KOLON KANSER NDE TARAMA VE TAK P*

KOLON KANSER NDE TARAMA VE TAK P* Feza Hüseyin REMZ, 1 Mustafa ÖNCEL 2 1 Cleveland Klinik Vakf Hastanesi, Kolorektal Cerrahi Ünitesi; 2 Dr. Lütfi K rdar Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Klini i Kolorektal kanser en s k görülen malignitelerdendir. Altm fl yafl na kadar yaflayan herhangi birisinin ömür boyunca bu hastal a yakalanma olas l yaklafl k olarak %6 d r. Di er birçok kanser türünden farkl olarak bu hastal k genellikle polip denilen kanser öncesi lezyonlardan kaynaklanmaktad r. Bu nedenle yafll l k baflta olma üzere kolorektal kanser olas l n art ran tüm risk gruplar nda hastal n veya poliplerin araflt r lmas ve erken tedavisi hastal a ba l sa kal m art r r. Kolorektal kanserin cerrahi tedavisini takiben yerel nüks ve uzak metastazlar s ras yla yaklafl k olarak %5-30 ve %50-70 oran nda görülürler ve hayat tehdit ederler. Bu durumlar n erken saptanmas ve tedavisi yaflam uzatabilir veya konforunu art rabilir. Tekrarlamalar n erken saptanmas için ameliyat edilen hastalar n takip edilmesi gereklili i ortaya konulmufl olmas na karfl n, bu takibin nas l yap lmas gerekti i konusunda çeflitli fikirler vard r. Bu yaz da kolorektal kanser tarama ve takibinin esaslar ve bu aflamada dikkat edilmesi gereken noktalar tart fl ld. Anahtar Sözcükler: Adenomatöz polip; kolonoskopi; kolon kanseri/tan /tedavi; enema; sigmoidoskopi. SCREENING AND SURVEILLANCE FOR COLORECTAL CANCER Colorectal cancer is one of the most common tumors. The risk for colorectal cancer is 6% for anyone who is at the age of 60. Contrast to the other cancers, colorectal tumors are generated from polypoid lesions. Thus, screening for and treating polyps and early disease in high-risk patients such as elderly people may increase survival. The incidences for local recurrence and metastasis are 5 to 30% and 50 to 70%, respectively. The early diagnosis and treatment of these life-threatining conditions may increase survival and life quality of the patients. Although the need for surviallance is commonly accepted for patients underwent colorectal cancer surgery, there is still a controvercy on the details. In this study, the principals and details of screening and surveillance for colorectal cancer are discussed. Key Words: Adenomatous polyposis coli; colonoscopy; colorectal neoplasms/diagnosis/treatment; enema; sigmoidoscopy. Kolorektal kanser Amerika Birleflik Devletleri nde (ABD) en s k görülen 4., en s k ölüme neden olan 2. kanserdir. Bir kiflinin ömür boyunca kolorektal kansere yakalanma olas l %6 d r. [1] Bu aç dan bak nca ciddi bir halk sa l sorunudur. Hastalar n %90 ndan fazlas 50 yafl n üzerindedir ve %75 inde yafl haricinde bilinen di er risk faktörlerinden hiçbirisi yoktur. [2] Kolorektal kanserde tarama programlar bat toplumlar nda yayg n olarak kullan lmas na karfl n ülkemizde bu noktaya gereken önem verilememifltir. Örne in ABD de yap lan tüm kolonoskopilerin yaklafl k %50 si takip amaçl yap l rken, ülkemizde bu oran %10 un alt ndad r. Oranlarda görülen bu çarp - c farkl l k kolorektal kanser taramas n n örne in mamografi kadar halk aras nda bilinmemesi, öneminin kavranamamas nedeniyle olabilir. Daha da önemlisi bu konunun birçok hekim taraf ndan da önemsenmemesi, kolorektal kanser taramas n n daha s k gündeme getirilmesi ve meslek içi e itimin bir parças olarak daha s k vurgulanmas gere ini ortaya koymaktad r. Kolorektal kanserli tüm olgular ele al nd nda genel 5 y ll k sa kal m oran %62 olmakla birlikte, bu *6. Koloproktoloji Sempozyumu nda sunulmufltur (14-16 Nisan 2005, Adana). Baflvuru tarihi: 13.5.2005 Kabul tarihi: 20.11.2006 letiflim: Dr. Feza Hüseyin Remzi. Colorectal Surgery Department, Cleveland Clinic Foundation, Ohio, USA. e-posta: mustafaoncel@hotmail.com 5 0

Kolon Kanserinde Tarama ve Takip özelde en belirgin olarak tümörün evresine ba l - d r. [3] Lokalize kolon kanserinde 5 y ll k sa kal m oran %94 olmas na karfl n, tüm olgular n sadece %35 i erken evrede (Dukes A ve B1) yakalanabilir. [1] lerlemifl hastal olmayan ve tedaviden en fazla yarar görecek bu olgular n sadece %10-15 inde kanserle alakal semptomlar bulunur. A. Kolorektal Kanserde Tarama Programlar Kolon kanserlerini di er tümörlerden ay ran belki de en önemli özellik, bu hastal n olgular n neredeyse hepsinde polip denilen prekanseröz lezyonlardan oluflmas d r. Elli yafl n üzerindeki asemptomatik kiflilerin %25 inde polipler saptan r ve bu poliplerin %5-10 unun 20 y l içerisinde invaziv kanser olaca kabul edilir. Bu nedenlerle kolorektal kansere ikincil ölümleri azaltmak için yap lacak temel strateji prekanseröz lezyonlar tan mak ve ortadan kald rmak ve olas kanseri mümkün olan en erken evrede saptamakt r. Tarama programlar yla 1985 te kolon kanseri oran 100.000 de 38 den, 2000 y l nda 100.000 de 31 e düflürülmüfltür. [1] Bu yaklafl m n maliyeti ise her hasta y l için 15000-25000$ olarak bulunmufltur. Bu maliyet meme kanseri taramas nda bile 35000$ oldu u için kolorektal kanserde tarama teknikleri kost-efektif bulunmufltur. Kolon kanserindeki tarama teknikleri oldukça çeflitlidir ve her geçen gün yeni yöntemler sistem içine adapte edilmeye çal fl lmaktad r. Bu nedenle belirgin bir konsensüs bulunmamakta ve de iflik ekiplerce de iflik programlar uygulanmaktad r. Ayr ca taramalar n kiflisellefltirilmesi ile kanser riski yüksek olan kiflilerde (ailevi predispozisyon veya çeflitli semdromlar olanlar) daha yo un programlar tercih edilmektedir. A.1.1. Ortalama Riskli Kifliler için Tarama Programlar Ortalama riskli kifliler flu risk faktörlerinden hiçbirisine sahip olmayanlar ifade eder: Kendisinde ve ailesinde kolorektal kanser veya adenomatöz polip saptanmak, kendisinde veya ailesinde kanser insidans n n artt baz sendromlar [Herediter Non-polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC), Familiya l Adenomatöz Polipozis (FAP) gibi] bulunmak veya kolorektal kanser riski artm fl baz hastal klar (ülseratif kolit gibi) olmak, kanser (meme, uterus veya over gibi) anamnezi olmak. Tüm kolorektal kanserli hastalar ele al nd nda, bunlar n %65-85 inin sporadik olgular oldu u yani ortalama riski olan kiflilerde geliflti i gözlenir. Bu durum bu sa l kl insanlar n saptanmas nda tarama programlar n n ne kadar önemli oldu unun bir baflka göstergesidir. Ülkemize özel bu grup sa l kl kimseler için üzerinde konsensüs sa lanm fl bir tarama program ortaya konulmamakla beraber, ABD de bu konuda uygulamada olan rehberlerin k sa bir özeti Tablo I de sunulmufltur. Bunlar s ras yla; American Gastroenterological Association un (AGA) 1997 de, [4] The American Cancer Society nin (ACS) 1997 de [5,6] ve The American College of Gastroenterology nin (ACG) 2000 de [7] 50 yafl n dolduran ortalama riskli Amerikal lar için yapt klar önerileri içermektedir. Bu yöntemlerde tarama araçlar afla da ayr nt l olarak aç klanacak gaitada gizli kan testi (GGKT), Fleksible Sigmoidoskopi (FS), GGKT + FS, çift kontrast Baryumlu enema (ÇKBE) ve kolonoskopi opsiyonlar ndan herhangi birisi olabilir. A.1.2. Ailevi Risk ve Kolorektal Kanser Kal t msal kolon kanseri sendromlar tüm kolorektal kanserlerin sadece %1-3 ünden sorumludur. [ 3 ] A n c a k kolorektal kanserli hastalar n %10-33 ünde kal t msal bir predispozisyon vard r. [ 8 ] Bu nedenle birinci derecede yak n akrabas nda kanser bulunan kimselerde kolorektal kanser riski 2-3 kat artm flt r. [ 9-11 ] K rk yafl nda olup birinci derecede yak n akrabas nda kanser görülen bir kimsedeki kanser olma riski, 50 yafl ndaki sa l kl ortalama riskli bir kifli kadard r. [ 9 ] Bu nedenle daha yüksek kanser riski olan bu kimselerde taramaya 40 yafl nda bafllamak uygun görülmektedir. kinci ve üçüncü derecede yak nl kta akrabas nda kolorektal kanser riski artm fl olmakla beraber, bu sa l kl bireylerde tarama program n n de ifltirilmesi uygun görülmemektedir. lginç bir flekilde birinci derecede akrabalar nda adenomatöz polip görülenlerde de kolorektal kanser riski artmaktad r. [ 1 2 ] Ak r a b a l a- r nda kanser veya adenomatöz polip görülen sa l kl bireylerdeki tarama önerileri Tablo I I d e s u n u l m a k- t a d r. [ 3 ] A.1.3. Kal t msal Sendromlar, Prekanseröz Hastal klar ve Kolorektal Kanser Tüm kolorektal kanserli hastalar n %10 undan az nda kal t msal sendromlar bulunur. Ailesel (Familiyal) adenomatöz polipozis sendromu (FAP) otozomal dominant geçiflli bir hastal kt r. [13-15] Hastalarda 2 0 0 6 ; X V I I ( 1 ) : 5 0-5 7 5 1

Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi T p Dergisi Tablo I. Ortalama riskli 50 yafl n aflm fl kiflilerde önerilen tarama yöntemleri AGA ACS ACG Y lda bir kez GGKT Önerilir Önerilir Önerilir 5 y lda bir FS Önerilir Önerilmez Önerilmez 5 y lda bir GGKT + FS Önerilir Tercih edilen yöntem Önerilir 5-10 y lda bir ÇKBE Önerilir Önerilir Önerilmez 10 y lda bir kolonoskopi Önerilir Önerilir Tercih edilen yöntem AGA: American Gastroenterological Association; ACS: The American Cancer Society; ACS: The American College of Gastroenterology; GGKT: Gaitada gizli kan testi; FS: Fleksible sigmoidoskopi; ÇKBE: Çift kontrast baryumlu enema. ortalama 16 yafl nda adenomatöz polipler, 39 yafl nda ise kanser geliflir. [3] Gardner ve Turcot sendromlar FAP nin de iflik varyantlar d r. [3] Bu sendromlar n bulundu u hastalar n neredeyse hepsinde adenomatozis polipozis koli (APC) geninde inaktivasyona yol açan mutasyonlar sözkonusudur. FAP için tarama yöntemleri genetik testler ve kolorektal kanser araflt r lmas n içerir. [3] FAP den flüphelenilen kiflilerde APC gen mutasyonu varl n n araflt r lmas genetik testlerle yap labilmektedir ve FAP ailelerinin %80-90 nda APC mutasyonu saptanmaktad r. [13] Gardner ve Turcot sendromlar ndaki taramalar da FAP deki gibi genetik testleri ve erken yafllardan itibaren yap lacak kolorektal kanser araflt r lmas n içerir. FAP hastalar n n tüm aile üyelerine, genetik test negatif olsa bile, 10-12 yafllar nda sigmoidoskopi uygulanmal d r. Sigmoidoskopi normal olsa bile 35 yafl na kadar her 1-2 y lda tekrarlanmal d r. Otuz befl yafl ndan sonra üç y lda bire düflülebilir. [14,15] HNPCC sendromu poliplerden geliflmeyen, ö z e l l i k l e sa kolon yerleflimli ve erken yafllarda geliflen kanserlerle karakterizedir. Amsterdam II kriterlerine göre HNPCC için flu flartlar n herbiri bulunmas gerekmektedir: kisi birinci derece olmak üzere üç akrabada kanser bulunmas (en az birisi 50 yafl alt nda) ve en az iki jenerasyonun etkilenmifl olmas. [ 16 ] O t o z o m a l dominant olarak geçen HNPCC Lynch 1 ve 2 sendromlar ndan birisi olarak prezente olur. Lynch 2 sendromunda Lynch 1 den farkl olarak endometriya l, gastrik, bilier ve üriner sistem, over ve ince ba rsak kanserleri de artm flt r. [ 1 7, 1 8 ] Normal kimselerde bulunan befl yanl fl eflleflme onar m (mismatch repair) genlerinden birisinde mutasyon olma olas l HNPCC hastalar nda %95 oran nda bulunmaktad r. [ 1 9, 2 0 ] Bu hastalar n %80 inde ortalama 44 yafl nda teflhis edilmek üzere kolorektal kanser görülür. [20] B u nedenle bu hastalarda genetik testleri ve kanser araflt rmas n içeren tarama programlar n n yap lmas yar a r l d r. [ 3 ] Amsterdam kriterlerine uyanlar n %49 unda yanl fl eflleflme onar m gen mutasyonu bulunur. Genetik test 20 li yafllarda yap lmal ve mutasyon saptan rsa, di er aile üyeleri de taranmal d r. Mutasyon yoksa, tüm aile bireyleri periyodik kanser taramas na dahil edilmelidir. HNPCC li hastalar n yak nlar nda veya mutasyon saptanan hastalarda kolonoskopi 20-25 yafllar ndan veya ilk kanser görülme yafl ndan 10 y l önceden bafllayarak her 1-2 y lda bir yap lmal d r. [ 3 ] Hamartomöz polipozis sendromlu hastalar n da bir k sm nda kolorektal kanser olas l artm flt r. Bu nedenle bu hastalar da tarama programlar na dahil edilirler. [3] Seyrek görülmesi nedeniyle çok az çal flma olmas na karfl n, familiyal juvenil polipozisli hastalarda semptomlar n bafllamas yla beraber veya 10 lu yafllardan itibaren poliplerin say s na göre en az üç y lda bir tekrar edilmek üzere kolonoskopik takip önerilmektedir. [3] Tablo II. Akrabalar nda kolorektal kanser veya adenomatöz polip görülen sa l kl bireylerde tarama [3] Ailevi risk Önerilen tarama flekli 60 yafl ndan büyük kolorektal kanser veya adenomatöz polipli Ortalama riskli kiflilerdeki gibi ancak tarama 40 yafl nda bafllar 1. derece akraba 2 veya daha fazla 1. derecede akrabada kolorektal kanser veya 5 y lda bir kolonoskopi. Tarama 40 yafl nda veya ailedeki en erken 60 yafl ndan küyük kolorektal kanser veya adenomatöz polipli tan dan 10 y l önce (hangisi daha önce ise) 1. derece akraba 2. veya 3. derece akrabada kolorektal kanser Ortalama riskli sa l kl bireylerdeki gibi 5 2

Kolon Kanserinde Tarama ve Takip nflamatuvar ba rsak hastal klar nda (ülseratif kolit ve Crohn hastal ) kolorektal kanser olas l hastal n yayg nl yla ilintili olarak y llar içerisinde artar. Bu hastalarda teflhiste tüm ba rsak görüntülemesi yap lmam flsa, sonras nda kolonoskopi mutlaka uygulanmal d r. Artm fl malignite olas l nedeniyle pankoliti olan hastalarda teflhisten sekiz y l, sol taraf koliti olanlarda ise 15 y l sonras ndan itibaren her 1-2 senede bir kolonoskopik takip uygulanmal - d r. Bu hastalarda kanser veya prekanseröz displaziler poliplerin bulunmad bölgelerde de geliflebilece inden, tüm kolon s k aral klarla (önerilen her 10 cm de 4 kadran biopsisidir) örneklenmelidir. A. 2. Taramada Kullan lan Yöntemler Rektal kanama, kilo kayb, anemi, ba rsak al flkanl ndaki de ifliklikler, obstrüksiyon veya kar n a r - s gibi semptomlar n nedenine yönelik yap lan çal flmalar tan amac tafl r ve tarama protokollerinin içerisinde yer almaz. Tarama herhangi bir semptomu olmayan sa l kl kiflilerde yap lan çal flmalar içerir. A. 2. 1. Gaitada Gizli Kan Testi (GGKT) Ortalama riskli kiflilerde GGKT kolorektal kanseri erken dönemde gösterir ve bu sayede mortaliteyi azaltt ileriye dönük kontrollü çal flmalarda gösterilmifltir. [21,22] GGKT nin sensitivitesi %30-92 aras nda genifl bir spektrumda yer alsa da, spesifitesi %90 n üzerindedir. [23,24] En önemli avantajlar ucuz, noninvaziv ve h zl yap lmas d r. Duyarl l n artt rmak amac yla slatylar n rehidrasyonu önerilse de, bu özgüllü ünü k s tlamaktad r. Test ard fl k olarak üç defa uygulan r ve bunlardan ikisinin pozitif olmas GGKT nin pozitif olarak kabul edilmesini sa lar. C vitamini, non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar ve baz yiyecekler (brokoli gibi) yanl fl pozitifli e yol açt için testten iki gün öncesinden itibaren k - s tlanmal d r. GGKT pozitif olan tüm hastalara kolonoskopi uygulanmal d r. A. 2. 2. Fleksible Sigmoidoskopi (FS) FS nin kolon kanseri taramas ndaki etkinli ine dair bir çal flma olmasa da, sol kolon kanserlerinin tan - s ndaki sensitivitesi %91.7, spesifitesi %85 olarak saptanm flt r. [3] Gerek rijit ve gerekse fleksible sigmoidoskopinin ulaflt klar bölgedeki kanserlerin s kl n ve buna ba l mortaliteyi azaltt klar izlenmifltir. Perforasyon ve kanama gibi riskler seyrek olarak gözlenir. Ancak sedasyon gerektirmemesi, kolondaki tüm polip ve kanserlerin %50-60 n saptamas nedeniyle önerilen tüm tarama protokollerinde yer almaktad r. A.2.3. GGKT + FS FS nin rektosigmoid ve sol kolondaki tümörleri taramada etkinli ine GGKT nin geriye kalan kolondaki kanserleri araflt rmadaki kabul edilebilir sensitivitesi eklenerek yap lan bu kombinasyon genellikle tavsiye edilen, ACS taraf nda ise tercih edilen sistemdir. [5,6] GGKT nin pozitif bulunmas kolonoskopik incelemeyi gerektirir. Bu yöntemle tüm kolon malignensilerinin %76 s n ortaya koymak mümkündür. [25] A.2.4. Çift Kontrastl Baryum Enema (ÇKBE) ÇKBE 1 cm den büyük lezyonlar n %70-90 n n, 1 cm den küçük lezyonlar n ise %50-80 nini gösterebilir. Kolonoskopik incelemeye oranla daha az riskli ve hasta konforunu daha az etkileyen bir yöntem olmas na karfl n uygulamas nda radyasyon verildi i unutulmamal d r. Üstelik polipektomi yap lamamas, terapötik özellikleri de olan sigmoidoskopi ve kolonoskopiye oranla bir dezavantaj getirir. Tarama programlar ndaki etkinli ini araflt ran genifl kapsaml bir çal flma olmamas na karfl n kolonoskopinin ÇKBE ya üstünlü ü birçok çal flmada gösterilmifltir. [26] Kolonoskopinin mümkün olmad hastalar haricinde günümüzde pek tercih edilmemektedir. A.2.5. Kolonoskopi Kolonoskopi tüm kolon lezyonlar n n %95 ini gösteren günümüzdeki en etkili tarama arac d r. Amaçlar tüm kolonun görülmesi, malign ve olas malign tüm lezyonlar n ortaya konulup, örneklenmesi veya ortadan kald r lmas ve mukozal anormalliklerin biyopsilenerek tan konulmas d r. ABD de uygulanan Ulusal Polip Çal flmas nda kolonoskopik tarama yap lanlarda kolorektal kanser ölümlerinde %76-93 azalma oldu u ortaya konmufltur. [27] 2885 hastay içeren bir baflka çal flmada ise kolonoskopi 306 hastada bulunan tüm neoplastik lezyonlar (24 ü kanser) izlemeyi baflarm flt r. [28] Kolonoskopi halen kolorektal kanser taramas nda alt n standart olarak önerilmektedir. [3,7] B. Kolorektal Kanserde Tedavi Sonras Takip Kolorektal kanserin birincil tedavi flekli cerrahidir. Bu tedavi modalitesi baz durumlarda kemoterapi 2 0 0 6 ; X V I I ( 1 ) : 5 0-5 7 5 3

Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi T p Dergisi ve/veya radyoterapi ile kombine edilir. Hastalar n bu ilk tedavileri s ras nda veya sonras nda iki temel sorun ciddi mortalite ve morbidite nedenidir: Yerel nüks ve uzak metastaz. Küratif bir rezeksiyondan sonra kolon kanserlerinin %4-18 inde, rektum tümörlerinin ise %3-32 sinde yerel nüks izlenir. [29] Bu tekrarlamalar n ancak %20-30 u yeniden rezeke edilebilir s n rlardad r ve dahas bu hastalarda befl y ll k sa kal m, hastal n tan aflamas ndaki evresinden ba ms z olarak sadece %10-15 tir. [30,31] Tüm bunlara ek olarak pelvik tekrarlamalar baflta olmak üzere tüm nüksler a r, ürolojik sorunlar, fistüller gibi ciddi morbidite nedenleridir. [31] Hastalar n ameliyat sonras takiplerinin bir sa kal m avantaj getirece ine dair çal flmalar de iflik sonuçlar ortaya koysa da, randomize ileriye dönük çal flmalar inceleyen bir meta-analiz, uygun takip programlar yla sa kal m n 3.6 kat, nüksleri tekrar küratif olarak rezeke edebilme flans n n ise 2.5 kat artt gösterilmifltir. [32] Tümörün tekrarlamas zamanla ilintilidir; flöyle ki: tüm nükslerin %80 i ilk iki; %90 ndan fazlas ise ilk dört y lda oluflur. [33,34] Uzak (özellikle karaci erdeki) metastazlar kolorektal kansere ikincil ölümlerin en baflta gelen nedenidir. Tümörün bafltaki evresine ba l olarak karaci er metasazlar hastalar n 20-70 inde, akci er metastazlar ise %10-20 sinde ortaya ç kar. [35] Ç kar lamayan uzak metastazlardan sonra befl y ll k sürvi %0-5 iken, bu oran rezeke edilen izole karaci er ve akci- er metastazlar ndan sonra %25-30 dur. [35] Bu nedenle kolorektal cerrahi sonras nda hastalar n uzak metastaz için bir takip program na al nmalar yararl olabilir. Hastalar n ameliyat sonras takipleri yukar da aç kland gibi potansiyel olarak tedavi edilebilir yerel tekrarlamalar n ve uzak metastazlar n erken fark edilmesini sa lamas n n yan s ra, ilk tedavinin etkinli inin ölçülmesi ve metakron veya yeni kanserlerin de saptanmas na yard mc olur. [36] Bu nedenle belirli bir takip prosedürünün uygulanmas konusunda bir konsensüs sa lanm fl olsa da, bu yöntemin ayr nt lar konusu henüz belirg i n l e fl m e m i fl t i r. 1990 l y llar n bafl nda uygulanan anketlerde kolorektal cerrahlar n bile belirli bir takip program konusunda görüfl birli inde olmad klar göze çarpt ktan sonra, 1994 te sunulan non-randomize 3000 den fazla hastay içeren ilk meta-analizde yo un izlemlerin basit takip yöntemlerine oranla daha fazla asemptomatik nüksü saptad ortaya konulmufl, ancak bir sa kal m avantaj gösterilememifltir. [35,37] Ancak bu çal flman n alt gruplar nda karsino embriyojenik antijen in (CEA) kendi bafl na %9 luk bir sa kal m avantaj sa lad ortaya konulmufltur. [37] Öte yandan yo un izleme al nan her hasta için maliyet 800$ artm flt r. [38] Daha sonra yap lan randomize çal flmalarda da yo un takip tekni inin nüksü ortalama dokuz ay önce ve asemptomatik aflamada gösterdi i, ancak bu avantaj n sa kal ma yans mad ortaya konulmufltur. [39,40] B.1. Ameliyat Sonras Takipte Kullan lan Yöntemler Küratif amaçla ameliyat edilen kolorektal kanserli hastalar n takiplerinin temel olarak iki amac vard r: Nüks veya metastazlar henüz rezektabl iken tan - mak ve sa kal m yükseltmek. Bu amac gerçeklefltirmek için genellikle basit tetkikler yeterli olmaktad r. Ancak baz testlerin pozitif gelmesi daha ileri tetkikleri gerektirebilir. Burada kullan lan baz yöntemler aç klanmaktad r. B. 1. 1. Anamnez ve Fizik Muayene Hekimler ayr nt l bir anamnez ve dikkatli bir fizik muayeneden elde edilecek bilgileri asla küçük görmemelidir. Yap lan bir çal flmada nüks görülen 48 hastadan 41 inde baz semptom ve bulgular n bulundu u saptanm flt r. [41] Fiziksel inceleme içerisinde özellikle rektal tufle, lenf nodlar n n palpasyonla incelenmesi ve kad n hastalarda bimanuel pelvik muayene mutlaka uygulanmal d r. B.1.2. Laboratuvar Tetkikleri Kolorektal kanserde karaci er tüm metastazlar n yaklafl k %50 sinin bulundu u organd r. Yap lan bir çal flma karaci er metastazlar n n %77 sinde alkalen fosfataz n yükseldi ini ortaya koymufltur. [42] Ancak metastaz olmayan hastalar n da %34 ünde alkalen fosfataz yükselmektedir. Düflük spesifiklik nedeniyle bu testin tarama amac yla kullan lmas mümkün de ildir. Tümör belirteçleri keflfedildikleri ilk günden bu yana birçok aç dan tart flma odaklar olmufllard r. CEA tümör ilintili onkofetal bir glikoproteindir ve bu antijenin biyolojik ifllevleri belirsizdir. Tekrarlanan CEA seviyeleri; tümör hacmi, antitümör tedaviye cevap ve cerrahi rezeksiyon sonras nda art k veya tekrarlayan tümör dokusunun varl yla yüksek dü- 5 4

Kolon Kanserinde Tarama ve Takip zeyde iliflkilidir. [33] Küratif bir rezeksiyon sonras nda 4-8 haftada CEA seviyeleri normale düfler. Bu gerçekleflmezse yetersiz rezeksiyondan flüphelenilmelidir. Tekrarlayan tümörlerin %70-80 inde CEA art fllar görülür. CEA n n bu durumda spesifikli i ise %80 civar ndad r. Ameliyat öncesi CEA seviyeleri normal olan hastalarda bile bazen tekrarlamalarda CEA art fl görülebilir. Tekrarlanan CEA takipleri ile nüksün anamnez ve fizik muayene ile tan nmas ndan yaklafl k olarak alt ay önce tan s mümkün olabilir. [43] CEA rutin takip protokollerinin hepsinde yer alan bir tarama arac olarak kullan lmaktad r. B.1.3. Endoskopik Muayene Metakron kanser geliflme riski yüksek olan kolorektal kanser hastalar nda kolonoskopi takip sürecinin önemli bir parças d r. Bu hastalarda baflka yerleflimlerde efllik eden ikinci bir kanser veya adenomatöz polip bulunma olas l s ras yla %3-5 ve %25 tir. [33] Bu hastalara ameliyat öncesi endoskopik inceleme uygulanmal d r. Obstrüksiyon veya perforasyon nedeniyle prezente olan hastalarda ameliyat sonras ilk 3-6 ayda kolon endoskopik incelemeye tabi tutulmal d r. Bunlara ek olarak daha önce kolon kanseri nedeniyle tedavi edilen hastalarda ikinci bir kolorektal kanser için riskin artt unutulmamal d r. Her ne kadar nükslerin sadece ufak bir k sm intralüminal olarak geliflse de, bu durumdaki tekrarlamalar n tan nmas nda endoskopik muayene en önemli tan yöntemidir. [33] B.1.4. Direkt Grafiler Direkt grafiler san ld ndan daha fazla yararl d r. Ayakta direkt bat n grafisi nükse ikincil bir obstrüksiyonu, a r nedeniyle çekilen kemik grafileri metastazlar gösterebilir. Tüm metastazlar n yaklafl k %10 u akci erde görülür ve daha önemlisi bunlara yap lan rezeksiyonlar n sonuçlar ümit vericidir. Akci er grafileri, kolay ve yayg n kullan l p de erlendirilebilmeleri nedeniyle, küratif tedavi alan kolorektal kanserli hastalar n takibinde ilk seçilen yöntem olarak s kça kullan lmaktad r. Yap lan 47 hastay içeren küçük bir çal flmada, olgular n henüz asemptomatik iken üçünde sadece direkt akci er grafileriyle metastaz tan s koymak mümkün olmufltur. [44] B.1.5. Kontrast Çal flmalar Lokal nüks ilk tümörün bulundu u bölgede ya da yak nlar nda olufltu u için kontrast çal flmalar anastomozu ve tümör yata n göstermek için kullan labilir. B.1.6. Ultrasono g r a f i Kullan c ba ml bir yöntem olmas na karfl n daha ucuz ve non-invaziv bir teknik olmas nedeniyle karaci er metastazlar n saptamada etkin bir yöntemd i r. Karaci er metastazlar n saptamada ultrasonografinin sensitivitesi %57 dir, üstelik lezyon boyutu 1 cm in alt na düflerse bu oran %20 lerin alt na iner. [33] Endorektal ultrasonografi sfinkter koruyucu ameliyat veya özellikle lokal eksizyon uygulanm fl hastalarda lokal nüksü saptamada oldukça etkindir. Benign-malign lezyon ay r m n yapmakta güçlükler olsa da, biyopsi imkan n n olmas bu flans art rabilir. Transvajinal ultrasonografi abdomino-perineal rezeksiyon uygulanan hastalarda bile güvenle kullan labilir. [33] B.1.7. Bilgisayarl Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme ( M RG) BT ve MRG yerel nüksün de erlendirilmesinde tercih edilen tekniklerdir ve her ikisinin de duyarl l %95 ten daha yüksektir. [45] Ameliyat sonras erken dönemde granülasyon dokusu, hemoraji, ödem ve fibrozis nedeniyle yumuflak doku dansitesinde kitleler oluflabilir. Üstelik radyasyona ikincil dansite de- ifliklikleri, presakral oluflumlar ve rektal duvar kal nlaflmalar görülebilir. Tüm bu olas l klar BT ve Tablo III. Önerilen takip protokolü Takvim Anamnez/Fizik Muayene CEA Kolonoskopi Di erleri Ameliyat öncesi Uygulan r Uygulan r Uygulan r Bulgu varsa veya evreleme amaçl Ameliyat sonras ilk tetkik Hastay her görüflte 1.-2. ay 3. ay* lk 2-5 y l Hastay her görüflte 3 ayda bir Semptomatikse Semptomatikse Daha sonra Hastay her görüflte Y lda bir 2-3 y lda bir Semptomatikse *Obstrüksiyon veya kanama nedeniyle ameliyat edilen hastalarda ameliyat öncesi uygulanamam flsa, ameliyat sonras yap l r. Çekuma kadar ulaflmak mümkün olamam flsa, ameliyat öncesi veya sonras 3. ayda çift kontrast kolon grafisi çekilir. 2 0 0 6 ; X V I I ( 1 ) : 5 0-5 7 5 5

Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi T p Dergisi MRG nin spesifikli ini azaltsa da, ameliyat öncesi görüntüler veya aral kl olarak çekilen görüntülemelerin birbirleriyle k yaslanmalar kar fl kl k olas l - n azaltabilir. Her iki tekni in karaci er metastazlar n saptamadaki sensitivitesi %78-90 aras ndad r. [46] Özetle; uygun bir takip protokolünün amaçlar tümörün tekrarlamalar n (lokal nüks, uzak metastaz, metakron hastal k ve ikincil kanser) henüz ç kar labilir durumdayken saptamak ve sa kal m artt rmakt r. Lokal nükslerin ço u ilk iki y lda gerçekleflti i için bu döneme yo unlaflmak daha uygun olabilir. Üzerinde konsensüs sa lanm fl böyle bir takip protokolü olmamakla birlikte, daha yo un izlemlerin basit takip protokollerine sa kal m aç s ndan bir üstünlü ü saptanmam fl oldu undan Tablo III te sunulan uygulama kabul edilebilir ve bizim ekibimizce de uygulanan izlem takvimidir. [47] Seçilmifl hastalarda yukar da aç klanan di er görüntüleme yöntemleri önerilebilir. K A Y N A K L A R 1. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 2001;51(1):15-36. 2. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112(2):594-642. 3. Trowbridge B, Burt RW. Colorectal cancer screening. Surg Clin North Am 2002;82(5):943-57. 4. Agency for Health Care Policy and Research. Colorectal Cancer Screening. Technical review 1; 1998, Rockville, MD, AHCPR publication No. 98-0033. 5. NCCN colorectal cancer screening practice guidelines. National Comprehensive Cancer Network. Oncology (Williston Park). 1999;13(5A):152-79. 6. Weiss EG. American Cancer Society guidelines for the early detection of cacner: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Dis Colon Rect 2001;44:1229-1235. 7. Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, Burt RW, S o n n e n b e rg A. Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of the American College of G a s t r o e n t e r o l o g y. American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000;95(4):868-77. 8. Burt RW. Colon cancer screening. Gastroenterology 2000;119(3):837-53. 9. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willett WC. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 1994;331(25):1669-74. 10. Woolf CM. A genetic study of carcinoma of the large intestine. Am J Hum Genet 1958;10(1):42-7. 11. Burt RW. Screening of patients with a positive family history of colorectal cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997;7(1):65-79. 12. Winawer SJ, Zauber AG, Gerdes H, O Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Risk of colorectal cancer in the families of patients with adenomatous polyps. National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1996;334(2):82-7. 13. Statement of the American Society of Clinical Oncology: genetic testing for cancer susceptibility, Adopted on February 20, 1996. J Clin Oncol 1996;14(5):1730-6; discussion 1737-40. 14. Burt RW, Jacoby RF. Polyposis syndromes. In: Yamada T, editor. Textbook of gastroenterolgy. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Raven; 1999. p. 1995-2022. 15. Giardiello FM. Genetic testing in hereditary colorectal cancer. JAMA 1997;278(15):1278-81. 16. Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology 1999;116(6):1453-6. 17. Lynch HT, Smyrk T. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome). An updated review. Cancer 1996;78(6):1149-67. 18. Aarnio M, Sankila R, Pukkala E, Salovaara R, Aaltonen LA, de la Chapelle A, et al. Cancer risk in mutation carriers of DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer 1999;81(2):214-8. 19. Lynch HT, de la Chapelle A. Genetic susceptibility to non-polyposis colorectal cancer. J Med Genet 1999;36(11):801-18. 20. Marra G, Boland CR. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: the syndrome, the genes, and historical perspectives. J Natl Cancer Inst 1995;87(15):1114-25. 21. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, Weiss NS. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326(10):653-7. 22. Wahrendorf J, Robra BP, Wiebelt H, Oberhausen R, Weiland M, Dhom G. Effectiveness of colorectal cancer screening: results from a population-based case-control evaluation in Saarland, Germany. Eur J Cancer Prev 1993;2(3):221-7. 23. Church TR, Ederer F, Mandel JS. Fecal occult blood screening in the Minnesota study: sensitivity of the screening test. J Natl Cancer Inst 1997;89(19):1440-8. 24. Ransohoff DF, Lang CA. Screening for colorectal cancer with the fecal occult blood test: a background paper. American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;126(10):811-22. 25. Lieberman DA, Weiss DG; Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 2001;345(8):555-60. 26. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, Bond JH, Ansel H, Waye JD, et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after 5 6

Kolon Kanserinde Tarama ve Takip polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000;342(24):1766-72. 27. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329(27):1977-81. 28. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Ve t e r a n s Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000;343(3):162-8. 29. Abulafi AM, Williams NS. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy. Br J Surg 1994;81(1):7-19. 30. Obrand DI, Gordon PH. Incidence and patterns of recurrence following curative resection for colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1997;40(1):15-24. 31. Wong R, Thomas G, Cummings B, Froud P, Shelley W, Withers RH, et al. The role of radiotherapy in the management of pelvic recurrence of rectal cancer. Can J Oncol 1996;6 Suppl 1:39-47. 32. Rosen M, Chan L, Beart RW Jr, Vukasin P, Anthone G. Follow-up of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 1998;41(9):1116-26. 33. Longo WE, Johnson FE. The preoperative assessment and postoperative surveillance of patients with colon and rectal cancer. Surg Clin North Am 2002;82(5):1091-108. 34. Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg KG. Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no follow-up. Dis Colon Rectum 1995 ;38(6):619-26. 35. Penna C, Nordlinger B. Colorectal metastasis (liver and lung). Surg Clin North Am 2002;82(5):1075-90, x-xi. 36. Macintosh EL, Rodriguez-Bigas MA, Petrelli NJ. Colorectal carcinoma. In: Johnson FE, Virgo KS, editors. Cancer patient follow-up. 1st ed. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1997. p. 118-31. 37. Mascagni D, Corbellini L, Urciuoli P, Di Matteo G. Endoluminal ultrasound for early detection of local recurrence of rectal cancer. Br J Surg 1989;76(11):1176-80. 38. Virgo KS, Wade TP, Longo WE, Coplin MA, Vernava AM, Johnson FE. Surveillance after curative colon cancer resection: practice patterns of surgical subspecialists. Ann Surg Oncol 1995;2(6):472-82. 39. Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, Jorgensen OD. A prospective randomized study of follow-up after radical s u rgery for colorectal cancer. Br J Surg 1997;84(5):666-9. 40. Makela JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Arch Surg 1995;130(10):1062-7. 41. Beart RW Jr, O'Connell MJ. Postoperative follow-up of patients with carcinoma of the colon. Mayo Clin Proc 1983;58(6):361-3. 42. Baden H, Andersen B, Augustenborg G, Hanel HK. Diagnostic value of gamma-glutamyl transpeptidase and alkaline phosphatase in liver metastases. Surg Gynecol Obstet 1971;133(5):769-73. 43. McCall JL, Black RB, Rich CA, Harvey JR, Baker RA, Watts JM, et al. The value of serum carcinoembryonic antigen in predicting recurrent disease following curative resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1994;37(9):875-81. 44. G r a ffner H, Hultberg B, Johansson B, Moller T, Petersson BG. Detection of recurrent cancer of the colon and rectum. J Surg Oncol 1985;28(2):156-9. 45. Moss AA, Thoeni RF, Schnyder P, Margulis AR. Value of computed tomography in the detection and staging of recurrent rectal carcinomas. J Comput Assist Tomogr 1981;5(6):870-4. 46. Ward BA, Miller DL, Frank JA, Dwyer AJ, Simmons JT, Chang R, et al. Prospective evaluation of hepatic imaging studies in the detection of colorectal metastases: correlation with surgical findings. Surgery 1989;105(2 Pt 1):180-7. 47. Steele Jr GD, Mayer RJ. Adenocarcinoma of the colon and rectum. In: Zuidema GD, Condon RE, editors. Shackelford s surgery of the alimentary tract. Vol. 4. Philadelphia: WB Saunders Com; 1996. p. 124-39. 2 0 0 6 ; X V I I ( 1 ) : 5 0-5 7 5 7