DEV HEPATOSELLÜLER KARSİNOM İÇİN KARACİĞER ASMA MANEVRASI VE ANTERİYÖR YAKLAŞIMLA SAĞ HEPATEKTOMİ OLGUSU Right Hepatectomy Through Anterior Approach Employing Liver Hanging Maneuver in a Patient with Giant Hepatocellular Carcinoma Başvuru: 31.12.2016 Kabul: 12.01.2017 Yayın: 12.01.2017 Timuçin Erol1, Osman Abbasoğlu2 1 2 Memorial Ankara Hastanesi, Ankara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Ankara Özet Abstract Karaciğer mobilizasyonuna izin vermeyen ve/veya diyaframa invaze olan dev karaciğer tümörlerinin cerrahi tedavisinde, karaciğer asma manevrası (liver hanging maneuver) ile birlikte yapılan anteriyör yaklaşım yararlı olabilmektedir. Bu yöntemle, konvansiyonel yolla rezeksiyonu mümkün olamayabilecek büyük kitlelerin rezeksiyonu sağlanabilmektedir. Burada diyaframa invaze, en büyüğü sağ lobda 16x14x14 cm boyutlarında ve bir tanesi sol lob yerleşimli toplam 4 hepatosellüler karsinom (HSK) odağı olan bir hastada yapılan sağ hepatektomi olgusu sunulmaktadır. Sol lobdaki HSK odağına radyofrekans ablasyonu yapılmıştır. Ameliyat süresi toplam 6 saat olup ameliyat sırasında ve sonrasında kan transfüzyonu gereksinimi olmamıştır. Ameliyat sonrası komplikasyon gelişmeyen hasta dördüncü gününde taburcu edilmiştir. Anterior approach with liver hanging maneuver can be helpful in the surgical treatment of giant liver tumors which do not permit the mobilisation of the liver and/ or in those invading the diaphragm. This approach allows resection of tumors which may not be resected by conventional methods. Here we present a right hepatectomy in a patient who had four foci of hepatocellular carcinoma (HCC) with the largest measuring 16x14x14 cm in the right lobe of the liver, invading the diaphragm. Radiofrequency ablation was performed for the 2 cm HCC located in the left lobe. Total operation time was six hours and no transfusion was needed during or after surgery. Patient was discharged on postoperative day 4 without any complications. Anahtar kelimeler: Hepatoselüler karsinom, Anteriyör yaklaşım Karaciğer asma manevrası Keywords: Hepatocellular carcinoma, approach Liver hanging manauver Anterior Giriş Diyafram invazyonu ya da tümör büyüklüğü nedeniyle karaciğerin mobilizasyonunun mümkün olmadığı karaciğer tümörlerinin cerrahi tedavisinde anteriyör yaklaşım uygulanabilen bir yöntemdir. Karaciğer asma manevrası bu yöntemin emniyetini arttırmakta ve konvansiyonel yöntem ile rezeksiyonu mümkün olmayan büyük kitlelerde rezeksiyon yapılabilmektedir. Olgu Sunumu Otuzaltı yaşında erkek hasta iki aydır olan sağ üst kadran ağrısı nedeniyle değerlendirildiği hastanede yapılan ultrasonografide karaciğer sağ lobda yaklaşık 15 cm çaplı kitle saptanarak buradan kalın iğne biyopsisi uygulanmış. Patolojik inceleme sonrası HSK tanısı konulmuş. Hasta bu tanı ile merkezimize başvurdu. Yapılan manyetik rezonans görüntülemede (MRG) karaciğer sağ lobda 16x14x14 cm, 9x8x7 cm ve 5x5x5 cm boyutlarında 3 adet ve segment 4 yerleşimli 2 cm çaplı HSK ile uyumlu toplam 4 kitle görüldü (Resim 1a,1b). Yapılan bilgisayarlı Sorumlu Yazar: Timuçin Erol, Memorial Ankara Hastanesi, Ankara turna güneş bul 636.cad kök sitesi c8 oran timucinerol@yahoo.com Sayfa 1/5
tomografide (BT) sol lob hacmi 890 ml olarak hesaplandı (Resim 2 a, 2b). Doksan kg ağırlığında olan hastada sol lob hacmi rezeksiyon için yeterliydi. Yandaş hastalığı ve alkol kullanımı olmayan hastanın ameliyat öncesi değerlendirmesinde viral hepatit belirteçleri negatif, alfa-fetoprotein (AFP) düzeyi 44.5 ng/ ml (0-5.8 ng / ml) olarak saptandı. Karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlardaydı. Resim 1 A ve B: Koronal MRG kesitlerinde, karaciğer sağ lobda T2A da hiperintens, solid HCC ile uyumlu 3 lezyon görülmektedir. Resim 2 A ve B: Aksiyel arteriyel faz BT kesitinde sağ lobda periferal hızlı kontrastlanan (a), portal fazda (b) santrali hipodens HCC ile uyumlu solid lezyon. Lezyonun orta hepatik ven (ok) ile yakın komşuluk gösterdiği izlenmektedir (b). Resim 3 Karaciğer asma (liver hanging) manevrası Sayfa 2/5
Resim 4 Sağ pedikül (Sağ hepatik arter, sağ portal ven ve sağ hepatik kanal) ve Hepatoduodenal ligamanın dönülmüş ve askıya alınmış görünümü. Resim 5 Parankimal transeksiyonun tamamlanması öncesi. Ok ile orta hepatik ven gösterilmiştir. Resim 6 Parankimal transeksiyon sonrası görünüm. Sayfa 3/5
Resim 7 Sağ hepatektominin tamamlanmasından sonra görünüm. Resim 8 Karaciğer sağ lobun rezeksiyon sonrası görünümü. Resim 9 Sağ lobun kesit yüzeyi. Hasta 13-11-2016 tarihinde ameliyata alındı. Ameliyat süresi toplam 360 dakika idi. Ameliyat sırasında 15 er dakika süre ile ve her seferinde 5 dakika ara verilerek toplam 90 dakika Pringle manevrası uygulandı. Kanama miktarı 600 ml idi ve ameliyat sırasında ya da sonrasında kan transfüzyonu yapılmadı (Resim 3-9). Hasta ameliyat sonrası 4. gün sorunsuz olarak taburcu edildi. Ameliyat sonrası erken dönem kontrolünde herhangi bir sorun Sayfa 4/5
saptanmadı. Tartışma ve Sonuç Hepatosellüler karsinom, primer karaciğer kanserlerinin yaklaşık %85 ini oluşturur. Genellikle siroz zemininde gelişir ve sirozlu hastaların başlıca ölüm nedenleri arasındadır. Karaciğer rezervi korunmuş ve lokalize hastalığı olan hastalarda karaciğer rezeksiyonu önerilen tedavi şeklidir (1). Sağ hepatektomide parankimal transeksiyon öncesi sağ hepatik arter ve sağ portal venin bağlanması ve sağ lobun tam mobilizasyonu ile sağ hepatik venin karaciğer dışarısında kontrol altına alınması konvansiyonel yaklaşım olarak tanımlanmaktadır. Bu yöntem çoğu cerrahın tercihidir. Ancak tümör çapının büyüklüğü, çevre yapılara invazyon gibi nedenler ile konvansiyonel yaklaşımın mümkün olmadığı durumlarda anteriyör yaklaşım uygun olabilmektedir. Bu yaklaşım sağ lob mobilizasyonu öncesi vasküler girişin kontrol altına alınarak parankimal transeksiyonun tamamlanması ve karaciğer mobilizasyonu öncesinde venöz dönüşün kontrol altına alınmasını içerir. Bu sayede konvansiyonel yaklaşımın taşıdığı iyatrojenik tümör rüptürü, hücre disseminasyonu, kalan karaciğerin iskemisi (hepatoduodenal ligaman rotasyonu nedeniyle), kaval ve hepatik venlerin avülsiyonuna bağlı aşırı kanama gibi riskler azaltılmaktadır. Ancak bu yaklaşımda derin parankimal transeksiyon sırasında vasküler yaralanmalar ve buna bağlı kanama (orta hepatik ven, vena kava inferiyör) görülebilmektedir (2,3). İlk kez 2001 yılında Belghiti tarafından tarif edilen karaciğer asma manevrası anteriyör yaklaşım sırasında daha fazla emniyet sağlamaktadır (4). Bu manevra sağ ve orta hepatik venler arasından vena kava inferiyörün ön yüzü ile karaciğer parankimi arasında açılan bir tünelden geçirilen teyp ya da silastik tüp yardımıyla karaciğerin asılmasını sağlar. Anteriyör yaklaşım sırasında bu manevranın kullanılmasının transeksiyon mesafesinin kısaltılması, kan kaybı ve ameliyat süresini azaltması, vasküler yapıların korunmasına yardımcı olması gibi yararları vardır (5). Özellikle tümör çapının büyük olduğu (>5 cm) ya da çevre yapıların invazyonu nedeniyle sağ lobun mobilize edilemediği olgularda, karaciğer asma manevrası kullanılarak anteriyör yaklaşım ile rezeksiyon yapılması, akılda tutulması gereken bir yöntemdir (6). Kaynaklar ["Jia-Hong Dong. Primary hepatic malignancies. In: Hepatobiliary Cancer. (Yuman fong, Jia-Hong Dong) 1 st.-ed.peoples Medical Publishing House-USA, 2013:111-5.","Lei Li, Hai-Qing Wang, Qing Wang, Jian Yang, JiaYin Yang. Anterior vs conventional approach hepatectomy for large liver cancer: a meta-analysis. World Gastroenterol 2014;20:17235-43.","Wu TJ, Wang F, Lin YS, Chan KM, Yu MC, Lee WC. Right hepatectomy by the anterior method with liver hanging versus conventional approach for large hepatocellular carcinomas. Br J Surg 2010;97:1070-8. ","Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver:a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg 2001;193:109-11.","Liddo G, Buc E, Nagarajan G, Hidaka M, Dokmak S, Belghiti J. The liver hanging manoeuvre. HPB (Oxford) 2009;11:296-305.","Hao S, Fan P, Chen S, Tu C, Wan C. Anterior approach to improve the long-term outcome in patients with large-size hepatocellular carcinoma having liver resection. J Surg Oncol 2016;114:872-8."] Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Sayfa 5/5