SUNUM PLANI Dijital glikozidler B blokerler KARDİYOVASKÜLER SİSTEM İLAÇLARININ AŞIRI ALIMI Dr.Selcan ENVER DİNÇ Ca kanal blokerleri Nitrat ve nitritler Antiaritmikler 27.03.2012 DIJITAL GLIKOZIDLER Yüzyıllardır dijitaller medikal yararlarının yanısıra olası toksisiteleriyle de tanınmışlardır. Bu nedenle ABD de 1994-2004 yılları arasında kullanımları azalmıştır. Günümüzde dijitaller supraventriküler taşidisritmi ve konjestif kalp yetmezliği tedavisinde kullanılmaktadır. Oral alım sonrası GI trakttan %75-%95 lik biyoyararlanımla hızlıca emilir. Ve 6-8 saatte dokulara dağılımı gerçekleşir. Yarılanma ömrü 36-48 saattir. DIJITAL GLIKOZIDLER Dijitaller Na-K ATPase pompasının α subunitine bağlanarak pompayı inhibe eder. Hücre içi Na artınca Na-Ca değişimi ile sitoplazmik Ca artar. Hücre içi Ca artışı sayesinde kontraktil proteinlerin vasıtasıyla inotropi artar. Pompanın inhibisyonu hücre zarı istirahat potansiyeline de etki eder. Vagal tonus artışı ile AV noddan ileti yavaşlar. Toksisite durumunda bu bradiaritmi ile sonuçlanır. DIJITAL GLIKOZIDLER; KLİNİK DIJITAL GLIKOZIDLER; TANI Hikaye Fizik muayene Laboratuar tetkikleri ile beraber değerlendirilmeli. Hiçbiri tek başına tanı koydurmaz ya da tanıyı dışlatmaz. 1
DIJITAL GLIKOZIDLER; EKG DIJITAL GLIKOZIDLER; EKG Terapötik dozlarda dijital kullanımına özgü EKG bulguları: T dalga düzleşmesi / inversiyonu QT intervalinde kısalma Çanaklaşma şeklinde ST segment çökmesi U dalga amplitüdünde artış Toksik dozda görülen disritmi: En sık PVC AV blok Junctional kaçak ritm DIJITAL GLIKOZIDLER; TETKİK Akut zehirlenmelerde serum K ve digoksin seviyeleri tanı için yardımcıdır. Serum K seviyesi end organ hasarı ve prognoz açısından daha değerlidir. DIJITAL GLIKOZIDLER; TEDAVİ Asemptomatik hastalarda ; Devamlı kardiyak monitorizasyon İV yol GI dekontaminasyon : 1 gr/kg aktif kömür Sık tekrar değerlendirme Kronik zehirlenmelerde serum digoksin ve K seviyeleri tanıya yardımcı değil. K seviyesi diüretik kullanımına bağlı düşük ya da böbrek yetmezliğine bağlı yüksek olabilir. DIJITAL GLIKOZIDLER; TEDAVİ Semptomatik hastalarda; Devamlı kardiyak monitorizasyon İV yol GI dekontaminasyon : 1 gr/kg aktif kömür sonrasında 0.5 gr/kg g her 4-6 saatte bir Sık tekrar değerlendirme DIJITAL GLIKOZIDLER; TEDAVİ Bradiaritmi : Atropin 0.5-2 mg iv External ya da transvenöz pacemaker Digoksin spesifik Fab antikor fragmanı iv inf Ventriküler disritmi: Digoksin spesifik Fab antikor fragmanı iv inf ya da bolus Magnezyum sulfat 2-4 gr iv Lidokain 1 mg/kg Fosfenitoin 15 mg/ kg ; 150 mg/dak infüzyon Elektrokardiyoversiyon :10-25 J 2
DIJITAL GLIKOZIDLER; TEDAVİ Kardiyak arrest: ACLS protokolüne uygun CPR Digoksin spesifik Fab antikor fragmanı (5-10 şişe) Hiperkalemi: Ca klorid / Ca glukonat Glukoz-insulin Na HCO3 Digoksin spesifik Fab antikor fragmanı Hemodiyaliz Hipomagnezemi Replasman öncesi böbrek fonksiyonu kontrol edilmeli 2-4 gr İV Mg sulfat DIJITAL GLIKOZIDLER; TEDAVİ Digoksin spesifik Fab dozu 1-Vücut yükünü hesapla Alınan miktara göre vücut yükü = alınan miktar(mg) x 0.8 Serum digoksin düzeyine göre vücut yükü = serum digoksin düzeyi x 5.6 L/kg x vücut ağırlığı /1000 2-Digoksin şişe sayısı hesaplanması 1 şişe (38-40 mg)fab = 0.5 mg digoksini bağlar DigiFab şişe sayısı = toplam vücut yükü / 0.5 3-Daha basit bir yöntem Şişe sayısı = serum digoksin seviyesi x vücut ağırlığı / 100 Β-BLOKÖRLER Kullanım alanları: Mİ Angina Aritmi HT KKY Migren Tremor Tirotoksikoz Panik atak Glokom Β-BLOKÖRLER β1--- miyokard, böbrek, göz β2--- düz kas, iskelet kası, karaciğer,pankreas, yağ doku β3--- yağ doku Β1 adrenerjik reseptörler : Adenilat siklaz ile camp oluşumunu sağlayarak inotrop ve kronotrop etkiyi arttırır Β2 adrenerjik reseptörler : Düz kasları gevsetir Per. Vaskuler direnci ve TA düşürür Bronkodilatasyon Uterin tonus ve kontraksiyon azaltır Β-BLOKÖRLER; KLİNİK β blokçrlerin çok yüksek olmayan doz aşımları sağlıklı insanlarda genellikle iyi seyreder KVS: SSS: Asemptomatik -- Deliryum Hipotansiyon -- Koma Bradikardi -- Nöbet İleti anormallikleri Pulmoner: Asistoli -- Solunum depresyonu Metabolik Hipoglisemi (cocuklarda -- Apne daha sık) -- Bronkospazm 3
Β-BLOKÖRLER Propranolol: (DİDERAL 40 MG) Membran stabilizasyon etkisi en fazla Lipofilik Hipotansiyon, bradikardi, koma Geniş QRS, ventriküler taşiaritmi Atenolol: (TENSİNOR 50-100 MG) Hidrofilik, Doz aşımında en az tehlikeli Deliryum, nöbet, koma Β-BLOKÖRLER Pindolol: (VİSKEN 5 MG) İntrinsik sempatomimetik aktivite Diğerlerine oranla daha güvenli Hafif taşikardi, hipertansiyon Sotalol: (DAROB 80-160 MG) Mültifokal ventriküler ekstrasistol Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon Yine de KVS kaynaklı ölüm Β-BLOKÖRLER;TANI Klinik Kardiyak monitörizasyon EKG Glukoz BFT Oksijen Asit-baz dengesi İlaç düzeyleri??? Destek tedavi Oksijenizasyon İlk 1-2 saatte aktif kömür (1 g/kg) Semptomatik bradikardide atropin GLUKAGON; Bradikardi ve hipotansiyonda ilk seçenek!!! Reseptörden bağımsız adenilat siklaz aktivitesini arttırır 3-5 mg / 1-2 dakikada iv yavaş ş puşe ş Çocukta 50 μg/kg Cevap gelişirse 2-5 mg/h infüzyon Osefagial sfinkter gevşemesine bağlı olarak bulantı, kusma HİPERİNSULİNEMİ/ÖGLİSEMİ TEDAVİSİ İnsulin, stres durumunda myokardın glukoz kullanımını arttırıyor. Kontraktiliteyi arttırıyor. 0.5-1 g/kg dekstroz + 1 Ü/kg insülin iv bolus 0.25-0.5 g/kg/h dekstroz+ 0.5-1 Ü/kg/h insülin iv infüzyon En önemli yan etki hipoglisemi ve hipokalemi Düzenli glukoz, potasyum düzeyi takibi 4
ADRENERJİK RESEPTÖR AGONİSTLERİ; Epinefrin, norepinefrin, dopamin Hemodinamik monitörizasyon Epinefrin----1 μg/kg/dak g infüzyon Klinik etki görülene kadar doz arttırılır Dopamin----5 μg/kg/dak 20 μg/kg/dak FOSFODİESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ; Amrinon, milrinon,enoksimon İnotropiyi arttırır Periferik vazodilatasyona ikincil hipotansiyon SODYUM BİKARBONAT; Na kanal blokajına bağlı geniş QRS intervalli disritmi Ciddi asidoz QRS intervali 120-140 msan ise NaHCO3 uygula 2-3 meq/kg iv hızlı bolus QRS intervali 120 msan olana kadar tekrarlayan dozlar gerekebilir. HEMODİYALİZ; Propranolol gibi lipofilik olanlarda işe yaramaz Atenolol, ll asebutolol,sotalol btll tll Dağılım hacimleri düşük, plazma proteinlerine düşük oranda bağlanma, hidrofilik VENTRİKÜLER PACİNG Β-BLOKÖRLER; SONUÇ Bradikardi, hipotansiyon, EKG anormallikleri, bilinç değişikliği varsa yoğun bakımda takip Toksisite bulgusu olmayanlar 6-8 saat gözlem sonrası stabilse taburcu SR tablet alanlar, beraberinde başka kardiyoaktif ilaç alanlar, sotalol zehirlenmeleri 24 saat takip AORTİK BALON POMPASI KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI Kullanım alanları: HT Angina pectoris Supraventriküler disritmi Migren Raynaud hastalığı Özefagial spazm Pulmoner hipertansiyon KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI İntraselluler kalsiyum Düz ve kardiyak kasların kontraksiyonun asıl tetikleyicisidir Sinoatriyal pacemakerde impuls oluşturur Terapötik düzeylerde L-tip Ca kanal ının alfa subünitine bağlanır. Kanal kapanır Ca giriş azalır Yüksek konsantrasiyonda Verapamil gibi bazı Ca-kanal blokerleri Ca girişini tamamen bloke eder Düz kaslarda tam gevşeme Azalmış kardiyak kontraksiyon Azalmış kardiyak otomatisite Sonuç olarak bradikardi ve hipotansiyon gelişir 5
KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI Farmakolojik sınıflama Fenilalkinamin grubu Verapamil, gallopamil Benzotiazepin grubu Diltiazem Dihidropridin grubu Nifedipin, amlodipin, nicardipin, nimodipin KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI Verapamil en potent negatif inotroptur. Bu nedenle toksisitesi en mortal seyirli olandır. Dihidropiridin grubu vasküler kaslara daha selektif bağlanır. Kardiyak negatif inotropik etkileri daha azdır. Bundan dolayı artmış periferik vasküler direnç artışıyla giden HT, prinzmetal angina, SAK da kullanılır. Verapamil ve diltiazem ise HT, SVT, A.flut ve A.fib hız kontrolü için kullanımı önerilir. KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI; KLİNİK Miyokardiyal depresyon Periferik vazodilatasyon En sık görülen fizyolojik anormallik hipotansyondur. Orta derecede verapamil (isoptin tb) / diltiazem (diltizem tb) toksisitesi Sinus bradikardisi, değişen derecelerde AV blok, hipotansiyon Hafif ve orta derecede dihidropiridin toksisitesi Hipotansiyonla sonuçlanan periferik vazodilatasyon, refleks taşikardi KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI; KLİNİK Ciddi alımlarda hepsi komplet AV blok, miyokardiyal kontraktilitede azalma ve vazodilatasyon sonucu kardiyovasküler kollapsla sonuçlanır. Akciğer ve SSS etkileri azalmış miyokard fonksiyonu ve bozulmuş organ perfüzyonuna sekonder görülür. Resüsitasyon sırasında ciddi kristaloid infüzyonu yapılan hastalarda kardiyojenik pulmoner ödem görülebilir. GI--- bulantı, kusma SSS--- nöbet, deliryum, koma KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI; TANI KLİNİK!!! Bradikardi, hipotansiyon Nifedipin (nidilat, adalat tb) alımlarında sistemik vazodilatasyona bağlı kırmızı cilt, taşikardi,hipotansiyon, uzun dönem kullanımlarda periferik ödem EKG Sinus bradikardisi, değişik derecelerde AV blok, intraventriküler ileti gecikmesi Nifedipin------refleks taşikardi Verapamil, diltiazem------kavsak ritm, ventriküler kacak vuru KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI; TANI Hiperglisemi İnsulin salınımı azalır, insulin rezistansı artar Sistemik perfüzyon azalır ----- metabolik asidoz-- -- serum Na HCO3 azalır Hipokalemi Serum kalsiyumu genelde normal 6
KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI; TEDAVİ CA KANAL BLOKERLERI; TEDAVİ Havayolu stabilizasyonu Bilinç değişikliği olan hastalarda erken müdahele Entubasyon aspirasyon riskini azaltır GI dekontaminasyon Gastrik lavaj ---- alım sonrası 60 dak içinde Aktif kömür Kardiyak stabilizasyon Adrenerjik ajanlar Ca tuzları Hiperinsulin/öglisemi terapisi Glukagon İv yağ emulsiyonları Ekstrakorporeal dolaşım KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI; TEDAVİ Ca tuzları: Ca klorid/ ca glukonat Ca klorid tercih ediliyor Santral yoldan verilmeli Ekstravazasyonda ciddi doku nekrozu Ca klorid------ 1-3 gr iv bolus (10-30 ml %10 luk solusyon) Etki genelde geçici Tekrarlayan dozlar gerekebilir. Alternatif yöntem 2-6 gr/h inf KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI; TEDAVİ Hiperinsulin/öglisemi tedavisi: İnsulin + inotrop Hc içi Ca girişini arttırır Myokardın enerji kaynağı olarak karbonhidrat tüketimini arttırır En önemli yan etkisi hipoglisemi 20 dk bir kontrol. CA KANAL BLOKERLERI; TEDAVİ Hiperinsulin/öglisemi tedavisi: 50 ml %50 Dx iv 1 U/kg regular insulin iv 0.5-1 U/kg/h regular insulin iv inf + 200 ml/h %10 Dx inf Serum glukoz 150-300 mg/dl olacak şekilde titrasyon KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI; TEDAVİ Glukagon: Diğer ajanlara üstünlüğü yok 0.0505 mg/kg iv bolus------- 15 dk cevap alınmalı l Cevap yok ise tekrar iv bolus 3-6 mg/h iv inf yan etki: hiperglisemi, kusma Serum K kontrolu, K 3.5 meq/l olunca iv K inf 7
KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI; TEDAVİ İv yağ emulsiyonları: Verapamil toksisitesine maruz bırakılmış hayvan modellerinde surveyi uzattığı kanıtlanmış Standart tedaviye cevap vermeyen yavaş salınımlı verapamil toksisitesinde kullanılabilir. KALSIYUM KANAL BLOKÖRLERI;SONUÇ 6 saatlik takipte herhangi bir semptomu olmayan hastalar taburcu edilebilir. Yavaş salınımlı tablet alanlar ve toksik doza maruz kalanlar 12-24 saat monitörlu alanda takip edilmelidir. NITRIT VE NITRAT Kalp yetmezliği ve iskemik kalp hastalığında vazodilatasyon amaçlı kullanılır. Koroner kan akımını arttırır Afterloadu azaltarak miyokard O2 ihtiyacını azaltır. Düşük dozlarda venodilatasyon, yüksek dozlarda arterodilatasyon yapar. NITRIT VE NITRAT En önemli yan etki: hipotansiyondur. İv sıvı resüsitasyonu Dozun azaltılması Supin pozisyona getirme iyi cevap alınır. Fosfodiesteraz inh. kullananlarda kontrendike Nitratların vazodilatasyon etki ve süresini arttırırlar. Tedaviye cevap vermeyenlere 5µg/kg/min dopamin inf başlanmalı. NITRIT VE NITRAT Diğer yan etkileri: başağrısı, flushing, ortostatik hipotansiyon Methemoglobinemi!!! Hemoglobini methemoglobine yıkarlar G6PDH eksikliğinde nitrit maruziyetinde hemoliz görülür. Methemoglobin seviyesi %15 üzerine çıkınca kan çikolata kahve görülür ve ciltte mavileşme olur NITRIT VE NITRAT Methemoglobin seviyesi %30 olursa Metilen mavisi 1-2 mg iv 5dk da 8
1- Sodyum kanal blokerleri A- kinidin, prokainamid, disopiramid B- lidokain, fenitoin, tokainid, meksiletin C- enkainid, flekainid, propafenon, morisizin 2- B blokerler 3- Potasyum kanal blokerleri: amiodaron, bretilyum, sotalol Antiaritmiklerin güvenlik aralığı dardır. Toksisite bulguları cabuk ortaya cıkar. Kendileri ya da metabolitleri proaritmojendir Ciddi semptomatik aritmilere ve sonrasında kardiyojenik şok tablosuna yol açabilirler 4- Kalsiyum kanal blokerleri 5-Sınıflandırılamayanlar: dijital ve adenozin Kinidin : Oral kullanımda biyoyararlanımı %60-80 dir İv kullanımda ciddi hipotansiyon yapabilir Hızlı Na kanallarını bloke eder. Spontan depolarizasyonu ve ektopik atımların otonomisini kaldırır. Torsades de pointes riskini arttırır!! Kinidin : Kardiyodepresan etkisi yoktur Periferik ve kardiyak α reseptörlerini bloke eder. Yaptığı vazodilatasyona ikincil artan sempatik aktivasyon sinuzal taşikardiye ve atriyal fib. AV geçişin artmasına neden olur. QRS ve QTc mesafesini uzatır Kinidin: Yüksek doz alımlarında AV tam blok, dal blokları, asistoli görülebilir Ciddi hipotansiyon, şok----- vazopressör tdv Pulmoner ödem Konvülziyon, koma -----diazepam Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon Ortaya çıkan aritmilerin tedavisinde sınıf 1B ajanlar tercih edilmeli Prokainamid: Supravent ve Vent. Aritmilerde kullanılır Oral biyoyaralanımı % 75 dir Periferik adrenerjik reseptörleri uyararak vazodilatasyon yapar. QTc aralığını ve QRS süresini uzatır Myastenik hastalarda myastenik krize neden olabilir. Solunum depresyonu yapabilir. Destek tedavi 9
Lidokain: Toksik etkileri kardiovasküler ve santral sinir sistemi üzerinedir. Uyku hali, konfüzyon, nöbet, dizartri,psikoz, ataksi Yüksek iv doz asistoliye neden olur Semptomatik tedavi Propafenon: Oral biyoyaralanımı % 50 civarındadır. Yarı ömrü 3-6 saat PR, QTc, QRS sürelerini uzatır Hipotansiyon, somnolans, bradikardi, myokardiyal depresyon, AV disosiasyon, asistoli Semptomatik tedavi Amiodaron: Yağ dokuda birikir. Yarı ömrü 60 gün Atriyal ve ventriküler kasın aksiyon potansiyelinin süresini uzatır. Kalp kasının mutlak refrakter periyodunu uzatır ap as ut a e a te pe yodu u u at Supravent ve vent aritmi tedavisinde Hipotansiyon, QT uzaması, bradikardi Tiroid hormon profilinde değişiklik Pulmoner fibrozis görülebilir Kolestiramin enterohepatik sirkülasyonunu azaltıyor. Hemodiyaliz önerilmemektedir. 10