MEMBRANOPROLĐFERATĐF GLOMERÜLOPATĐLER Dr. Sim Kutlay
Membranoproliferatif glomerülonefritlerde sınıflandırma (1) Membranoproliferatif glomerülonefrit Đdiopatik Tip I: Tip II (dens depozit hastalığı) Tip III Sekonder Đnfeksiyöz hastalıklar Sistemik ve infeksiyöz haslalıklarla ilişki Viral: Hepatit B ve C, HIV Bakteriyel: Şant nefriti, visseral apse, infektif endokardit Protozoal: Quartan sıtma, şistozomiazis, lepra Diğer: Mikoplazma, mikobakteri
Membranoproliferatif glomerülonefritlerde sınıflandırma (2) Membranoproliferatif glomerülonefrit Sekonder (devam) Sistemik immün kompleks hastalıkları Neoplazmlar Sistemik ve infeksiyöz haslalıklarla ilişki Mikst kriyoglobulinemi Sistemik lupus eritematosus Skleroderma Sjögren hastalığı Herediter kompleman komponent eksiklikleri Hipokomplemanemik ürtikeriyel vaskülit Lösemi ve lenfomalar Karsinomlar Hafif zincir hastalığı ve plazma hücresi diskrazileri
Membranoproliferatif glomerülonefritlerde sınıflandırma (3) Membranoproliferatif glomerülonefrit Sistemik ve infeksiyöz haslalıklarla ilişki Sekonder (devam) Kronik karaciğer hastalığı Diğer Kronik hepatit Siroz Parsiyel lipodistrofi Alfa1-antitripsin eksikliği Kistik fibrosis Đlaçlar (örneğin eroin, alfa-interferon) Sarkoidoz Orak hücre hastalığı Hemolitik üremik sendrom Transplant glomerülopatisi
MPGN Hastalarının Başvurma Şekilleri 1. Nefrotik sendrom (% 40-70) 2. Akut nefritik sendrom (%20-30) 3. Rutin idrar analizinde asemptomatik proteinüri ve hematüri (% 20-30) 4. Tekrarlayan gross hematüri atakları (%10-20)
MPGN Olduğundan Şüphelenilen Hastaların Değerlendirilmesi (1) ÖYKÜ Öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonu Üriner semptomlar; oligüri, hematüri, köpüklü idrar vb Anemi belirtileri; halsizlik, solukluk vb Üremik semptomlar; iştahsızlık, kusma vb Sekonder MPGN düşündüren semptomlar; sarılık, eklem ağrısı, kilo kaybı vb Kan transfüzyonu
MPGN Olduğundan Şüphelenilen Hastaların Değerlendirilmesi (3) ARAŞTIRMA Biyokimya, kreatinin klirensi, 24 saatlik idrarda protein veya spot idrarda protein/kreatinin oranı, immünoglobulin elektroforezi, serum kolesterolü, laktat dehidrogenaz, anjiotensin dönüştürücü enzim, alfa 1 antitripsin Hematoloji; tam kan sayımı, pıhtılaşma taramaları Đmmünoloji; komplemanlar(c3, C4, CH50), C3NeF, ANA, ANCA, ENA,romatoid faktör, kryoglobulinler Mikrobiyoloji; HCV, HBV, HIV, kan kültürleri Radyoloji; chest x ray, USG Histopatoloji; böbrek biyopsisi
MPGN Olduğundan Şüphelenilen Hastaların Değerlendirilmesi (2) MUAYENE Kan basıncı Nefrotik sendrom varlığı Kronik karaciğer hastalığı bulguları Kryoglobulinemi belirtileri; akrosiyanoz, periferik nöropati vb Drusen için göz muayenesi Parsiyel lipodistrofi belirtileri Tam idrar tetkiki
MPGN nin tipik histolojik bulguları 1. Endotelyal ve mezangial hücre proliferasyonu 2. Mezangial matriksde artış 3. GBM de kalınlaşma ve çift kontur 4. Glomerüler yumakda lobulasyon 5. Lökosit infiltrasyonu
Mpgn de histolojik görüntüler
Membranoproliferatif Glomerülonefrit Tip 1 ĐDĐOPATĐK Kronik immün kompleks hastalığı Klasik kompleman kaskat aktivasyonu Hipokomplemantemi 10 yılda 2/3 olguda progresif renal fonksiyon kaybı SEKONDER (CRYGLOBULĐNEMĐ +/-)
Membranoproliferatif Glomerülonefrit Tip 2 ĐDĐYOPATĐK DDD terminolojisi (sistemik patoloji?) Alternatif kompleman yolunda regülasyon bozukluğu C3 nefritik faktörle birliktelik Çocukluk çağı- Adult (MGUS) SEKONDER
Membranoproliferatif Glomerülonefritte Farklı Kompleman Aktivasyon Yolları Đmmün kompleksler Klasik yol Alternatif yol C3NeF Tip I MPGN C3 konvertaz C3 C3 konvertaz Tip II MPGN C4b2b C3bBb Faktör H C3a Amplikasyon lupu Faktör B Faktör I C3b C5 Alternatif yol C5 konvertaz NeFt Tip III MPGN C5a (C3b)2BbP NeFt : Terminal yolun nefritik faktörü P: Properdin Membran atak kompleksi C5b-9
Membranoproliferatif Glomerülonefrit Tip 3 ĐDĐOPATĐK (Ailesel) Sebepitelyal ve subendotelyal immün kompleks hastalığı Çok nadir Otozomal dominant geçişli aileler Terminal nefritik faktör SEKONDER (Enfeksiyonlar)
MPGN-TEDAVĐ Nadir görülüyor Coğrafi dağılımı heterojen Randomizasyon etik değil Kontrol grubu oluşturmak sıkıntılı
Tedavi Kortikosteroidler Siklofosfamid MMF Yeni ajanlar Plasma değişimi Antiplatelet tedavi Siklosporine
ĐMMÜN SUPRESYON DIŞI TEDAVĐLER (ASA, Dipridamol) Araştırıcı Çalışma Dizaynı Donadio RCT 40 (21/19) Zimmerman RCT 18 (8/10) Zauner RCT 18 (9/9) N (Rx/C) Doz Süre Sonuç Dipridamol 275 mg/gün ve ASA 975 mg / plasebo Varfarin (INR 1,5-2,0), dipridamol 75-100 mg 4x1 / plasebo ASA 500 mg/gün ve dipridamol 75 mg/gün 12 ay 12 ay 36 ay Kontrol grubunda renal fonksiyonlarda hızlı azalma, 3-5 yılda belirgin, ancak 10 yılda renal fonksiyonlarda farklılık yok Proteinüride önemli azalma Renal fonksiyonlarda farklılık yok Proteinüride önemli azalma 1 gr vs 8 gr
DOĞAL ĐZLEM ÇALIŞMALARI Araştırıcı Çalışma Dizaynı N (Rx/C) Tedavi Süre Sonuç Schmidt Tanımlayıcı 220-59 ay 10 yıllık sağkalım % 65 Confalonerri Tanımlayıcı 294-60 ay 10 yıllık sağkalım % 60 (MPGN2)
ĐDĐOPATĐK MPGN DE PROTEĐNÜRĐ VE BÖBREK YETMEZLĐĞĐ DÜZEYĐNE GÖRE TEDAVĐ Đdiopatik MPGN 24 saatlik idrar proteini veya idrar protein/kreatinin oranı Kreatinin klirensi Proteinüri <3 g/gün + Normal böbrek fonksiyonları (çocuk ve erişkin) Spesifik tedavi yok 3 ayda bir izlenecek Hipertansiyonu ve proteinüriyi ACEI veya ARBN ile tedavi et Yanıt yok Proteinüri >3 g/gün ± Böbrek bozukluğu Çocuk: Steroid denenecek günaşırı 40mg/m2 x 6-12 ay Siklosporin + düşük doz steroid düşün Erişkin: Aspirin 500mg ±dipridamol 75mg 3x1 denenecek x 6-12 ay Yanıt yok Kortikosteroidler ± immünosupresifleri düşün Alternatif olarak proteinüri <3 g/gün gibi tedavi et Hızlı ilerleyen böbrek bozukluğu (çocuk ve erişkin) Pulse metilprednisolon ve devamında azaltılan dozlarla oral prednisolon + oral siklofosfamid veya MMF x 3 ay Plazma exchange düşün Kronik böbrek yetmezliği (çocuk ve erişkin) Konservatif yaklaşım Böbrek transplantasyonu Rekürrense sekonder akut greft yetersizliği Plazma exchange düşün
HEPATĐT C ĐLE ĐLĐŞKĐLĐ KRĐYOGLOBULĐNEMĐK MPGN TEDAVĐSĐ Hepatit C ile ilişkili MPGN 24 saatlik idrar proteini veya idrar protein/kreatinin oranı Kreatinin klirensi Proteinüri <3 g/gün ± yavaş ilerleyen böbrek yetmezliği Antiviral tedavi; immünosupresif ajanlardan kaçınılmalı Đnterferon + ribavirin (ribavirin GFR < 50 ml/dk/1.73m2 ise dikkatli kullanılmalı) x 12 ay Proteinüri >3 g/gün, ve/veya hızlı ilerleyen böbrek yetmezliği, ve/veya kriyoglobulinemide akut alevlenme Faz I: Đmmünosupresif ajanlar; Pulse metilprednisolon ve devamında azaltılan dozlarla oral prednisolon + oral siklofosfamid x 3 ay veya rituximab ± Plazma exchange Faz II: antiviral tedavi (vaskülitik sendrom kontrol altına alındıktan sonra başlanmalı)
AYIRICI TANIDA DDD Biyopsi ile kanıtlanmış DDD C3NeF çalışması Serolojik kompleman testleri CFH mutasyon taraması Pozitif Negatif CH50, APH50, C3, C3d, C4, FH Patolojik mutasyon Plazma exchange veya infüzyonu Rituximab Nonspesifik ACE inhibitörleri ARBler Tedavi Yok Var Spesifik Eculizumab Sulodexide Plazma infüzyonu
Transplantasyon -Nüks
TEŞEKKÜRLER