Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi Dr. Fuat Demirkıran İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum ABD, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı Antalya, Kasım 2014
Preinvaziv Lezyon Tanı ve Tedavisi Anormal sitoloji LSIL, ASC-H, HSIL Kolposkopik muayane Yönlendirilmiş biyopsi Gör ve tedavi Tedavi
Normal Hangi lezyona tedavi % 57 CIN I CIN I % 31 Geriler % 43 CIN II CIN II % 35 Geriler % 30 CIN III CIN III % 56 % 11 CIN II - III %0.3 Kanser % 22 CIN III-Kanser % 14 Kanser n: 4504 Ostor AG, 1993 Michell MF., 1996 Wright TC., 2002
Tedavi Seçenekleri Kolposkopik muayane Yönlendirilmiş biyopsi HSIL Gör ve tedavi Ablatif Tedavi Eksizyonel tedavi Eksizyonel tedavi
Kolposkopi Yeterli Ablatif Tedavi Lezyon görünür olmalı ECC ( - ) negatif olmalı İnvazyon şüphesi olmamalı Adenokarsinoma İn Situ dışlanmalı Sitolojik ve Histopatolojik uyum olmalı
Ablatif Tedavi İlave histolojik değerlendirme yapılamaz. Ablativ tedavi yapılan CIN olgularında kanser görülme oranları 4 PT1a, 5 PT1b /3783 %02 Pearson SE., et al., Br J Obstet Gynecol, 1989
Kolposkopi yeterli veya yetersiz Kolposkopi altında Punch HSIL K O L P O S K O P İ Gör- Tedavi Eksizyonel Tedaviler
Eksizyonel Tedaviler LEEP eksizyon Soğuk Kon Lazer kon Histerektomi
LEEP Eksizyon
Soğuk Konizasyon Serviks için altın-standart biyopsi tekniği
Kolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsilerin güvenilirliği! Punch HSIL Eksik tedavi?
Kolposkopik Biyopsilerin > CIN II Lezyonlarını Tanıma Oranları (SPOCCS II) Kolpo biopsi 208/364 (57.1%) Kolpo biopsi + saat 2 256/364 (70.3%) Kolpo biopsi + saat 2, 4 297/364 (81.6%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8 329/364 (90.4%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 344/364 (94.5%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 + ECC 364/364 (100%) 57.1% vs. 70.3% vs. 81.6% vs. 90.9% vs. 94.5% vs. 100%, Chi-Square = 326, df=5, p<.001 Pretorius R, 2009 SPOCCS Study
Kolposkopi altında Punch Biyopsi: Güvenilirlik (Prospektif Çalışma) n:244, primer vs-punch biyopi 90 olgu CIN I, 154 olgu CIN II-III Tüm olgular da yeterli kolposkopi, Kolposkopi altında punch Soğuk kon- leep %52 uyum %47 daha yüksek grade %1 daha düşük grade Vs HSIL de %72 VS LSIL de %28 Sonuç Vs HSIL de eksizyonel tedavi? Zuchna et al Am J Obstet geynecol, 2010
Gör- Tedavi yönteminin sorunları! K O L P O S K O P İ Gereksiz fazla tedavi Hızlı tedavi
Kime hangi tedavi? Vs ASC-US ve LSIL Punch biyopsi Sonrasında tedavi Vs HSIL, ACS-H ve AGC HSIL kolposkopi bulgusu Gör-tedavi et?
Eksizyonel Tedavilerde Sorunlar Cerrahi Sınır Belirsizliği Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi
Eksizyonel Tedavilerde Cerrahi Sınır Belirsizliği Termal hasar ektoserviksde de 0.18 mm endoserviks de 0.29 mm Çok parçalı leep eksizyon
Cerrahi Sınır Belirsizliği Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi
Cerrahpaşa Jin Onkol %15
Sınır pozitifliği kimlerde fazla?
Sınır pozitifliğinin önemi?
%84 Cerrahi sınıra göre tekrarlamasız 2-5 yılllık sağ kalım %75 n: 282 %67 + sınır 61 %21 Nüks 64 %23 %50
HSIL (+) Cerrahi Sınır Re-eksizyon Histerektomi Takip
Sınır + 141/1113 %13 %32 endoservikal + %45 ektoservikal + %23 ekto-ensoservikal + Rekon,TH,RH 43 olgu takip; 2(%1,8) olguda invaziv ca(2 ve 6.yılda), 2 olguda CIN II-III, 39 olguda tekrarlama yok.
Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi
Endoservikal Kuretaj? n: 237 sitoloji ASCUS ve LSIL olgularının % 5.5 inde endoservikal hastalık var. Histolojik HSIL..%25-30 endoservikal hast. LSIL %8 Yeterli ve normal kolposkopi endo serv. hast %04-06 Miranda AD.,J Lower G Trac Disease, 2007
ECC nin > CIN II Lezyonlarını Tanımada Katkısı 40 yaş altı grupta %2 40 yaş ve üzeri grupta %13 Vs HSIL olgular Vs AGC olgulara Yetersiz Kolposkopili olgulara ECC yapılmalıdır?
Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi
Soğuk Konizasyon Komplikasyon n % Kanama 293 7 Kan transfüzyonu 56 1 İnfeksiyon 12 0.2 Stenoz 32 0.7 Perforasyon 2 0.05 LEEP Komplikasyonlar % Kanama 3 Servikal stenoz 1 Enfeksiyon 0-8
Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi
8210 tedavi grubu vs 1058155 kontrol grubu Tedavi grubu Kontrol grubu Erken doğum %8.8 %4.6 Düşük Doğ. Ağırlık %5.7 %3.1 Perinatal mortalite %7.7 %6.7
n:7253 CIN tedavisi Konizasyon Leep Ablatit tedaviler
Eksizyonel tedavilerin gebelik sonucuna etkisi > 18 mm > 18 mm >15 mm >12 mm >10 mm > 15 mm > 12 mm > 10mm olumsuz etki yok Frencezy A, 1995 Haffenden DK, 1993 Tan L, 2004 Khalid 2012 Simoens 2012 Sadler L. 2004 %25 erken doğum %18 PROM
Gebelikde Saptanan Histolojik CIN ların Postpartum Sonuçları 36 CIN II-III olgusu 42 CIN I olgusu Postpartum Leep Postpartum Leep- punch 19 (%53) olguda persistans 10 (%28) olguda tam regresyon 7 (%19) olguda CIN I e reg invaziv tm yok 7 (%17) olguda persistans 29 (%69) olguda regresyon 6 (%14) olguda progresyon Serrati et al Acta Obstet Gynecol 2008
Gebelerde Histolojik HSIL Lezyonların Davranışı 56/11700(%0.048) gebe kadında Sitoloji-kolposkopi ile CIN II-III Postpartum 45-60. günde...19 leep, 10 soğuk kon, 1 punch 21/30 (%70) persistans 5/30 (%18) regresyon 4/30 (%12) progresyon CoppolilloActa Obstet Gynecol, 2012
Tedavi Sonrası İzlemde Yaklaşımlar Sitoloji (4-6 ay) 6.ayda HPV DNA (+) (-) 2 kez negatif ASC ve üzeri Kolposkopi yıllık sitolojik tarama