Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı 10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [MÜGE GÖKÇE] BEYANI Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Çalıştığı Firma (lar) Danışman Olduğu Firma (lar) Hisse Senedi Ortaklığı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Konuşmacı Bürosu Onursal Ödenti (ler) Bilimsel Danışma Kurulu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. NOVARTIS ONCOLOGY Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumumda aşağıda yer alan ruhsat dışı ilaç ve tıbbi cihazlar ile ilgili bilgi yer almaktadır: Yoktur
Talasemi Majörde Seçeneklerimiz Dr. Müge GÖKÇE Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi
OLGU 1 12 aylık erkek hasta Solukluk, sarılık ve karın şişliği nedeni ile getirildi.
OLGU 1 Anne (21) baba (23) kuzen/mardin İlk çocukları Nöromotor gelişimi yaşına uygun Aşıları tam
FİZİK MUAYENE Tartı: 9 kg (3-10.p) Boy: 72 cm (3-10.p) Solukluk (+), subikter (+) Taşikardi ve apekste 2/6 sufl (+) Traube kapalı. Dalak 5 cm, karaciğer 3 cm kot altında palpabl.
Hgb: 5.9 g/dl, Htc: %19, MCV: 68.9 fl, MCH: 27.7 pg, MCHC: 33.8 g/dl, Trombosit: 478.000/mm³, WBC: 19.100/mm³ Düzeltilmiş retikülosit: % 4.5 LDH: 787 IU/L Fe TDBK: 115/225, Ferritin:122 ng/dl
Periferik yayma: Anizositoz/poikilositoz, polikromazi, yaygın eritrosit morfoloji bozukluğu ve çekirdekli eritrositleri mevcut.
A) Ferritin B) Yıllık biyopsi ile LIC hesabı C) İdrarda Fe atılımı D) Kalp ve karaciğer MR
Vücut demir yükünün en iyi göstergesi; Karaciğer Fe Konsantrasyonu (LIC) LIC değerleri Klinik anlamı (mg Fe/g kuru ağırlık) 1.8 3.2 7.0 15.0 Normal (%95) Transfüzyonel demir yükünde şelasyon başlanması için önerilen eşik değer Demir yükü ilişkili komplikasyon riskinin arttığı değer 1 Kardiyak hastalık ve erken ölüm riskinin yüksek oranda arttığı değer 25 Yanlızca Novartis içi kullanım içindir Olivieri and Brittenham, Blood. 1997;89:739-61.
A) Deferasiroks B) Deferiprone C) Deferoksamin
Hastaların Sağ Kalımı Şelasyon Tedavisine Uyumları İle Orantılıdır 100 75 Sağkalım, % 50 25 n = 38 Yeterli şelasyon alan hastalar Yetersiz şelasyon alan hastalar 0 10 15 20 25 Yaş, yıllar Brittenham GM, et al. N Engl J Med. 1994;331:567-73.
EXJADE Tedavisinde Başlangıç Dozları Başlangıç dozu 20 mg/kg/gün Başlangıç dozunu aşağıdaki gibi düzenlemek gereklidir: Transfüzyon ihtiyacı Tedavi amacı EXJADE dozu prbc >14 ml/kg/ay (~4 unite) Demir dengesini negatifte tutmak 30-40 mg/kg/gün prbc >14 ml/kg/ay (~4 unite) prbc<7 ml/kg/ay (~2 unite) Demir dengesi nötrde tutmak Demir dengesi nötrde tutmak 20-30 mg/kg/gün 10-20 mg/kg/gün SF değerleri yüksek seyretmesi halinde EXJADE dozu artırılabilir Yüksek SF veya LIC değerleri 40 mg/kg/gün e kadar doz optimizasyonu Pediatrik hastalarda kilo değişimlerine dikkat etmek gerekmektedir
Demir alımı, Deferasiroks Dozu ve sonuçları LIC artan veya azalan hasta oranları 100% Deferasiroks dozu (mg/kg/g) 5 10 20 30 Artış 0% n = 3 14 16 11 44 42 63 28 1 10 19 17 Azalış 100% <0.3 (<2 unite/ay) 0.3 0.5 (2 4 unite/ay) Demir alımı (mg/kg/g) >0.5 (>4 unite/ay) Cohen AR, et al. Blood. 2008;111;583
A) Ferritin < 500 ng/ml, LIC < 3 mg/g dw B) Ferritin : 500-1000 ng/ml, LIC: 3.2 7 mg/g dw C) LIC < 10 mg/ g dw
A)İlacı keselim B)2 hafta sonra kontrol edip tekrar yüksek ise,doz azaltalım C) Alternatif ilaca geçelim D) Nefroloji ye danışalım
A) Alternatif ilaca geçerim B) 50 mg/kg/gün dozuna çıkarım C) Başka şelatör eklerim D) Beklerim OLGU 2 12 yaşında TM hastası, DFO tedavisinden DFX e geçiş yaptık. 20 mg/kg/gün Exjade başladık. Dozu 10 mg/kg şeklinde artırarak 40 mg/kg/gün e çıktık. Ancak bu dozun 3. ayında SF de belirgin düşme yok. (1235-1196- 1145 ng/ml) NE YAPARSINIZ?
Β-talasemi Major Hastalarında Serum Ferritin Düzeyinde 1 Yılda Meydana Gelen Değişim Çalışma 2409/EPIC Serum ferritin düzeyinde başlangıca kıyasla medyan değişim (μg/l) 200 0-200 -400-600 -800-1000 20.6 29.0 21.2 17.8 < 20 mg/kg/gün (n = 193) 20 < 30 mg/kg/gün (n = 614) 30 mg/kg/gün (n = 130) Tüm hastalar (n = 937) 23.6 24.0 17.5 33.5 26.2 26.2 17.6 36.5 Başlangıç 3 6 9 12 Süre (ay) 28.3 18.6 28.1 39.0 Cappellini MD, et al. Haematologica. 2010;95:557-66.
Deferasirox > 30 mg/kg/gün Tedavi ile SF ve LIC Değerlerinde 48% Azalma Sağlandı EPIC kardiyak alt grubu (n = 71) Ortalama LIC 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 LIC %48 azalma 28.6 20.7* 16.5* 14.8* * p < 0.001 versus baseline Baseline 12 24 36 Median SF 10,000 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 SF %49 azalma 5,575 4,044* 3,012* 2,917* * p < 0.001 versus baseline Baseline 12 24 36 3 yıl boyunca kullanılan Deferasirox tedavisi ile (ortalama doz 33.6 ± 9.8 mg/kg/gün) ortalama LIC başlangıç 28.6 dan 14.8 e azalmıştır (p < 0.001) EPIC alt çalışma: 3 yıl, LIC R2-MR ile değerlendirildi. Myokardiyal T2* > 5 < 20 ms; LVEF 56%; SF > 2,500 µg/l; LIC > 10 mg Fe/g dw; Pennell DJ, et al. Haematologica. 2012;97:842-8.
Deferasiroks ile β talasemi hastalarında 5 yıl boyunca LIC değerlerini azaltmaya devam eder Ortalama LIC, mg Fe/g ka 16 14 12 10 8 6 4 2 5 yıl deferasiroks P<0.001 P<0.001 4 yıl deferasiroks a (çapraz geçiş kohortu) P<0.001 P=0.003 0 BL 1 b 5 b BL 1 b 4 b Zaman, yıllar a çapraz geçiş kohortu: 1 yıl DFO (tamal, gösterilmemiştir); 4 yıl deferasiroks (uzatma). b 1, 4, veya 5 yıl deferasiroks tedavisi; P değerleri absolut değişim içindir BL, baseline (at start of deferasirox treatment) Cappellini MD, et al. Blood. 2011;118:884-93.
KALP DEMİR YÜKÜNÜ GÖSTERMEDE KALP MR DEĞERLENDİRMESİ ÖNERİLİR T2* (ms) R2* (Hz) MIC (mg/g ka) Klasifikasyon 20 50 1.16 Normalin alt sınırı 10 <20 >50 100 >1.16 2.71 Orta demir birikimi 6 <10 >100 167 >2.71 Şiddetli demir birikimi <6 >167 >5.06 Çok Şiddetli demir birikimi These values are only applicable to 1.5-tesla scanners. Adapted from: Anderson LJ et al. Eur Heart J 2001;22:2171 2179; Prospective cohort study; n=154; Carpenter JP et al. Circulation 2011;123:1519 1528; Autopsy study; n=12.
Myokardiyal T2* prognozu belirleyebilmektedir Kardiyak yetmezlik Kardiyak yetmezlik geliştiren hastaların oranı 0.6 < 6 ms 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 6 8 ms 8 10 ms > 10 ms 0 60 120 180 240 300 360 Düşük myokardiyal T2* kardiyak yetmezlik ve aritmiler açısından yüksek prediktif değere sahiptir. Takip zamanı (günler) Kirk P et al. Circulation 2009;120:1961 1968. Prospective cohort study; n=652.
3 Yıllık Deferasirox Tedavisi İle Ortalama T2* Değerlerindeki İyileşme Kardiyak T2* Kardiyak Demir Konsantrasyonu Geometrik Ortalama T2* (ms) 30 > 5 - < 10 10 - < 20 Tüm Hastalar 25 20 20,3* 17,7* 22,3* 50% 15 15 17,1* 15,6* 13,9* 12 10 10,5* 36% 8,6** 9,4* 5 7,7 0 Başlangıç 12. Ay 24. Ay 36. Ay Hasta sayısı (n) Tüm hastalarda 44% Kardiyak demir konsantrasyonu 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 3.83 2.43 1.72 3.37* 2.10** 1.45** 3.13** 2.86** 1.94** 1.80** 1.33** başlangıç 12. Ay 24. Ay 36. Ay 1.22** 25% Tüm hastalarda 26% 29% > 5 - < 10 24 24 24 24 - <10 20 47 47 47 44 Tüm Hastalar 71 71 71 68 *: p<0.001, **p: 0.0012 Pennell DJ, et al. Haematologica. 2012;97:842-8.
3 Yıllık Deferasirox Tedavisi Hastaların Kardiyak Demir Yükünü Azaltır EPIC kardiyak alt grubu (n = 71) T2* Artma Oranları 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 52% 37% 18% 12. ay 24. ay 36. ay β-talasemi major hastalarının değerlendirildiği EPIC çalışması alt grubu Serum ferritini >2500 ng/ml, LIC >10 mg Fe/g dw T2* daki azalmanın zamanla orantılı olarak artış göstermesinin karaciğer demir yükünün azalmasına bağlanabileceği bildirilmiştir Başlangıç demir yükü azaladıkça şelasyon tedavisinin etkinliği artmaktadır 3 yıl sonunda T2* değerleri 12ms den 17,1 ms e ilerlemiştir Pennell DJ, et al. Haematologica. 2012;97:842-8.
Deferasirox Β-talasemi Hastalarında Çalışma 2402 / ESCALATOR LVEF da İstatiksel Anlamlı Artış Sağlar 80 Pediyatrik Erişkin Tüm hastalar 75 LVEF (%) 70 65 60 55 Başlangıç Ana çalışmanın sonu Uzatma çalışmasının sonu LVEF daki Ortalama Değişim Pediatrik (n=166) Erişkin (n=81) Bütün (n=245 ) Ana çalışmanın sonu (1 yıl) 2.5 (8.2)*** 0.2 (6.8) 1.8 (7.8)** Uzatmanın sonu (2,7 yıl) 3.4 (8.9)*** 0.7 (6.9) 2.3 (8.6)* *P=0.0007, **P=0.0005, ***P<0.0001 Medyan tedavi süresi 2.7 yıldır Taher A et al. Presented at EHA 2009 [Haematologica 2009;94(Suppl 2):abst 209]; Taher A et al. Eur J Hematol 2011;87:349 354
A)Transfüzyon ile devam ederim B) KİT merkezine yazı yazar, MUD tarama başlatırım C) Aileye PID hakkında bilgi verip yönlendiririm
*Angelucci E. 2008. Hematologica