Kitap Bölümü DERMAN Trakea Hastalıklarında Tedavi Yöntemleri ve Alternatifleri Göksel Altınışık Trakea hastalıkları, benign ve malign ya da doğumsal ve edinsel olarak gruplanmaktadır. Edinsel nedenlerin içinde iyatrojenik olanlar da bulunmaktadır. Her bir grupta benzer tedavi amaç ve ilkeleri ile farklı tedavi yaklaşımları yer alır. Bunlar kitap bölümlerinde yeri geldikçe ayrıntılı biçimde sunulacaktır. Bir sunuş bölümü olarak düşünülen bu kısımda genel olarak tedavi yaklaşımlarına değinilmesi amaçlanmıştır. Benign yerine malign olmayan terimi de kullanılabilmektedir. Trakeal hastalık benign kaynaklı da olsa, ana hava yoluyla ilgili olması nedeniyle semptom ve bulgular malign hastalıklarla benzerdir ve tablo sıklıkla yaşamı tehdit edici nitelik taşır. Tedaviyi uygulayacak kişinin deneyimi, altta yatan sorunun niteliği ve beklenen sağ kalım, hastanın yaşam kalitesi, eldeki teknik olanaklar tedavi seçimini etkilemektedir. Etiyoloji, fizyoloji, tanısal ve tedaviye yönelik yaklaşımlara hâkim olunması gereklidir. Multidisipliner yaklaşım için hastanın tedavisini üstlenen, girişimsel alanda deneyimli göğüs cerrahisi, kulak burun boğaz ya da göğüs hastalıkları uzmanının radyolog, anestezist, onkologlarla yakın işbirliği içinde olması önemlidir. Literatürde konu ile ilgili geniş randomize çalışma bulmak güçtür. Hem hastalık ya da eşlik eden sorunlar açısından kar- DOI: 10.4328/DERMAN.4230 Received: 19.12.2015 Accepted: 22.12.2015 Published Online: 24.12.2015 Corresponding Author: Göksel Altınışık, Göğüs Hastalıkları ABD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli, Türkiye. T.: +90 2582966000 F.: +90 2582966001 E-Mail: gkiter@pau.edu.tr Derman Tıbbi Yayıncılık I 21
şılaştırılabilir nitelikte hasta seçimi yapabilmenin zorluğu hem de hastaların genel durumlarının sıklıkla kötü olması nedeniyle, ayrıca girişimsel uygulamaların yapılmadığı bir plasebo grubunun etik olmayacağı kaygısı ile bu tarz çalışmalar gerçekleştirilememektedir. Ayrıca kör karşılaştırma yapma olanağı yoktur. Yine de olgu serileri ve retrospektif analizler değerlendirilip, yaşam kalitesi ve sağ kalım üzerine etkilerinin araştırıldığı çalışmalar, bir anlamda karşılaştırma yapmaya olanak sağlamaktadırlar. Söz konusu tedavi yaklaşımlarının çoğunun yüksek maliyete sahip olmaları ve uygulayacak kişinin tam yeterliğini gerektirmesi nedeniyle uzmanlaşmış ekiplerin bulunduğu merkezlerde uygulanmalıdırlar. I. Hazırlıklar Hava yolu açıklığının sağlanması: Tedavi yaklaşımının temel ilkesi, hava yolu açıklığının sağlanmasıdır. Üst hava yolundaki ileri derecede darlık genel durum bozulmasına giden solunum zorluğuna yol açar. Erişkin hastada, trakea çapı 5 mm in altına indiğinde istirahat dispnesi oluşacağı bilinmektedir. Ağır üst hava yolu darlıklarında trakeostomi, entübasyon veya rijit bronkoskop aracılığıyla hava giriş çıkışının garanti altına alınması gerekir. Trakeanın daha alt kısımlardaki darlıkları için trakeostomi yeterli olmayacaktır; bu durumda diğer iki yöntemden uygun olan kullanılabilir. Rjit bronkoskop, oksijenizasyonu ve ventilasyonu en iyi şekilde sağlamaya katkısı yanında yabancı cismin çıkarılması, mekanik debridman, stenozun bronkoskop gövdesi ile dilate edilmesi, lazer, elektrokoter ve stent uygulamalarının yapıla bilmesi için de uygundur. Bu sırada ventilasyonda, Heliox (%60-80 Helyum, %20-40 Oksijen karışımı) kullanılması, laminer akımın korunması ve bu sayede hava akımının daha düşük basınçlarla sağlanabilmesini, solunum iş yükünün azaltılmasını sağlar. Bundan sonrası, hastanın konumu ve uygulayacak ekip için en uygun tedavinin seçilmesi aşamasıdır. Gerekli görüldüğünde birden fazla tedavi seçeneği bir arada kullanılabilmektedir. Anestezi açısından dikkat edilmesi gerekenler: 22 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Santral hava yolu darlığı olan hastalarda anestezi uygulaması da özellik taşımaktadır. Genel durumu bozuk, sırt üstü yatamayan ve ağır solunum sıkıntısı olan hastalarda anestezi vermek zor ve risklidir. Ayrıca nöromuskuler blokaj, hava yollarını açık tutan tonusu da ortadan kaldırabilmektedir. İnhalasyon ile ya da intravenöz yolla indüksiyon verilmesi konusu bir başka tartışmalı alandır. İnhalasyon yolunun kullanımında hava yolunun irrite olmamasına özen gösterilmelidir. Halotan ve daha yakın zamanlarda da sevoflorane yeğlenen ajanlardır. Stabil hastalar için sedasyon, amnezi, ağrı kontrolü, kas gevşemesi ile güvenli ve etkin anestezi sağlamak için propofol gibi kısa etkili intravenöz anestezikler ile midazolam, fentanil ve vecuronium kombinasyonu önerilmektedir. Bronkoskopistin hastanın başucunda hazır beklemesi ve gereğinde acil olarak rijit bronkoskop aracılığıyla hava yolunu açması önemlidir. Ayrıca ventilasyon sırasında hava yollarında yanık oluşmaması için de dikkatli olunmalıdır. Lazer, elektrokoter ve özellikle argon plasma kogulasyonu uygulamaları sırasında FiO 2 0.4 ün üzerine çıkarılmamalı, çıkıldıysa da tam işlem anında ventilasyonun kısa süreli durdurulması için anestezist ile iletişim halinde olunmalıdır. II. Tedavi yaklaşımları a. Hava yolu dilatasyonu (bronkoplasti): Acil durumlarda rijit bronkoskop gövdesiyle, acil olmadığında balon ya da yarı rijit dilatörlerle yapılabilir. Rijit bronkoskop ile mukoza travması ve işlem sonrası granülasyon dokusu oluşumu fazla görülür. Balon bronkoplasti, etkin ve güvenlidir. Postentübasyon darlık ve malign nedenli darlıklarda kullanılabilir. Özellikle, stenotik hava yolunu stent uygulamasına hazırlamada, konan stentin açılmasını sağlamada oldukça yararlıdır. Balon bronkoplastinin en önemli komplikasyonları, hava yolu yırtılması sonucu pnömotoraks ve pnömomediastinum, mediastinit ve kanamadır. b. Elektrokoter: Elektrik akımı kullanılarak doku destrüksiyonu yapılmasının bir yöntemidir. Probdan dokuya akım geçerken ısı oluşturması temeline dayanır. Bipolar probların top- Derman Tıbbi Yayıncılık I 23
raklama avantajları söz konusudur. Özellikle pedinküllü lezyonların çıkarılmasında ve malign lezyonlarda diğer tedavi seçenekleri ile birlikte kullanılmada yeri vardır. En ciddi komplikasyonları, kanama, hava yolu perforasyonu ve mukoza yanığıdır. Ayrıca bronkoskop da hasar görebilir. c. Argon plazma koagülasyonu: Temas olmadan elektrokoagülasyon yöntemidir; temaslı elektrokoter ve temassız lazer tedavilerinin alternatifidir. En önemli avantajı, probun yan tarafındaki lezyonlara da etki edebilmesidir. Tümörde buharlaşma olmaz (lazer tedavisinin aksine) ve mükemmel koagülasyon sağlandıktan sonra bu dokunun direnci artıp daha fazla akım geçişini engellediği için hava yolu perforasyon riski çok düşüktür. d. Lazer tedavisi: Nd: YAG lazer ile tümörün lazerle küçültülmesi temel hava yolu darlığı tedavi yöntemlerinden biri haline gelmiştir. Benign ve malign lezyonlarda yeri vardır. Santral, intrensik ve 4cm den kısa lezyonlar en uygundur. Kanamanın olması tedavinin etkinliğini azaltan bir durumdur. Trakeal darlıklarda, lazer tedavisi ile dilatasyon kombinasyonu önerilen bir tedavidir. Nd:YAG lazer uygulamasının, malign nedenli darlıklarda sağ kalımı uzattığına yönelik veriler vardır. Ayrıca, brakiterapi ile kombinasyonu daha da iyi sonuçlar vermektedir. Dışardan radyoterapi, fotodinamik terapi ve stent uygulamaları arasından en uygun yöntemin lazer tedavisine eklenmesi düşünülmelidir. Genel olarak güvenli bir tedavi yöntemidir. e. Fotodinamik tedavi: Termal olmayan lazer ışığı ile aktive edilen bir ilacın, hücre ölümüne neden olan fototoksik bir reaksiyona yol açması ilkesine dayanır. En sık kullanılan ajan, intravenöz protoporfirindir. İlacın tümör/normal doku oranının en fazla olduğu 48 saatten sonra ışık uygulanmasının, malign hücre ölümünü artırıp toksisiteyi azalttığı bildirilmektedir. Fiberoptik bronkoskop ile gerçekleştirilebilen bu tedavi yönteminin ardından yineleyen bronkoskopiler ile hem sekresyonların hem de ölü dokuların hava yollarından uzaklaştırılması gerekebilmektedir. Erken evre (özellikle cerrahi ve ge- 24 I Derman Tıbbi Yayıncılık
nel anestezi riski yüksek olan hastalarda), hatta carsinoma insitu düzeyindeki malignitelerde küratif seçenek olarak fotodinamik tedavi kullanılabilmekte ve başarılı sonuçlar alınmaktadır. Komplikasyon oranı çok düşüktür. Kanama, kan ve nekrotik tümör alanları ile hava yolunun daralması nadir de olsa görülebilmektedir. Ciltte 6 haftaya dek sürebilen fotosensitiviteye dikkat edilmelidir. f. Kriyoterapi: Doku ya da tümörü ortadan kaldırmak için aşırı soğuk (-40 C nin altında) ile gerçekleştirilen donma ve çözülme evrelerinin yinelenmesine dayanmaktadır (en sık N 2 O ile). Bu evrelerin hızı (hızlı donma ve yavaş çözülme ile), inilen en alt sıcaklık düzeyi, donma-çözülme evrelerinin sayısı ve dokunun su içeriği kriyoterapinin etkinliğini belirler. Doku hasarı, fiziksel ve vasküler yollarla gerçekleştirir. Malign ve benign nedenli trakea sorunlarında kullanılabilir. Özellikle kanamanın durdurulmasında etkindir. Posttransplant anastomoz yeri striktürlerinin tedavisinde ilk seçenektir. Malign hastalıklarda, kemoterapi ve radyoterapi eklenerek başarısı artırılabilmektedir. Ayrıca kriyoterapinin,üzüm gibi su içeriği yüksek ya da forsepslerle tutulduğunda parçalanma-ufalanma riski taşıyan yabancı cisimlerin dondurularak daha güvenli çı karılması için de bir kullanım alanı vardır. Genel olarak, maksimal etkisi geç başladığı, genelde 2. ya da 3. uygulamadan sonra ortaya çıktığı için akut ve ağır hava yolu darlıklarında dezavantaja sahiptir. Kriyoterapinin komplikasyon oranı çok düşüktür ve güvenle kullanabilmektedir. g. Eksternal radyoterapi ve brakiterapi: Tümöre bağlı kanamalarda eksternal radyoterapi kullanılabilse de normal dokunun (öncelikle akciğer parenkimi, ayrıca kalp, omurga ve özofagus) istenmeyen radyasyon maruziyeti en önemli kısıtlılık nedenidir. Brakiterapide ilke, radyasyon radyasyon kaynağı ile uy gulama yerinin arasındaki uzaklığın kısa olmasıdır ve endob ronşial olarak radyasyon uygulanması anlamındadır. Yüksek yoğunlukta izotoplar kullanılsa da uygulamayı yapanların radyasyon maruziyetini önlemesi yöntemin bir avantajıdır. Daha çok trakeanın distalindeki tümörlerin tedavisinde seçilmektedir. Carsinoma insitu düzeyindeki tümör- Derman Tıbbi Yayıncılık I 25
ler için küratif seçenek olarak değerlendirilmesi için çalışmalar yapılmaktadır. Yan etkileri fazladır. Kateterin tolere edilememesi, radyasyona bağlı inflamasyon, öksürük, enfeksiyon (hatta abse oluşumu), fistül gelişimi ve kanama bunlar arasındadır. h. Hava yolu stentleri: Damarsal, ürolojik sorunlarda kullanılan stentlerin hava yolunda ilk kullanımı, trakeal darlık ta silikon T tüp şekliyle 1965 yılında gerçekleşti. Daha sonra 1982 de T-Y tüp olarak tasarlandı. Bunlarda trakeostominin gerekli olması bir dezavantajdı. Bütünüyle lümende yer alan stentler 1990 yılında kullanıma girdi. Malign ve benign darlık nedenlerinde uygulanmaları sonucunda solunumsal semptomlarda hızla düzelme ve sağ kalımın yaşam kalitesi yüksek olarak sağlanabilmesi nedeniyle kullanımları yaygınlaştı. Farklı şekil ve materyallerden stentlerle yapılan çalışmalar, avantaj ve dezavantajlarını ortaya koydu. Görüş birliği; ideal bir stentin şu özelliklere sahip olması üzerinde sağlandı: 1. Koymak ve çıkarmak kolay olmalı, 2. Kendiliğinden yer değiştirmemeli, 3. Hava yolu açıklığını sağlamaya yetecek sağlamlıkta olmalı, 4. Normal hava yolunun fizyolojisini taklit edecek ve sekresyonların temizlenmesini kolaylaştıracak esneklikte olmalı, 5. Granülasyon dokusu oluşumunu en aza indirmek için biyolojik açıdan inert olmalı, 6. Çok değişik boyutları bulunmalı, 7. Kolay ulaşılabilir ve ucuz olmalı. Sonuçta, metal ve silikon olmak üzere iki ana grup stent kullanılır. Seçim, endikasyona göre yapılır. Malign nedenli darlıklarda, tümörün stendi aşmasını önlemek için kaplı (Silastic ya da poliüretan ile) metal stent uygulanması önerilmektedir. Ucuz ve çıkarılması kolay olan (rijit bronkoskop gerektirdiği akılda tutularak) silikon stentlerin yerinden kendiliğinden çıkma olasılığı biraz daha yüksektir. Bu dezavantajları ortadan kaldırmak için iki tür stendin özelliklerini birleştirerek tasarımlar yapılmıştır. Biyoabsorbabl stentler de bulunmaktadır. Nitinol stentler, metal stent grubundadır ve elastikiyetleri çok fazladır, şekil hafızaları vardır. Yine uygulayıcının de- 26 I Derman Tıbbi Yayıncılık
neyimi, seçimde önemlidir. Stent uygulanmasının diğer tedavi yöntemleri ile kombinasyonu da uygun hastalar için önerilmektedir. Metal stentlerin hava yolunda perforasyon oluşturma riski vardır. i. Cerrahi rezeksiyon: Daha çok benign nedenli ve kısa darlıklarda gündeme gelir. Trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyonun en sık endikasyonu, postentübasyon trakeal darlıklardır. Malign lezyonlarda da erken dönem ve uygun hasta söz konusu olduğunda değerlendirilebilir. Cerrahi sınırların temiz olması sağlanmalıdır. Adenoid kistik karsinom trakeanın en sık görülen malign tümörlerindendir. Geç semptom vermesi ve tanı konduğunda perinoral ve submukozal yayılım yapmış olması ne deniyle cerrahi sınır negatifleştirilemeyebilir. Yine de cerrahi rezeksiyon uygulanmalıdır. Hastanın sınırlı kardiyopulmoner rezervi olması, operasyon sırasındaki mortalite ve morbiditeyi kabul edilemez düzeylere çıkarabilir. Cerrahın da konuda oldukça deneyimli olması zorunludur. Trakea cerrahisinde sıklıkla uygulanan yöntemler primer uç-uca anastomoz ve trakeal sleeve rezeksiyondur. Cerrahi tedavi şansı olan hastalarda, darlığın ciddiyetinin ve uzunluğunun daha da artmasına neden olabilecek tekrarlanan ek girişimlerden kaçı nılması gerekir. Cerrahi tedavi de kitabınızda ayrı bir bölüm şeklinde yer almaktadır. j. Doku mühendisliği: Teknolojinin gelişmesi ile farklı tedavi seçenekleri doğmaktadır. Hava yollarının rekonstrüksiyonu, rejenerasyonu için doku mühendisliği bir potansiyel oluşturmaktadır. Total ya da parsiyel transplantasyon trakea hastalıklarına cerrahi bir çözüm olabilir. Ancak, donör sayısının azlığı ve implante edile materyale alıcının yanıtı bazı kısıtlılıklar oluşturmaktadır. Sentetik materyallerin kullanımı bu kısıtlılıkları aşmaya yardımcı olabilir. Bütün bu yöntemler, başta da belirtilen kriterlere göre tek ya da birlikte kullanılabilmektedir. Seçim yapılmasına yardımcı olabilecek bir akış şeması Şekil 1 ve Şekil 2 de sunulmuştur. Her bir yönteme ait ayrıntılı bilgiye, konu ile ilgili bölümden ulaşılabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık I 27
Şekil 1. Benign darlıklarda yaklaşım algoritmi Şekil 2. Santral havayolunun daha çok malign darlıklarında geçerli olabilecek yaklaşım algoritmi 28 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Kaynaklar 1. Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, Mehta AC. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004:169:1278-97 2. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L.Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: Laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J 2006;27(6):1258-71. 3. Beamis JF Jr. Interventional pulmonology techniques for treating malignant large airway obstruction: An update. Curr Opin Pulm Med 2005; 11(4):292-5. 4. Du Rand IA, Barber PV, Goldring J, Lewis RA, Mandal S, Munavvar M, Rintoul RC, Shah PL, Singh S, Slade MG, Woolley A; BTS Interventional Bronchoscopy Guideline Group. Summary of the British Thoracic Society guidelines for advanced diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults. Thorax 2011;66(11):1014-5. 5. Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, Becker HD, Cavaliere S, Colt H, Diaz- Jimenez JP, Dumon JF, Edell E, Kovitz KL, Macha HN, Mehta AC, Marel M, Noppen M, Strausz J, Sutedja TG; European Respiratory Society/American Thoracic Society. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J 2002;19(2):356-73. 6. Hsia D, Musani AI. Interventional pulmonology. Med Clin North Am 2011;95(6): 1095-114. 7. Barros Casas D, Fernández-Bussy S, Folch E, Flandes Aldeyturriaga J, Majid A. Non-malignant central airway obstruction. Arch Bronconeumol 2014;50(8):345-54. 8. Chhajed PN, Somandin S, Baty F, Mehta AJ, Azzola A, Leuppi J, Tamm M, Brutsche MH. Therapeutic bronchoscopy for malignant airway stenoses: Choice of modality and survival. J Cancer Res Ther 2010;6(2):204-9. Derman Tıbbi Yayıncılık I 29