FONKSİYONEL ETKİNİN ORTAYA KONULMASI, TANININ KANITLANMASI, İŞ YERİNDEKİ FAKTÖRLER Dr. Mustafa ÖZESMİ Üniversitelerimizde Çevresel ve Meslek Hastalıkları Ana Bilim Dallarının bir an evvel kurulması dileklerimle başlamak istiyorum. Günde en aşağı 10.000 litre havayı inspire ettiğimize göre, iş ortamı ve çevre ile temasta olan ve en çok etkilenen solunum fonksiyonudur. Bu fonksiyonu ölçmede kullanılan, en eski ve sahada uygulanabilen testler, ventilasyon testleridir. Ventilasyonun incelenmesinde pek çok test geliştirilmiştir. İş hekimliği için bu testlerin biri yeterli olmadığı gibi her çalışmada hepsinin kullanılması da şart değildir. Ventilasyon testleri solunum fonksiyonunda oluşan etkilenmeyi gösterirler. Bunu normal değerlerden tanınabilecek kadar ilerlemiş ise ortaya çıkarabilirler. Fonksiyonel teşhis gerektiren hallerde, astmanın teşhis ve takibinde, tedavinin yada maruziyetin etkilerinin ortaya çıkarılmasında değerli bilgiler verirler. Diğer sistemlerin fonksiyonlarının kontrolündeki testler gibi, bizzat araştırıcı veya klinisyen tarafından değerlendirilmeli, ayrıca ortam, klinik, radyolojik ve diğer bulgularla birlikte ve normallerle karşılaştırılarak yorumlanmalıdırlar. En çok kullanılan; pek çok durumda hastalığı ve şiddetini değerlendirmekte son derece değerli olan testler: - Vital Kapasite (VK)(VC) - Zorlu ekspirasyonun birinci saniyedeki volümü (FEV 1 ) - Birinci saniyede çıkarılan zorlu ekspirasyon volümünün, Vital Kapasiteye oranı (FEV1/VK) (Tiffeneau testi) (ZVK= zamanlı vital kapasite) dir. Vital Kapasite (VC;VK): Maksimal inspirasyondan sonra yapılan tam bir ekspirasyonla çıkarılabilen hava hacmidir. İnspirasyon ve ekspirasyonda zaman ve maksimal effor şartı yoktur. Maksimal bir ekspirasyondan sonra tam bir inspirasyonla akciğerlere alınabilen hava volümüylede ölçülebilir. Buna inspiratuvar VK denir. Her iki şekilde de ölçülen VK ye yavaş VK veya Reloxed VC denir. Zorlu Vital Kapasite (FVC): Maksimal inspirasyondan sonra yapılan maksimal ekspirtuvar çaba ile ve hızla yapılan bir ekspiryumla çıkarılabilen hava volümüdür. Vital Kapasite litre veya ml (cm 3 ) olarak ifade edilir (BTPS). FVC sıklıkla VK yerine kullanılmaktadır. Ekspiratuvar, inspiratuvar veya zorlu ekspirasyonla ölçülsün en büyük volüm kullanılmalıdır. Zorlu vital kapasite 1. saniye Volümü (FEV 1 ): Zorlu vital kapasitenin ilk saniyesinde ekspire edilen hava volümüdür. Litre veya ml olarak verilir (BTPS). Tiffeneau Testi (FEV 1 /VK): Zorlu vital kapasitesinin ilk saniyesinde çıkan volümün VK ye oranıdır. PEF (PEAK FLOW) Tepe Akımı: Zorlu ekspirasyon esnasındaki en yüksek hava akım hızıdır.litre/dakika olarak ifade edilir. Ventilasyon testleri Spirometre dediğimiz aletlerle ölçülürler. Bu aletler volüm, zaman ve akımları belirlerler. Volüm-Akım, Zaman-Akım parametrelerini gösterirler. Ölçüm tekniklerine göre iki grupta incelenir. 1- Volümetrik spirometreler : Ekspire edilen hava volümünü ve zaman fraksiyonunu direkt olarak ölçer. 2- Akım Tip Spirometreler: Ekspiryum havasının akımını ölçer, akımdan volümü hesaplar. Volümetrik Spirometre + Hava volümlerini direkt olarak ölçer + Volüm-zaman ilişkisini saptar
+ Kullanımı ve bakımı basittir - Su içerisinde birikim volümü gelişebilir - 8 litrelik hava birikimi için büyük boyuttadırlar - Kuru sistemle çalışanlarda piston ve silindir arasında sızıntı olabilir - Körüklü alanlarda körük dolması zorlaşabilir, katlanabilir. Akım Tip Spirometre + Akımları direkt olarak ölçer + Ekspiryum başında yüksek akımların hızlarını daha iyi hesaplar + Küçük, hafif ve taşınması kolaydır - Volümleri ekspiryum havasının akımından hesaplar - Volüm spirometreleri kadar doğruluk yoktur - Sensor bakımı önemlidir - Komplex cihazlardır ATS ve ACOEM nin spirometre kullanıcıları için önerileri vardır. ATS: Volüm, akım hızı, doğruluk ve kesinlik ve ekran boyutu için minimal performans kriterlerine sahip olmak Bilinen dalga formları ile cihazın ATS performans kriterlerini karşılayıp karşılamadığı test edilmelidir. Kullanım süresince ölçümlerin doğruluğunun sürmesi için kalibrasyon sıklığı Doğruluk (accuracy) ve kesinlik (Precision) derecesi yüksek olmalı Test sırasında hataları süratle tanıyabilmek için volüm-zaman, akım-zaman eğrilerini test sırasında gösterebilmeli Teknik kalite belirleyicisi olmalı Test boyunca sonuç ve kalite belirleyici verileri saklayabilmeli Daha sonra verileri kullanabilmek için hafızası olmalı ACOEM: ATS 1994 Up date protokolüne göre geçerlilik kontrolünden geçmiş olma belgesi üreticiden istenir. Teknik kalite kontrolleri için eski testlerin örneklerinin saklanabilmesi Testin doğruluğu ve olası aksaklıkları açısından volüm-zaman eğrisini, testi sonlandırmayı, akımı volüm eğrisinde ekspiryum başlangıcını kontrol edebilmeli Testin geçerliliğini kanıtlayabilmek için kalikasyon verilerini saklayabilmeli Uygulama protokollerini ve yapılan değişiklikleri sürdürebilmeli Tanısal spirometre en az 8 litre (BTPS) kadar volümleri ölçebilmeli, doğruluk (accuracy) en az ölçülenin (+-)%3 veya, (+-)0.100 lt ve üzeri, akımlar 0-14 lt/sn olmalıdır. Spirometre en az 15 saniyedeki volümü biriktirebilmelidir. İzleme spirometreleri : En az 8 litreye kadar (BTPS) volümlerini ölçebilmeli, doğruluğu ölçülenin (+-)%5 i veya (+-)0.100 lt ve üzeri, akımlar 0-14 lt/sn arası olmalıdır. Dayanıklılık en az okunanın (+-)%3 veya (+-)0.050 lt ve üzerinde olmalıdır. En az 15 saniye süreli volüm biriktirebilmelidir. Hava akımına karşı total resistans 14 lt/sn aralığında 1.5 cm H 2 O/L/S olmalıdır. Kontrol ve kalibrasyon kaliteyi sürdürmenin amacıdır. En az her gün kalibrasyon yapılmalıdır. Kalibrasyon şırıngası en az 3 litre almalıdır. Büyük sayıda olgu değerlendirildiğinde her 4 saatte kalibrasyon yapılmalı, büyük ısı değişikliği olduğunda da kalibrasyon yapılmalıdır. Spirometri effora bağımlı bir manevradır. Birey ne yapacağını iyice anlamalıdır. Çünkü koordinasyon ve kooperasyon gereklidir. Testin yeterli sayıda tekrarlanması ve yeterli kalitede yapılmış olması şarttır. Bu nedenle ölçüm yapan teknisyen iyi eğitilmiş olmalı ve 3 yılda bir bu eğitim tekrarlanmalı ve periyodik kalite değerlendirme programına katılmalıdır.
Hijyen ve infeksiyon kontrolü yapılmalı, bilhassa ağızlık, valv ve tüplerin bulaşmayı önlemek için temizliği dikkatle yapılmalıdır. Kapalı sistem spirometrelerde kişiler arası bulaşmayı önlemek için tüm volüm her hastadan sonra en az 5 defa hava ile yıkanmalıdır. Sterilizasyon için kullanılacak malzeme firmadan öğrenilmelidir. Riskli hastalar gün sonunda alınmalı yada bu hastalar için yedek cihaz bulundurulmalıdır. Spirometrik çalışmalar 17-40 0 C de yapılabilir mümkünse 23 0 C den küçük yada eşit olması tercih edilir. Bu cihazlarla ölçüm vücut dışında olduğundan, akciğer içindeki 37 0 C ve doymuş su buharına göre düzeltilir. Buna (BTPS) denir. Body Temporatür, Satüre pressure. Aletin Accuracy = Doğruluğu = geçerliliği diyebiliriz. Ölçülen değerin gerçekle uyumluluğu, hatalı olmamasıdır. Yada en az hata. Precision = Hassaslık = Kesinlik ardışık ölçümler arasında sayısal farklılığın olmaması yada minimal olmasıdır. Rise Time of PEAKFLOW: PEAK FLOW Manevrasında ekspirasyon akımının %10 dan %90 na ulaşabilmesi için geçen zaman. Yukarıda değinilen cihaz seçimi, bakımı ve kalibrasyonlarına uyulduğu ve önemsendiği takdirde aletlere bağlı değişiklikler minimale indirilebilmektedir. Test edilen bireye ait dikkat edilmesi ve daima göz önünde bulundurulması gerekli olan noktalara gelince : Kişiye Ait Değişiklikler yada değişkenlikler: Vücut pozisyonu : VK ve FVC yatay pozisyonda, ayakta uygulanan testlere göre %1-2 daha azdır. Şişmanlarda bu daha fazla olduğundan ayakta ölçüm tercih edilmelidir. Baş-Boyun: Hiper ekstasyon durumunda akım hızları daha yüksektir. Volüm artışında olabilir. Bu trakeanın pozisyonu sebebiyle olup, testlerin uygulanmasında boyunun flexsiyonundan ve hiper ekstasyonundan kaçınılmalıdır. Maksimal hava akımları efforla değişir. Akım ölçülecek testler yapılırken hastaya maksimal gayretle ve efforla ekspiryum yapması söylenip, teknisyeninde bu gayreti desteklemesi provake etmesi gereklidir. Volümler maksimal efforla yapılan testlerde toraks içi basınç artışı sebebiyle hava yolları daralacağı ve kapanabileceği için FEV 1 100-200 ml, VK 1 lt ye kadar azalabilir. Bazı bireylerde ise arka arkaya yapılan ölçümler bronkospazm oluşturarak FVC ve FEV 1 de bariz azalmalar gösterir. Bu bir yerde bronşiyal hiperekstabilitenin kanıtı olabilir. Sağlıklı bireylerde bile gün boyu değişimler iyi bilinir. Bu ölçümler hep günün sabit zamanlarında yapılmalıdır. Sağlıklı kişilerde sabah ve akşam ölçülen FEV 1 değerleri sabah az olmak üzere %10 farklılık gösterir. Bu fark astmalılarda %50 lere ulaşabilir. Bireyler arasında da ırk, cins, boy, kilo ve yaşla ilişkili farklılıklar vardır. Bu nedenle karşılaştırmalarda bu hususlara dikkat etmek mutlak gereklidir. Bu nedenle de referans değerlerle karşılaştırılarak değerlendirilir. Bu referans cetveller (Nomogram) genel populasyondan seçilmiş sağlıklı bireylerden elde edilen spirometrik sonuçların ortalamasıdır. Bunun için çalışmanın yapılacağı yöre halkının ortalaması kullanılmalıdır. Örneğin Kayseri yöresinde yaptığımız bir nomogram çalışmasında, aleti satın aldığımız firmanın önerdiği nomogram değerlerinden 250-50 ml ye varan değişiklikler saptadık. Genel olarak klinikte bu nomogramlardaki değerin %80 ni veya artı-eksi %20 si normal test olarak kabul edilir. Fakat bunun istatikcilerce önemi veya değeri yoktur. Normal değer aralığının belirlenmesi : Bir çok klinik laboratuarda FVC ve FEV 1 in beklenenin %80 i ve üzeri normal kabul edilir. Fakat bazı çalışmalarda erişkin populasyonda ortalama yaş ve boy için bulunan FEV 1 ve FVC %80 değeri %50 civarındadır. Bu nedenle %80 değeri kullanıldığı takdirde, anormal sınıfa girenler yüksek oranda bulunur. Genç erişkinlerde ise hatalı olarak, normal sınıfa alma daha fazla olur. Bu hatalı değerlendirme akım değerlerinde daha sık olur. Çünkü hava akımları için ekspiryum ortası (FEF 25-75), normal populasyonda, nomogramlarda yer alan %80 değeri normallerin %50 sine yakınında bulunmaktadır. Tiffenaue Testinde (FEV 1 /FVC) : Normalin alt sınırının kullanılması önerilmektedir. Çünkü yaş azaldıkça ve boy uzadıkça FEV 1 /FVC oranı da azalır.ayrıca bazı spirometrelerde ağır işte çalışanlarda FEV 1 /FVC oranı düşük çıkar.
Bu hususta en çok kabul gören karşılaştırma: Normalin alt sınırıdır (LLN). Bu incelenenlerin en düşük %5 ini tanımlıyor. Bu genellikle kabul edilebilir olarak yorumlanır. Solunum fonksiyonlarında sigara içimi sabit bir değerlendirmedir. Bireyin şikayeti olsun-olmasın, volum ve akım değerlerinde değişiklik vardır. Sigara içenlerde ömür boyu FEV 1 kaybı 7.4 ml/paket-yıl olarak hesaplanmıştır. Bu değer kadınlar için 4.4 ml/paket-yıl dır. Aktif sigara içenlerde FEV 1 yaklaşık 150 ml daha azdır. Yaşlandıkça da artar. Referans değerlerini seçerken a) Metodolojik b) Epidemiyolojik c) İstatiksel kriterlere dikkat edilmelidir. Obstrüktif ve Restrüktif Ventilatuvar Bozukluk Obstrüktif Ventilasyon fonksiyon bozukluğu Ekspirasyonda çıkan havanın akımlarında azalma, yada karşılaştığı dirençte artmadır. Hava yollarındaki etkilenme çoğunlukla küçük hava yollarından başlar. Bu dönem de hava akımı azalması FEF 25-75 (Ekspiryum ortası) de olur.bu değişiklik nonspesifik olup, kesin tanı koydurucu değildir. Hava yolu hastalığı ilerlediğinde veya büyük hava yolları işe karıştığında FEV 1 de VK den çok daha fazla azalma yapar. Restrüktif Ventilasyon fonksiyon bozukluğu: Total akciğer kapasitesinde (TLC) azalma esas tır. Ancak spirogramda VK azalmış FEV 1 /FVC normal veya artmış ise restrüktif ventilasyon bozukluğundan bahsedilir. Ağır obstrüktif bozukluklarda hava yollarında kollaps sebebiyle oluşan hava hapsi ile VK düşük ve FEV 1 /FVC de çok az azalma veya normal değer görülebilir. Bu hasta da TLC normal veya artmış olabilir. Eğer VK ve TLC arasında fark varsa TLC değerleri restriksyon için esas alınır. Bronkodilatör yanıtı: Bronkodilatör verilmeden önce ve sonra yapılan spirometrik ölçümde kişinin yanıtı: 1. İlacın aktivitesi ve dozu, 2. Önceden kullanılan ilaçlar, 3. İlaç verilmesinden sonra beklenilen zaman, ve 4. Seçilen test yöntemine göre yapılarak yorumlanır. Reversible hava yolu obstrüksiyonu var veya şüphe ediliyorsa, etkili bir bronkodilatör sonrası, FEV 1, başlangıç değerinden en az %12-15 lik bir artma göstermelidir. %8 den veya 150 ml den daha az artma ve azalmalar kişisel ölçüm değişkenliği olarak kabul edilir. Klinik ve iş yeri hekimliğinde solunum fonksiyonunun ölçülmesi: bozukluğun tespiti, tanımlanması, şiddetinin saptanması, tanı açısından açıklama, programın tahmini, tedavi ve izlem, tedaviden sonraki durumun bilinmesi açısından önemlidir. Ayrıca preoperatif değerlendirme, riskli iş kollarında oluşabilecek bozukluğun tespiti, rutin sağlık değerlendirmelerinde, örneğin sigorta şirketlerinin istediği şartların tespitinde kullanılırlar. Bu işlemler yada hedefler için solunum fonksiyon testleri değerlendirilirken 1. Testlerin amaca uygun olup olmadığı 2. Spirogramın veya sonuçların kalitesi 3. Saptanan bozukluğun yeterlimi yoksa daha net tanımlayıcı testlere gereksinim olup olmadığı üzerinde durulmalıdır. Bozukluk Parametreleri : Hava akımlarında bir azalma, yada ekspiryum uzaması olmaksızın VK azalması nonspesifik bur bulgudur. Ancak, çoğunluk restriktif akciğer hastalığı bulguları olmasa da, restriktif ventilatuvar defekti desteklediğini savunur. Obstrüktif bozuklukta ise relaxed VK (İnspiratuvar yada ekspiratuvar), genellikle FVC den daha büyüktür. VK, FEV 1 ve FEV 1 /FVC spirometri değerlendirilmesinde temel parametrelerdir. FVC sıklıkla VK yerine kullanılsada, inspiratuvar, ekspiratuvar veya zorlu ölçülsün en büyük olanının kullanılması önerilmektedir. Obstrüktif bozukluğun ayırt edilmesinde en önemli parametre FEV 1 /FVC dir. FEV 1 ve FEV 1 /FVC den başka, ekspiratuvar akım ölçümleri, obstrüksiyonun FEV 1 ve FEV 1 /FVK ile kanıtlanıp,şiddeti belirlendikten sonra dikkate alınmalıdır. Normal sınırlar içerisinde FEV 1 ve FEV 1 /FVC değerleri varsa, Akım-volum eğrisindeki akım hızları, bozukluğun şiddetini değerlendirmede kullanılmamalıdır. FEV 1 /FVC sınır düzeyde ise FEF 25-75 obstrüktif bozukluğu tanımlamada sınırlı değere sahiptir. Çünkü bu parametreler sağlıklı kişilerde çok geniş sınırlar arasında bulunur.
FEV 1 ve VK nin her ikisi beklenen değerlerin üzerinde, FEV 1 /FVC normalin alt sınırında ise obtrüksiyon yorumu yapılırken bile dikkatli olmalıdır. Bu durum, uzun boylu gençlerde ve ağır işlerde çalışan sağlıklı kişilerde görülebilir. Klinik Yorumda Normalin Alt Sınırı: Pulmoner fonksiyon ölçümlerinde sonuç normalin altında veya üstünde olduğunda yorum tereddütsüz yapılabilmektedir. Ancak ölçülen değer normalin alt sınırına yakın bir seviyede ise tereddüt oluşur. Karar verirken : Önceki hastalıklar, o andaki ilaç alımı, nezle, grip, sinüzit gibi bilgilere ihtiyaç vardır. Günümüzde çok kullanılan ve sonucunuda veren spirometreler bu bilgileri dikkate almaksızın, kendi standartlarını kullanarak, normal veya anormal çıktı verecektir. Bu normalin alt sınırındaki sonuçları yorumlarken mutad olmayan düzeyde düşük (Unusually Law) tabiri önerilmektedir. Şiddetin Değerlendirilmesi: Klinik pratikle spirometrik anormalliğin şiddeti, obstrüktif hastalıkta aktiel yada %Pred, FEV 1 değeriyle, non obstrüktif bozukluklarda ise VK değeriyle belirlenir. A. Eğer VK, FEV 1 /FVC nin her ikiside normal sınırlar içerisinde ise Test Normal sınırlar içinde olarak yorumlanır. B. FEV 1 /FVC normal sınırlardan düşük ise obstrüktif Anomalilik (Aktiel) % Pred FEV 1 >=100 fizyolojik vargant (Aktiel) % Pred FEV 1 < 100 >= 70 Hafif (Aktiel) % Pred FEV 1 < 70 >= 60 Orta (Aktiel) % Pred FEV 1 < 60 >= 50 (Aktiel) % Pred FEV 1 < 50 >= 35 (Aktiel) % Pred FEV 1 < 34 Orta Ağır Ağır Çok ağır C.Restrüktif Anormallik: En güvenilir TLC temelinde yorumlanabilir. Mümkün değil ise FEV 1 /FVC normal iken VK de azalma restrüksiyonu oluşturur. TLC ile Hafif % Pred TLC < Normalin alt sınırı >= 70 Orta % Pred TLC < 70 >= 60 Orta Ağır % Pred TLC < 60 >= 50 % Pred TLC < 50 >= 34 % Pred TLC < 34 Bu şiddet değerlendirmesi KOAH için uygun olsa da, bir trakeal stenoz olgusuna uygun olmayabilir. Restriktif bozuklukla seyreden bir nöro-müsküler hastalıkta ve ileri derecede hipoksi yapmış bir intertisyel hastalıkllta uygun olmayabilir. Bu nedenle başlangıçta değindiğimiz klinik ortam ve iş birlikte değerlendirilmelidir. Zaman içinde spirometrik değişiklikler Bu amaçla en iyi parametreler FEV 1 ve VK dir. Bu işlem uyumlu bir eğilim gösteren bir test serisiyle değerlendirilmelidir. Sağlıklı kişilerde FVC ve VC nin gün içinde %5, haftalar arası %11-12, yıllık %15 düzeyinde değişimler, önemli olarak kabul edilmelidir. Normal akciğer fonksiyonu olan kişilerde bir yılı aşan sürelerede VK ve FEV 1 deki değişikliler %15 i aşabilir. Anlamlılık İçin Gerekli % Değişme FVC FEV 1 FEF 25-75 Günlük Değişme Normaller >= 5 >=5 >= 13 KOAH >=11 >=13 >= 23 Haftalık Değişme Normaller >=11 >=12 >= 21 KOAH >=20 >=20 >=30 Pulmoner Fonksiyonda iş ile ilişkili Akut Değişiklikler:
Bronşiyal irritan ve duyarlaştırıcıların yol açabildiği, Bronkospazm sıklıkla reversible olan, çalışma döneminde pulmoner fonksiyonda değişiklik yada uzun süren bir çalışma dönemi içerisinde pulmoner fonksiyonda anlamlı değişikliklere neden olur. İşle ilgili solunum fonksiyon değişikliklerinin saptanması, başta astım olmak üzere bazı meslek hastalıklarının tanısında önemlidir. Spirometrik ölçümler erken reaksiyonların yakalanması için iş yerinde, geç reaksiyonları atlamamak içinde evde yapılmalıdır. Bu amaçla FEV 1 ve PEF kullanılır. FEV 1, PEF ten daha güvenilirdir. Günde en az 4 defa (Tek vardiya çalışanlar için: uyanınca-öğle-iş sonrası-yatmadan önce) her defa üç ölçüm yapılıp, en yüksek olan dikkate alınır. Bu ölçümler 2 hafta boyu çalışırken, 2 hata sonu evde izlenmelidir. Daha iyisi 10 günde işte çalışmadan izlenmesidir. Günlük (PEF veya FEV 1 ) değişkenliği >=%20 ise astımı gösterir. Kayıtların uzmanca değerlendirilmesiyle, maksimum, minimum ve ortalama günlük PEF izlemide duyarlıdır. Testin doğru beyan ve istenilen zamanlarda uygulanmış olması gereklidir. Bissinozis için bir ay içinde, iş öncesi ve sonrasında FEV 1 de %5 veya 0.150 lt(150 ml) nin üzerinde azalmanın 2 defa, %10 azalmanın bir defa gözlenmesi anlamlıdır. Ancak bu ölçümlerin yapıldığı ortam 23 0 C veya üstündeki ısıda olmalıdır. Ancak bu olgular en az bir ay izlenmelidir. Önemli bir husus tarama için sadece PEF in yetersiz olduğudur. İş yerindeki maruziyetinin kuşkulu olduğundan potansiyel tetikleyici etkenleri saptamada kullanılmalıdır. Bu PEF izlemi, iş öncesi ve sonrası FEV 1 değişikliklerini değerlendirmekten daha komplekstir. Çünkü PEF in değişkenliği, effora bağımlılığı, izlem uzun sürdüğü için çok ölçüm yapılmış olması, iş ve iş dışı PEF parametrelerinin dökümante edilmesini gerektirir. Bunun için her iki saatte bir, yada günde en az 4 defa, en yüksek ölçümünün kaydedileceği 3 ardışık ölçüm yapılmalıdır. Mümkünse işçi 2 hafta işle ve iki hafta sonu evde, gerek görülürse 10 gün iş yapmadan izlenmelidir. Yorumlamada kullanılan ilaçlar. KAYNAKLAR 1. Yıldırım N: Akciğer Fonksiyon Testleri: Fizyolojiden klinik uygulamaya. Turgut Yayıncılık. İstanbil 2004 2. Ilgazlı A, Çağlar T: Solunum Fonksiyon Testleri ve klinik kullanımı. Nobel matbaacılık, Kocaeli 2004. 3. Filiz A: Çevresel ve Mesleksel Akciğer Hastalıkları özel sayısı. 2004; 2:73-163 4. Milic-Emili S: Respiratory Mekanics. ERS Monograph. Sheffield. UK. 199;Vol.4 5. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS et al: office spirometry lung healt assessment in adults. Chest 2000; 117:1146-1161 6. ATS Medical Setion of the American Lung Association: Standardizalton of spirometry 1994. Update.Am.J.Respir Crit Care Med 1995 ;152:1107-1136 7. ATS Medical Section of the American Lung Association: Lung function testing: Selection of reference valnes and interpretative strategies. Am. Rev. Respir Dis. 1991;144:1202-1218 8. Özesmi M; Mesleksel Astma. İç:Barış Yİ, ed. Bronş Astması. Ankara 1990:63-70 9. Çımrın AH: Mesleksel Astma. İç: Kalyoncu AF: Bronş Astması. Atlas Kitapçılık Ltd. Şti. Ankara 2001:165-184 10. Özesmi M, Aslan H, Hillendal G et al: Byssinozis in carpet weavers exposed woll contaminated with endotoxin. Br. J. Indust. Med 1987; 44:479-483