Renal ve Üriner Sistem Acilleri Acil Tıp El Kitabı Journal Kadir Öztürk, of Clinical Şükrü and Ardıç, Analytical Muammer Medicine Kara Acil Tıp El Kitabı Acil servis başvuruları içinde önemli bir yer tutan renal ve üriner sistem acilleri içerisinde en sık karşılaşılanları akut böbrek yetmezliği ve renal koliktir. Testis torsiyonu 1/4000 oranında görülse de gecikmiş tanının organ kaybına neden olması açısından oldukça önemlidir. Akut böbrek yetmezliği tanının gecikmesi sonucu böbrekte kalıcı hasar bırakması, renal kolikte ortaya çıkardığı şiddetli ağrı ile hastanın yaşam kalitesini bozması açısından önemlidir. Akut Böbrek Yetmezliği Renal fonksiyonların saatler ve günler içinde kötüleşmesi sonucu ortaya çıkan, toksik madde birikimi ve internal hemostazın bozulması olarak tanımlanan akut böbrek yetmezliği herhangi bir sebeple hastaneye başvuran hastaların % 2-5 inde gelişmektedir. Kreatinin değerlerinde kısa sürede %50 artma gözlenir. Acil servise başvuruda erken tanı konmazsa renal hasar oluşma ihtimali artar. Hızlı bir şekilde tanı konulmalı, etiyolojisinin tespit edilmeli ve spesifik tedavinin acilen başlanması önemlidir. Akut böbrek yetmezliğinde mortalite % 40-60 lara kadar ulaşmaktadır. Akut böbrek yetmezliği olan olgular hastanede yatanlar ve yatmayanlar olarak ikiye ayrılabilir. Toplumda 1/1000 oranında görülen akut böbrek yetmezliği, hastanede yatanlarda %4 oranında görülmektedir. Bu hastalarında 1/5 i yoğun bakım takibi gerektirir. Toplumsal akut böbrek yetmezliğinde en sık neden sıvı kaybıdır ve bu hastalar acil servislere birden fazla kez müracaat ederler. Prerenal sebepler hastane dışında gelişen akut böbrek yetmezliklerinin %70 ini oluşturur. Renal perfüzyonun azalması böbrek yetmezliğinin gelişmesinde ana nedendir. Erken müdahale ile geri döndürülemezse akut tübüler nekroz gelişebilir. Renal sebepler, böbrek parankiminde glamerüler ve tübüler hasara neden olur. Hastanede yatan hastalarda oluşan akut böbrek yetmezliği %70 i renal kaynaklıdır ve bunların da çoğu ilaçların toksik etkisi nedeniyledir. Postrenal sebeplerin başında üriner sistem taşları gelmektedir. Oluşan kitle etkisi lümeni tıkar, idrarın akışını bozar ve lümenin proksimalinde basıncın artmasına yol açarak, pelvis ve kalikslerin genişlemesi ile hidronefroz 184
oluşturur. Tüm böbrek yetmezliği nedenleri içerisinde en az görüleni postrenal sebeplerdir. Prerenal sebeplere bağlı başvurularda dehidratasyon bulguları ön plandadır. Hastalarda hipotansiyon ve taşikardi olabilir. Özellikle ortostatik hipotansiyon ve idrar miktarında azalma prerenal böbrek yetmezliği için önemli bir bulgudur. Bulantı, kusma gibi bulgular üreminin oluştuğu ileri dönemde bilinç bulanıklığı ile birlikte görülebilirler. Renal kaynaklı böbrek yetmezliğinde ise oligüri, anüri gibi bulgular gözlenir. Hastalarda eşlik eden ateş glamerülonefriti akla getirmelidir. Fizik muayenede saptanan peteşi ve purpura gibi cilt lezyonlarında otoimmün hastalıklar ve vaskülitler ön plana çıkar. Hastanın makroskobik hematüri şikâyeti ile başvurması ya da idrar tahlilinde mikroskobik hematüri saptanması halinde postrenal nedenler ve glamerülonefrit düşünülmelidir. Akut böbrek yetmezliğinden şüphelenilen hastalardan böbrek fonksiyon testlerinin yanında, idrar ozmolalitesi, idrar sodyumu, idrar/plazma Kreatinin oranı, fraksiyone Na ve üre atılımı, idrar sediment incelemesi gibi tetkikler istenerek prerenal/renal ayrımı yapılmalıdır. Akciğer grafileri çekilmeli ve hastalarda yüklenme bulguları aranmalıdır. Renal USG özellikle postrenal sebeplerin ortaya konmasında faydalıdır. Akut böbrek yetmezliğinin tedavisinde prerenal sebepler ön planda ise sıvı açığı kapatılmalıdır. Bunun için %0,9 luk NaCl çözeltisi kullanılabilir. Sıvı tedavisi esnasında özellikle yaşlılar ve kalp yetmezliği olan hastalar akciğer ödemine yol açmamak için sıvılar verilirken yakından takip edilmelidir. Hastalara idrar sondası takılarak aldığı/çıkardığı takibi yapılmalıdır. Akut tübüler nekrozda sıvı intravasküler volüm yerine koyulduktan sonra, idrar çıkışına göre sıvıları ayarlanmalıdır. Yüklenme bulguları olan hastalara diüretik verilmesi uygun bir tedavi seçeneğidir. Hastaların potasyum değerleri yakından takip edilmeli, 6,0 mol/l ün üzerindeki potasyum seviyelerine kalsiyum glukonat, insülin-dekstroz solüsyonu, Beta-2 adrenerjik agonistler ve NaHCO3 ile müdahale edilmelidir. Aşırı sıvı yüklenmesi, K>6.5 meq/l ya da hızlı artışın olduğu hastalarda, dirençli asit-baz dengesi bozukluklarında, semptomatik üremi varlığında (perikardit, ensefalopati, kanama bozuklukları, bulantı-kusma, 185
kaşıntı), şiddetli hiponatremi (<115 meq/l ) veya hipernatremi (>165 meq/l) durumlarında ve önemli intoksikasyonlarda (metanol, etilen glikol, teofilin, aspirin, lityum) acil hemodiyaliz planlanmalıdır. Renal Kolik Renal kolik, renal ya da toplayıcı sistemdeki taş hastalığına bağlı olarak gelişen, acil servislerde sık karşılaşılan ürolojik bir acildir. Şiddetli ağrı ile kendini gösterir. Hastalar tarafından yaşadıkları en şiddetli ağrı olarak tarif edilir. Birçok hastanın daha önceden renal kolik öyküsü mevcuttur. Renal kolik ağrısı tipik olarak kostovertebral bileşkede, sürekli ve şiddetli, batın alt kadranlarına yayılan bir ağrıdır. Bu hastaların çoğuna bulantı ve kusma eşlik eder. İdrar yolu enfeksiyonu ile birlikte olmadığında ateş görülmez. Tipik atak gece geç saatler ve sabahın erken saatlerinde aniden ortaya çıkar. Neden genellikle taş olsa da, pıhtı ve dökülmüş papillalar da renal lümeni tıkayarak renal koliğe neden olabilir. Hastalar genellikle muayene edilemeyecek kadar ajite ve ağrılı durumdadır ve muayeneden önce analjezinin sağlanması gerekebilir. Fizik muayenede kostovertebral açıda hassasiyet mevcuttur. Sol taraftaki taşa bağlı renal kolikler divertikülit, sağdakiler ise akut apandisit ile karışabilir. Renal kolik ile başvuran hastalarda yapılan tam kan sayımlarında Lökositoz saptanabilir. Bu hastaların böbrek fonksiyon testleri mutlaka çalışılmalı ve olası bir postrenal böbrek yetmezliği dışlanmalıdır. İdrarda mikroskobik hematüri patognomoniktir. Yatarak çekilecek direkt üriner sistem grafisinde, böbrekte ve toplayıcı sistemdeki taşlar görülmeye çalışılmalıdır. Renal USG ile grafilerde görülemeyen taşlar ve böbrekteki hidronefroz değerlendirilebilir. İnce kesitli bilgisayarlı tomografi üriner taş şüphesi olan, grafi ve USG ile saptanamayan taşların tanısında oldukça faydalıdır. Acil servis çalışanları için önemli olan hastanın ağrısını dindirmektir. hastanın öncelikle oral ve/veya IV hidrasyonu (200ml/ saat) sağlanmalıdır. Analjezi için narkotikler tercih edilmelidir. Bu amaçla morfin sülfat 2-5 mg. IV veya 8-16 mg IM, peptidin HCL 75-100 mg IM kullanılabilir. Böbrek fonksiyonları normal 186
olan hastalarda nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardan diklofenak Na IM 2x1 verilebilir. Testis torsiyonu Spermatik kordun kendi etrafında dönemsi sonucunda testisin kan akımında azalma ile karakterize bir acil olan testis torsiyonunun erken tanısı oldukça önemlidir. Torsiyon sonrasında 6 saate kadar yapılan müdahaleler ile hasar geriye döndürülebilirken, bu sürenin üzerinde hasar riski artmaktadır. Hastalarda ani başlayan skrotal ağrı ve şişme ana bulgudur. Bulantı, kusma ve karın ağrısı görülebilir. Skrotum eritemli ve ödemli olarak muayene saptanabilir. Ayırıcı tanıda travma, epididimit, testis tümörleri, hidrosel ve inguinal herni düşünülmelidir. Ayırıcı tanıda faydalı fizik muayene yöntemlerinden birisi de prehn bulgusu dur. Bu yöntemde testis eleve edilince ağrıda artma olması testis torsiyonunu desteklerken, elevasyonla ağrının azalması epididimit ve orşit lehine bir bulgudur. Anamnez ve fizik muayene yöntemleri ile birlikte görüntüleme yöntemi olarak renkli doppler USG nin kullanılması tanı koymayı kolaylaştıracaktır. Bununla birlikte yapılan bazı çalışmalarda yüksek rezolüsyonlu USG nin, doppler USG ye göre torsiyon tanısı koymakta daha sensitiv ve spesifik olduğu bildirilmiştir. Testis torsiyonunun tedavisinde öncelikle elle detorsiyon denenmelidir. Spermatik korda yapılacak lidokain HCl enjeksiyonu işlemi kolaylaştıracaktır. Detorsiyona her zaman medialden laterale doğru başlanmalı, başarısız olunduğunda tam tersi denenmelidir. Ağrıdaki ani azalma başarılı detorsiyonun bir işaretidir. Detorsiyon sonrası testis mutlaka doppler USG ile tekrar değerlendirilmelidir. Elle detorsiyonun başarısız ya da yetersiz olduğu durumlarda üroloji konsültasyonu istenmeli ve cerrahi detorsiyon sağlanmalıdır. Kaynaklar 1. Baker LA, Sigman D, Matthews RI, et al. An analysis of clinical outcomes using color Doppler testicular 0ultrasound for testicular torsion. Pediatrics 2000;105(3):604-7. 2. Kalfa N, Veyrac C, Lopez M, et al. Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute scrotum. J Urol. 2007;177(1): 297-301; discussion 301. 187
3. Paltiel HJ, Connoly LP, Atala A, et al. Acute scrotal symptoms in boys with an indeterminate clinical presentation: comparison of color Doppler sonography and scintigraphy. Radiology 1998;207(1):223-231 4. Sparks JP. Torsion of the testis. Ann R Coll Surg Engl 1971; 49(2):77-91. 5. Kieslinger VJ, Schroeder DE, Pauljev P, et al. Spermatic cord block and Manuel reduction: primary treatment for spermatic cord torsion. J Urol 1984;132(5):921-3 6. Jeremy B. Diagnostic and treatment patterns for renal colic in US Emergency Departments. Int Urol Nephrol. 2006; 38(1): 87-92. 7. Thakore S, McGuan EA and Morrison W.Emergency ambulance dispatch: is there a case for triage? J R Soc Med. 2002; 95: 126-129. 8. Lammers R, Roth BA, Utech T.Comparison of ambulance dispatch protocols for nontraumatic abdominal pain. Ann Emerg Med 1995; 26: 579-585 9. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis, 2007; 22-23 10. Clarkson MR, Brenner BM. Acute renal failure. In: Pocket Companian To: Brenner & Rector s The Kidney, 7th ed. Philadelphia: Elsevier and Sunders, 2005: 153 174. 11. Jefferson A, Zager RA. Causes of acute renal failure. In: Comprehensive Clinical Nephrology. Johnson RJ, Feehally (eds). 2nd eds. Edinburg: Mosby: 2003: 183-206. 12. Kieran N, Brady HR. Clinical evaluation, management and outcome of acute renal failure. In: Comprehensive Clinical Nephrology. Johnson RJ, Feehally (eds). 2nd eds. Edinburg: Mosby: 2003: 183-206. 188