PERİTON DİYALİZİNDE ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR Peritonit (en sık) PD-ilişkili enfeksiyonlar Çıkış yeri enfeksiyonu Tünel enfeksiyonu
PERİTONİT TANISI Diyalizat sıvısında hücre sayısı > 100/mm³ ( > %50 PNL) Karın ağrısı, rebound, bulanık diyalizat v.b klinik bulgular Diyalizat kültür pozitifliği Tanı için en az 2 kriter pozitif olmalı.
Gram pozitifler (%50-70) Gram negatifler (%20-25) (transmigrasyon) CNS (en sık) S. aureus Streptokok türleri Enterokoklar E.Coli Klebsiella Psödomonas* (periluminal) Diğer enterik gram negatif m.o. Mantar peritoniti (%3) Mikobakteriyel (nadir) Kültür negatif peritonit ISPD kılavuzu önerisi %20 nin altında olmalı* *Perit. Dial. Int. 2010;30:393-423
1983 1989 1993 1996 2000 2005 2010
Gram pozitif Kültür negatif S.Aereus Gram negatif Polimikrobiyal Mantar 2 HAFTA 2 HAFTA 3 HAFTA 3 HAFTA 3 HAFTA 4-6 HAFTA
Refrakter (dirençli) Peritonit : 5 günlük uygun antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen peritonit (kateter çıkarılmalı ) Rekürren Peritonit : Tedavi bittikten sonra 4 hafta içinde farklı bir m.o. ile tekrar atak olması. Relapsing (nüks) Peritonit : Tedavi bittikten sonra 4 hafta içinde aynı m.o. ile tekrar atak olması veya kültür negatif atak olması. Tekrarlayan (repeat) Peritonit : Tedavi bittikten en az 4 hafta sonra aynı m.o. ile tekrar atak olması. Katater İlişkili Peritonit : Aynı m.o. nın sebep olduğu bir çıkış yeri yada tünel enfeksiyonu ile birlikte peritonit olması.
BAKTERİ YÜKLÜ PLAK (BİYOFİLM) PERİLUMİNAL M.O NUN PERİTON BOŞLUĞUNA ULAŞIM YOLLARI İNTRALUMİNAL BAKTERİYEMİ/ GENİTOÜRİNER SİSTEMDEN MİGRASYON TRANSMİGRASYON
Peritonit gelişiminin en sık karşılaşılan iki nedeni bulunmaktadır; değişim sırasında torba kateter bağlantısının dokunma sonucu bakteriyel kontaminasyonu, kateterin yerleştirilmesi sırasında meydana gelen perikateter ve/veya kateter içi bakteriyel biyofilm oluşumudur. Biyofilmde yer alan mikroorganizmalar antimikrobiyal ajanlara, planktonik (serbest formda) şekillerine göre 200-500 kat daha dirençlidir.
Tüm bu olumsuz etkilerinden dolayı araştırmacılar biyofilm oluşumunu engellemek amacıyla bir çok ajanı çalışmalarında kullanmıştır.
Son yıllarda biyofilm oluşumunu engellemek için; antibakteriyel solüsyonlar, etanol, elektriksel alanlar, katalize modifiye yüzeyler, ultrason, enzimler, amonyak formaldehit, deterjan maddeleri, yüksek basınçlı temizleme sistemleri kullanılmaktadır.
Etanol: Etil alkol ya da bitkisel alkol olarak da bilinir, renksiz ve yanıcı bir kimyasal bileşiktir. Dezenfeksiyon amacıyla en sık kullanılan alkolerdendir. Ucuzdur ve kolay temin edilir.
Alkollerin antimikrobiyal etki mekanizması tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte en belirgin etkileri protein denatürasyonu ve koagülasyonuna neden olmalarıdır. Protein denatürasyon ve koagülasyonu sonucu bakteriyel hücre duvarı, hücre membranı ve çeşitli enzimatik proteinlerin yapısı bozulmakta böylelikle hücrenin lizisine neden olmaktadır.
In vitro ve in vivo çalışmalar kalıcı santral venöz kateterler de intralüminal biyofilm içine gömülü mikrobik organizmaların yanı sıra çeşitli planktonik patojenleri ortadan kaldırmak için değişik konsantrasyonlardaki (%20-74) etanolün etkinliğini göstermiştir; hatta bazı çalışmalarda etanol invitro kateter ilişkili biyofilm sterilizasyonunda antibiyotiklere göre daha üstün bulunmuştur.
AMAÇ : % 70 konsantrasyonlu etanol ile peritonit tedavisi sırasında PD kateterlerine kapama uygulayarak; tedavi süresinin kısaltılmasını ve PD kateteri ilişkili tekrarlayan peritonit ataklarının önlenmesi hedefledik. PD kateterlerinde kapma solüsyonu kullanımı ile ilgili literatürde günümüze kadar herhangi bir bilgi yoktur.
HASTALAR ve YÖNTEM Bu çalışma, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Semiha ve Asım Kibar Organ Nakli ve Diyaliz Hastanesi Nefroloji Kliniği nde Temmuz 2013 Mart 2015 tarihleri arasında takip edilen ve RRT olarak PD uygulayan ve peritonit gelişen 18 yaşından büyük toplam 48 hasta alındı, ancak değerlendirme 36 hasta üzerinde yapıldı.
Hastalar rastgele iki gruba ayrıldı; Çalışma grubu: Hastalara standart peritonit tedavisi ile birlikte ilk beş gün %70 konsantrasyonlu steril etanol ile PD kateterine 6-8 saat kapama uygulandı. Kontrol grubu: Hastalara standart peritonit tedavisi verildi.
Günlük periton sıvısı hücre sayımı takibi yapıldı. Kontrol grubunda kültür sonucuna göre kılavuzun önerdiği sürede tedaviye devam edilirken, çalışma grubunda periton beyazküre sayısının 5 ardışık gün boyunca 100/ mm 3 ün altında seyrettiği tespit edilince antibiyotik tedavisi sonlandırıldı. Her iki grupta da kültür sonucuna göre gerekli antibiyotik değişiklikleri yapıldı.
Ayrıca hastalar tedavi sonrası en az 4 hafta boyunca rekürren, relaps, repeat peritonit gelişip gelişmediği açısından takip edilerek kaydedildi ve her iki grup bu parametreler açısından karşılaştırıldı. Relaps, repeat ve rekürren peritonit olması tedavi başarısızlığı olarak değerlendirildi.
BULGULAR
Tedavi sırasında ölen ve periton kateteri çekilen hastalar değerlendirme dışı bırakıldı (4 hasta ex oldu, 8 hastanın kateteri çekildi) Kontrol grubu Dört hasta ex oldu İki hasta kardiyak nedenden Bir hasta peritonite ikincil sepsis bağlı Bir hasta pnömosepsis ve peritonit Altı hastanın kateteri çekildi İki hastada dirençli Ascinetobakter üredi Dört hastada mantar peritoniti saptandı Çalışma grubu İki hastanın kateteri çekildi İki hastada da mantar peritoniti saptandı
Her iki grup yaş, cinsiyet, komorbid hastalık ve SDBY nedenleri açısından birbirine benzerdi ayrıca biyokimyasal parametreler açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu
ÇALIŞMA n:18 KONTROL n:18 Üreme yok 10 (55.6) 7 (%38.9) KNS 1 (%5.6) 3 (%16.7) Peritonit Etkenleri S.aureu s 1 (%5.6) 1 (%5.6) Streptek ok 2 (%11.1) 2 (%11.1) E.coli 2 (%11.1) 2 (%11.1) Diğer gr (-) ler 2 (%11.1) 3 (%16.7) P değeri 0.88
Kontrol ve Çalıma gruplarında ortalama tedaviye yanıt süresi ve ortalama tedavi süreleri ÇALIŞMA n:18 KONTROL n:18 P değeri Tedaviye yanıt süresi (gün) Tedavi süresi (gün) 4 (2-12) 10.5 (7-21) 4 (3-11) 0.79 14 (14-21) 0.003
Çalışma grubunda %100 tam iyileşme Kontrol grubunda 12 (%66.7) tam iyileşme, 2 dirençli peritonit 3 relaps peritonit 1 rekürren peritonit p=0.019
Sonuçlar 1- Peritonitli PD hastalarının tedavisinde %70 konsantrasyonlu steril etanol ile ilk 5 gün kapama uygulamasının tedavinin etkinliğini ve başarısını arttırabileceğini göstermektedir. 2- Bu çalışmanın önemli bir özelliği de çalışma grubundaki hastaların antibiyotik tedavisinin periton beyaz küre sayısının 5 ardışık gün boyunca 100 ün altında seyretmesi sonrasında kesilmesinin repeat, rekürren ve nüks perionit sıklığında artışa neden olmadığını göstermesidir.
TEŞEKKÜRLER