de önemli bir etkendir (14-17). Özellikle tipik antipsikotiklerle ortaya çıkan ekstrapiramidal sistem yan etkileri, atipiklerle ortaya çıkan aşırı kilo alma gibi durumlar hastanın ilaç kullanımını güçleştirebilmektedir. Hastanın akut atak sırasındaki tedavisi kadar, daha sonraki tedavisi de önem taşımaktadır. Hastanede yatış sürecinde hasta ile kurulan ilişkide hastanın ve ailesinin güveninin kazanılması, hastalık ve tedavisi konusunda bilgilendirilmesi, tedavi işbirliğini olumlu etkilemektedir. Ayaktan tedavi programları, düzenli randevuların verilmesi gibi etkenler de hastanın tedaviye uyumunu yakından etkilemektedir. Amaç: Yukarıda sıraladığımız nedenlerle, tedavi üzerinde önemli etkisi bulunan bu sorunu inecelemek üzere bu çalışma ile taburculuk sonrası izlem muayenelerine gelmeyen kronik psikotik hastaların ayaktan izleme gelmeme nedenlerini, özellikle önlenebilir nedenleri saptamayı amaçladık. 5

GENEL BĐLGĐLER Psikotik terimi, geçmişte çok değişik biçimlerde tanımlanmış ancak bunlardan hiçbiri genel kabul görmemiştir. Psikotik in en dar tanımı hezeyanlar ya da belirgin hallüsinasyonlarla sınırlıdır; hallüsinasyonlar, patolojik bir niteliklerinin olduğuna ilişkin içgörü olmadan ortaya çıkıyor olmalıdır. Biraz daha az kısıtlı bir tanımlama, kişinin hallüsinatuar yaşantılar olarak algıladığı belirgin hallüsinasyonları da kapsar. Daha geniş bir tanımlama şizofreninin diğer pozitif semptomlarını (yani dezorganize konuşma, ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış) da kapsar. Daha önceki sınıflandırmalarda (örn. DSM-II ve ICD-9) kullanılan tanım, belirtilere dayalı bu tanımlamalardan farklı olarak, olasılıkla çok daha fazla kapsayıcıydı ve işlevsellikteki bozulmanın şiddeti üzerinde odaklanıyordu, şöyle ki mental bir bozukluk yaşamın sıradan gereklerini karşılama yeterliğiyle ilgili bir bozulma ya neden oluyorsa bunun için psikotik terimi kullanılıyordu. En sonunda bu terim kavramsal olarak ego sınırlarının kaybı ya da gerçeği değerlendirme bozukluğu olarak tanımlanmıştır (18). 6

ŞĐZOFRENĐ Şizofreni her toplumda ve sosyoekonomik düzeyde görülebilen tanımı, sınırları, klinik belirtileri ve seyri bakımından çeşitlilik gösteren ağır bir ruhsal bozukluktur. Şizofreni, bireyin düşünce, duyu, hareket, algılama sürecini etkiler. Bu hastalıkta; öğrenme, yargılama, çalışma becerisi ve kişiler arası ilişkiler gibi zihinsel ve sosyal işlevlerin değişik alanlarında belirgin bozulma olabilmektedir (19). Şizofreni geçen yüzyıldan beri ruh hekimliğini en çok uğraştıran, fakat bugün bile çeşitli yönleri tam açıklanamamış bir ruhsal bozukluktur. 19.yüzyıldan kalma bir etki ile halk arasında korku uyandıran ve erken bunama diye bilinen bu hastalık, genç yaşta başlayan, insanın kişilerarası ilişkilerden ve gerçeklerden uzaklaşarak, kendine özgü içekapanım dünyasında yaşadığı; düşünce, duygu ve davranışlarda önemli bozulmaların görüldüğü yıkıcı bir ruhsal bozukluktur (20). Şizofreni insana acı veren zorlayıcı ve karmaşık bir psikiyatrik bozukluktur. Hastalığın temel semptomları hastalar arasında yüksek oranda değişiklik göstermektedir. Bu semptomlar; varsanılar, sanrılar, dezorganize konuşma ve davranış, uygunsuz duygulanım, bilişsel kayıplar, psikososyal işlevsellikte bozulmadır. Birçok vaka da semptomların başlangıcı sinsidir, genellikle öncesinde yavaş yavaş gelişen sosyal geri çekilme, azalmış ilgi ve merak, dış görünüş ve hijyende değişiklikler, bilişsellikte değişiklikler, garip ve tuhaf davranışlarla karekterize prodromal evre görülür (21). Şizofreni, populasyonun yaklaşık % 1 ini etkiler, genellikle 25 yaşından önce başlar, yaşam boyu devam eder ve bütün sosyal sınıflardaki insanlarda görülür. Hastalık hakkında yaygın bir bilgisizlik olduğundan, hasta ve aileleri sıklıkla yetersiz bakım ve sosyal dışlanmadan yakınırlar. Şizofreni tek bir hastalık olarak tartışılmış olsa da, olasılıkla heterojen etiyolojili bir grup bozukluğu içerir ve kapsadığı hastaların klinik görünümü, tedaviye yanıtları ve gidişleri farklıdır (22). 7

TARĐHÇE Eski çağ Sanskrit yazılarında ve Hipokrat okuluna bağlı eski Yunan hekimlerinin yazılarında şizofrenik türde belirti gösteren ruh hastalıklarının tanımlandığı bildirilmektedir. 17. yüzyılda Willis in, 18. yüzyılda Pinel in bu hastalığı az çok tanıdıklarına ilişkin yazıları vardır. 18. yüzyılın başında Đngiltere de John Halsam, George Man ın gençlik çağında başlayan, içe kapanma, düşünce bozukluğu ile belirli olarak tanımladıkları ve bir ad veremedikleri iç kökenli (endojen) bozukluğun şizofreni olduğu düşünülebilir (22,23,24). Hastalık ilk kez biçimsel olarak Benedict Morel tarafından 13-14 yaşlarında başlayıp bilişsel yozlaşma ile otistik yaşamaya başlayan bir vakanın tanımlamasında kullanılmış ve dementia precox olarak adlandırılmıştır (27). Morel Dementia Praecox (erken bunama) deyimini ilk olarak 1860 da kullanmıştır. Hecker 1871 de hebefreni yi ve Kahlbaum 1874 de katatoni yi tanımladıktan sonra, tanınmış Alman ruh hekimi Kraepelin 1896 da bu iki hastalık tipine paranoid ve basit tipleri de ekleyerek, tümünü dementia praecox tanısı altında topladı. Bu terime göre hastalıkta 1- erken başlama, 2- bunama olması gerekiyordu (22). Kraepelin akıl hastalıklarını yıkımla gidenler (dementia praecox) ve gitmeyenler (manik depresif psikoz) olmak üzere iki büyük grupta toplayarak sınıflandırma yapmıştır. Kraepelin bu kavram ile ilerleyici zihinsel yıkımı vurgulamak istemiştir (27). 1911 de yayınladığı Dementia Praecox veya Şizofreniler Grubu adlı kitabı ile yeni bir çığır açmış olan Đsviçre li Eugen Bleuler, Kraepelin in sandığı gibi hastalığın erken yaşlarda başlamasının ve bunama ile sonuçlanmasının zorunlu olmadığını göstermiştir. Bu hastalıkta kişinin ruhsal hayatındaki yarılmaya (schisme) önem vererek schizofrenia yani zihin bölünmesi, yarılması adını önerdi ve zamanla bu terim kabul görmüştür. Artık günümüzde dementia praecox (erken bunama) terimi kullanılmamaktadır (24). Bleuler, şizofreni semptomlarını temel (birincil) ve tali (ikincil) olarak ayırmıştır. En önemli temel semptomun, çağrışım (assosiasyon) bozukluklarıyla belirli, düşünce bozukluğu olduğunu ileri sürmüştür. Diğer temel semptomları affektif bozukluklar, otizm ve ambivalans 8

olarak saymıştır. Bleuler in 4A belirtisi Assosiasyon, Affekt, Otizm (Autism) ve Ambivalansı kapsıyordu. Tali (ikincil) semptomlar arasında hallüsinasyon ve hezeyanlar vardı (22,24). Gabriel Langfeldt kuramsal formülasyonlara girmektense, ampirik deneylerden yola çıkarak, bir takım ölçütler tanımlamıştır. Langfeldt, bu bozukluğu, gerçek şizofreni ve şizofreniform psikoz olarak ikiye ayırmıştır. Gerçek şizofreni tanısını, sinsi bir başlangıç, otizm, duygusal küntlük, depersonalizasyon, derealizasyon belirti ve bulgularına dayandırmıştır. Langfeldt den sonra araştırmacılar gerçek şizofreniyi; çekirdek şizofreni, süreç (process) şizofreni ya da remisyona girmeyen şizofreni olarak da adlandırmaktadır (24). Kurt Schneider şizofrenide birinci sıra semptomlar olarak adlandırdığı, bir takım semptomları tanımlamıştır. Schneider bu semptomların (düşünce yayınlanması, düşünce sokulması, tartışan ve yorum yapan sesler) sadece şizofreniye özgü belirtiler olmadığını, ancak bunların tanı koymada pragmatik değerlerinin büyük olduğu üzerinde durmuştur. Schneider ikinci sıra belirtilerle de tanı konulabileceğini öne sürmüştür (25). Schneideryan bulgular DSM tanı sistemini büyük ölçüde etkilemiştir (27). Kişilerarası interpersonal psikoanalitik okulunun kurucusu olan Harry Stack Sullivan, toplumsal yalıtımın şizofreninin hem bir nedeni, hem de bir belirtisi olduğu üzerinde durmuştur (24). Freud da şizofreniyi, birincil özseverlik (narsisizm) dönemine gerileme sonucunda ortaya çıkan, bir klinik tablo olarak ele almıştır. Psikanalistler de, şizofrenide doğuştan yapısal bir yatkınlığın, bir ego zayıflığının ve birincil narsisistik duruma kolayca gerileyebilme eğiliminin olduğunu kabul ederler. Böyle bir zeminde çevre ilişkilerinde küçük büyük incinmeler, bu gerileme eğilimini kamçılarlar (23,26). 9

EPĐDEMĐYOLOJĐ Bir bozukluğun insidansı yeni olguların oranını ifade etmektedir, genellikle 100.000 kişide bir yılda görülen yeni olgu sayısı ile ölçülmektedir. Warner ve Girolamo tarafından yapılan geniş bir derlemede standart metotlarla (DSM-4, ICD-10) tanı konulan şizofreni çalışmalarının çoğunda toplum örneklemlerindeki yaş düzeltilmiş yıllık insidans 100.000 kişide 10-40 yeni olgudur (30). Bozukluğun prevalansı belirli bir zamanda (nokta prevalansı) veya belirlenen bir süre içerisinde (period prevalansı) etkilenen popülasyon oranıdır. Bir hastalığın prevalans oranları yalnız insidans oranlarının fonksiyonu değil, aynı zamanda da kronisite, göç, mortalitenin de fonksiyonudur. Warner ve Girolamo 100-1700 arasında geniş bir nokta prevalans oranları saptamışlardır. Ortalama 100.000 kişide 580 dir (30). Morbid risk, riskli yaş aralığına kadar yaşayan hastalarda yaşamları boyunca herhangi bir zamanda şizofreni kriterlerini karşılayan popülasyon oranıdır. Şizofreninin morbid risk tahminleri % 0,5-1,5 arasında değişmektedir (31). Şizofreni prevalans oranları, yüksek düzeyde endüstrileşmiş bölgelere göre gelişmemiş ve gelişmekte olan bölgelerde anlamlı olarak daha düşüktür (31). ABD de şizofreninin yıllık insidansı, 1000 kişide 0.3-0.6 dır. Yaşamboyu prevalansının % 1-1.5 dolaylarında olduğu ileri sürülmektedir. Avrupa da ise yıllık insidansın 1000 kişide 0.1-0.5 arasında olduğu, şizofreni gelişmesi için yaşam boyu prevalansın 1000 kişide 7-9 arasında olduğu, nokta prevalansının ise 1000 kişide 2.5-5.3 arasında olduğu bildirilmektedir. Dolayısıyla şizofreninin yaşam boyu prevalansının % 0.5 ile %1 arasında değiştiği öngörülebilir. Şizofreni tüm toplumlarda ve coğrafi alanlarda görülür. Đnsidans ve prevalans oranları, dünyanın her yerinde yaklaşık olarak birbirine eşittir (22,24). Şizofreni prevalansı genel popülasyonda % 1,0; Şizofreni hastasının monozigot ikizinde % 47,0; Şizofreni hastası iki ebeveynin çocuğunda % 40,0; Şizofreni hastasının 10

dizigot ikizinde % 12,0; Şizofreni hastası bir ebeveynin çocuğunda % 12,0; Şizofreni hastasının ikiz olmayan kardeşlerinde ise % 8,0 olarak bildirilmektedir (22). Çalışmalarda önemli bir bulgu, şizofreni gelişme olasılığının, kış ve baharın erken dönemlerinde doğanlarda daha fazla ve baharın geç dönemi ve yaz mevsiminde doğanlarda ise daha düşük olmasıdır. Şizofreni oluşumuyla ilgili viral hipotezler yavaş virüsleri, retrovirüsleri ve viral yolla aktive olan otoimmun reaksiyonları içerir. Bazı çalışmalar hamileliğin ikinci üç ayı sırasında influenza ile karşılaşılmasından sonra (sıklıkla kış mevsiminde ortaya çıkar) şizofreni sıklığında artış olduğunu göstermiştir (24,28). Şizofrenik bozukluklar psikiyatrik bozukluklar içinde yaygın bir bozukluk grubu olmamasına karşın, çeşitli özelliklerinden dolayı üzerinde en çok durulan ve en çok çalışılan psikiyatrik bozukluk gruplarından biridir. Hastaların işlevselliğini ve hasta yakınlarını (geniş anlamda toplumu) olumsuz olarak önemli ölçüde etkiler. Bunlar ve benzeri özellikleri üzerinde çok sayıda çalışma yapılmış olup çalışmalar günümüzde de sürmektedir. Bu çalışmalar tüm toplumlarda ve kültürlerde şizofrenik bozuklukların görece benzer sıklıkta ve benzer belirtilerle görüldüğünü göstermiş, son 180 yıldır insidansının önemli oranda değişmediğini ortaya koymuştur (29). Şizofreni her büyüklükteki yerleşim yerinde görülebilmekle beraber özellikle endüstri kentlerinde, nüfus yoğunluğunun yüksek olduğu yerlerde şizofrenik bozuklukların prevalans oranı kırsal kesiminkinden daha yüksek bulunmuştur. Bunun nedeni kentlerin hızlı bir sosyal değişme ve sosyal düzensizlik yaşarken, kırsal kesimin sosyal yönden daha yerleşik, stabil ve düzenli olması olabilir (32). Şizofreni sıklıkla 15-45 yaşları arasında başlar. Hastalığın başlamasında etkili psikososyal faktörler bulunabilir ancak bunların varlığı şart değildir. Hasta yavaş yavaş içine kapanmaya, kendine özgü bir dünyanın içine girmeye başlar (33). Şizofreni semptomları genelde genç erişkin yaşta başladığından, bozukluk hasta ve ailesinin bir yaşam sürecindeki beklentilerini çok fazla değiştirebilmektedir. Şizofreninin başlangıç yaşı erkeklerde 15-24 kadınlarda 25-34 civarındadır. Bu yaşlar her iki cinsinde potansiyel olarak üretken olduğu ve hastalığın üretkenliği en kötü etkileyebileceği dönemdir (34). 11

Kadınlarda başlama yaşı erkeklere göre 5-10 yaş daha ileridir, 25-30 yaşları arasında ilk kez hospitalize edilen şizofren hastaların çoğu erkektir. Geç başlangıçlı şizofrenlerde ise kadınların erkeklere oranı daha yüksektir (33). Şizofreni için kadın ve erkeklerin eşit morbid riske (%1) sahip olduğu gösterilmiştir. Hastalığa yakalanma riski ve insidans oranları erkeklerde yirmili, kadınlarda otuzlu yaşlarda daha yüksektir. Kadınlar sadece erkeklerden daha geç yaşta hastalık başlangıç yaşına sahip değildir, aynı zamanda hastalığı daha hafif formlarda geçirmektedirler. Şizofren kadınların premorbid işlevselliği daha iyidir, beyin taramalarında daha az anomali vardır, hastanede kalış süreleri daha kısadır, psikoz epizodlarını takiben daha fazla tam düzelme olmaktadır ve anti psikotik ilaçlara daha fazla yanıt vermektedirler (31). Şizofreni, hiç evlenmemiş kişilerde aynı yaştaki evlenmiş kişilerden daha sık görülmektedir. Evli olmayan şizofrenili kişilerde evli olanlara göre daha kötü premorbid işlevsellik, daha erken başlangıç yaşı ve daha ağır hastalık vardır, bu bağlantılar erkeklerde kadınlardan daha güçlüdür. Evliliğin (herhangi kişiler arası yakın ilişkinin) şizofreni başlangıcına karşı yatkın kişilerde koruyucu olduğu düşünülmektedir (31). Özellikle batı Avrupadaki bazı çalışmalar yeni göç etmiş popülasyonlarda şizofreni prevalansının daha sık olduğunu bulmaktadır. Göç edenlerin ilk jenerasyonundan sonra şizofreni prevalansı normale dönme eğilimindedir (31). Son elli yıldaki araştırmalar ölüm oranının şizofrenik hastalarda genel nüfusa göre iki kat daha yüksek olduğunu göstermiştir. Şizofrenik hastalarda en önemli ölüm nedenleri intihar, kazalar ve diğer hastalıklardır. Erken ölüm riski 55 yaşından öncedir, bir başka deyişle bozukluğun en belirgin olduğu zamandadır (35). Đntihar şizofrenik hastalar arasında yaygın bir ölüm nedenidir. Tüm şizofrenik hastaların 1/3-1/2 yaşamları boyunca en az bir kere intihar girişiminde bulunur ve tüm hastaların % 10-15 intihardan ölür. Bir araştırmaya göre tamamlanmış intiharların 2/3 şizofrenik hastalara aittir. Kadın ve erkek şizofrenik hastalar arasında intihar oranı yönünden fark yoktur. Đngiltere de yapılan bir çalışmada şizofrenik hastalarda yaşam boyu intihar riski % 4 olarak bulunmuştur (32). 12

Bazı çalışmalar tüm şizofrenik hastaların % 80 ninden fazlasında aynı zamanda bir tıbbi ya da cerrahi hastalık olduğunu, bunların yarısından fazlasına ise tanı konamadığını bulmuştur. Şizofrenik hastalardaki yüksek ölüm oranı bu hastalıklarının tanıyı ve tedaviyi karıştırabileceği gerçeğiyle ilgili olabilir (32). ETĐYOLOJĐ Şizofreni tek bir hastalık olarak tartışılmış olsa da, tanı kategorisi olasılıkla heterojen etiyolojili benzer davranış belirtileri gösteren, bir bozukluklar grubunu içerir. Şizofreni hastaları farklı klinik görünümler, tedavi yanıtları ve hastalık gidişi gösterirler (22). 1) Stres yatkınlık modeli Kraepelin, Bleuler ve Freud kendi dönemlerindeki tüm araştırmalar bir anormalliği belirleme konusunda başarısız olmuş olsa da, şizofreninin biyolojik anormallik sonucu geliştiğine inanmışlardı (25). Biyolojik, psikososyal ve çevresel etkenlerin karşılıklı etkileşiminin anlatımı olan, stres yatkınlık modeline göre, özel bir yatkınlığı bulunan bir kişi, stresli bir durumla karşılaştığında şizofreni belirtileri geliştirebilir. Birçok genel stresyatkınlık modelinde yatkınlık veya stres; biyolojik, çevresel veya her ikisi birden olabilir. Çevresel etmenler biyolojik (infeksiyon) ve psikolojik (aile içi sorun veya bir yakının ölümü) etmenlerle birlikte olabilmektedir. Bununla birlikte bu konudaki araştırmalar aile ve diğer bakım verenlerle etkileşimin şizofreni hastalarının stres düzeylerine ve baş etme yetilerine etkilerini, hastalık seyrinde yarattıkları değişimleri konu alan bir ilgiye yol açmıştır (22,24,25). Hastalığın seyrini etkileyen etkenler arasında; ilk psikotik atağın başlangıç yaşı, hastanın tedaviye uyum ve yanıtı, hastanın sosyal becerisi ve kişilerarası işlevselliği ile yineleyen atakların sıklığı sayılabilir. Bu çalışmalar, daha ileri dönemlerde duygu-dışavurumunun etkileri üzerinde sürdürülecek çalışmaların öncüsü olmuş ve sonuçta düşmanca tutum sergileyen, aşırı kontrol 13

uygulayan ailelerin, alevlenme oranlarında artışa neden olduğu belirlenmiştir. Günümüzde genetik etkenlerin aileiçi etkileşimleri ve bireyin çevre koşulları ile baş edebilme yetisini etkileyebileceği düşünülmektedir (25). 2)Nörobiyolojik teoriler Şizofreninin nedeni bilinmemekle birlikte son yıllarda, çok sayıdaki çalışmada limbik sistem, frontal korteks, serebellum ve bazal gangliyonları içeren, beynin belirli bölgelerindeki patofizyoloji üzerinde durulmaktadır. Kendi aralarında bağlantıları olan, bu dört alandan birindeki işlev bozukluğu, bir diğerindeki primer patolojik süreci etkileyebilir. Beyin görüntüleme yöntemleri ve postmortem beyin dokularındaki nöropatolojik çalışmalar, şizofreni hastalarının bir bölümünde hatta birçoğunda, limbik sistemin primer patolojide potansiyel bölge olduğunu göstermiştir (22). 3)Nörogelişimsel teoriler Şizofreni hastasının DNA sındaki bir anormallik; prenatal dönem ve erken çocukluk dönemindeki beyin gelişimi ve bağlantı oluşma aşamasında, yanlış sinaps bağlantılarının kurulmasına neden olabilmektedir. Bu durum nöron seleksiyonu ve göçünün erken evrelerinde, fetal beyin gelişiminde ortaya çıkan anormalliklerden kaynaklanmaktadır (36). Şizofreni, belki de beyinde yaşamın başlangıcından itibaren ortaya çıkan gelişim bozukluğunun bir sonucudur; bu gelişim bozukluğu ya erişkinlikte yanlış nöronların sağ kalmasına yol açan seçim hatasından ya da sağ kalan nöronların beynin doğru bölgelerine göç edememelerinden, uygun bağlantıları kuramamalarından ve daha sonra (ergenliğin sonları ve erişkinlik döneminde) kullanılmaya başladıklarında aksamasından kaynaklanabilir (25). Doğum komplikasyonları ile şizofreni gelişimi arasında bağlantı bulunmuştur. Çalışmalarda, erken-başlangıçlı, erkek ve kronik şizofrenik olgularda, doğum komplikasyonlarının (periventriküler kanamalar, hipoksi ve iskemik lezyonlar) kontrol grubuna oranla daha sık olduğu saptanmıştır. Bu tür bağıntı geç-başlangıçlı, kadın ve akut şizofrenik hastalarda belirlenmemiştir. Doğum anormalliklerinin mi şizofreniye yol açtığı 14

yoksa fetusa ilişkin preşizofrenik anormalliklerin mi doğum komplikasyonlarına zemin hazırladığı açık değildir. Đnvivo beyin görüntülemesine dayanan yapısal anormallikler içinde en tutarlı olanı, beyin ventriküllerindeki büyümedir. Gri cevherdeki kayıp, hastalık öncesi erken çocukluk döneminde zayıf sosyal ilişki, eğitim uyumunda yetersizlik ve doğum komplikasyonları ile paralellik göstermektedir. Şizofreni hastalarındaki postmortem çalışmalarda amigdala, hipokampüs, parahipokampal girus ve internal pallidum gibi limbik ve temporal yapıların hacimlerinde azalma ve korpus kallozum agenezisi gözlenmiştir (25,37,38). 4)Şizofrenide nörodejeneratif teoriler Beyin görüntüleme çalışmalarında, şizofreni hastalarının beyninde fonksiyonel ve yapısal bozuklukların saptanması, hastalığın seyri sırasında nöron fonksiyonlarında progresif kayba yol açan, bir nörodejeneratif sürecin devam ettiğini düşündürmektedir (36). 5)Nörotransmitterlerle ilgili teoriler a)dopamin Dopamin hipotezinin en basit anlatımına göre şizofreni; aşırı dopaminerjik aktivitenin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu teori iki gözleme dayanmaktadır. I- Birçok antipsikotik ilacın (yani, dopamin reseptör antagonistleri) etkisi ve gücü, dopamin (D2) reseptörlerine antagonist etki edebilme yetenekleriyle paralellik gösterir. II- Amfetamin gibi dopaminerjik aktiviteyi artıran ilaçlar psikomimetiktir (20,22,36). b) Serotonin Kuvvetli serotonin ilişkili aktiviteye sahip, serotonin dopamin antagonisti (SDA) ilaçlarla (klozapin, risperidon, sertindol) ilgili gözlemlerden sonra serotonin, şizofreni araştırmalarında dikkatleri üzerinde toplamıştır. Özellikle 5-HT2 reseptöründeki 15

antagonizmin psikotik belirtilerin azaltılmasında önemli olduğu ve D2 antagonizmasıyla ilişkili hareket bozukluklarının gelişmesine karşı hafifletici etkisinin bulunduğu vurgulanmıştır (22,33,36). c) Norepinefrin Dopaminerjik ve noradrenerjik aktivite arasındaki ilişkinin açık olmamasına karşın, noradrenerjik sistemdeki anormalliklerin, hastayı sıklıkla relaps için yatkın hale getirdiği ve noradrenerjik sistemin dopaminerjik aktiviteyi düzenlediğini öne süren veriler giderek artmaktadır. Şizofreni hastalarının bir kesiminde beyinde ve beyin omirilik sıvısında noradrenalinin arttığı ve bu yolla dopaminin çoğaldığı bildirilmiştir (20,24,25,36). d) GABA Mevcut veriler, bazı şizofreni hastalarının hipokampüste azalmış GABA erjik nöronlara sahip olduğu şeklindeki hipotezle uyumludur. Teorik olarak inhibitör GABA erjik nöron kaybı dopaminerjik ve noradrenerjik nöronlarda hiperaktiviteye yol açmaktadır (33,24,36). e) Glutamat Öne sürülen hipotezlerde glutamatın hipoaktivitesi, hiperaktivitesi ve yol açtığı nörotoksisite üzerinde durulmaktadır. Glutamat antagonisti olan fensiklidinin akut alınmasıyla, şizofreniye benzer bir sendromun ortaya çıkmasından dolayı, şizofreni etiyolojisinde glutamatın da etkisi olduğu ileri sürülmektedir (22,25,36) f)diğer nörotransmitterler Şizofreni belki heterojen bir bozukluk olduğundan, olasılıkla farklı nörotransmitterlerdeki anormallikler aynı davranış sendromuna yol açar (22). 16

6)Genetik Etkenler Genetik çalışmalar, şizofreninin geçişinde genetik bir komponent olduğunu şiddetle öne sürmektedir. Monozigot ikizlerde hastalık konkordansı % 33-78 arasında değişirken, aynı oran dizigot ikizlerde % 8-28 arasında değişir. Şizofrenlerin birinci dereceden akrabalarında şizofreni gelişme riski, normal kişilerin akrabalarına göre en az beş kat daha yüksektir. Ebeveynlerden her ikisinin de şizofreni hastalığına sahip olması durumunda, çocuklarda şizofreni gelişme şansı % 40 tan daha yüksektir (33,39). KLĐNĐK ÖZELLĐKLER Hastalık bireyin toplum içindeki işlevselliğini, kişiler arası ilişkiler geliştirmesini olumsuz yönde etkiler. Klinik görünümü önemli ölçüde değişiklik gösterir. Belirti ve bulguların altında yatan bağımsız patofizyolojik süreçlerin sınıflandırılması Kraepelin e dek uzanmaktadır. Kraepelin şizofreniyi karekterize eden iki sürecin olduğunu öne sürmüştür. Đlk alan iradenin itici gücünü kalıcı şekilde biçimlendiren emosyonel aktivitelerin zayıflamasıdır. Duygusal donukluk, irade kaybı ve mental aktivitelerin zayıflığı bu özelliğin sonucudur ve avolüsyonel sendrom olarak adlandırılır, bu günümüzde kullanılan birincil negatif semptomlar ya da defisit sendromunu kavramının öncüsüdür. Krapelin nin ikinci tanımladığı alan entelektüel, duygusal ve iradesel aktivitelerin ayrı ayrı kendi içlerinde ve birbirleriyle iç bütünlüğünün kaybını içermektedir (40). 1970 lerde Strauss şizofrenik semptomların pozitif semptomlar, negatif semptomlar ve ilişkilendirme bozuklukları olarak üç spesifik semptom kümesinde toplandığını bildirmiştir. Carpenter bu üç semptom alanını psikotik semptomlar, bilişsel semptomlar ve negatif semptomlar olarak sınıflamıştır (40). 17

Şizofreninin klinik bulgu ve belirtilerinin tartışmaları üç ana başlıkta toplanmaktadır: 1. Şizofreni için hiçbir patognomonik bulgu veya belirti yoktur; şizofrenide görülen her bir bulgu veya belirti diğer psikiyatrik veya nörolojik hastalıklarda da görülebilir. Bu gözlem belirli bulgu ve belirtilerin şizofreni için tanısallık gösterdiği şeklindeki sık işitilen klinik düşüncenin aksinedir. Bundan dolayı, şizofreni tanısı için hastanın tıbbi ve psikiyatrik öyküsü, aile ve sosyal geçmişi hakkında olabildiğince kapsamlı bilgi toplamak, aile bireyleri ve arkadaşları ile görüşmek, ayrıntılı bir ruhsal durum muayenesi gerçekleştirmek son derece önemlidir. Klinisyen sadece değişebilen bir ruhsal durum değerlendirmesiyle, şizofreni tanısı koyamaz. 2. Zamanla hastanın belirtileri değişir. Örneğin, bir hasta aralıklı halüsinasyonlara sahip olabilir ve sosyal durumlara uyumu değişkenlik gösterebilir veya hastalığın gidişi sırasında gelip geçici bir duygudurum bozukluğu belirtileri görülebilir. 3. Klinisyen hastanın eğitim düzeyini, entelektüel yeteneğini ve alt kültürel konumunu hesaba katmalıdır. Soyut kavramları anlama yeteneğindeki bozulma, örneğin, hastanın eğitim veya zekâsını yansıtabilir. Dini organizasyonlar ve topluluklar organizasyon dışındakilere garip gelen adetlere sahip olabilir ve bunlar o kültürel yapı içinde normal olabilir (22,25). Premorbid-prodromal bulgu ve belirtiler Şizofreninin teorik formülasyonunda, premorbid bulgu ve belirtiler, hastalığın prodromal döneminden önce başlar. Premorbid bulgu ve belirtilerin hastalık süreci kendini kanıtlamadan önce bulunduğuna ve prodromal bulgu ve belirtilerin gelişmekte olan hastalığın bölümleri olduğuna işaret eder. Şizofreni hastalarının premorbid öyküsünde tipik ancak değişebilir şekilde şizoid veya şizotipal kişilik tiplerinden birisi vardır. Bu tip bir kişilik sessiz, pasif ve içe dönük olarak belirlenebilir ve sonuçta çoğunun az sayıda arkadaşı vardır. Bu konuda yapılan kontrollü bir çalışmada, erkek şizofreni hastalarında premorbid dönemde kötü sosyal işlevsellik, şizoid veya şizotipal kişilik özelliklerinin affektif bozukluğu olan kadın ve erkek hastalara göre daha sık olduğunu saptamışlardır (41). 18

Çekingen bir ergenin yakın arkadaşları ve flörtleri olmayabilir ve takım sporlarından kaçınabilir. Böyle bir ergen sosyal etkinlikleri dışlayarak sinema ve televizyon izlemek veya müzik dinlemekten hoşlanabilir (22,41). Şizofren hasta aileleri; erkekler için çocukluk ve ergenlikte, kadınlar için erken erişkinlik dönemlerinde ilerleyici davranışsal bozukluklar bildirirler. Bu bozukluklar sosyaliçe çekilmeyi, akademik ve kişisel sorunları içerirler. Şizofreni geliştiren bir birey içe-dönük, utangaç, asosyal ve çocukluk döneminde arkadaşı olmayan veya sadece birkaç arkadaşı olan bir kişi olarak tanınmış olabilir. Bu bireyler öncelikle bedensel belirtilerden yakınabilirler. Ardından büyü gibi, ileri derecede alışılmadık hobilerle ilgilenmeye başlayabilirler. Kişi acayip düşünce tarzı, alışılmadık konuşma içeriği veya hallüsinatuar deneyimlerle karışık anormal duygulanım sergileyebilir (22,25,42,43). Geçici bir psikotik atak hastanın psikiyatriste veya bir diğer hekime getirilmesine yol açabilir ancak pek çok şizofreni hastası prodromal dönemin başlangıcına kadar herhangi bir anormallik göstermez. Hastanın davranışlarının veya bilişsel işlevlerinin bazı alanlarında değişikliğin oluştuğu prodromal dönem aylardan yıllara kadar uzayabilir. Hastalar ve anababaları; kişilik değişiklikleri, içe-çekilme, azalmış akademik performans, cinselliğe ve önceden zevk veren diğer aktivitelere karşı ilgi kaybı, obsesif-kompulsif ve ritüalistik davranış, kişisel bakımda azalma, sinirlilik, sığlaşmış duygulanım, büyüsel düşünce ve artmış saldırganlık bildirirler. Bu belirtiler sıklıkla normal ergenliğin bir parçası olabileceğinden, yaklaşan psikozu belirlemek profesyoneller için bile güçtür (22,25,42,43). Prodromal bulgu ve belirtiler, şizofreni tanısı konulduktan sonra geriye dönük olarak belirlendiğinden, geçerlilikleri kesin değildir, bunlara bakılarak şizofreni tanısı konulmaz. Bununla beraber ilk hastaneye yatış, bozukluğun başlangıcı olarak kabul edilmesine karşın, bulgu ve belirtiler sıklıkla aylar hatta yıllar öncesinden süregelebilmektedir. Baş, sırt ve kas ağrısı, güçsüzlük ve sindirim sorunları gibi bedensel yakınmalarla başlayabilir. Başlangıç tanısı temaruz veya somatizasyon bozukluğu olabilir. Aile ve arkadaşları hastanın giderek değişmekte olduğunu ve kişisel, sosyal ve mesleki etkinliklerde eskisi gibi işlevsellik gösteremediğini fark ederler. Hasta bu aşamada soyut düşünceler, felsefi, büyüsel ve dini yeni uğraşlar geliştirmeye başlayabilir. Ayrıca prodromal bulgu ve belirtiler garip davranış, anormal duygulanım, alışılmışın dışında konuşma, garip düşünceler ve garip algısal deneyimleri içerebilir (22,25,42). 19

TANI Şizofreni tanısı için çoğunluk tarafından kabul edilmiş olan DSM-4-TR deki tanı kriterleri kullanılmaktadır. DSM-4-TR şizofreninin tanısal temelini üç ana belirti grubu üzerine kurmuştur. Bunlardan birincisi sanrılar, varsanılar, çağrışımda ve duygulanımda bozukluklar ile dezorganizasyon belirtilerinin varlığıdır. Đkincisi bu olgularda okul iş, kişilerarası ilişkiler ve kendine bakımda yıkım olmasıdır. Üçüncü koşul ise en az 6 aylık bir sürenin olmasıdır. Diğer ölçütler ise diğer tanı grupları ile ilişkileri belirtir. ICD-10 tanı kılavuzu DSM-4-TR e büyük oranda benzemektedir. ICD-10 da altı aylık süre koşulu bulunmamakla birlikte prodromal dönem kabul edilmektedir. DSM-4-TR e göre şizofreninin tanı ölçütleri: A- Karekteristik semptomlar: Bir aylık dönem boyunca (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenini önemli bir kesiminde aşağıdakilerden ikisinin ya da daha fazlasının bulunması 1. Hezeyanlar (sanrılar) 2. Halüsinasyon 3. Dezorganize konuşma 4. Đleri derecede dezorganize ya da katatonik davranış 5. Negatif semptomlar (duygulanımda düzleşme, istemsizlik ) B- Toplumsal, mesleki işlev bozukluğu: Đş, kişiler arası ilişkiler ya da kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından bir ya da birden fazlası, bu bozukluğun başlangıcından beri geçen sürenin önemli bir kesiminde, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altında kalmıştır. C- Süre: Bu bozukluğun süre giden belirtileri en az 6 ay süreyle kalıcı olur. Bu 6 aylık süre, en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) A tanı ölçütünü karşılayan semptomları kapsamalıdır; prodromal ya da residüel semptomların bulunduğu 20

dönemleri kapsayabilir. Bu bozukluğun belirtileri, prodromal ya da residüel dönemlerde, sadece negatif semptomlarla ya da A tanı ölçütünde sıralanan iki ya da daha fazla semptomun daha hafif biçimleriyle kendilerini gösterebilir. D- Şizoaffektif bozukluğun ve duygudurum bozukluğunun dışlanması: Şizoaffektif bozukluk ve psikotik özellikler gösteren duygudurum bozukluğu dışlanmıştır; çünkü ya (1) aktif evre semptomları ile birlikte aynı zamanda majör depresif, manik ya da mixt epizodlar ortaya çıkmamıştır ya da (2) aktif evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur. E- Madde kullanımının genel tıbbi durumun dışlanması: Bu bozukluk bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel bir tıbbi duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır. F- Bir yaygın gelişimsel bozuklukla ilgisi: Otistik bozukluk ya da diğer bir yaygın gelişimsel bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) belirgin hezeyan ya da halüsinasyonlar da varsa şizofreni ek tanısı konulabilir(18). ICD 10 Tanı Ölçütleri: Aşağıdaki A, B, C, D gruplarındaki belirtilerden en az birisinin açıkça bulunması, eğer belirtiler çok açık değilse bunlardan en az ikisinin bulunması veya E, F, G, H gruplarındaki belirtilerden en az ikisinin bulunması ve bunların en az bir ay veya daha uzun süre, zamanın büyük kısmında sürmesi gereklidir: yayınlanması. A. Düşünce yankılanması, düşünce sokulması veya çekilmesi ve düşünce B. Kontrol edilme, etkilenme veya edilgenlik sanrıları, sanrılı algılama. 21

C. Hastanın davranışlarını yorumlayan ve birbiriyle hastayı tartışan işitme varsanıları veya bedenin belli bölgesinden gelen varsanısal sesler. D. Tümü ile olanak dışı, kültüre uymayan, süreklilik gösteren başka sanrılar. Örneğin dinsel veya siyasal kimliğe ve yeteneklere sahip olma. E. Herhangi bir türden inatçı varsanılar, bu varsanılar duygulanımla uyum göstermeyen gelip gecici veya yarı sistemli sanrılarla veya aşırı değer kazanmış fikirlerle birlikte olmalı veya haftalarca, aylarca kesintisiz olarak hergün bulunmalıdır. F. Düşünce akımında kopma ve başka düşünce sokulmaları sonucunda çağrışımlarda dağınıklık, uygunsuz konuşma veya neolojizm. G. Katatonik davranış, örneğin; eksitasyon, belirli pozisyonda kalma, balmumu esnekliği, negativizm, mutizm ve stupor. H. Negatif belirtiler, örneğin; belirgin apati, konuşma azlığı, duygusal tepkilerde küntleşme veya uygunsuzluk gibi; bu belirtiler genellikle sosyal çekilme ve sosyal performansın düşmesine yol açarlar; bu belirtilerin depresyona veya nöroleptik tedavisine bağlı olmadığının bilinmesi gerekir. I. Kişiliğin bazı yönleri ile ilişkili belirgin ve sürekli nitelik değişiklikleri, bunlar ilgi yitimi, amaçsızlık, tembellik, kendi kendisiyle uğraşma ve sosyal cekilme biçiminde ortaya çıkabilir (44). Şizofreni Alt Tipleri Şizofreninin özgün belirtilerinin neler olduğu, bozukluğun sınırları, alt tipleri ve bu alt tiplerin nasıl belirlenebileceği, ilişkili olduğu fizyopatolojik etkenler, gidişi ve tedavisi gibi konular hala yeterince açık değildir. ICD 10 da şizofreni 10 alt gruptur. DSM-4-TR den farklı olarak post-şizofrenik depresyon ve basit şizofreni yer almıştır. Ayrıca bu gruplara uymayanlar için başka ve belirlenmemiş tanı grupları bulunmaktadır. 22

ICD 10 a göre alttipler: F 20 Şizofreni, F 20. 0 Paranoid şizofreni, F 20. 1 Hebefrenik şizofreni, F 20. 2 Katatonik şizofreni, F 20. 3 Ayrışmamış şizofreni, F 20. 4 Post- şizofrenik depresyon, F 20. 5 Rezidüel şizofreni, F 20. 6 Basit şizofreni, F 20. 7 Diğer şizofreni, F 20. 8 Şizofreni belirlenmemiş DSM-4-TR de ise şizofreni 5 alt gruba ayrılır: Şizofreninin alt tipleri değerlendirme sırasında önde gelen semptomlara göre tanımlanır. Alt tiplerin prognozları ve tedaviye verdikleri yanıt değişkendir ancak bunlardan prognozu en iyi olan ve tedaviye en iyi yanıt vereni Paranoid tiptir, prognozu en kötü olanı ve tedaviye en az yanıt vereni desorganize tiptir. Özel bir alt tipin tanısı, yapılan en son değerlendirme ya da hastaneye yatırılma sırasındaki klinik görünüme göre konur, bu yüzden zamanla değişebilir. 1. Paranoid Tip: Paranoid tip şizofreninin başlıca özelliği, bilişsel işlevselliğin ve duygulanımın görece korunduğu bir kapsamda, belirgin hezeyanların ya da işitme hallüsinasyonlarının varlığıdır. Başlangıcı diğer şizofreni tiplerine göre yaşamın daha ileri dönemlerinde olur ve ayırt ettirici özellikleri zamanla daha sabitleşir. Nöropsikolojik ya da bilişsel testlerde çok az bir bozukluk gösterirler ya da hiç bozukluk göstermeyebilirler. Elde edilen bazı kanıtlar Paranoid tip için prognozun, özellikle mesleki işlevsellik ve bağımsız yaşayabilme yeterliliği açısından, diğer şizofreni tiplerine göre oldukça daha iyi olduğunu düşündürmektedir. 23

2. Desorganize tip: Desorganize tip şizofreninin başlıca özellikleri desorganize konuşma, dezorganize davranış ve donuk ya da uygunsuz duygulanımdır. Desorganize konuşmaya, konuşmanın içeriğiyle uygunsuz affekt eşlik edebilir. Davranışsal desorganizasyon (amaç yöneliminin olmaması) günlük yaşam etkinliklerini (yıkanma, giyinme ya da yemek hazırlama gibi) yerine getirme becerilerini ileri derecede bozabilir. Nöropsikolojik ve bilişsel testlerde performans bozuklukları görülebilir. Hastalık öncesi kişiliğin bozuk olması, erken ve sinsi başlaması ve belirgin remisyonlar göstermeden sürekli bir gidiş göstermesi diğer özellikleridir. 3. Katatonik tip: Katatonik tip şizofreninin başlıca özeliği motor hareketsizlik, aşırı motor etkinlik, aşırı negativizm, mutizm, istemli davranışlarda acayiplikler, ekolali ya da ekopraksiyi kapsayabilen belirgin bir psikomotor bozukluktur. Aşırı motor etkinlik açıkça amaçsızdır ve dış uyaranlardan etkilenmez. Ağır katatonik stuporda ya da eksitasyonda kendisini ya da başkasını yaralamasını önlemek için yakın gözlem altında tutlması gerekir. Malnütrisyon, bitkinlik, hiperpreksi ya da kendine zarar verme davranışları da olabilir. 4. Farklılaşmamış Tip: Farklılaşmamış tip şizofreninin başlıca özelliği şizofreninin A tanı ölçütlerini karşılayan semptomların olması ancak bunların paranoid, desorganize ya da katatonik tip için tanı ölçütlerini karşılamamasıdır. 5. Rezidüel tip: En az bir şizofreni epizodu olmuşsa ancak o sıradaki klinik görünümde belirgin pozitif psikotik semptomlar yoksa rezidüel tip şizofreni denmelidir. Negatif semptomların ya da iki ya da ikiden çok hafif pozitif semptomun varlığından anlaşılacağı üzere söz konusu bozukluğun süre giden kanıtları vardır. Rezidüel tipin gidişi zamanla sınırlı olabilir ve aktif 24

bir epizodla tam remisyon arasında bir geçiş dönemi olabilir. Bununla birlikte hastalığın akut alevlenmeleri olsun ya da olmasın yıllar boyu sürekli olarak da bulunabilir (18). Şizofreni tipi yönünden bir diğer farklılık katatonik tiptedir. Gelişmiş ülkelerde katatoni sıktır, her 9 şizofrenden birisi katatonik şizofrendir. Bir diğer önemli farklılık da akut şizofrenik epizod sıklığıdır, gelişmiş ülkelerde az gelişmiş ülkelere göre 4 kat daha sıktır. Az gelişmiş ülkelerde ise dezorganize şizofreni ve şizoaffektif bozukluk fazladır (33). Şizofrenideki heterojenliğin azaltılması amacıyla kavramsallaştırılan pozitif ve negatif belirtiler alt tipleri belirleme çalışmalarına bir ivme kazandırmıştır. Pozitif belirtiler normalde varolan işlevlerin artmasını ya da çarpıtılmasını, negatif belirtiler ise normal işlevlerin zayıflamasını ya da kaybını anlatmaktadır. Negatif ve pozitif belirtiler henüz isimleri konmadan, şizofreninin klinik tanımları içinde anılmaya başlanmıştır. Pinel 1806 da günümüzde negatif belirtiler olarak tanımlanan bazı belirtiler tanımlamıştır. Negatif pozitif ayrımı ise ilk kez Reynolds tarafından 1838 de yapılmıştır. Pozitif ve negatif belirtiler arasında işlevsel bir bağ kurmamış, belirtilerin patolojinin farklı boyutları olduğunu ifade etmiştir. Jackson 1875 de hastalığın sadece negatif belirtilere yol açtığını, negatif belirtilerin doku hasarından, pozitif belirtilerin ise doku hasarının disinhibitör etkilerinden kaynaklandığını ifade etmiştir (45). Crow negatif belirtilerin bulunup bulunmamasını klinik yaklaşımdaki en önemli ayıraç olarak kabul etmiştir. Şizofreni sınıflamasında iki tip sendrom önermiştir: Tip 1 sendromu; Varsanı, sanrı, bizar ve ajite davranış, dezorganize konuşma gibi pozitif belirtilerin bulunması, sendromun hastalığın akut döneminde ortaya çıkması, antipsikotik ilaç tedavisine iyi yanıt vermesi ve bilişsel yozlaşmanın görülmemesini içermektedir. Tip 2 sendromu; Duygulanımsal düzleşme, konuşma yoksulluğu, irade eksikliği, sosyal geri çekilme, motor aktivite azlığı, kendine bakımın bozulması, motivasyon eksikliği, dikkat yetersizliği ve bilişsel bozukluklar gibi negatif belirtilerden oluşmaktadır. Bu belirtiler sinsi başlangıçlıdır, prognozu kötüdür, ilaç tedavisine yeterli yanıt vermez. Bu olgulara aile öyküsü olasılığı daha yüksektir. Hastalık öncesi işlevsellik daha bozuktur (45). 25

Carpenter, birincil ve sürekli negatif belirtilerle, başka etkenlere ikincil olarak gelişen negatif belirtiler arasında bir ayrım yaparak; birincil ve sürekli olanları defisit/eksiklik belirtileri olarak adlandırmayı önermiştir, defisit belirtiler pozitif belirtilerin alevlenmesi sırasında veya bu alevlenmelerin arasında görülebilmekte, hastanın kullandığı ilaçlardan bağımsız bir şekilde gözlenmekte, ilaç uygulanmasına ya da antipsikotiklerin kesilmesine yanıt vermemektedir. Yapılan araştırmalarda negatif belirtili hastaların eğitim sürelerinin daha az, hastalık öncesi toplumsal uyumlarının daha kötü, mesleki yetersizliklerinin daha belirgin olduğu öne sürülmüştür. Şizofreninin heterojen doğası belirtilerin sınıflamasına yansımıştır. Şizofreninin seyri içerisinde gözlenen belirtiler değişkenlik gösterip, enine kesitsel gözlemlerde tespit edilen alt gruplara tam olarak uymayabilirler. Geçerli ve anlaşılabilir bir şizofreni sınıflaması yapmak için hastalığın enine kesitsel özellikleri kadar uzunlamasına seyrine de önem verilmelidir (45). GĐDĐŞ, PROGNOZ VE SONLANIŞ Şizofreni çok değişik prognoz ve sonlanış özellikleri gösteren, kronik bir bozukluktur. Prognoz ve sonlanışın değerlendirilebilmesi için, kullanılan ölçütler şunlardır: Hastalık belirtileri, iş uyumu, toplumsal uyum, hastaneye yatış sayısı ve süresi, bilişsel yetiler, genel sağlık ve intihar girişimidir. Sinsi ve yavaş başlayıp yıllarca böyle sürüp giderken, aktif hastalık dönemleri ortaya çıkabilir. Bu dönemler kendiliğinden ya da tedaviyle yatışır. Bundan sonra, gene çok yavaş ilerleyen ve daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu, rezidüel şizofreni türüne dönüşebilir (20,22). Bazı hastalarda delikanlılık ya da gençlik çağında, oldukça kısa sürede çok renkli pozitif belirtilerle ağır psikotik nöbet ortaya çıkar ve haftalarca, aylarca sürebilir. Bu dönem düzeldikten sonra uzun süre iyi uyum dönemi olabilir ya da durum giderek negatif belirtilerin baskın olduğu, kronik rezidüel şizofreniye dönüşebilir. Bazen aktif pozitif belirtiler yıllarca sürebilir (kronik paranoid şizofrenide olduğu gibi). Bazı hastalarda da iyileşmeler ve 26

depreşmelerle hastalık yıllarca sürebilir. Hastaların bir kısmı çok az, bir kısmı da tamama yakın iyileşebilirler. Hastaneye yatarak tedavi görmüş hastalar sürekli ilaç kullanmış olsalar bile, yaklaşık % 35-40 ı ilk yıl içinde ikinci bir nöbet geçirirler. Nöbet sayısı arttıkça kronikleşme olasılığı artar. Hastalığın gidişi ve sonlanışını önceden kestirmek hemen hemen olanaksızdır. En az bir yıl izlemedikçe, gidiş ve sonlanış hakkında kesin bir şey söylemek aldatıcı olabilir. Yıllarca ağır şizofrenik bozukluk gösterenler arasında, normale yakın sosyal ve iş uyumu yapabilecek denli iyileşenler az değildir. Đzleme çalışmaları şizofreni hastalarının en az % 30-40 ının, orta ve iyi derecede düzeldiklerini, aile iş ve sosyal uyum yapabildiklerini göstermektedir (22,25,46). Genel olarak hastalık öncesi işlevsellik prognozu belirler. Hastaneye yatış süre ve sayıları, belirti tipi ve süresi ile genel işlevsellik düzeyine bakarak prognoz hakkında değerlendirmeler yapılabilir. Hastalığın yinelemesini etkileyen nedenler çok değişiktir. Bazı yinelemelerin tedaviden bağımsız olduğu, özel bir duyarlılığa bağlı olduğu ileri sürülmektedir. Bunun dışında stres etkenleri, fizyolojik homeostazın bozulması, başa çıkma düzeneklerinin yetersizliği, kültürel etkenler ve çevresel nedenler (korumalı çevre gibi) yinelemeleri etkileyebilmektedir (48). Prognozu diğer ruhsal hastalıklara göre daha kötüdür. Đntihar, fiziksel hastalık ve mortalite olasılığı daha yüksektir. Uzun dönemde her zaman ilerleyici bir şekilde kötüleşmez, genel olarak 5 yıl sonra plato yaptığı kabul edilmektedir. Prognoz olgudan olguya değişiklik gösterirken, erkeklerde seyir kadınlara göre daha kötüdür. Şizofreni heterojen bir sendromdur, şizofreninin şiddetinde yüzyılın başına göre bir azalmanın olması, antipsikotiklerin hastalığın doğal seyrini etkilemesiyle açıklanmaktadır. Literatürde antipsikotik öncesi ve sonrası dönemleri karşılaştıran çalışmalarda antipsikotiklerin erken dönemde şizofreni üzerinde olumlu etkileri olduğu yönündedir. Şizofreniklerde akut belirtilerin başlaması ile yardım arama arasında geçen süre duygudurum bozukluklarına göre daha uzundur. Tedaviye yanıt veren olgularda dâhil olmak üzere olguların yaklaşık % 80 i beş yıl içinde ikinci bir atak geçirmektedir. Yeterli süre ilaç kullanmama veya ilacın bırakılmasının 27

bunda birincil önemi vardır. Birden fazla atağı olan olgularda ilaç kesilmesinden sonra 1-2 yıl içinde % 76 olgu yinelemektedir. Đlacın kesilmesi ile 6 ayda yineleme olasılığı % 53, birinci yılda % 65, 18 ayda % 62-80, 24 ayda % 94 olarak verilmektedir. Sürekli ilaç alanlarda aralıklı ilaç alanlara göre relaps hızı yarı yarıya azalmaktadır. Antipsikotik ilaçların kesilmesi ilk 5 yıldaki relaps hızını beş kat artırmaktadır (48). Olumlu prognoz göstergeleri Hastalık başlangıcının, aniden ve renkli pozitif belirtilerle gelişmesi, geç başlaması, affektif belirtilerin olması olumlu prognozu düşündürür. Hastalığın ortaya çıkmasında, ağır çevresel stres etmenlerinin yeri fazla ise de, gidiş ve sonlanış daha iyidir. Katatonik şizofreni, basit, hebefrenik ve paranoid türlerden daha iyi gidiş gösterir. Ancak, antipsikotik tedavi ile kötü prognozlu olarak bilinen türlerde de, olumlu sonuçlar alınabilmektedir. Ailede duygudurum bozukluğu öyküsü, konfüzyonun varlığı, dalgalanan seyir, pozitif belirtiler, psikotik saldırganlığın olmayışı da yine iyi prognoz göstergeleridir (22). Hastalık öncesinde toplum, iş ve seks yaşamına, göreceli olarak iyi uyum yapmış olanlarda, prognoz ve sonlanış daha iyidir. Aile ortamının düzenli, sağlıklı oluşu, aile ve toplum içinde denge bozukluğu belirtilerinin olmayışı, duygu dışavurumunun düşük oluşu, prognoza olumlu etki yapabilir. Gelişmekte olan ülkelerde şizofreni prognozu, gelişmiş ülkelere göre daha iyi bulunmuştur. Tedaviye erken dönemde başlanan, düzenli devam eden, aileleri yakın işbirliği kuran ve sürdüren hastalarda, prognoz daha olumlu görünmektedir (20,22,33). Olumsuz prognoz göstergeleri Hastalığın erken yaşta başlaması ve gelişmesi, olumsuz prognoz göstergesidir. Hastalık öncesi kişiliğin şizoid ya da şizotipal oluşu, belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkışı, kötü prognoz olasılığını artırır. 28

Sosyal geri çekilme ve otizm, ayrışmamış ve desorganize tip şizofreni, bekarlık, boşanmışlık, dul olma, ortaya çıkarıcı bir olayın olmaması, nörolojik belirti ve bulguların olması, perinatal travma öyküsü olması da kötü prognoz kriterleri arasındadır (22). Hastaneye yatış sayısının çok, yatma sürelerinin uzun olduğu, iyileşme dönemlerinin kısa olduğu oranda prognoz kötüdür. Negatif belirtilerin baskın olduğu hastalar, tedaviden daha az yararlanmakta ve prognoz daha kötü olmaktadır. Ailede kalıtımsal yüklülük varlığında ise kronikleşme olasılığı yüksektir. Aile ortamının bozuk oluşu, aile ve toplum içinde denge bozukluğu belirtilerinin ve duygu dışavurumunun yüksek oluşu, prognoza olumsuz etki yapabilir. Hastanın kendisinden ve ailenin hastadan beklentileri yüksek ve aşırı baskıcı olduğu oranda, prognoz olumsuzdur (20,22,33,42). Şizofreni yaygın ve yeti yitimi yapan bir durum olduğu için çalışmaların çoğu; tam düzelme, rehospitalizasyon ihtiyacı, pozitif ve negatif semptomların derecesi, kişiler arası ilişkilerin kalitesi, çalışma yetisi ve mortalite gibi belirleyicilere odaklanmıştır. Birçok çalışma da tam iyileşmeyi araştırmıştır, bu da tüm semptomların tamamen düzelmesi, ilaca gereksinim kalmaması, en yüksek prepsikotik işlevselliğini kazanması ve kendisi, ailesi ve diğerleri tarafından ruhsal olarak hasta görülmemesini içermektedir. Henry T. ve arkadaşları bu tanımda küçük değişiklikler yaparak % 19-30 arasında tam iyileşme oranları bildirmişlerdir (31). En ideal sonlanım çalışmaları ilk atak hastalarını en az 5 yıl süreyle takip eden prospektif çalışmalardır. Varolan en kapsamlı uzun dönemli çalışmalar özetlendiğinde, hastaların % 15-20 sinde nüks gelişmeksizin tam iyileşme sağlandığı görülmektedir. Hastaların % 15 i ilk atağı etkin olarak asla atlatamayacak, semptomatik kalarak uzun dönemli yoğun sosyal ve medikal desteğe gereksinim duyacaktır. Bu iki kutup arasında yer alan hastaların büyük bölümü ilk atağı kısmen atlatacak fakat hastalık öncesi fonksiyon düzeyine ulaşamayacak, gelecekte tekrarlayan ataklar geçirecek ya da bu iki süreci birlikte yaşayacaktır (47). Hastalığın başlangıcında tedavi edilmeden geçen psikotik semptomların süresinin daha sonraki hastalık sürecini etkileyebileceği bilinmektedir. Đlk psikotik epizodun antipsikotik tedavisi belirgin olarak geciktiğinde hastanın multiepizodik bir seyrinin olması ve yaşamının 29