I. PROJENİN ADI ve ÖZETİ (TÜRKÇE ve İNGİLİZCE): Skolyoz Tedavisinde Kullanılan Posterior Segmental Spinal Enstrumentasyon Yöntemlerinden Subtransvers

T.C. ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ KESİN RAPORU Skolyoz Tedavisinde Kullanılan Posterior Segmental Spinal Enstrumentasyon Yöntemlerinden Subtransvers Proçes Telleme ile Sublaminar Tellemenin Biyomekanik Yönden Deneysel Olarak Karşılaştırılması Prof. Dr. Ali Kemal US Op. Dr. Ramazan AKMEŞE Proje Numarası: 20050809215 Başlama Tarihi: 07.11.2005 Bitiş Tarihi: 07.05.2006 Rapor Tarihi: 07.02.2006 Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Ankara 2006

I. PROJENİN ADI ve ÖZETİ (TÜRKÇE ve İNGİLİZCE): Skolyoz Tedavisinde Kullanılan Posterior Segmental Spinal Enstrumentasyon Yöntemlerinden Subtransvers Proçes Telleme ile Sublaminar Tellemenin Biyomekanik Yönden Deneysel Olarak Karşılaştırılması Posterior segmental spinal enstrumentasyon tekniği bugün pek çok ortopedist tarafından tercih edilen bir skolyoz cerrahi yöntemidir. Translasyonel kuvvetle korreksiyonu sağladığı gibi füzyon iyileşmesi hızlıdır ve anında sağladığı rijid fiksasyon ile hastanın postoperatif immobilizasyon ihtiyacını ortadan kaldırır. Bu cerrahi tekniğin öncüsü ve bugün hala dünyada en çok tercih edilen tipi sublaminar telleme yöntemidir. Ancak bu yöntemde nörolojik komplikasyonlar başta olmak üzere karşılaşılan zorluklar, ortopedistleri alternatif yöntemler arayışına itmiştir. Bu proje çalışmasıyla, uygulanabilirliği daha kolay olan ve yapılan klinik çalışmalarla nörolojik komlikasyon riski belirgin olarak az bulunan subtransvers proçes telleme yönteminin sağladığı stabilizasyon ve bu stabilizasyonun devamlılığını koruma konusunda sublaminar telleme yönteminden daha üstün olduğunu biyomekanik deneylerle göstermeyi amaçladık. Yaş ortalaması 42 (27-54) olan 8 adet insan kadavrasından 4. torakal vertebradan (T4) 10. torakal vertebraya (T10) kadar olan segmenti içeren torakal omurgalar çıkarılmıştır. Her vertebrada T4-T10 seviyeleri arasına subtransvers proçes telleme ve sublaminar proçes telleme yöntemleri ayrı ayrı uygulanarak posterior segmental spinal enstrumentasyon yapılmıştır. Uygun aparatlara monte edilen enstrumente edilmiş vertebralar elektroservohidroulik test makinasında 4 farklı yüklenme kuvvetiyle (aksiyel, lateral eğilme, fleksiyon, rotasyon) ayrı ayrı statik ve 100 siklusluk fatik fazlarda test edilip iki cerrahi yöntem istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır. Statik test sonucunda sublaminar telleme yöntemiyle subtransvers proçes telleme yöntemlerinin gerginlikleri arasında aksiyel yüklenme ve lateral eğilme testlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmazken (p>0.05); fleksiyon ve rotasyon testlerinde iki yöntemin gerginlikleri arasında subtransvers proçes telleme lehine istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0.05). Fatik testler sonucunda iki cerrahi yöntem arasında 4 farklı yüklenmede de (aksiyel, lateral eğilme, fleksiyon ve rotasyonel) gerginlik ve gerginlik kaybı yönünden subtransvers proçes telleme lehine istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0.05). 1

Elde ettiğimiz bulgular subtransvers tellemenin omurgada stabilizasyonu sağlama konusunda biyomekanik yönden sublaminar telleme kadar kuvvetli bir cerrahi yöntem olduğunu hatta özellikle rotasyonel yüklenmelere karşı daha stabil bir omurga oluşturduğunu göstermektedir. Stabilizasyonun devamlılığını koruma açısından ise subtransvers tellemenin daha üstün olduğu saptanmıştır. Daha kolay olan ve nörolojik komplikasyon oranı daha az olan subtransvers telleme yöntemi biyomekanik açıdan da sublaminar telleme yönteminden daha üstün olup skolyoz cerrahisinde daha çok tercih edilmesi gereken bir tedavi şekli olmalıdır. 2

Biomechanical Comparison of Subtransverse Process Wiring and Sublaminar Wiring which are used as Posterior Segmental Spinal Instrumentation in the Treatment of Scoliosis Posterior segmental spinal instrumentation is the preferred technique for the surgical treatment of scoliosis. This technique provides correction by the translational forces, high rate of fusion and immediate rigid fixation which obviates the need for postoperative immobilization. The firstly used and mostly preferred type of this technique is sublaminar wiring. But the difficulties in this surgical technique especially neurological complications directed orthopaedists toward finding alternative techniques. Our aim in this study is to show the superiority of subtransverse process wiring against sublaminar wiring with biomechanical examinations in maintaining vertebral stabilization and protecting this stabilization, which is an easier method and has minimal neurological complications showed in clinical studies. 8 thoracal vertebral segments from fourth thoracal vertebra (T4) to tenth thoracal vertebra (T10) are taken from 8 human cadavers. Mean age of the cadavers were 42 (27-54). Posterior segmental spinal instrumentation are done by using subtransverse process wiring and sublaminar wiring methods at different times between T4 to T10 levels to all of the vertebras. Instrumented spines were tested biomechanically in an electroservohydroulic test machine by aplying four different loading mechanisms (axial, lateral bending, flexion, rotation). Tests were made in static phase and in fatique phase which consists of 100 cycles. Then two surgical methods were compared statistically. After static tests in axial and lateral bending loading the stiffness of the spines were not statistically significant between two methods (p>0.05). But in flexion and rotational loading the stiffness of the spines in subtransverse process wiring were higher than in sublaminar wiring. It is statistically significant (p<0.05). After fatique tests the stiffness were higher and loss of the stiffness were less in four different loading tests in subtransverse process wiring than sublaminar wiring. The difference is statistically significant (p<0.05). As a result subtransverse process wiring is as strong as sublaminar wiring in maintaining the stabilization of the spines. Moreover it mantains better stability against rotational forces. In protecting the maintained stabilization subtransverse process wiring is superior than sublaminar wiring. 3

Subtransverse process wiring is an easier and neurologically safe method. Also biomechanically it is superior than sublaminar wiring. So subtransverse process wiring should be preferred much more in the surgical treatment of scoliosis. 4

II. AMAÇ ve KAPSAM: Yunanca eğrilik anlamına gelen skolyoz terimi ilk defa Hipokrat tarafından tıbbi bir terim olarak tanımlanmış ve kullanılmaya başlanmıştır. Omurgası eğri olan kişilerin insanlık tarihi boyunca var olması bu konudaki merak ve ilginin yoğunlaşmasına sebep olmuştur. Skolyoz eski çağlardan bu yana tedavisi için yeni çalışmalar yapılan ancak günümüzde hala çözümlenememiş problemleri olan ortopedik cerrahinin en önemli konularından birisidir. Skolyozun cerrahi korreksiyonu son 80 yılda adım adım büyük ilerleme kazanmıştır. İlk adım 1914 de Hibbs tarafından yapılan posterior füzyon ameliyatıyla atılmıştır (1,2). Skolyoz cerrahisindeki en büyük ilerleme ise Harrington tarafından geliştirilen enstrumentasyon olmuştur. Çünkü daha önce yapılan füzyon ve alçılama tekniğinde başarı oranı düşük, psödoartroz ve korreksiyon kayıp oranı yüksekti. 1960 larda popüler olan Harrington sisteminin orta dereceli eğriliklerdeki başarısı büyük korreksiyon kayıpları, yüksek oranda psödoartroz ve rod kırılması gibi komplikasyonlar ve uzun süre alçı ile immobilizasyon gerekliliği ile gölgelenmiştir (3-8). 1975 de Luque tarafından uygulanmaya başlanılan çift L-rod ve multiple sublaminar telleme metoduyla posterior segmental fiksasyon yöntemi skolyoz cerrahisine girmiştir (9-11). 1995 den itibaren skolyozda deformitenin üç boyutlu olduğu ortaya atıldıktan sonra geliştirilen Cotrel-Dubousset, Texas Scottish Rite, Isola ve Moss-Miami enstrumentasyonları ile her üç düzlemde de deformiteyi düzeltmede başarı sağlanmış ve çok rijid bir fiksasyon elde edilmiştir. Ancak bu tekniğin de istenmeyen etkileri zaman içerisinde görülmüştür (12). Torakal vertebra seviyesinde translasyonel bir kuvvetle korreksiyona katkı sağlayan sublaminar telleme yöntemi bugün dünyada posterior segmental spinal enstrumentasyon yöntemlerinden en sık kullanılanıdır (13-19). Segmental spinal fiksasyon yöntemi translasyonel kuvvetle korreksiyonu sağladığı gibi yüksek oranda füzyon ve anında rijid bir fiksasyon sağlayarak postoperatif immobilizasyon gereksinimini ortadan kaldırmaktadır (15). Luque 1972 yılında segmental spinal enstrumentasyon kavramını ortaya atmış ve Harrington rodlarına sublaminar tellemeyi eklemiştir (11). Daha sonraki çalışmalarında hook kullanmaksızın kendi geliştirdiği L rodları ile aynı prensibi uygulamıştır (9). Teknik olarak, füzyon uygulanacak seviyelerde ligamentum flavuma pencere açılır ve her segmentte lamina altından bir çift tel geçirilir. İki adet L-rod saggital konturlara uygun şekilde büküldükten sonra teller rodlara 5

bağlanır ve sıkılır. Segmental fiksasyon ve stabilite nedeniyle uygun rod kullanılan hastalarda postoperatif alçı uygulamasına ve immobilizasyona gerek olmadığı düşünülmektedir (9,22,24). Luque enstrumentasyon sistemi ilk olarak nöromusküler skolyozlarda kullanılmaya başlanmış olmasına rağmen daha sonra idiopatik skolyoz hastalarında da yaygın olarak kullanılmış ve segmental fiksasyon uygulayan enstrumentasyon sistemlerinin gelişmesinde temel oluşturmuştur (22,24). Luque sistemi saggital ve koronal planda deformite korreksiyonu sağlamıştır ancak dezavantajlarını da beraberinde getirmiştir. Genel olarak Luque enstrumentasyon sistemi uygulaması uygulamanın zorluğu nedeniyle daha uzun sürmekte ve daha fazla kan kaybına yol açmaktadır. Spinal kanal içerisinden geçirilen teller nedeniyle nörolojik defisit gelişme olasılığı yüksektir. Sublaminar telleme ile daha fazla nörolojik defisit rapor edilmiş olduğu gibi güvenle uygulanabileceğini belirten çalışmalar da vardır (21,34,35). Bu konuda en geniş değerlendirme SRS morbidite raporlarında belirtilmiştir. Cerrahi tedavi uygulanan skolyoz hastalarında total nörolojik defisit oranı %0.26 dır. Bu oran Harrington enstrumentasyonu sonrası %0.23, sublaminar telleme sonrası %0.86, CD enstrumentasyonu sonrası ise %0.60 tır. Yeni enstrumentasyon sistemlerinde görülen nörolojik defisit oranlarının yüksekliği yeni tecrübe edilmelerine bağlı da olabilmektedir. Bu sisteme alternatif olarak interspinoz veya Wisconsin telleme metodu da kullanılmaktadır (12,25-27). Drummond ve arkadaşları 1980 lerde segmental fiksasyon kriterleri doğrultusunda ve Luque sistemindeki problemleri ortadan kaldırmak amaçlı olarak Wisconsin enstrumentasyon sistemini geliştirmişlerdir (33). Teknik olarak uygun olarak eğilmiş rodların spinöz proçeslere açılan deliklerden geçirilmiş tellere tespit edilmesine dayanmaktadır. Teller farklı olarak kemiğin yırtılmasını engellemek için spinöz çıkıntıya dayanan pul ile desteklenmiştir. Cotrel ve dubousset 1980 lerde yaygın kullanım alanı bulan CD sistemini geliştirmişlerdir (36-38). Segmental enstrumentasyon sistemlerindeki bütün vertebraların tespiti ve sublaminar tel kullanımına alternatif olarak geliştirilmiştir. CD sisteminde füzyon sahası içindeki tüm vertebraların tespiti gerekmemekte ve vertebralar rodlara sublaminar teller yerine hooklar ile tespit edilmektedir. Deformite korreksiyonunda öncelikle hookların stabilitesinin sağlanması için distraksiyon ve kompresyon uygulanmakta ve bunu takiben skolyozun torasik kifoz veya lomber lordoza çevrilmesi amaçlı derotasyon manevrası ile düzelme sağlamaktadır. CD sisteminin geliştirilmesi sonrası uygulama alanları idiopatik skolyoz cerrahi tedavisinde atılımlara yol açmış 6

ve benzer prensiplerle çalışan TSRH, Moss Miami, Isola ve benzeri enstrumentasyon sistemleri kullanıma sunulmuştur (39,40). Spinal cerrahide pedikül vidası ilk olarak Roy-Camille ve arkadaşları tarafından vertebra kırıklarının stabilizasyonunda kullanılmaya başlamıştır (41). Steffee, variable screw placement (VSP) sistemini geliştirmiş ve skolyoz dahil tüm spinal cerrahi de pedikül vidası kullanıma girmiştir. Skolyoz enstrumentasyonunda 2 değişik pedikül vidası kullanım alanı mevcuttur. Birincisinde, pedikül vidaları enstrumentasyonun alt kesiminde, lomber bölgededir. Bu bölgedeki kullanımı hook kullanımına göre daha avantajlıdır. Pedikül vidası kullanımı sonrasında, hook kullanımına göre alt vertebra tilti, lomber eğrilik ve lomber eğrilik apeks rotasyonu daha iyi düzeltilmekte ve hareketli segment sayısı arttırılabilmektedir (42-45). Pedikül vidasının ikinci kullanım şekli ise enstrumante edilen her seviyeye yerleştirilmesidir. Bu kullanım şekli Suk ve arkadaşları tarafından yayınlanmış olup %70-72 koronal düzelme, %59 apikal derotasyon bildirilmiştir (46). 1997 yılından bu yana kiliniğimizde skolyoz cerrahi tedavisinde subtransvers proçes telleme yöntemi kullanılarak posterior segmental spinal enstrumentasyon yöntemine yeni bir alternatif yaratılmıştır. Us ve arkadaşlarının 2001 yılında Spine dergisinde yayınlanan bir çalışmasında yeni bir posterior segmental spinal fiksasyon yöntemi olan subtransvers poçes telleme tekniği tanıtılmıştır. Bu yöntemi uyguladıkları 12 hastanın klinik sonuçlarından bahsedilmiştir. Yapılan ameliyatlar sonucu skolyozlarda ortalama %65 düzelme ve takipler sırasında korreksiyon kaybı ortalama 5 olarak saptanmış olup gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası takiplerde nörolojik bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Subtransvers tellemenin en az sublaminar telleme kadar kuvvetli bir yöntem olduğunun yanında nörolojik komplikasyon ve dura yırtılması görülme riskinin çok daha az olduğunu belirterek zaman açısından da daha kısa sürede bu ameliyatın sonlandırılabileceğini belirtmişlerdir (27). Ramazan Akmeşe ye ait tez çalışmasında ise subtransvers telleme yöntemi yapılan hastalarda intraoperatif ve postoperatif nörolojik komplikasyon saptanmamasındaki temel neden olarak bu bölgenin spinal kanaldan uzak olması gösterilmiştir. Dolayısıyla subtransvers proçes telleme yönteminin, henüz bu cerrahide tecrübe edinmemiş cerrahlar tarafından da kolaylıkla ve güvenli olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. Aynı çalışmada sublaminar telleme yapılan hastaların 5 inde intraoperatif dura yırtığı, 4 ünde postoperatif nörolojik defisit, 8 inde geçici disestezi sendromu 7

saptanmış ve bu cerrahi yöntemde çalışılan anatomik sahanın özellikle tecrübesiz ellerde tehlikeli olduğu bildirilmiştir (72). Skolyozun tedavisinde kullanılan posterior segmental spinal enstrumentasyon yöntemleri çok sık kullanıldığı halde bunların biyomekaniksel olarak deneysel çalışmaları oldukça azdır. Parsons ve arkadaşları yayınlanan bir çalışmasında sublaminar telleme ile sublaminar kablolama yöntemlerini deneysel olarak biyomekanik yönden karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada 10 insan kadavrasına ait vertebraya önce enstrümentasyonsuz sonrada sırayla sublaminar telleme ve sublaminar kablolama yöntemlerini uygulayarak elektro-servo-hidroulik mekanik test makinesinde hem statik hem de fatik olarak test etmişlerdir. Çalışma sonunda her iki yöntem arasında biyomekanik olarak istatistiksel bir fark görülmemiştir. Spinal kanala daha az hasar veren kablonun, telleme sistemine alternatif olarak kabul edilmesi gerektiği sonucuna varılmış (68). Gadgil ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada sublaminar telleme yöntemini 3 farklı şekilde fabrika yapımı vertebra modellerine uygulayarak biyomekanik yönden elektro-servo-hidroulik test makinesinde statik ve fatik olarak test etmişlerdir. T2-L2 seviyeleri arasına A grubunda 5 adet omurgaya her seviyeye sublaminar telleme yapmışlar; B grubunda 5 adet omurgaya bir seviyeye sublaminar telleme yapıp ardından gelen seviyeye uygulamamışlar; C grubunda ise 5 omurgaya B grubundaki gibi bir seviyeyi telleyip ardından gelen seviyeyi boş bırakmışlar ancak farklı olarak en proksimaldeki 2 seviyeye boş bırakmadan ard arda sublaminar telleme yapmışlar. Sonuç olarak istatistiksel olarak A ve C gruplarında bir fark görülmezken, B grubuna oranla A ve C grupları istatistiksel olarak daha başarılı bulunmuşlardır. Sublaminar tellemenin en proksimaldeki 2 seviyeye ard arda yerleştirildikten sonra bir seviye atlayarak konmasının bir alternatif olarak kabul edilebileceği ve bu şekilde spinal sinir kök hasarı, dura yırtılması, spinal kord yaralanması gibi komplikasyonların görülme riskinin azalacağı savunulmuştur (69). Bu çalışmanın amacı, uygulanabilirliği daha kolay ve nörolojik komplikasyon oranı daha düşük olan subtransvers proçes telleme yönteminin bugün dünyada daha sık kullanılan sublaminar telleme yöntemine göre üstünlüğünü biyomekanik açıdan da deneysel olarak göstererek skolyoz cerrahisinde daha sık tercih edilebilecek bir tedavi yöntemi olmasına katkı sağlamaktır. 8

III. MATERYAL ve YÖNTEM: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı nın katkılarıyla 8 adet insan kadavrasından, 4. torakal vertebradan (T4) 10. torakal vertebraya (T10) kadar olan segmenti içeren torakal omurgalar çıkarılmıştır. Omurgalar %10 luk formaldehit ile fiske edilmiş insan kadavralarından alındı. Bu insan kadavraları ortalama 8 ay (6ay-11ay) önce eksitus olan kişilerindir. Enstrumentasyon ve deneyler bu insan omurgaları üzerinde yapılmıştır. Kadavraların yaş ortalaması 42 (27-54) idi. Erkek/kadın oranı 4/4 idi. Bu kadavraların omurgalarında patolojik bir lezyon (tümör, Pott, enfeksiyon v.b.), travma sekeli ve konjenital bir anomali veya deformite yoktu. Kadavraların diseksiyonu sırasında posterior adaleler (erector spinae) temizlendi; ligamentöz yapılar (interspinoz, supraspinoz, ligamentum flavum, posterior longitudinal ve anterior longitudinal ligamentler), faset eklem kapsülleri ve intervertebral diskler korundu. Ancak tellerin ve transvers konnektörlerin yerleştirilmesi sırasında ligamentum flavum, interspinoz ve supraspinoz ligamentler kısmen rezeke edildi. Transvers proçeslerin zarar görmemesi için omurgaların diseksiyonu sırasında kostavertebral eklemler korundu (Şekil 1A,1B). Enstrumentasyon sonrası ve deneyler arasında omurgalar %10 luk formaldehit ile dolu kaplarda korunmuştur. Bu şekilde yumuşak dokular ve kemiksel yapılar korunarak kadavranın biyolojik ve mekanik yapısının devamlılığı sağlanmıştır. Enstrumentasyon işlemi için her omurgaya T4 e bilateral infralaminar hook, T10 a bilateral 6 mm çapında transpediküler vidalar yerleştirildi. Her iki tarafa uygun uzunlukta 5,5 mm çapında rodlar kondu. Kulanılan posterior spinal enstrumentasyon seti titanyum Y.K. Posterior Stabilizasyon Seti (Tıp-Med Ltd., İzmir, Türkiye) idi. Ardından omurgaların 4 tanesine T4-T10 arası 5 segmente bilateral olarak 1.2 mm çapında çift sarımlı çelik subtransvers telleme ile, diğer 4 üne ise 1.2 mm çapında çift sarımlı çelik sublaminar telleme ile telleme enstrumentasyonu yapılmıştır. Subtransvers proçes telleme tekniğinde transvers proçes altından geçirilen tel karşı taraftaki roda bağlanarak fiksasyon sağlanmıştır. Sublaminar telleme yönteminde ise lamina altından geçirilen tel aynı taraftaki roda bağlanarak fiksasyon yapılmıştır. Son olarak ta bir proksimale bir de distale olmak üzere her omurga modeline 2 adet transvers konnektör yerleştirilmiştir (Şekil 2A,2B,2C,2D). 9

Şekil 1A. İnsan kadavrasından çıkarılan ve T4-T10 arası segmenti içeren vertebranın koronal plandaki anatomik görüntüsü. Şekil 1B. Aynı vertebranın saggital plandaki anatomik görüntüsü. Bu omurgalar deneye tabi tutulduktan sonra üzerlerindeki enstrumanlar çıkarılarak subtransvers proçes tellemesi yapılmış olanlara sublaminar telleme; sublaminar telleme yapılmış olanlara da subtransvers telleme ameliyat teknikleri uygulanmıştır. Dolayısıyla her omurga modeline hem subtransvers proçes telleme hem de sublaminar telleme yöntemi ayrı ayrı uygulanarak mekanik olarak test edilmiştir. Mekanik testler, Türk Standartları Enstitüsü nün makine laboratuarında bulunan Instron- 5589 Elektroservohidroulik (ESH) test makinesiyle yapılmıştır. Omurgaların bu makinaya yerleştirilebilmesi için uygun aparatlar temin edildi, omurgalar üst ve alt uçlarından polimetilmetakrilat kemik çimentoları (CMV-1) ile bu aparatlara tutturuldu. Her omurga modeline aksiyel (kompresyon), rotasyon (torsiyon), fleksiyon ve lateral eğilme kuvvetleri ayrı ayrı uygulanarak statik ve fatik (yorgunluk) fazlarda gerginlik testleri yapılmıştır. Aksiyel ve 10

rotasyonel kuvvetler ESH test makinesi tarafından direkt uygulanabilirken, lateral eğilme ve fleksiyon kuvvetleri omurga modellerinin her iki ucuna takılan preparatlara uygulanan aksiyel kuvvetler ile indirekt olarak sağlanmıştır (Şekil 3A,3B,3C). Omurgalarda gerginlik, uygulanan son kuvvet veya son momentin oluşturduğu yer değişiklik miktarına olan oranına eşittir. Dolayısıyla aksiyel yüklenmelerde gerginlik birimi Newton/milimetre (N/mm); lateral eğilme ve fleksiyon yüklenmelerinde Newton/derece (N/ ); rotasyonel yüklenmelerde ise Newtonmetre/derece (Nm/ ) dir (68-71). Instron-5589 ESH test makinesinin kontrolü ve yer değişikliği ölçümleri bu makinaya bağlantısı olan bilgisayar aracılığıyla yapılmıştır (Şekil 4). Şekil 2A. Subtransvers proçes telleme yöntemi ile enstrumente edilmiş vertebra. Şekil 2B. Subtransvers proçes tellemenin yakın plandan görünümü. 11

Şekil 2C. Sublaminar telleme yöntemi ile enstrumente edilmiş vertebra. Şekil 2D. Sublaminar tellemenin yakın plandan görünümü. Statik test: Aksiyel yüklenme testinde omurgaya 1mm/s hızla progressif olarak 300 N a kadar kuvvet uygulanarak omurgadaki yer değişikliği (mm) kaydedilmiştir. Lateral eğilme ve fleksiyon testinde 1mm/s hızla progressif olarak 100 N a kadar kuvvet; rotasyonel yüklenmede ise 1mm/s hızla progressif olarak 10 Nm ye kadar moment uygulanarak yer değişikliği ( ) kaydedilmiştir. Daha sonra omurgaların gerginlikleri hesaplanmıştır. Her omurgaya hem sublaminar hem de subtransvers proçes telleme yöntemiyle ve her iki yöntemde 4 farklı yüklenme testi (aksiyel, lateral eğilme, fleksiyon, rotasyon) uygulanarak 8 statik test yapılmıştır. Toplamda ise 8 omurgaya 64 statik test uygulanmıştır. Subtransvers proçes telleme ve sublaminar telleme tekniklerinin statik testlerdeki gerginlikleri 4 farklı yüklenme testinde ayrı ayrı istatistiksel olarak Wilcoxon Signed Ranks Test ile karşılaştırılmıştır. Fatik (Yorgunluk) testi: Aksiyel yüklenme testinde 300 N kuvvet, lateral eğilme ve fleksiyon testinde 100 N 12

kuvvet, rotasyonel yüklenmede 10 Nm moment 5 Hz frekansıyla 100 siklus uygulanmıştır. Her 20 siklusta bir omurgadaki yer değişikliği kaydedildi ve 100. siklustaki gerginlikler hesaplanarak sublaminar ve subtransvers tellemelerin 4 farklı yüklenme testinde fatik fazdaki performansları istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır. Daha sonra 100 siklus sonrası fatik testlerde elde edilen gerginlik değerleri statik testlerde elde edilen değerlerden çıkarılarak 100 siklus sonrası meydana gelen gerginlik kaybı ve bunun oranı (yüzdesi) hesaplandı ve istatistiksel olarak iki cerrahi yöntem karşılaştırıldı. İstatistiksel çalışmada Wilcoxon Signed Ranks Test ve Kruskal Wallis Testi kullanılmıştır. Bir omurgaya 8 fatik test, toplamda ise 8 omurgaya 64 fatik test yapılmıştır. Fatik test uygulamaları sırasında sikluslar arttıkça enstrumentasyonlarda gerginliğin azalması nedeniyle her omurga bir sonraki yüklenme testine geçilmeden önce yeniden enstrumente edildi. Şekil 3A. Aksiyel ve rotasyonel yüklenmelerle testin uygulanımı sırasındaki düzeneğin görüntüsü. Omurga polimetilmetakrilat kemik çimentosu ile makinaya uygun aparatlara tutturuldu. Şekil 3B. Lateral eğilme testinin uygulanımı sırasındaki düzeneğin görüntüsü. Şekil 3C. Fleksiyon testinin uygulanımı sırasındaki düzeneğin görüntüsü. 13

Şekil 4. Instron-5589 elektroservohidroulik test makinesi. Bu makinenin kontrolünü ve testlerdeki ölçümleri makinayla bağlantısı olan bilgisayar sağlıyor. 14

IV. ANALİZ ve BULGULAR: Statik test: Her iki cerrahi yöntemde aksiyel, lateral eğilme, fleksiyon ve rotasyonel olarak uygulanan statik kuvvet veya moment sonrası omurgalarda oluşan gerginlik değerleri, bunların ortalamaları ve medyan değerleri Tablo 1, Tablo 2, Tablo 3 ve Tablo 4 te verilmiştir. Sublaminar telleme yöntemiyle subtransvers proçes telleme yöntemlerinin gerginlikleri arasında aksiyel yüklenme (p=0.327) ve lateral eğilme (p=0.093) testlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmazken (p>0.05); fleksiyon (p=0.058) ve rotasyon (p=0.018) testlerinde iki yöntemin gerginlikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (p<0.05). OMURGA NO SUBTRANSVERS PROÇES SUBLAMİNAR TELLEME TELLEME 1 44.71 42.25 2 46.08 45.94 3 53.10 53.57 4 46.58 43.23 5 55.05 56.39 6 50.68 49.92 7 43.04 43.54 8 52.17 51.55 ORTALAMA 48.93 48.30 Tablo 1: Statik test sırasında 300 N luk aksiyel yüklenme (kompresyon) kuvveti ile her omurgada oluşan gerginlik (N/mm) değerlerini, bunların ortalama ve medyan değerlerini her iki cerrahi yöntemi karşılaştırarak gösteren tablo. İki yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (p=0.327; p>0.05). MEDYAN 48.63 47.93 OMURGA NO SUBTRANSVERS PROÇES SUBLAMİNAR TELLEME TELLEME 1 15.67 14.71 2 17.18 17.27 3 16.75 17.09 4 16.05 15.55 5 16.64 16.13 6 16.86 16.13 7 15.85 15.87 8 16.26 15.15 ORTALAMA 16.41 15.99 Tablo 2: Statik test sırasında 100 N luk lateral eğilme kuvveti ile her omurgada oluşan gerginlik (N/ ) değerlerini, bunların ortalama ve medyan değerlerini her iki cerrahi yöntemi karşılaştırarak gösteren tablo. İki yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (p=0.093; p>0.05). MEDYAN 16.45 16.00 15

OMURGA NO SUBTRANSVERS PROÇES SUBLAMİNAR TELLEME TELLEME 1 13.61 12.64 2 16.39 16.47 3 15.82 15.87 4 12.79 12.33 5 14.56 14.51 6 12.82 12.35 7 13.64 12.99 8 14.06 13.50 ORTALAMA 14.21 13.83 Tablo 3: Statik test sırasında 100 N luk fleksiyon kuvveti ile her omurgada oluşan gerginlik (N/ ) değerlerini, bunların ortalama ve medyan değerlerini her iki cerrahi yöntemi karşılaştırarak gösteren tablo. İki yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (p=0.058; p<0.05 kabul edilebilir). MEDYAN 13.85 13.25 OMURGA NO SUBTRANSVERS PROÇES SUBLAMİNAR TELLEME TELLEME 1 0.98 0.97 2 1.18 1.16 3 1.20 1.20 4 0.98 0.90 5 1.04 1.01 6 0.98 0.89 7 1.09 1.06 8 1.03 0.99 ORTALAMA 1.06 1.02 Tablo 4: Statik test sırasında 10 Nm lik rotasyon (torsiyon) momenti ile her omurgada oluşan gerginlik (Nm/ ) değerlerini, bunların ortalama ve medyan değerlerini her iki cerrahi yöntemi karşılaştırarak gösteren tablo. İki yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (p=0.018; p<0.05). MEDYAN 1.04 1.00 Fatik (Yorgunluk) testi: Her iki cerrahi yöntemde aksiyel, lateral eğilme, fleksiyon ve rotasyonel yüklenmelerle 5 Hz frekansında 100 siklus kuvvet veya moment uygulaması sonrası omurgalarda oluşan gerginlik değerleri, gerginlik kaybı oranları (yüzdeleri) ve bunların ortalamaları ile medyan değerleri Tablo 5, Tablo 6, Tablo 7 ve Tablo 8 te verilmiştir. İki cerrahi yöntem arasında 4 farklı yüklenmede de (aksiyel, lateral eğilme, fleksiyon ve rotasyonel) gerginlik ve gerginlik kaybı yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0.05). 16

Tablo 5: Fatik testte 300 N luk aksiyel kuvvetin 5 Hz frekansıyla 100 siklus uygulanımı sonrasında omurgada oluşan gerginliği (N/mm) ve gerginlik kaybı oranını (%) her iki cerrahi yöntemi karşılaştırarak gösteren tablo. İki yöntem arasında gerginlik (p=0.050) ve gerginlik kaybı oranı (p=0.069) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (p<0.05 kabul edilebilir). OMURGA SUBTRANSVERS PROÇES TELLEME SUBLAMİNAR TELLEME NO GERGİNLİK GERGİNLİK KAYBI ORANI (%) GERGİNLİK GERGİNLİK KAYBI ORANI (%) 1 37.22 16.75 35.46 16.07 2 37.64 18.32 37.36 18.68 3 42.67 19.64 42.80 20.10 4 37.50 19.49 33.44 22.65 5 42.25 23.25 41.67 26.10 6 40.05 20.97 36.86 26.16 7 35.25 18.10 35.71 17.98 8 41.44 20.57 36.81 28.59 ORTALAMA 39.25 19.64 37.51 22.04 MEDYAN 38.85 19.57 36.84 21.38 Tablo 6: Fatik testte 100 N luk lateral eğilme kuvvetinin 5 Hz frekansıyla 100 siklus uygulanımı sonrasında omurgada oluşan gerginliği (N/ ) ve gerginlik kaybı oranını (%) her iki cerrahi yöntemi karşılaştırarak gösteren tablo. İki yöntem arasında gerginlik (p=0.036) ve gerginlik kaybı oranı (p=0.017) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (p<0.05). OMURGA SUBTRANSVERS PROÇES TELLEME SUBLAMİNAR TELLEME NO GERGİNLİK GERGİNLİK KAYBI ORANI (%) GERGİNLİK GERGİNLİK KAYBI ORANI (%) 1 12.12 22.65 10.86 26.17 2 13.61 20.78 13.48 21.95 3 12.33 26.39 12.27 28.20 4 12.36 22.99 11.74 24.50 5 12.47 25.06 11.43 29.14 6 13.30 21.12 11.48 28.83 7 12.44 21.51 12.58 20.73 8 12.47 23.31 10.87 28.25 ORTALAMA 12.64 22.98 11.84 25.97 MEDYAN 12.46 22.82 11.61 27.19 17

Tablo 7: Fatik testte 100 N luk fleksiyon kuvvetinin 5 Hz frekansıyla 100 siklus uygulanımı sonrasında omurgada oluşan gerginliği (N/ ) ve gerginlik kaybı oranını (%) her iki cerrahi yöntemi karşılaştırarak gösteren tablo. İki yöntem arasında gerginlik (p=0.017) ve gerginlik kaybı oranı (p=0.035) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (p<0.05). OMURGA SUBTRANSVERS PROÇES TELLEME SUBLAMİNAR TELLEME NO GERGİNLİK GERGİNLİK KAYBI ORANI (%) GERGİNLİK GERGİNLİK KAYBI ORANI (%) 1 12.12 10.95 11.05 12.58 2 14.03 14.40 13.83 16.03 3 13.66 13.65 13.50 14.94 4 11.34 11.34 10.52 14.68 5 12.17 16.41 12.21 15.85 6 11.35 11.47 10.40 15.79 7 11.99 12.10 11.55 11.09 8 12.29 12.59 10.79 20.07 ORTALAMA 12.38 12.86 11.73 15.13 MEDYAN 12.19 12.35 11.30 15.37 Tablo 8: Fatik testte 10 Nm lik rotasyon momentinin 5 Hz frekansıyla 100 siklus uygulanımı sonrasında omurgada oluşan gerginliği (Nm/ ) ve gerginlik kaybı oranını (%) her iki cerrahi yöntemi karşılaştırarak gösteren tablo. İki yöntem arasında gerginlik (p=0.012) ve gerginlik kaybı oranı (p=0.025) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (p<0.05). OMURGA SUBTRANSVERS PROÇES TELLEME SUBLAMİNAR TELLEME NO GERGİNLİK GERGİNLİK KAYBI ORANI (%) GERGİNLİK GERGİNLİK KAYBI ORANI (%) 1 0.82 16.33 0.77 20.62 2 0.93 21.19 0.90 22.41 3 0.97 19.17 0.95 20.83 4 0.81 17.35 0.72 20.00 5 0.86 17.31 0.78 22.77 6 0.82 16.33 0.71 20.22 7 0.89 18.35 0.88 16.98 8 0.86 16.50 0.77 22.22 ORTALAMA 0.87 17.82 0.81 20.76 MEDYAN 0.86 17.33 0.78 20.73 18

V. SONUÇ VE ÖNERİLER: Skolyoz tedavisinde cerrahinin temel amacı deformiteyi düzeltmek ve düzeltilmiş bu deformitenin ilerlemesini engellemeye yönelik katı bir füzyon elde ederek spinal merkezin pelvis üzerinde dengede kalmasını sağlamaktır. Enstrumentasyon sistemleri ise füzyon kitlesinin iyileşmesi için gerekli internal stabiliteyi sağladığı gibi korreksiyon manevraları ile deformitenin mümkün olduğunca normal fizyolojik konfigürasyona gelmesini sağlarlar. Diğer önemli bir husus ise skolyozun saggital, koronal ve aksiyel planda düşünülmesi gereken üç boyutlu bir deformite olduğudur. Dolayısıyla eğriliğin korreksiyonu üç boyutta da yapılmalıdır. Segmental spinal enstrumentasyon tekniği bugün pek çok ortopedist tarafından tercih edilen bir skolyoz cerrahi yöntemidir. Çünkü sağladığı translasyonel kuvvetle korreksiyonu sağlar, füzyon iyileşmesi hızlıdır ve anında sağladığı rijid fiksasyon ile hastanın postoperatif immobilizasyon ihtiyacını ortadan kaldırır (12,43,47-52). Bugün dünyada en çok tercih edilen segmental spinal fiksasyon yöntemi ise sublaminar tellemedir. Ancak sublaminar telleme yönteminin uygulanabilirliğinin zorluğu ve doğurduğu komplikasyonlar bu yönteme olan yaklaşımı azaltmaktadır. Tellerin lamina altından, dura ve sinir köküne yakın komşulukta geçirilmesi ve bırakılması, bu vital dokuların enstrumentasyon işlemi sırasında yaralanmasına sebep olabildiği gibi geç dönemde bu sahada oluşan ödem, fibrozis ve epidural hematoma bağlı olarak ta %1 ile %15 arasında nörolojik komplikasyonların oluştuğu gösterilmiştir (12,20,21,28,31,50,53-57). Charles ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada sublaminar segmental spinal enstrumentasyon uyguladıkları hastalarda geç dönemde oluşan paraplejinin, bu sahada zamanla oluşan iskemiye sekonder gelişen ödem sonucu oluştuğunu belirtmişler ve bunu ameliyat sırasında uyguladıkları peroneal sinir monitorizasyonu ile ıspatlamışlardır. Ayrıca progressif postoperatif nöral ödeme bağlı olarak gelişen subaraknoid alandaki obstruksiyonu, paraplejinin kalıcı olmasındaki sebep olarak bildirmişlerdir. Bu durumu ise sublaminar tellerin kifotik ve dar segmentlerden geçirilmesi sırasında, intraoperatif miyelografi uygulayarak dural sıkışma ve nöral irritasyon saptadıkları hastalarda görmüşlerdir (20). Thompson ve arkadaşları sublaminar telleme uygulamaları sonucunda tahminlerinden daha fazla nörolojik komplikasyonla karşılaştıklarını ve bunun ana nedeni olarak ta tecrübesizlik olduğunu bildirerek bu yöntemdeki zorluğa parmak basmışlardır (26). Buna bağlı olarak ta diğer enstrumentasyon sistemlerine oranla daha uzun zaman alan ve daha fazla kanama yaratan bir yöntemdir (43). 19

Herring ve Wenger sublaminar telleme yöntemindeki deneyimlerinde komplikasyon oranlarını %14, Wilber ve arkadaşları ise 2 tanesi majör kord yaralanması olmak üzere %17 olarak bildirmişlerdir (28,31). Literatür bilgilerinde bu yöntem hakkında bildirilen diğer intraoperatif komplikasyonlar ise epidural,subdural veya intramedüller kanama, dural kontüzyon veya laserasyon, tekal kesenin yaralanması, kord kontüzyonu ve geçici beyin-omurilik-sıvısı (BOS) akıntısıdır (28,31,50,58,59). Pampliega ve arkadaşları koyunlar üzerinde yaptıkları sublaminar telleme çalışması sonrası tüm koyunlarda majör nörolojik komplikasyon saptamışlardır (29). Ramazan Akmeşe nin çalışmasında subtransvers telleme yöntemi yapılan 19 hastada intraoperatif ve postoperatif nörolojik komplikasyona şahit olunmamasındaki temel neden olarak bu bölgenin spinal kanaldan uzak olması gösterilmiştir. Dolayısıyla subtransvers proçes telleme yönteminin, henüz bu cerrahide tecrübe edinmemiş cerrahlar tarafından da kolaylıkla ve güvenli olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. Aynı çalışmada sublaminar telleme yapılan 45 hastanın 5 inde intraoperatif dura yırtığı, 4 ünde postoperatif nörolojik defisit, 8 inde geçici disestezi sendromu saptamışlar ve bu cerrahi yöntemde çalışılan anatomik sahanın özellikle tecrübesiz ellerde tehlikeli olduğunu bildirmişlerdir (72). Sublaminar tellemeye ait bildirilen diğer postoperatif komplikasyonlar ise peridural fibrozis, tel kopmasına sekonder migrasyon ve tellerin çıkarılmasındaki güçlüktür (30,50,60-62). Sublaminar tellerin çıkarılması lamina altında oluşmuş olan skar ve fibrozis nedeniyle başka bir zorluk olarak karşımıza çıkmakta (12,63). Nitekim Ramazan Akmeşe ye ait tez çalışmasında sublaminar telleme uygulanan 45 skolyozlu hastanın 3 ünde tellerin çıkarılması sırasında zorlukla karşılaşıldığı için bir kısmı çıkarılmamış, 1 inde ise dura yaralanması olmuştur (72). Segal ve Schwentker tarafından bildirilen diğer sık bir komplikasyon ise geçici disestezi sendromudur (64). Bu semptom Ramazan Akmeşe nin çalışmasında sublaminar telleme uygulanan 45 hastanın 8 inde görülürken, subtransvers proçes telleme ameliyatı yapılan 19 hastada saptanmaması; subtransvers tellemenin cerrah açısından güvenli, hastalar açısından da memnuniyet verici olduğunu göstermektedir (72). Postoperatif dönemde tellerin kopması da sublaminar telleme yapılan hastalar için bir sorun teşkil etmektedir. Öyle ki deformitede korreksiyon kaybı yaratabildiği gibi tellerin kanal içerisinde serbest hareketi sonucu nörolojik semptomlar da görülebilir (30,58,65). Nörolojik komplikasyon oranındaki yükseklik ve yöntemin uygulanabilirliğindeki zorluk, ortopedistleri sublaminar telleme dışında yeni segmental spinal fiksasyon yöntemi arayışlarına 20

itmektedir. Thometz ve Emans sublaminar telleme yöntemini interspinöz telleme ile karşılaştırmışlar ve interspinöz tellemenin çok daha güvenli olduğunu, korreksiyon oranları arasında ise fark saptamadıklarını dolayısıyla interspinöz proçes tellemenin esnek ve orta derecedeki skolyozların cerrahisinde kullanılması gerektiğini, ileri derece torasik lordozu olan ve rijid ileri derece skolyozlarda sublaminar tellemenin tercih edilmesinin daha doğru olacağını bildirmişlerdir (23). Bu konuda yapılan diğer çalışmalarda interspinöz tellemenin komplikasyon açısından düşük riskli ve korreksiyon açısından da sublaminar tellemeden daha iyi olduğu da bildirilmiştir (25,26,66). Ancak spinöz proçese yapılan fiksasyon, laminaya yapılan fiksasyona oranla daha zayıftır (12). Wenger ve arkadaşlarının vertebra üzerindeki fiksasyon noktalarının kuvvetlerini karşılaştırmak için yaptığı çalışmada implantasyon yetersizliğine direnç gösterme bakımından kuvvetliden zayıfa doğru şöyle bir sıralama saptanmıştır: sağlam lamina>dekortike lamina>transvers proçes>spinöz proçes (67). Us ve arkadaşları subtransvers telleme tekniğini, 12 idiopatik skolyozlu hastada kullanmışlar ve kısa dönem sonuçlarında hiçbir nörolojik komplikasyonla karşılaşmadıkları gibi deformitenin korreksiyonunda literatürde yayınlanmış sublaminar telleme yöntemlerine eş oranda korreksiyon sağlamışlardır. Aynı çalışmada saptanan korreksiyon kaybı, yapılmış sublaminar ve interspinöz telleme tekniklerinden daha az bulunmuştur (27). Ramazan Akmeşe nin sublaminar telleme ile subtransvers tellemenin klinik karşılaştırmasını yaptığı tez çalışmasında, ortalama korreksiyon 19 subtransvers proçes telleme yapılan hastada ortalama %52.9; sublaminar telleme yapılan 45 hastada ortalama %54.1 bulunmuştur (72). Sublaminar telleme yapılan hastalarda Winter ve Anderson un bulduğu korreksiyon sonucu %53, Thometz ve Emans ın bulduğu %61 iken; interspinöz telleme yöntemiyle Drummond un bulduğu değer %53.1, Thometz ve Emans ınki ise %57 dir (23,32,42). Shang-Li ve arkadaşlarının yaptığı karşılaştırmalı çalışmada ise postoperatif korreksiyon, sublaminar telleme yapılanlarda %63; interspinöz proçes telleme yapılanlarda %58 olarak bulunmuştur (26). Postoperatif korreksiyon miktarı, sublaminar telleme ile subtransvers tellemede birbirlerine yakın orandadır. Bu da göstermektedir ki subtransvers proçes telleme yöntemi deformite korreksiyonu için yeterince güçlü ve sağlam bir sistemdir. Sağlanan korreksiyonu korumak da bir cerrahi enstrumentasyon yöntemi için en az korreksiyonu sağlamak kadar önemlidir. Ramazan Akmeşe nin çalışmasında takip sürelerinin sonunda görülen korreksiyon kaybı subtransvers telleme yapılan hastalarda 2.9 (%17.2) iken 21

sublaminar telleme yapılanlarda 6.4 (%27) dir (72). Winter ve Anderson un çalışması ile Herndon ve arkadaşlarının yaptığı sublaminar telleme çalışmalarında bu değerler sırasıyla 7 ve 9 olarak saptanmıştır (27,32). Sublaminar telleme ile interspinöz proçes tellemenin karşılaştırıldığı çalışmalarda ise bu sonuçlar Thometz ve Emans ın çalışmasında sırasıyla 6 ve 3 ; Shang-Li ve arkadaşlarının çalışmasında sırasıyla 3.5 ve 2 dir (23,26). Buna göre korreksiyon kaybını önleme konusunda subtransvers telleme, sublaminar tellemeden daha üstün olduğu görülmektedir. Tellerin fiksasyonunda transvers proçesler spinöz proçeslerden daha sağlam ve daha kuvvetli; ayrıca lamina bölgesinden daha emniyetli bir sahadır. Multipl segmentte bulunan subtransvers teller ile eğriliğin yükü bilateral olarak uygulanan translasyonel kuvvetle dağılır ve kemik ile implant yüzeyi arasına fazla yükün binmesi engellenir. Teller karşı taraftaki rodlarla bağlandığı için teller rod tarafından mediale ve distale çekilir. Böylece tellerin transvers proçeslerden çıkma ihtimali ortadan kaybolur. Yapılan cerrahi tekniğin zorluğunu belirleyen diğer bir kriter ise ameliyat süresidir. Ramazan Akmeşe ye ait tez çalışmasındaki subtransvers grubu hastalarda ortalama ameliyat süresi 3.6 saat, sublaminar grubu hastalarda ortalama 4.9 saattir (72). Gaines ve arkadaşlarının sublaminar telleme ameliyatı yaptıkları çalışmada bu değer 4 saat; Herndon ve arkadaşlarının çalışmasında ise 4.5 saat olarak belirlenmiştir (27,43). Thometz ve Emans ise sublaminar telleme ameliyatını ortalama 3.8 saatte; interspinöz proçes telleme ameliyatını ise 4.4 saatte yapmışlardır (23). İnterspinöz proçes telleme yönteminin özellikle tecrübesizlik döneminde zaman alıcı bir ameliyat olduğu anlaşılmaktadır. Rmazan Akmeşe ye ait çalışmada dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta; subtransvers telleme grubunda ortalama 13.5 tel kullanılmış ve bu ameliyatın süresi ortalama 3.6 saat iken, sublaminar grupta ortalama kullanılan tel sayısı 6.4 ve ameliyat süresi 4.9 saattir (72). Görülmektedir ki subtransvers telleme, diğer posterior segmental spinal enstrumentasyon tekniklerinden çok daha çabuk ve kolay uygulanabilen bir yöntemdir. Klinik çalışmalarla zorluğu ve yüksek oranda nörolojik komplikasyon riski saptanan sublaminar telleme tekniği ile ilgili biyomekanik çalışmalar yapılarak komplikasyon oranı düşük ancak en az sublaminar telleme kadar stabilizasyon sağlayabilecek yöntemler aranmaktadır. Parsons ve arkadaşları insan kadavralarının torakal vertebralarına uygulayarak biyomekanik analizini yaptıkları sublaminar telleme ile sublaminar kablolama tekniklerinin karşılaştırmalı 22

çalışmasında, iki yöntemin statik ve siklik (fatik) yüklenmeler ile mekanik cevabının benzer olduğunu ve kablolamanın spinal kanala daha az zarar verdiğini belirterek sublaminar kablolamanın bir alternatif olarak kabul edilebileceğini bildirmişlerdir (68). Bu yöntemle kabloların daha esnek olmaları nedeniyle daha az oranda nörolojik komplikasyonla karşılaşılabilir ancak çalışılan sublaminar saha nörolojik açıdan her zaman için bir risk oluşturur. Gerek postoperatif dönemde oluşacak peridural ödem, fibrozis ve skarların yaratabileceği bası gerekse enstrumentasyonların çıkarılması sırasında oluşmuş olan fibrotik yapışıkların duraya ve sinir köküne verebileceği zararlar göz önünde bulundurulursa sublaminar kablolamanın aranan alternatif olmadığı kabul edilebilir. Ayrıca aynı cerrahi saha kullanıldığı için uygulama zorluğu ve zaman açısından da sublaminar telleme ile kablolamanın arasında belirgin bir fark olmayacağı kanısındayız. Gadgil ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada sublaminar telleme yöntemini 3 farklı şekilde fabrika yapımı vertebra maketlerine uygulayarak statik ve fatik olarak biyomekanik yönden test etmişlerdir. T2-L2 seviyeleri arasına A grubunda 5 adet omurgaya her seviyeye sublaminar telleme yapmışlar; B grubunda 5 adet omurgaya sublaminar tellemeyi bir seviyeye yapıp ardından gelen seviyeye uygulamayarak telleme yaptıkları seviyeden sonraki ilk seviyeyi boş bırakmışlar; C grubunda ise 5 omurgaya B grubundaki gibi bir seviyeyi telleyip ardından gelen seviyeyi boş bırakmışlar ancak farklı olarak en proksimaldeki 2 seviyeye boş bırakmadan ard arda sublaminar telleme yapmışlar. Sonuç olarak istatistiksel olarak A ve C gruplarında bir fark görülmezken, B grubuna oranla A ve C grupları istatistiksel olarak daha başarılı bulunmuşlardır. Sublaminar tellemenin en proksimaldeki 2 seviyeye ard arda yerleştirildikten sonra bir seviye atlayarak konmasının bir alternatif olarak kabul edilebileceği ve bu şekilde spinal sinir kök hasarı, dura yırtılması, spinal kord yaralanması gibi komplikasyonların görülme riskinin azalacağı savunulmuştur (69). Bu yöntemle daha az oranda tel kullanılması nedeniyle nörolojik komplikasyonla daha az karşılaşılabilir ve daha kısa sürede yapılabilir; ancak çalışılan sahanın aynı olması gerek intraoperatif gerekse postoperatif dönemde karşılaşılabilecek zorluk ve nörolojik komplikasyon riskini ortadan kaldırmamaktadır. Enstrumentasyonun çıkarılması sırasında da benzer sorunlar ile karşılaşılabilir. Vertebralar üzerinde yapılmış daha önceki çalışmalarda insan kadavraları, hayvan omurgaları ve fabrika yapımı omurga maketleri kullanılmıştır (29,68-71). Hayvan omurgalarının anatomik yapısının insan omurgasınınkinden farklı olması ve insan omurgasının tersine genelde yük taşımayan omurgalar olmasına bağlı olarak farklı mekanik özellikler ihtiva etmesi nedeniyle 23

hayvan omurgalarıyla cerrahi yöntemlerin uygulanmasında zorluklarla karşılaşabileceğimizi ve elde edilecek değerlerin doğruluğunun tartışılabileceğini düşünerek hayvan omurgası kullanmayı tercih etmedik. Fabrika yapımı omurga maketlerinin ise insan kas iskelet sisteminden mekanik ve biyolojik olarak farklı özellikler taşıması nedeniyle biyomekanik testlerde kullanılmasını doğru bulmuyoruz. Yapılmış olan klinik çalışmalarla güvenli bir sahada çalışılması nedeniyle daha kolay,daha az zaman alan ve nörolojik komplikasyon riski taşımayan subtransvers telleme tekniği deformitenin korreksiyonunu ve bu korreksiyonun devamını sağlama açısından sublaminar tellemeden daha zayıf bulunmamıştır. Subtransvers tellemenin stabilizasyonunu sublaminar telleme ile biyomekanik testlerle karşılaştırarak, mekanik açıdan da değerlendirmek istedik. Skoyozun üç boyutlu bir deformite olması nedeniyle omurgalara 4 farklı kuvvet (aksiyel, lateral eğilme, fleksiyon, rotasyon) uygulanarak statik fazdaki gerginlikleri hesaplandı ve enstrumentasyonların vertebrada oluşturduğu stabilite değerlendirildi. Elde ettiğimiz sonuca göre aksiyel yüklenmelere ve lateral eğilme kuvvetlerine karşı subtransvers proçes telleme ile sublaminar tellemenin gösterdiği rijidite ve sağladığı stabilizasyon arasında fark yok iken; fleksiyon ve rotasyon kuvvetlerine karşı subtransvers proçes tellemenin gösterdiği rijidite ve sağladığı stabilizasyon daha üstündür. Fatik testlerde ise uygulanan kuvvetlerin 100 siklus devam etmesi durumunda enstrumentasyonların omurgalarda sağladığı stabilizasyonun ne ölçüde korunduğuna bakıldı. 4 farklı yüklenmede de subtransvers tellemenin omurgadaki stabilizasyonu daha iyi koruduğu saptandı. Elde ettiğimiz bulgular subtransvers tellemenin omurgada stabilizasyonu sağlama konusunda biyomekanik yönden sublaminar telleme kadar kuvvetli bir cerrahi yöntem olduğunu hatta özellikle rotasyonel yüklenmelere karşı daha stabil bir omurga oluşturduğunu göstermektedir. Stabilizasyonun devamlılığını koruma açısından ise subtransvers tellemenin daha üstün olduğu saptanmıştır. Ayrıca daha kolay ve daha az nörolojik komplikasyon riski taşıdığı için subtransvers telleme tekniği skolyoz cerrahisinde daha sık tercih edilmelidir. 24

VI. KAYNAKLAR: 1. Hibbs RA, Risser JC, Ferguson AB. Scolisosis treated by the fusion operation. J Bone Joint Surg 1931; 13:91. 2. Hibbs RA. A report of fifty-nine cases of scoliosis treated by the fusion operation. J Bone Joint Surg 1924; 6:3. 3. Harrington PR. Surgical instrumentation for management of scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1960; 42:1448. 4. Harrington PR. The management of scoliosis by spine instrumentation. South Med J 1963; 50:1367. 5. Harrington PR. Treatment of scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1962; 44:591. 6. Harrington PR. Tretment of scoliosis: Correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg Am 1972; 44:591. 7. Moe JH. A critical analysis of methods of fusion for scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1958; 40:529. 8. Moe JH. Complications of scoliosis treatment. Clin Orthop 1967; 53:21. 9. Luque ER. Segmental spinal instrumentation. Orthop Trans 1980; 4:301. 10. Luque ER. SSI for correction of scoliosis. Clin Orthop 1982; 163:192. 11. Luque ER. The anatomic basis and developement of segmental spinal instrumentation. Spine 1982; 7:256. 12. Bridwell KH. Spinal instrumentation in the management of adolescent scoliosis. Clinical Orthopaedics and Related Research 1997; 335:64-72. 13. Allen BR Jr, Ferguson RL. The place for segmental instrumentation in the treatment of spine deformity: I. Scoliosis. Orthop Trans 1982; 6:21. 14. Burke SD, Matiko J. Segmental spinal instrumentation in neuromuscular spine deformity. Orthop Trans 1983; 7:25. 15. Herndon WA, Sullivan JA, Yngve DH. Segmental spinal instrumentation with sublaminar wires: a critical appraisal. J Bone Joint Surg Am 1987; 69:851-9. 25

16. Schrader WC, Bethem D, Scerbin V. The chronic local effedts of sublaminar wires: an animal model. Spine 1988; 13:499-502. 17. Shufflebarger HL, Kahn A, Rinsky LA. Segmental spinal instrumentation in idiopathic scoliosis: a retrospective analysis of 234 cases. Orthop Trans 1985; 9:124. 18. Pollak D, Floman Y, Robin GC. Surgical treatment of scoliosis by the Luque segmental spinal instrumentation. Orthop Trans 1982;6:503. 19. Sullivan JA, Corner SB. Segmental spinal instrumentation by laminar wiring. Orthop Trans 1981; 5:17. 20. Johnston II CE, Happel Jr LT, Norris R, Burke SW, King AG, Roberts JM. Delayed paraplegia complicating sublaminar segmental spinal instrumentation. J Bone Joint Surg Am 1986; 68:556-563. 21. Wilber RG, Thompson GH, Shaffer JW, Brown RH, Nash Jr CL. Postoperative neurological deficits in segmental spinal instrumentation. A study using spinal cord monitoring. J Bone Joint Surg Am 1984; 66:1178-1187. 22. Allen BL, Ferguson RL. The galveston experience with L-rod instrumentation for adolescent idiopathic scoliosis. Clin Orthop 1988; 229:59. 23. Thometz JG, Emans JB. A comparison between spinous process and sublaminar wiring combined with Harrington distraction instrumentation in the management of adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 1988; 8:2. 24. McMaster MJ. Luque rod instrumentation in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Br 1991; 73:982. 25. Drummond SD. Harrington instrumentation with spinous process wiring for idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am 1988; 19:2. 26. Liu SL, Russo SS, Borowiecki T, Schroeder W. Fusion of scoliosis by Harrington distraction rod. Interspinous process and sublaminar wiring compared in 42 cases. Acta Orthop Scand 1991; 62 (6):519-523. 26

27. Us AK, Yilmaz C, Altay M, Yavuz OY, Bilgin SS. Subtransvers process wiring. A new technique of segmental spinal fixation of the thoracic spine or in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2001; 26 (21):2392-2396. 28. Calliet R. Scoliosis: Diagnosis and management. Philadelphia, Davis, 1979. 29. Binstadt DH, Lonstein JE. Radiographic evaluation of the scoliotic patient. Minn Med 1978; 61:474. 30. Aaro S, Dahlborn M. Estimation of vertebral rotation and the spinal and rib cage deformity in scoliosis by computer tomography. Spine 1981; 6:460. 31. Bartal OC, Gage JR. Idiopathic juvenile osteoporosis and scoliosis. J Pediatr Orthop 1982; 2:295. 32. Carr WA, Moe JH, Winter RB, Lonstein JE. Treatment of idiopathic scoliosis in Milwaukeee brace. J Bone Joint Surg Am 1980; 62:599. 33. Drummond D, Guadagni J, Keene JS. Interspinous process segmental spinal instrumentation. J Pediatr Orthop 1984; 4:397. 34. Chapman T. Harrington rods with sublaminar wire in the treatment of idiopathic scoliosis. Orthop Trans 1988; 12:270. 35. Winter RB, Anderson WB. Spinal arthrodesis for spinal deformity using posterior instrumentation and sublaminar wiring. A preliminary report of 100 consecutive cases. Int Orthop 1985; 9:239. 36. Cotrel Y, Dubousset J, Guillaumat M. New universal instrumentation in spinal surgery. Clin Orthop and Rel Res 1987; 227:10-23. 37. Cotrel Y, Dubousset J. New instrumentation for surgery of the spine. Sauramps Medical, Mont Pellier, 1985. 38. Cotrel Y, Dubousset J. New segmental posterior instrumentation of the spine. Orthop Trans 1985; 9:118. 39. Johnston CEN, Ashman RB, Richard BS. Texas Scottish Rite Hospital posterior spinal instrumentation. In: Weinstein SL, ed. The pediatric spine: Principle and practice. New York: Raven, 1994: 1585. 40. Shufflebarger HL. Moss-Miami instrumentation. In: Bridwell KH, DeWald RL, eds. The textbook of spinal surgery, 2nd ed. Philadelphia: Raven, 1997: 675. 27