Hızlı etkili terapötik bronkoskopi: lazer, elektrokoter, argon plazma koagülasyon ve stentler

Transkript

1 Eur Respir J 2006; 27: DOI: / CopyrightERS Journals Ltd 2006 SERİLER GİRİŞİMSEL PULMONOLOJİ J.P. Janssen, M. Noppen ve K.F. Rabe tarafından edit edilmiştir Bu serinin birincisi Hızlı etkili terapötik bronkoskopi: lazer, elektrokoter, argon plazma koagülasyon ve stentler C.T. Bolliger*, T.G. Sutedja #, J. Strausz ve L. Freitag ÖZET: Hasta morbiditesini ve mortalitesini azaltmak amacıyla daha seçici ve bireye özel ayarlanmış bir yaklaşım için, tıpta minimal invaziv tanısal ve terapötik yaklaşımlar uygulanmaktadır. Merkezi hava yolu obstrüksiyonu bulunan hastaların semptomlarının azaltılması için girişimsel pulmonolojinin etkinliği belirlenmiştir ve erken evredeki kanserde lezyon içi tedavinin küratif potansiyeli, bugünkü tarama programlarında büyük ilgi uyandırmıştır. Bunun nedeni, özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi sigaraya bağlı birlikte bulunan hastalıkları nedeniyle sınırlı fonksiyonel rezervleri bulunan kişilerde, altın standart olan cerrahi rezeksiyon ve sistemik nod diseksiyonunun oldukça morbid ve riskli olmasıdır. Ayrıca, bu tip birlikte bulunan hastalıkların lokal bronkoskopik tedaviye uygun olabilecek, nodal hastalık tutulumu bulunmayan, birkaç milimetrelik erken evredeki lezyonları barındırdığı kanıtlanmıştır. Bu nedenle, küratif amaçlı palyasyon ve tedavi için minimal invaziv yaklaşımların başarısı, her özel tekniğin sınırlarının ve potansiyelinin eksiksiz olarak anlaşılmasını içeren, akciğer kanseri tedavisinde çeşitli faktörlerin dikkatli şekilde belirlenmesine çok fazla bağlıdır. Fazla tanı konulması çok yoğun tartışılan bir konu olduğu için, saldırgan cerrahi tanı ve tedavi yaklaşımlarını önlemek amacıyla, erken evredeki semptomsuz akciğer kanseri taşıma riski bulunan kişilerle başarılı şekilde çalışmak için, yaşam kalitesinin en üst seviyede korunması bir ön koşuldur. Gecikmiş etkileri bulunan kriyoterapinin, brakiterapinin ve fotodinamik terapinin aksine, yatıştırıcı merkezi hava yolu obstrüksiyonunun palyatif ortamında, lazer rezeksiyon, elektrokoter, argon plazma koagülasyon ve stentleme hemen rahatlama sağlayan tekniklerdir. Küratif amaçla, erken evre kanser lezyonlarını kolayca koagüle eden lümen içi teknikler, erken kanser lezyonlarının ve bunların en erken evresindeki öncüllerinin yanı sıra benign ve bağıl olarak benign hastalıklar için girişimsel pulmonolojinin kullanımını arttıracaktır. İLGİLİ KURUMLAR *Lung Unit, Tygerberg Academic Hospital and Faculty of Health Sciences, University of Stellenbosch, Cape Town, South Africa. # Dept of Pulmonology, Vrije Universteit Academic Hospital, Amsterdam, The Netherlands. Lungenklinik Hemer, Hemer, Germany. İLETİŞİM ADRESİ C.T. Bolliger Lung Unit Tygerberg Academic Hospital and Faculty of Health Sciences University of Stellenbosch Cape Town South Africa Fax: ctb@sun.ac.za Geliş Tarihi: 30 Ocak 2006 Kabul Tarihi: 24 Şubat 2006 ANAHTAR SÖZCÜKLER: Argon plazma koagülasyonu, elektrokoter, girişimsel pulmonoloji, lazerli rezeksiyon, stent KLİNİK TEMEL BİLGİ İleri evre akciğer kanseri, lokal tümör büyümesi ve uzak metastazlar nedeniyle yaşam kalitesi (QoL) için ciddi bir tehdit oluşturmaktadır [1]. Hava yolundaki ciddi daralma ve tıkanma, hava yolu açıklığını hızlı olarak yeniden sağlamak için erkenden eyleme geçmeyi gerektirir [2, 3]. İntraluminal tümör büyümesi, ekstraluminal tümör basısı veya bunun kombinasyonu obstrüksiyona sebep olur (Şekil 1). Girişimsel pulmonoloğa sevk edilen hastaların büyük çoğunluğunda son evre tümör nüksleri vardır ve önceki kemoradyoterapi rejimleri başarısız olmuştur. Ek olarak, hava yolu tıkanması ve fiziksel durumun kötü olması durumunda güvenli girişim olanakları azalır, bu yüzden hemen etki istenir. Bu nedenle, optimal yarar elde etmek için tedavi planları dikkatle gözden geçirilmeli ve yürütülmelidir. Fazla kanamayı azaltmak için tümör koagülasyonunu takiben, geride kalan ciddi ekstraluminal darlık durumunda ek olarak stent konulması ile birlikte kitlenin küçültülmesi kabul edilen güncel yaklaşımdır [2]. Nodal hastalık bulunmadığı zaman daha sınırlı rezeksiyon şu anda birçok tarama yaklaşımında araştırılmaktla birlikte, rezeke edilebilir kanserli hastalarda, sistemik nodal diseksiyon ile birlikte radikal cerrahi rezeksiyon standart yaklaşımdır. [4], 5, 6]. Sonradan birincil kanser odaklarının gelişmesi konusunda devam eden olasılık ve birçok kişinin sigaraya bağlı ek hastalıklardan dolayı sıkıntılar çekmesi, yaşam kalitesini yi daha iyi koruyan minimal invaziv yaklaşımların kullanılması- European Respiratory Journal Print ISSN Online ISSN

2 TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ C.T. BOLLIGER VE ARK. ŞEKİL 1. Merkezi hava yolu darlığının üç temel tipinin şematik gösterimi; her bir tip için distal trakea seviyesinde %50 obstrüksiyon görülmektedir nın dikkate alınmasını haklı çıkarmaktadır [7, 8]. Doğru evreleme ve erken evrede akciğer kanseri tanısı konması sorun olmaktadır [9]. Bununla birlikte, yeni görüntüleme ve evreleme işlemleri daha iyi tümör evrelemesi için büyük ümit vermektedir [10 12]. Bronkoskopi tekniklerindeki gelişmeler hedef dokuların, örneğin pre-neoplastik ve karsinoma in situ evresinde dikkatli gözlemlenmesine olanak vermektedir. Elverişli erken lezyonları bulunan belirli kişiler uygun şekilde tespit edilebilir ve bu kişilerde daha az invaziv olan bir yaklaşım uygundur [13 20]. Mikro-invaziv kanser nodal tutulum geliştirmeden önceki zaman penceresi, risk altındaki kişide her özel lezyon için özel belirlenmiş yaklaşım tercih edilerek kullanılabilir. Böylece QoL daha iyi korunur ve üstün maliyet etkinliği elde edilir [21, 22]. Tıbbi olarak uygun olmayan erken evre kanserli hastalar intraluminal bronkoskopik tedavi (IBT) ile başarılı şekilde tedavi edilmiştir [16 18]. Akciğer parankim lezyonu olduğu zaman, bunların çoğu habis olmadığı ve herhangi bir tedavi başlanmadan önce yine doku biyopsisine gerek duyulduğu için [25], in vivo mikrodinamik görüntüleme ile birlikte doğru yönlendiren teknikler gelecekte bu tip erken lezyonlara yönelik olarak erişimi artırmaya yardım edebilir [23, 24]. Birincil incelemede kullanılan güncel görüntüleme teknikleri fazla tanı konusundaki belirsizliği çözme konusunda düşük pozitif tahmin değeri taşıdığı için [29, 30], invaziv olmayan ve minimal invaziv yaklaşımları içeren kapsamlı bir strateji, ilerlemeye bağlı morbidite, mortalite ve maliyetleri azaltmaya yardım edebilir [26 28]. Evre geçişinin, kişinin akciğer kanserinden başka bir nedene bağlı ölme olasılığını arttırdığı unutulmamalıdır [31]. Minimal invaziv girişimlerin üstün maliyet etkinliğine sahip olduğu açıktır ve yetersiz kardiyopulmoner rezervleri nedeniyle tıbbi olarak inoperabl olarak kabul edilen erken evre akciğer kanseri bulunan hastalar için zaten bir çözüm sağlamaktadır [32]. Malign, nispeten benign ve benign durumları tedavi etmek için çeşitli tekniklerin rolü ve sınırlılıkları tartışılacaktır. Endobronşiyal tedavi yaklaşımları konusundaki önceki derlemeler genellikle palyatif veya küratif amaçla merkezi hava yolu lezyonlarının tedavisinde kullanılan bireysel tekniklerin yalnızca teknik yönleri üzerine odaklanmıştır. Bu derlemede yazarların amacı, erken evre akciğer kanseri tedavisinin artan önemine vurgu yaparak, bu endoskopik yaklaşımları merkezi hava yolu lezyonlarına yönelik olan çoklu yaklaşımlar içerisine yerleştirmekti. ENDİKSYONLAR Palyatif bakım Stridor ve ciddi dispne gibi semptomların eşlik ettiği ciddi solunum yetmezliği erken harekete geçilmesini gerektirir [2]. Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, solunum fonksiyonu ölçümleri ve kan gazı analizi gibi kapsamlı incelemelerin girişim öncesinde yapılmayabilir. Erken harekete geçilmesi, yaşam kurtaran resusitasyon için trakeal entübasyon yapılmasına benzer. Ciddi boğulma hissi ile gelen kişilerin%50 sinden fazlasında sıklıkla merkezi hava yollarının tam olmayan obstrüksiyonu görülür [3]. Hastanın bu şekilde klinik tabloyla gelmesi durumunda, girişimsel pulmonolog hava yolu darlığının intra- veya ekstraluminal olup olmadığını belirlemesi gerekir (Şekil 1). Hava yolunun ekstraluminal olarak %50 den fazla daralması durumunda stent uygulanması tek seçenektir (bakınız Stentler bölümü). Uzman eksikliği durumunda, sevkten önce fiberoptik bronkoskop kullanmak, darlık distalini geçmek ve distal hava yollarındaki iltihap ve mukusu temizlemek yaşam kurtarıcı olabilir. Trakea manşetini şişirmek tümörlü kısmın sıkıştırılmasına yardın eder. Sonrasında hasta ileri tedavi için sevk merkezine güvenle nakledilebilir. Rijid skop kullanarak veya endotrakeal (ET) tüp kullanarak, girişimsel pulmonolog aynı seansta tümör koagülasyonunu ve kitlenin çıkarılmasını gerçekleştirebilir. Daha uzun çalışma kanalı bulunan rijit) skop daha iyi erişim sağlayarak, ventilasyonun daha iyi korunduğu için daha güvenli müdahaleye izin verir [2]. fiberoptik bronkoskop için uygun cihazlar daha fazla bulunabilir hale gelmesine rağmen, bunun ET tüpü içerisindeki engelleyici etkisi yeterli havalanmayı kısıtlayabilir ve daha küçük çalışma kanalı, özellikle acil durumlarla uğraşırken, güvenliği tehlikeye atabilir. Sonuçtaki herhangi bir tekniğin kullanımı bunun maliyet etkinliğine, var olan olanaklara ve daha önemlisi uzman ekibin varlığına bağlıdır. Acil palyasyon, her zaman önlenemeyen işleme bağlı morbidite ve mortalite açısından belirli riskler taşımaktadır. Kişisel beceriler eşit derecede önemli olmasına rağmen, tedavi edilen bireylerin olumsuz seçimine dayanan güvenli bir sonucu garanti edebilen hiçbir ideal girişimsel strateji yoktur. Bu nedenle, sadece tekniğin başarı için kesin bir gerek olmadığı her zaman kabul edilmelidir. Küratif amaçlı tedavi Benign durumlar Girişimsel pulmonologlar özellikle merkezi hava yollarını etkileyen benign ve nispeten benign durumlar için cerrahiden daha iyi alternatifler sağlayabilir. Benign tümörler (hamartom, kondrom, papillomatozis gibi) ve yabancı cisim çıkarılması için, cerrahi girişimler son seçenek olarak kalmalıdır. Majör cerrahi gerçekleştirmeden önce problemi çözmek için başlatılabilecek herhangi minimal invaziv teknik, erken cerrahi yaklaşıma tercih edilmektedir [33]. Rölatif olarak benign durumlar Daha büyük hava yollarını tıkayan önemli intraluminal tümör büyümesi, tıkanma sonrası (post-obstrüktif) pnömoni nedeniyle hastanın durumunu etkileyebilir. Hastanın durumunu düzeltmek ve tümör durumunu, örneğin kesin hastalık tedavisinden önce tümör nod-metastazı (TNM) evrelemesini daha iyi belirlemek için tümör çıkarılmasının başlangıç adımının gerçekleştirilmesi savunulabilir. Hastanın genel durumu, tümör histolojisi, TNM sınıflaması ve uygun stratejinin seçilme- 234

3 C.T. BOLLIGER VE ARK. TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ si, zamanında ve birden fazla disiplinden meydana gelen ekip içerisinde tartışılmalıdır. Şu anda, tek başına tümör histolojisine dayanan radikal invaziv yaklaşımın acil uygulaması savunulamaz. Teknik iyileştirmeler, acil durumlarda bile birden fazla disiplinden oluşan ekipten sağlanan girdilere dayanan her özel hasta için dengeli ve bireye özel yaklaşım sağlamaktadır. Sadece histoloji, cerrahi eksplorasyon veya başka bir işlemin çok acil olması için kesin bir faktör değildir. Son veriler, kesin tedavi stratejisi gerçekleştirilmeden önce, olanaklar dahilinde daha fazla farkındalığa yol açmalıdır. Örnekler, post-obstrüktif pnömoniyi çözen, başlangıç lazer tedavisinden sonra kalan tümör bulunmayan cerrahi numunelerdir (örneğin tipik karsinoid) [34]. Birkaç rapor, intraluminal olan mukoepidermoid karsinom, granüler hücreli miyoblastom ve fibrosarcom lokal tedavisinin başarıldığını gösterdi [33, 35]. Merkezi hava yollarındaki erken evre yüzeysel skuamoz hücreli kanser için fotodinamik tedavinin kullanılması lokal tedavinin küratif potansiyeli konusundaki farkındalığı artırmıştır [8, 16, 20]. Bu durum histoloji sınıflaması açısından yanlış görünebilmesine rağmen, özellikle birlikte bulunan ciddi hastalıklarla uğraşırken, cerrahi rezeksiyon için kabul edilen standart strateji uygun bakış açısından görülmelidir. Karsinogenezin ve tümör biyolojisinin kronik süreci konusundaki bilgiler nedeniyle, geciken cerrahinin hemen metastazlara yol açacağı varsayımı savunulamaz. Bu yüzden, girişimsel bronkoskopi uygulayan kişi, zamanında müdahale etmek için minimal invaziv yaklaşımların potansiyellerinin ve sınırlılıklarının tamamen farkında olmalıdır. Santral hava yollarının malign tümörleri Skuamoz hücreli kanserin proksimal olarak genişleyebildiği ve radikal rezeksiyonu engellediği bilgisi, daha az kapsamlı rezeksiyonu sağlamak için başlangıç tedavisi olarak fotodinamik terapinin uygulanmasına yol açmıştır [19, 36, 37]. Kombine yaklaşım daha iyi QoL için normal akciğer parankiminin korunmasıyla birlikte radikal rezeksiyon seçeneğini arttırabilir. Cerrahi dışı adaylar Gizli skuamoz hücreli kanserlerin bulunduğu, tıbbi olarak ameliyata uygun olmayan hastalar birincil olarak çeşitli intraluminal teknikler kullanılarak tedavi edilmişlerdir. Uzun vadeli survival gösterilmiştir. Bu intraluminal tedavinin küratif potansiyelini göstermektedir. Erken tespit ve doğru evrelemenin önemini belirtmek üzere, yüksek cevap oranları tümör boyutları ile koreleydi [16, 20, 32]. Lokal girişim ile birlikte (örneğin, bronkoskopik tedavi), erken karsinogenez durumunda doğru TNM evrelemesinin bugünkü yetenekleri, en erken hastalık evresinde acil cerrahi yaklaşıma bir alternatif olarak gittikçe daha öncelikli şekilde uygulanacaktır [8, 10, 13, 20 22]. Erken tespit ve uygulama gibi, örneğin otofloresans görüntüleme, elektromanyetik yön gösterme, gerçek bronkoskopi, transbronşiyal iğne aspirasyonu ile birlikte endobronşiyal ultrason ve optik biyopsi tekniklerini içeren girişimsel pulmonoloji teknikleri, bu erken girişim stratejisi içerisine daha fazla entegre edilecektir [26, 27, 38, 39]. Bu önemli gelişmeler ayrı bir şey olarak, yalnızca tedavi açısından görülemez. Karsinoma in situ ve olasılıkla atipik alveoler (adenomatöz) hiperplazi anlayışı, karsinogenezdeki uç noktaların girişimsel pulmonoloji ve onkoloji alanındaki ayrıntılı stratejiyi gerektirdiği şeklinde değerlendirilebilir [40]. Örneğin doğrulayıcı stereotaktik radyasyon [41], radyofrekans ablasyonu [42] veya transtorakal fotodinamik terapi (PDT) [43] ile birlikte girişimsel pulmonoloji, minimal invaziv olan ve dikkatli şekilde araştırılması gereken çok sayıdaki lokal tedavi alternatiflerini sağlayacaktır. Yalancı hastalıkların fazla tanısı ve tedavisi konusu, artan sayıda tespit edilen potansiyel malign klonal hücreler için daha düşük morbidite ve mortalite ile birlikte, girişimsel yaklaşımı hak etmektedir [29 31]. Aşağıdaki üç bölüm, palyatif ve küratif amaçlı olarak kullanılan dört endoskopik tekniği açıklamaktadır. Bunların ortak özellikleri, bu derleme serilerinin bir başka makalesinde açıklanacak olan geç etkili kriyoterapi, PDT ve brakiterapi gibi tekniklerin aksine, acil tedavi etkileridir. LAZER REZEKSİYONU Ekipman ve teknik donanımı Farklı endobronşiyal lezyonları tedavi etmek (rahatlatmak veya kür) amacıyla rijit ve/veya fleksibl bronkoskoplar yoluyla temin edilen lazer enerjisinin uygulanmasıdır. Lazer sözcüğü uyarılmış radyasyon emisyonu ışık amplifikasyonu eş anlamlısıdır. Optik fiberler üzerinden temin edilebilen lazer ışınları bronkoskopi uygulamaları için uygundur. Terapötik bronkoskopi için özel bir lazerin uygunluğunu belirleyen üç faktör vardır: 1) güç yoğunluğu derecesi; 2) yumuşak dokuda emilim ve dağılma katsayılarının oranı; ve 3) temin sistemi. Güç yoğunluğu lazer teknolojisine ve hedef doku ve pozlama zamanı gibi faktörlere bağlıdır. Isınan doku hacmi belirlenerek, emilim ve dağılma, kesme ile hemostaz arasındaki farkı meydana getirir. Yüksek emilim katsayısı ve yüksek dağılma katsayısı bulunan lazerler iyi koagülasyon gereçleridir. Farklı lazer tipleri ve bunların özellikleri Tablo 1 ve Şekil 2 de listelenmektedir. Neodinyum: itriyum alüminyum lal taşı (Nd-YAG) ekipman bronkoskopik girişimler için en yaygın kullanılan lazer tipidir, çünkü dokuları buharlaştırmak için yeterli güce sahiptir ve mükemmel koagülasyon etkisi meydana getirir. Dalga boyu gözle görülmeyen aralıkta bulunan 1,0-64 nm dir; bu nedenle genellikle kırmızı renk aralığındaki bir pilot ışığına ihtiyaç gösterir. Hem temas eden hem de temas etmeyen problar bulunmaktadır. Temassız modda, probun ucu hedefe 1 cm proksimalde tutulur sn. puls (vuru) süresi ile Watt başlangıç gücü ayarı, devaskülarizasyon elde etmek için güvenli olan başlangıç ayarını temsil etmektedir. Dokuyu karbonize etmek için, probun ucu 3 mm deki hedefe daha yakın hareket ettirilir veya aynı yerde birkaç puls uygulanır. Merkezi hava yollarının tıkayıcı lezyonlarını tedavi ederken, amaç sert bronkoskobun ucuyla tümörü ve sonuçta tümör kitlesinin çekirdeğini devaskülarize etmektir. Esnek bronkoskopla çalışıldığı zaman, lezyon devaskülarize veya karbonize edilir ve kalan doku forseps ile çıkarılır veya lezyonun tamamı buharlaştırılır. Hem sert hem de esnek teknikler başarıyla kullanılmaktadır [44 47]. Lazer ışını aktifleştirildiği zaman koruyucu gözlüklerin takılması zorunludur nm dalga boyu bulunan karbon dioksit (CO 2 ) lazer neredeyse bistüri hassasiyetindeki mükemmel bir kesi aletidir. Bununla birlikte, kötü koagüle edici özellikleri ve daha önemlisi ana karinaya göre distalde kullanılması gerekliliği bulunan hantal bir kol temin sistemine ihtiyaç duyulması nedeniyle, 235

4 TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ C.T. BOLLIGER VE ARK. bunun trakeobronşiyal ağaç içerisinde uygulanması sınırlanmıştır. CO 2 lazer kulak burun boğaz (KBB) cerrahları için üst solunum yollarında oldukça popülerdir. Tablo 1 de listelenen diğer mevcut lazerlerin ayrıntılı açıklaması, bu makalenin kapsamı dışındadır. Sert veya esnek bronkoskop yoluyla temin edilen lazer rezeksiyonu anestezi gerektirir (şuurlu sedasyon ile birlikte olan veya sedasyon olmadan topikal anestezi veya genel anestezi). Rijid skop ile gerçekleştirilen işlemler daima genel anestezi gerektirir. Klinik deneyim ve sonuçlar Bronkoloji geçmişindeki yaklaşık 80 yıl boyunca, terapötik girişimler yabancı cisim çıkarılması ve hava yolu sekresyonlarının (salgılarının) aspirasyonu ile sınırlıydı da LAFORET Emilim katsayısı cm -1 TABLO 1 Bronkoskopi uygulamaları için lazer ekipmanı Lazer tipi Dalga boyu nm Biyolojik etkileri Buharlaştırma Koagülasyon Nd-YAG CO # - Argon Boya Fotokimyasalları aktifleştirir Diyot Mekanik etki yoluyla doku Excimer parçalanması YAP-Nd 1340? ++ Nd-YAG: neodimyum: itriyum alüminyum lal taşı; CO 2 : karbon dioksit; YAP- Nd: itriyum alüminyum pevroskit: neodimyum. +: orta derecede iyi; ++: iyi; +++: mükemmel;?: şüpheli etki. #: hassas kesi etkisi. ve ark. [48] hava yolu tümörlerinin tedavisinde ilk lazer uygulamalarını bildirdi. TOTY ve ark. [49], DUMON ve ark. [50] ve CAVALIERE ve çalışma arkadaşları [51, 52], malign, benign ve diğer endobronşiyal bozuklukların tedavisinde en sık kullanılan cerrahi dışı teknik haline gelen, endoskopik trakeobronşiyal cerrahide Nd-YAG lazer uygulamasıyla ilgili deneyimlerini yayımlamışlardır [3, 53]. Lazer bronkoskopi için ana endikasyon, havalanmayı tehlikeye sokan ve ciddi semptomlar oluşturan (dispne, stridor, dayanılmaz öksürük ve hemoptizi; bakınız Tablo 2), trakeanın (Şekil 3), sol ve sağ ana bronşların, bronkus intermedyusun ve lober orifizlerin tıkayıcı lezyonları. Segmental bronşların obstrüksiyonlarının lazer tedavisi havalanmayı önemli derecede düzeltmez. En sık endikasyon endobronşiyal belirtiler bulunan inoperabl akciğer kanseridir. Girişimin ana amacı palyasyondur. Çoğu durumda, lazer bronkoskopi diğer tedavi yaklaşımları ile kombine edilir, örneğin stent koyma, eksternal ışın radyasyonu uygulanması ve brakiterapi. Tek kesin kontrendikasyon dışarıdan basıdır. Hipoksemi, bronko-özefajiyal fistül ve koagülopati gibi rölatif kontrendikasyonlar bulunmaktadır. Lazer bronkoskopi komplikasyonları hipoksiyi, kanamayı, perforasyonu, fistül oluşumunu ve yanmadır Yanma riski nedeniyle solunan oksijen konsantrasyonunun %40 ile kesin olarak sınırlanması gerektir Rijid bronkoskobun kanalı aynı zamanda havalanmaya, farklı lazer liflerinin geçişine ve emici tüp geçişine izin verecek kadar geniştir. Fotokoagülasyona ek olarak, çapı artan sert tüpler ile mekanik genişletme (dilatasyon) de gerçekleştirilebilir. Her iki teknikte tecrübeli bronkoskopi uygulayıcıları tarafından, rijid teknik hız ve güvenlik açısından açıkça desteklenmektedir [50, 54, 55]. Erken evre akciğer kanseri tedavisinde, fleksibl bronkoskop rijid yöntemle karşılaştırılabilir durumdadır. Erken evre akciğer kanserin endobronşiyal tedavisi konusundaki daha derinlemesine tartışma elektrokoter ve argon plazma koagülasyonu, İntraluminal tekniklerin klinik görünümü ve maliyetler konusunda yapılmaktadır. Avrupa da yayınlanmamış olan bir araştırmanın verileri, bu işlemlerin çoğunluğunun bu girişimleri gerçekleştirmede yeterli deneyimi bulunan uzman ekiplerin bulunduğu pulmonoloji sevk merkezlerinde yapılması gerektiğini ileri sürmektedir Dalgaboyu nm ŞEKİL 2. Üç ana kromoforun emilimi. Farklı uzmanlıklar tarafından kullanılan farklı dalga boyları ile ilgili olarak lazer doku etkileşimlerinin fiziği, hedef dokudaki biyolojik bileşenlere (biyokomponentlere) bağlı olarak ışık fotonlarının farklı şekilde dağılması, emilmesi ve yansıtılması nedeniyle, dalga boyunun emilim özelliklerine karşı dokunun içerdiği oksihemoglobin (HbO 2 )- veya su (H 2 O) etkileşiminden anlaşılabilir. : H 2 O; ----: HbO 2 ; : melanin. #: XeCl; : potasyum titanil fosfat; +: neodimyum:itriyum alüminyum lal taşı; : erbium:itriyum alüminyum lal taşı; ƒ: karbon dioksit. : kesme değerlerini belirten ilgili lazerlerin dalga boyları. ŞEKİL 3. Entübasyon sonrası ağ benzeri trakea stenozu (darlığı) a) lazer rezeksiyonu öncesi ve b) sonrası. 236

5 C.T. BOLLIGER VE ARK. TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ TABLO 2 Lazer rezeksiyonu ve elektrokoter endikasyonları# Malign bozukluklar Benign tümörler Darlıklar Diğer Birincil akciğer kanseri Endobronşiyal metastaz (memeden, kolondan, böbrekten, tiroid bezinden, özefagustan) İn situ karsinom Tipik karsinoid Papillom, fibrom, lipom, hamartokondrom, leyomiyom Aşağıdakiler nedeniyle: Anastomoz (akciğer nakli, cerrahi rezeksiyon) Entübasyon Trakeotomi, trakeostomi Tüberküloz Sarkoidoz Wegener granülomatozisi Travma İnhalasyon yaralanması Radyasyon terapisi Granülasyon dokusu Kanamada azalma Amiloidoz Endometriyozis Özefago-bronşiyal fistüllerin kapatılması Yabancı cisim çıkarılması (litotripsi) #: Merkezi hava yollarında endobronşiyal obstrüksiyon; : küratif amaçlı. ELEKTROKOTER AND ARGON PLAZMA KOAGÜLASYON Dokuyu ısıtmak için elektrik akımının kullanılmasına elektrokoter veya diyatermi adı verilir. Prob ile hedef doku arasındaki voltaj farkı nedeniyle, elektronlar akacak ve akım yoğunluğu elektronları hedefe doğru ileten problar kullanılarak kontrol edilebilecektir [56]. Elektronlar hedef dokunun daha yüksek direnci nedeniyle doku koagülasyonu için ısı oluşturacaktır. Argon plazma koagülasyonu (APC) temassız tedavi moduna izin vererek, elektronları iletmek için iyonize argon gazı jet akışını (=plazma) kullanır (yıldırım etkisi) [57]. kan ve bronkoskop veya diğer gereçlerin metal parçasının iletkenliği) prob ile doku arasındaki voltaj farkına (Watt ayarına), yüzey temas alanına (daha küçük prob akım yoğunluğunu artıracaktır), enerji uygulama süresine (elektronların geçmesine izin verilen zaman süresi) bağlıdır. Daha önemlisi, koagülatif nekrozun histolojik etkisine iyi şekilde karşılık gelen elektrokoter tedavisi sırasında erken etki gerçekten görülebilir [58]. Hem temaslı hem de temassız mod için, kişisel deneyim ve ihtiyacı karşılayan her amaca uygun pek çok gereç (sert veya esnek) bulunması etkileyicidir (Şekil 4). Bakım maliyeti düşüktür, tekrar kullanılabilen aplikatörler ucuzdur, ilke gayet açık seçiktir ve özellikle büyük lazer kurumlarında en popüler teknik olan Nd-YAG lazere kıyasla anlaşılması kolaydır [59 61]. Temas modu, örneğin tümörü koagüle etmek için palyasyon, safir prob yoluyla uygulanan Nd-YAG lazere benzerken, APC temassız modu yüzeysel koagülasyon yapmak için kullanılan CO 2 lazere benzemektedir. Hava yolunun hızla tekrar açılması için, kitle çıkarılması ile birlikte koagülasyon, kesme, fulgurasyon, buharlaştırma ve tüm kombinasyonlar gerçekleştirilebilir. Geride kalan belirgin ekstraluminal stenoz veya hava yolu duvarı kollapsı stent konularak tedavi edilebilir (bakınız Stentler bölümü). Nd-YAG lazere kıyasla elektrokoter ve APC nin etkisinin yüzeysel olduğu şeklinde tartışmalar ortaya atılmıştır. Nd-YAG lazer çok fazla ısı oluşturma etkisi nedeniyle, koagülasyon için en popüler tekniktir, çünkü 1,064 nm fotonlar belirgin doku nekrozuna sebep olarak derin şekilde dağılmaktadır. Tersine, elektronlar dağılmaz ve etki noktasının daha derin tabakalarına yayılarak, sulu dokuyu tedavi etmek için CO 2 lazerdekine benzer yüzeysel doku nekrozuna yol açar. Önceki tedavileri (cerrahi rezeksiyon, kemoradyoterapi) takiben merkezi hava yollarındaki majör damarların çevresinde değişen anatomi nedeniyle, derin doku koagülasyonu her zaman tercih edilmeyebilir. Kitle çıkarılmasından önce çok fazla Ekipman ve teknik donanım Yüksek frekanslı elektrik jeneratörü her hastanede nöral ve musküler cevabı önleyen alternatif akımı oluşturmak için standart bir gereçtir. Bir plaka hastaya ve toprak elektrodlarına takılır. APC geniş mukozal yüzeyler için gastrointestinal endoskopide popülerdir. Argon gazı kıvrımlarda ve köşelerde oldukça esnek şekilde akar. Koagüle edilen doku, otomatik olarak argon gazı akışını uzağa, tedavi edilmemiş dokunun yakınına kadar iten daha yüksek dirence sahiptir. Bu nedenle, üst lobların apikal ve posterior segmentleri veya apikal alt lob segmentleri gibi majör hava yollarından keskin bir açı ile ayrılan bronş segmentlerinin tedavi edilmesi için APC uygundur. Bu, probu her zaman düz şekilde bırakan lazer demetlerine göre bir avantajdır. Elektronların kontrollü iletimini gerçekleştirmek için çeşitli problar bulunmaktadır, şunları içermektedir: biyopsi forsepsi, bıçaklar, künt problar, emme çubukları, kesme halkaları, vs. her bir prob kişisel deneyime ve ihtiyaçlara göre tercih edilebilir. Akım yoğunluğu, prob fonksiyonlarının büyüklüğü ve elektronların odak noktası gibi dikkate alınacak bir konudur. Bu yüzden, son doku etkisi kaçak bulunmadığında (mukus, ŞEKİL 4. Fiberoptik bronkoskop kullanılan lokal tedavi için çeşitli esnek aplikatörler. Soldan sağa, fotodinamik terapi (PDT), yüzey aydınlatması için mikrolens fiber, intraluminal aydınlatma için PDT silindirik-difüzör, temaslı mod diyatermi koagülasyonu için argon plazma kateter (mavi), bronko-videoskop çalışma kanalından dışarıya uzantısı bulunan temaslı diyatermi koagülasyonu için monopolar elektrokoter prob, intraluminal irradyasyon için yüksek doz oranlı brakiterapi kateteri, kriyoterapi probu ve neodimyum:itriyum alüminyum lal taşı lazer fiber. 237

6 TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ C.T. BOLLIGER VE ARK. kanamayı en aza indirmek için koagülasyonun önemi, hava yolu pasajını tekrar oluşturmada kabul edilen stratejidir [2, 3]. Elektrokoter ve APC uygulamak için lojistik basittir (hiç koruyucu gözlük ve yansıtıcı yüzeylerin örtülmesi gerekmez) ve sistem çok daha az elektrik enerjisiyle çalışır. Fiberoptik bronkoskobun standart kolaylığına ek olarak gerecin ve esnek aplikatörlerin kullanılmasında büyük avantaj vardır (brakiterapi kateterinin esnekliğine karşı PDT, kriyoprob ve Nd-YAG lazer prob için mikrolens ve silindirik diffüzörün sertliğine benzer şekilde). Argon plazma jet kullanan temassız mod şeklindeki APC kan ve mukus havuzunu da temizler ve elektronları köşelere iletir. Homojen ve yüzeysel nekroz elde etmek için daha geniş yüzey alanlarına püskürtmeye olanak verir. Bu yüzden, CO 2 lazer veya Photofrin III sensitize edicileri (QLT pharmaceuticals, Vancouver, BC, Kanada) kullanan PDT için mor ötesi (ultraviyole) aydınlatmayı kullanmaya benzer şekilde, birkaç hücre tabakasının kalın olduğu bilinen erken evre yüzeysel skuamoz hücreli kanseri tedavi etmek için elektrokoter ve APC güzel bir yoldur [62]. Klinik deneyim ve sonuçlar 1985 te HOOPER ve JACKSON [59, 60] fiberoptik bronkoskop yoluyla elektrokoter kullanımını ve bunun ekonomik potansiyelini bildirdi, fakat Nd-YAG lazerin popülerliği buna baskın çıkıyordu. Maliyet etkinliği artan şekilde önemli hale gelinceye kadar elektrokoterin gerçek avantajları tam değerini bulmamıştır [61, 62]. Palyatif girişimsel pulmonolojide, var olan çeşitli yöntemler bugün uygulanabilir. Sıcak teknikler tıkayıcı tümörlerin mekanik olarak çıkarılmasına olanak vererek hızlı hemostazı başarmaktadır. Bu tekniklerin kombinasyonu acil rekanalizasyon için temel yaklaşım haline gelmiştir [2, 3]. Bu nedenle kriyoterapi, brakiterapi ve PDT daha az uygundur. Elektrokoter ve argon plazma koagülasyonu Nd-YAG lazere göre daha basit klinik uygulama sağlayan düz tekniklerdir [61 65]. Bu yüzden, ayrı bir olgu olarak tedavi tekniğinin kendisi üzerine odaklanmak yerine merkezi hava yollarındaki yüzeysel erken evreli kanser için lokal tümör büyümesinin tedavisinde böylesine basit bir tekniğin kullanılmasını yaygınlaştırmak mantıklıdır [9, 13, 17, 18]. Palyatif girişim Daha önce açıklandığı gibi, merkezi hava yollarının hem intraluminal tümör büyümesi hem de ekstraluminal olarak darlamsı Hava yolu pasajını aniden tıkayabileceği beklenmelidir. Kriyoterapi, brakiterapi ve PDT nin aksine, mekanik kitle çıkarma ve stent ile kombinasyon şeklindeki sıcak tekniklerin avantajları belirlenmiştir. Klinik açıdan, elektrokoter kullanarak tümör koagülasyonu ardından mekanik kitle çıkarılması yoluyla acil semptomatik rahatlatma düz bir yöntemdir ve kabul edilen konsensus stratejisi olmuştur [2, 3, 61 66]. Önemli ekstraluminal hastalık için stent konulmasının etkinliği de belirlenmiştir. Mevcut veriler sonucunda elektrokoter ve argon plazma koagülasyonunun Nd-YAG lazer rezeksiyonuna kıyasla üstün şekilde maliyet etkin olduğu, yani daha az komplike işlemler ve daha ucuz aplikatörler sayesinde daha iyi hemostaz ile birlikte şuurlu sedasyon altında ayaktan tedaviye izin verdiği açıktır. Başarı oranı, diğer kitle çıkarma teknikleri ile kıyaslanabilir seviyede %70 80 oranlarına ulaşmaktadır. Bununla birlikte, her iki teknikle benzer sonuçlar elde edildiği için ve birbiriyle yarışabilecek başarı oranları bulunduğu için, çoğu endikasyon için lazer rezeksiyonu veya elektrokoter kullanılması sorun değildir. Küratif amaçlı tedavi Sınırlı sayıda gizli kanser bulunan hastanın çeşitli intraluminal bronkoskopik teknikler ile tedavi edilebileceği konusunda artan fikirler tartışılmaktadır Bununla birlikte, sınırlı solunum fonksiyonları bulunan ve cerrahi için yüksek riskli adaylar olarak kabul edilen hastalar için, daha az kapsamlı cerrahi rezeksiyon, örneğin segmentektomi ve cerrahi bronkoplasti daha mantıklı bir yaklaşım olarak kabul edilmiştir [5]. Bu yaklaşım (1976 da IKEDA [67] tarafından tanımlanan kesin bronkoskopi kriterlerine göre, bronkoskopide görülen çok küçük erken evreli lezyonları olan ve hiç lenf bezi metastazı omayan hastalarda yapılması temeline dayanmaktadır. Bu lezyonların yalnızca birkaç milimetre kalınlıkta oldukları uzun zamandan beri bilinmekle birlikte, çeşitli Japon merkezlerinden ve Mayo tarama çalışmasında elde edilen ayrıntılı histopatolojik çalışmalar, bu lezyonların yüzeysel tabiatlı olduğunu ve lenf nodu metastazı bulunmadığını doğrulamıştır [7, 68 70]. Bu veriler kür amaçlı tedavi için PDT uygulanmasına duyulan ilgiyi ve herhangi bir tedavi kararı verilmeden önce erken tespit, lokalizasyon ve uygulama yöntemlerine doğru yönelimi artırmıştır. Balgam sitometrisini, otofloresans bronkoskopiyi, endobronşiyal ultrason ile birlikte lokal evrelemeyi (EBUS), yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografiyi (HRCT), gerçek bronkoskopiyi ve 18 F -floro-2-deoksi-d-glikoz-pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET) taramasını içeren çok sayıda erken tespit ve evreleme yöntemleri gittikçe artan şekilde araştırılmaktadır. Bu nedenle, minimal invaziv intralezyonel tedavi ile birlikte bu araştırma teknikleri, bugünkü tarama alanında maliyet etkin erken müdahale yaklaşımını sağlayabilir [10 20, 24, 26, 27, 71]. Bu, erken müdahaleye, en yüksek risk altında olanların belirlenmesine, biyomoleküler araştırmaya, risk altında olanlar için tahmin algoritmalarına ve pre-neoplastik evrede erken tespit edilen potansiyel malign lezyonların kimyasal tedavi yoluyla önlenmesi gibi erken girişimsel stratejilere doğru bir örnek geçişe yol açmıştır [72 78]. Erken parankim lezyonları için non-minimal invaziv tespit, evreleme ve tedavi yöntemlerinin kullanımı bu makalenin kapsamı dışındadır. Kronik karsinogenez süreci konusundaki bugünkü bilgiler dahilindeki zamansal gelişim, in situ evredeki santimetreden küçük erken kanser lezyonları için acil saldırgan cerrahi tedaviyi desteklememektedir. Karsinoma in situ ve mikroinvasiv skuamoz hücreli karsinom yüzeyseldir ve katı olan merkezi tip erken kanser kriterleri uygulandığı zaman, bunların ptisn0 (patolojik evre, in situ tümör) olduğu görülmektedir. Bu evrede, bugünkü tespit yöntemlerinin yalnızca 90,000 hücre içeren klonal preneoplastik evredeki merkezi lezyonları lokalize edebildiğini vurgulayarak, geç cerrahi rezeksiyona olanak verecek kadar yeterli zaman aralığı bulunmaktadır [79]. Bu durum, erken girişim için fiberoptik bronkoskop ve katetere dayalı tekniklerin potansiyelini kullanılmasında yeni yollar açmaktadır (Şekil 5; Tablo 3 [80 84]). Erken lezyonların tedavisi için kılavuzlar yayınlanmıştır [18, 74]. PDT, erken kanser lezyonlarının tedavisinden popüler yaklaşımdır; bununla birlikte, erken tedavi ile ilgili tartışmalar, temel olarak tedavi tekniklerine değil uygun evrelemeye dayanmaktadır. Alternatif cerrahi olmayan erken girişim konusu, tümör davranışının, maliyet etkinliğinin ve QoL nin analizini 238

7 C.T. BOLLIGER VE ARK. TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ içeren sağlam onkolojik değerlendirmelere dayandırılmalıdır [21, 22]. Lenf nodlarını tutmamış olan erken kanser lezyonlarının lokal tedavisi için uygundur ve bu nedenle lokal tümör büyümesinin doğru evrelenmesi önemlidir. Otofloresans bronkoskopi, EBUS, HRCT, FDG-PET taraması ve çeşitli tedavilerin rolü daha önce açıklanmıştı. Mevcut veriler, çeşitli Japon kurumları tarafından elde edilen PDT verilerinde belirtildiği gibi [16, 20], her IBT tekniğinin ayrı tümör distal sınırı ile birlikte 1cm 2 3 mm tümör hacmini ortadan kaldırabildiğini göstermektedir. Başarı oranları % aralığındadır ve bildirilen >5 yıllık (çok uzun) takip süresi nedeniyle kendisini lokal kür olarak ifade etmektedir. Daha derin tabakalardaki tümör büyümesi ve nodal hastalık herhangi bir lokal tedavinin sınırları dışındadır. Bistürinin kesici ucu net olarak belirtilmelidir, daha yüzeysel fakat daha az invaziv ve üstün şekilde maliyet etkin olan lokal tedavi için IBT nin kesici kenarı ile karşılaştırılmalıdır. Erken tespit ve öncü lezyonları daha doğru şekilde evrelemek için, yeni görüntüleme olanaklarından, örneğin otomatik balgam sitometrisi, optik tutunma tomografisi, konfokal endoskopi, Raman geleneksel bronkoskop eşiği altındaki kızılötesine yakın spektroskopi ve mikroskobik inceleme yöntemlerinden halen yararlanılmaktadır [26, 27]. STENTLER Stentler lümenli yapıların internal (içten) atellenmesi için kullanılan aygıtlardır. Hava yollarında dört majör endikasyon belirlenmiştir: 1) Hava tollarının tümörlerin veya lenf nodlarının dıştan basısına karşı korunması; 2) intraluminal büyüyen kanserin endoskopik çıkarılmasından sonra hava yolu açıklığının devamlılığı; 3) malign fistüllerin, örneğin güdük yapışmalarının veya trakea ile özefagus arasındaki fistüllerin kapatılması; ve 4) benign darlıkların tedavi edilmesi. Ekipman ve teknik donanım Yaygın kullanılan ilk stentler MONTGOMERY [85] tarafından geliştirilen T-borulardı. Trakeostomi gerektirmelerine rağmen, bu silikon stentler hala KBB cerrahları tarafından yaygın ola- ŞEKİL 5. a) Orta lob karinasının mikroinvaziv skuamoz hücreli kanseri (18F-floro-2-deoksi-D-glikoz-pozitron emisyon tomografisi (FGD-PET) taraması tümör pozitif lezyon; d) biyopsi öncesi 3 mm 2 tahmini yüzey alanı ile birlikte (ok). Karşılık gelen otofloresans görünümü (b) çenesi açıkken esnek biyopsi forsepsinin büyüklüğünü göstermektedir, distal orta bronş görüntüsü (c) sağ alt lob üst segmentinin karinasında önceden tedavi edilmiş mikroinvaziv karsinomun bir miktar skarlaşmasını göstermektedir (RB6). FDG-PET taraması negatif olan tam tümör eradikasyonu elektrokoterden 3 yıl sonra elde edilmiştir. TABLO 3 Çeşitli intraluminal bronkoskopik tedavi yöntemleri kullanılarak küratif amaçla tedavi edilen merkezi hava yollarının erken evreli kanseri Birinci yazar [Ref.] Yöntemler Hasta n (lezyonlar n) Yanıt Survival ay CORTESE (8) PDT (Fotofrin II ) 21 (23 rezeke edilebilir) Dokuz hasta cerrahiden alıkonuldu (%43) >24 HAYATA (16) PDT (HpD) (123) <1 cm ise CR %93 <60 > 1 cm ise CR %45 GROSJEAN (80) PDT (m-thpc) 12 CR 13/16 (%81) 3-38 AWADH (81) PDT (5-ALA) 6 CR 5/6 (%83) NA KATO (83) PDT(NPe-6) 35 (39) CR %83 (%84.6) NA MARSIGIJA (84) HDR brakiterapi 34 Lokal kontrol %85 Medyan 24 Survival %76 DEYGAS (82) Kriyoterapi 35 CR 32/35 (%91) %20 başarısız >48 VAN BoXEM [17) Elektrokoter 13 (15) CR %80,10 hasta, 12 lezyon VONK NOORDEGRAAF (32) Elektrokoter 32 CR 31/32 (%97) Medyan 60 ( ) PDT: fotodinamik terapi; HpD: hematoporfirin türevi; CR: tam cevap (takipte negatif histoloji/sitoloji ile birlikte radyografik olarak gizli kanserler ve normal radyolojik incelemeler); m-thpc: meta-(tetrahidroksifenil)klor; ALA: 5-aminolevulinik asit; NA: bulunmamaktadır; NPe-6: mono-l-aspartil klorür 6; HDR: yüksek doz oranı 239

8 TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ C.T. BOLLIGER VE ARK. rak kullanılmaktadır ve bunların çok yüksek trakea darlıkları durumunda en güvenli yaklaşım oldukları değerlendirilmektedir. WESTABY ve ark. [86] bu stenti modifiye etti ve karinal bölgenin atellenmesini sağlayan T-Y protezini tasarladı. Aynı dokuya-dost silikon malzeme kullanarak, DUMON [87] trakeostomisiz olarak bir bronkoskop üzerinden yerleştirilebilen ilk stentleri geliştirdi. Geriye dönük olarak, Dumon un başarısı girişimsel bronkoloji disiplinine çok önemli bir ivme kazandırdı. Böylece, pulmonologlar önceden tamamen tedavi edilemez veya ancak geniş cerrahi işlemlerle tedavi edilebilir olarak değerlendirilen durumlara yaklaşabildiler ve tedavi edebildiler. Şu anda Dumon stentleri tüm dünyada en yaygın olarak kullanılanlardır [88]. Birden fazla kullanım alanı bulunan (çok yönlü) silikon stentler, erişkinlerde ve çocuklarda trakea ve bronş darlıkları için farklı uzunluklarda ve çaplarda bulunmaktadır (Novatech SA, La Ciotat, Fransa). Genel olarak, Dumon stentleri kullanımlarının sert bronkoskopinin uygulandığı merkezlere sınırlı olduğu, genel anestezi altında sert bronkoskopi kullanılarak yerleştirilmektedir. Dumon stentinden birkaç yıl sonra, diğer polimer stentler geliştirildi ve satışa sunuldu (Şekil 6). Polyflex TM stentine (Rüsch, Kernen, Almanya) Avrupa Uygunluğu [Conformité Européene] (CE) İşareti ve Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) onayı verilmiştir. Daha büyük iç lümen sağlamakla birlikte, bunun lümen kalınlığı Dumon stentine göre daha küçüktür [89]. Dumon stentlerinin aksine, normal Polyflex TM stentlerinde dışında tutunma yerleri bulunmaz, böylece yer değiştirme riski artmaktadır. BOLLIGER ve ark. [90] yakın zamanda bu problemi çözdüğü görülen, dış yüzünde tutunma yerleri bulunan modifiye Polyflex TM stentini bildirmiştir. Avrupa da bulunan üçüncü polimer stent, NOPPEN ve ark. [91] (Reynder Medical Supply, Lennik, Belçika) tarafından geliştirilen Tygon stentidir. Bu daha ucuz görünmektedir, fakat Dumon stentine eşit derecede etkili görünmektedir. Tüm polimer protezler genel anestezi gerektiren sert veya yarı sert borudan yerleştirilir. Bu dezavantaj bu stentlerin herhangi bir zamanda daha kolay şekilde tekrar konumlandırılması, çıkarılması veya değiştirilmesi avantajına göre önemsizdir. Karina bölgesini ilgilendiren daha uzun darlıklar ve tıkanmalar için, Y-biçimli stentler bulunmaktadır. FREITAG ve ark. [92] (Boston Scientific Corporation, Natlick, MA, ABD) tarafından geliştirilen Dynamic stent, at nalı biçimli çelik kopçaları bulunan silikondan yapılmış melez (hibrit) bir stenttir. Bunla- ŞEKİL 6. Conformité Européene (Avrupa Uygunluğu) İşareti bulunan halen mevcut stentler: a) Dumon stenti; b) Polyflex stent; c) Noppen stent; d) kaplanmış Ultraflex stent; e) Alveolus Areo stent; f) Wallstent; g) Mandel ve Rupp bronşiyal stenti; h) Montgomery t-stenti; i) bifurkasyonlu (iki dallı) Dumon stent; j) Dynamic stent; ve k) Micro-tech bifurkasyon stenti. 240

9 C.T. BOLLIGER VE ARK. TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ rın bölgesel formunda ve bireysel değişiklikler ile birlikte, bunlar özefagotrakeal fistüllerin ve güdük fistüllerinin kapatılması için başarıyla kullanılmışlardır [92, 93]. Diğer bifurkasyonlu protezler Hood Company (Hood Laboratories, Decature, GA, ABD) tarafından üretilmektedir ve Dumon setinin parçası olarak diğer bifurkasyonlu stentler bulunmaktadır. Diğer stent ailesi, çelik, nitinol ve phynox gibi metallerden yapılmış olanlardır. İlk bakışta metal konstrüksiyonların polimer protezlere göre birçok avantajı bulunmaktadır. Genelde, kauçuk malzemeye kıyasla metallerin çok daha yüksek elastik modülü nedeniyle, metal stentlerin duvarları daha ince olabilmektedir. Eğer daha küçük bir hava yolu her iki tarafta 2 mm duvar kalınlığı bulunan stentler ile atellenirse, iç lümen kazancı anlamlı değildir. Ek olarak, işlevsellik bu stentlerde önemli uzunluklar gerektirmektedir [94]. Bu nedenle, lober bronşlara silikon stentlerin yerleştirilmesi ya olası değildir veya bir anlam taşımamaktadır. Paslanmaz çelik stent gibi birinci bahsedilen stentler bir balon kullanarak bir miktar dilatasyonu gerektirirken, trakeobronşiyal kullanım amaçlı CE işareti ve FDA onayı bulunan tüm modern metal stentler kendiliğinden genişleme özelliğine sahiptir. İlk başlardaki stentler kaplanmamıştı, fakat yüksek komplikasyon insidansı birçok uygulama yapan hekimi ve endüstriyi kaplanmış metal stentlerin avantajlı olduğu konusunda ikna etmiştir [95 97]. Halen pazarlanan Wallstent ler (Boston Scientific), Ultraflex stentler (Boston Scientific) ve Alveolus stentler (Alveolus Inc, Charlotte, NC, ABD; Şekil 7) kendilerine özgü biçimlere sahiptir ve çeşitli biyomekanik davranışlar göstermektedir, fakat bunların tümü ince polimer membranlarla kaplanmıştır. Satış danışmanlarına göre, kendiliğinden genişleyen kaplanmış metal stentler en büyük pazar payına sahiptir. Kaplanmamış stentlerin kullanımı şu anda sınırlıdır [98]. Kendiliğinden genişleyen metal stentlerin tümü lokal anestezi altında esnek gereçlerle yerleştirilebilmektedir. Klinik deneyim ve sonuçlar Literatürde stent yerleştirilmesinin uygunluğunu, kabul edilebilirliğini ve toleransını kanıtlayan çok fazla sayıda vaka raporu ve küçük seriler bulunmaktadır. Stent yerleştirilmesinin popülerliği dikkate alındığında, çok az sayıda çok merkezli çalışma bulunmaktadır ve tedavi edilen ve edilmeyen hastaları veya A tipi stente karşı B tipi stenti karşılaştıran tek bir randomize çalışma bulunmamaktadır. Eğer hava yolları maliniteler tarafından dışarıdan belirgin şekilde basıya uğramışsa, stentler endikedir. Herhangi bir stent tipinin hiçbir net avantajı bulunmamaktadır [88, 89, 91, 92, 95, ]. Kanser bakımında çoklu yaklaşım kavramı içerisinde veya son evre kanser hastaları için son palyatif önlem olarak [106, 107] stentler geçici olarak kullanılabilir [92, 105]. Fonksiyonel düzelme ve QoL ile ilgili etkinliğin kanıtlandığı görülmektedir [90, 108]. Daha yeni araştırmalar problemin düşünülenden daha karmaşık olduğunu belirtmektedir. MIYAZAWA ve ark. [109] son zamanlarda kesin tıkanma noktasının belirlenmesi gerektiğini ve fonksiyonel yarar sağlamak için kesinlikle stent konulması gerektiğini belirtmiştir. Bunlar karar algoritmasında EBUS u kullanmışlardır. Malign bası ile başa çıkmak için gerekli olan stentin genişleme kuvveti hala belirsiz olarak kalmaktadır [96]. Aynı büyüklük ve biçimleri olan fakat farklı mekanik koşullar açısından farklı dairesel gerilimi (geri tepmesi) bulunan stentlerin yakın gelecekte bulunabilir olması ŞEKİL 7. a) Yüksek trakea stenozunun inoperabl benign darlığı ve b) bir trakeal Dumon stentin yerleştirilmesinde 4 yıl sonra aynı bronkoskopik görünüm (bu 48 ay süresince hiçbir komplikasyon meydana gelmedi) c) sol alt lobu tıkayan malign tümör; d) ekzofitik tümör dokusunun lazer ile çıkarılmasını takiben, tamamen kaplanmış Alveolus Aero stent yerleştirilmiştir. beklenmektedir. Endüstri belirli bir durum için hekimlerin hangi stentin kullanılması gerektiğine karar vermesi için yardımcı ölçüm cihazları sağlayacaktır. Biyomekanik açıdan, olabilecek en geniş stent kullanılmalıdır. Merkezi hava yollarının malign tehdit altında olduğu çoğu durumda, bu işlem stent konulmadan önce lazer ile yok etme veya balon dilatasyonu gibi girişimsel yöntemlere gerek duymaktadır. Olası komplikasyonlar ve protezlerin yüksek maliyeti dikkate alındığında, stentler ancak hasta gerçekten yarar görecekse konulmalıdır. Stentler solunum yolu ile hava-sindirim yolları arasındaki fistülleri kapatmaya yardım edebilir [93, 110]. Özefajiyal stentlerin perforasyonu ve göçü trakea stentleri yoluyla önlenebilir. Büyük özefago-trakeal fistüller için, çift stent konulması özefagus veya trakeaya tek bir stent konulmasına göre üstün görünmektedir. Güdük fistülleri veya yapışıklıkları özel yapılmış veya modifiye stentler yoluyla tedavi edilmiştir. Bunlar aradaki boşlukta köprü oluşturmak veya cerrahiyi bütünlemek (tamamlamak) için kullanılmıştır [96, 111, 112]. Herhangi durumda, başarı için çoğunlukla torako-stoma ile kombine edilen çoklu disiplinler tarafından yaklaşım gerekir. Benign darlıklar için endikasyonların kesinliği daha azdır. Trakea darlıkları durumunda, cerrahlar sleeve rezeksiyonun tek çözüm olduğunu ve stent konulmasının iyileştirmek yerine daha fazla zarar vereceğini tartışmaktadır. Pulmonologlar bu soruya genellikle, cerrahi komplikasyonlardan dolayı sıkıntı çeken bir hastanın yaşamını nasıl kurtardıklarını gösteren bir stent vakasıyla yanıt vermektedir. Herhangi bir toplan- 241

10 TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ C.T. BOLLIGER VE ARK. tıda bu konu girişimsel pulmonologlar ile cerrahlar arasında duygusal bir tartışmaya yol açmaktadır. Her büyük kuruluş kendi klinik yolunu izlemektedir [113]. Trakea cerrahının kalitesi olasılıkla en önemli faktördür. BRICHET ve ark. [114] tarafından geliştirilen algoritma, kesin bir çalışma düzeneğine dayanan tek çalışmadır. Eğer stentler gelişirse (dokuya daha fazla dost olursa), bu algoritmaların güncellenmesi gerekecektir. Sonuç olarak işlemler için stentlerin değeri, ancak işlemler zamana karşı testi geçtiği zaman kabul edilebilecektir. Aynı zamanda, benign tiroid hastalıklarına bağlı hava yolu basılarının tedavisi için [115] stentlerin uygun ve maliyet etkin oldukları değerlendirilmektedir ve post-operatif darlıklara, örneğin transplantasyon anastomozlarına stent konulması kabul edilen bir tedavi yaklaşımı haline gelmiştir [116] ların sonunda birçok tartışmadan sonra, stentle ilişkili komplikasyonlar konusunda artan sayıda makale yayınlanmıştır. Sekresyonların alıkonulması, stent materyalinin kolonizasyonu, göç, stent kırıkları ve granülasyon dokusu gelişmesi sık karşılaşılan bulgulardır [88, 97, ]. Göç oranları %20 50 arasında değişmektedir. Açıkçası metal stentler silastik stentlerden daha yüksek göç oranına sahiptir. Göç benign darlıklarda malign darlıklardan daha sık olarak meydana gelmektedir; bronş bacaklarıyla yapışmanın sağlandığı bir Y stent kullanılmadıkça, kusurlu segmentlerde bunlar kesinlikle yer değiştirecektir. Biyomekanik olarak, göç etmeyen fakat aynı zamanda çıkarılması kolay olan bir stentin geliştirilmesi zorlu bir iştir. Stentler mukus klirensini bozmaktadır ve birçok stent hastasında bronkoskopik aspirasyon gerekli olmaktadır. Sekresyonların birikimi biraz rahatsız edici bir problem veya ciddi bir komplikasyon olarak değerlendirilebilir. Protezler içinde kolonizasyon ve biyofilmlerin oluşumu, mutlaka bir enfeksiyon bulunduğu anlamına gelmez, bir hasta için halitozis çok tehlikeli olabilir. Yerleştirildikten aylar sonra bile stentlerin kenarlarında granülasyon dokusu oluşumu, iç lümeni önemli derecede daraltabilir. Bu durum, aşamalı olarak solunum işini stent konulmadan öncekine benzer bir dereceye kadar artırabilir. Yoğun kanama eğiliminde olmaları nedeniyle, bu granülomların çıkarılması kolay değildir. Özellikle %40 üzerinde inspirasyon (solunan) oksijen fraksiyonu ile stent malzemesi kolay iltihaplanabildiği için lazer rezeksiyonu gibi tekniklerin kullanılması kontrendikedir [124]. Bu alandaki tüm uzmanlar, ideal stentin hala geliştirilmesi gerektiği konusunda birleşmektedir. Hastayı hayatta tutmak için yerleştirilebilecek stenler alanında, QoL konularını yeterince sağlayan stentierin geliştirilmesi için zaman gelmiştir. Daha yeni materyaller, hava yolu biyomekanikleri konusunda daha iyi bir anlayış [109] ve biyoabsorbabl (biyolojik olarak emilebilir) stentler [125] gibi diğer yaklaşımlar gelişmelere yol açacaktır. Son yıllarda stentlerin yayılma sistemi, daha az deneyimli endoskopistlerin stentleri yerleştirmesini kolaylaştıracak şekilde geliştirilmiştir. Çoğu dernek ve fikir lideri tarafından yapılan öneriler, hâlâ sert bronkoskopi bulunmalıdır veya komplikasyonlarla başa çıkmak için uzmanlık ve ekipman bulunmalıdır gibi genel ifadeleri içermektedir. Bununla birlikte, bu ifadeler ancak (sert gereçlerin kullanılmasını içeren) girişimsel bronkoloji için yeterli eğitim olanakları gerçekten saptanırsa doğruluk taşır. Düzgün geri ödeme uygulaması bulunmadığı sürece, Avrupa hastaneleri girişimsel bronkoskopi bölümlerini sürdüremeyecektir. Eğer deneyimli endoskopistlerden, anesteziyologlardan ve hemşirelerden oluşan ekip tarafında gerçekleştirilen karmaşık bir işlem için yeterli ödeme yapılmazsa, hastalar optimal tedaviyi alamayacaktır, fakat problemlerini hızlı ve en önemlisi ucuz şekilde çözecektir. Eğer kurumlar yeterli eğitim olanaklarını ve mali tazminatı sağlamayı başaramazsa, endüstri kısa ve uzun vadede güvenlik ile birlikte kullanım kolaylığını bir araya getiren sistemler bulmak kalacaktır. İNTRALUMİNAL TEKNİKLERİN KLİNİK PERSPEKTİFİ VE MALİYET KONULARI Daha büyük kurumlardaki faaliyetler farklı uzmanlıklar tarafından daha karmaşık ekipmanın çoklu disiplinler tarafından kullanılmasına olanak sağlamaktadır. Bugün birkaç bronkoskopik tedavi alternatifi bulunmaktadır. Başarı oranı temel olarak riskli kişilerin doğru tanımlanmasına ve doğru evrelemeye dayandığı için, basit cerrahi olmayan girişimlerin uygulanmasında, gittikçe artan şekilde maliyet-etkinliği ve QoL konularına önem verilecektir. Majör hava yolları obstrüksiyonu bulunan son evre akciğer kanserinin hızlı palyasyonu için, hastaların bugünkü tedavilerinde bronkoskopi teknikleri, örneğin ekstraluminal stenoz için stent koyma ve mekanik kitle çıkarılması ile birlikte tümör koagülasyonu için sıcak teknikler (lazer rezeksiyonu, elektrokoter, APC) kesin olarak belirlenmiştir. Bulunan anormallikler temelde non-kanseröz oldukları için, birçok erken izleme stratejisinin bağıl olarak düşük pozitif tahmin değerlerinin etkisi, birçok yalancı pozitif sonuç meydana getirecektir. Bu nedenle, erken kanser ve bunun öncül lezyonlarının varlığını doğrulamak veya çürütmek için minimal invaziv tekniklerin potansiyeli kesindir. Kür amaçlı tedavi için, daha az invaziv ve morbid olan erken girişimsel yaklaşımlar olarak bronkoskopik ve kateter bazlı teknolojilerin artan potansiyelini daha fazla araştırmak için dikkatli prospektif (ileriye dönük) çalışmalara gerek duyulmaktadır. Lazer rezeksiyonu, brakiterapi ve PDT ile karşılaştırıldığında, elektrokoter ve kriyoterapi gibi intralezyonel tedaviler daha basittir. Birincil izleme ortamı içerisinde daha büyük kurumlarda bile, kolay lojistik ve düşük bakım giderleri hala çok etkileyicidir. GELECEKTEKİ STRATEJİLER Akciğer kanseri izleme ortamında birincil amaç olarak evre geçişindeki bugünkü ilgi, bunun klinik tedavisi için büyük bir çabaya sebep olmaktadır. Tıbbi olarak uygun olmayan hastalar için, minimal invaziv teknikler alternatifler sağlamaktadır. Karsinoma in situ ve alveoler adenomatöz hiperplazi gibi en erken evreli kanser santimetreden küçük lezyonları içerdiği için, altın standart olarak cerrahi girişim orantısız şekilde invaziv ve maliyetlidir. Kesinlikle belirtilmelidir ki, cerrahi rezeksiyona benzer etkinlik gösteren faz III prospektif çalışmalardan gelen veriler olgunlaşıncaya kadar, cerrahi olmayan yaklaşımlar hâlâ uygun değildir. Bununla birlikte, aşağıdaki noktaların değerlendirilmesi gereklidir. 1) Tıbbi olarak uygun olmayan hastalar için alternatif teknikler tek çözümdür. Akciğer kanseri dışındaki sebeplerden ölme riskleri ve bunların herhangi bir izleme programından çıkarılması, sigaraya bağlı hastalıklardan çeken kohortlarda yaşam kalitesini korumak için 242

11 C.T. BOLLIGER VE ARK. TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ minimal invaziv tekniklerin daha kapsamlı kullanılmasını gerektirir. 2) Rezeke edilebilir lezyonları bulunan kişiler için, karsinogenez sırasında fazla tanı koymanın olası olumsuz etkisinin artmasına yol açmaktadır. 18 F-floro-2-deoksi-D-glikozpozitron emisyon tomografi taraması ek olarak kullanılmasına rağmen, balgam sitolojisi ve düşük doz spiral bilgisayarlı tomografi gibi günümüzdeki tanısal algoritmaların düşük pozitif tahmin değeri, hala doku biyopsisini gerektirmektedir. Herhangi bir tedaviye başlamadan önce minimal invaziv şekilde seçim yapıldığı açıktır. 3) Birincil izleme çalışmalarının takip verileri, daha erken evreli kanserlerin tespit edilmekte olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, gidiş yönündeki morbiditeler, mortaliteler ve uzun süreli duygusal güvensizlik çok fazladır. Eğer yalnızca noninvaziv görüntüleme teknikleri kullanılırsa, benign hastalıklar için cerrahi girişim problem olarak kalacaktır. Doku biyopsisi için yeni tekniklerin uygulanmasının önemi ve daha az invaziv olan alternatif stratejilerin sağlanması büyük ilgi uyandırmaktadır. 4) Doğru evreleyebilmeyi artırmak ve erken kanser lezyonlarını invaziv olmayan veya minimal invaziv şekilde tedavi etmek, uzun süreli survival verileri ile birlikte (örneğin merkezi erken evreli lezyon, saf buzlu cam görüntüsüne sahip opasiteler, periferik lezyonlar, tümör ve lenf nodları negatif, 18 F -floro-2-deoksi-d-glikoz-pozitron emisyon tomografisi mikroinvaziv kanser), acil cerrahi yaklaşım yerine daha az saldırgan yaklaşımları başlatma potansiyelini belirtmektedir. 5) Tümör biyolojisinin santimetreden küçük lezyonlar için bile sonucu belirleyen önemli bir faktör haline geldiği anlaşılmaktadır. Acil invaziv stratejiler, risk altındaki kişilerde daha malign tümör kohortlarını temsil eden ara evredeki kanserlerin kötü sonucunu önleyemez. 6) İzleme klinik olarak ilgisiz olan önemli sayıdaki kanser lezyonlarını tespit edebildiği için, herhangi bir lokal tedavinin benzer etkinliğini kanıtlamak için gerçekleştirilen randomize faz III çalışması fazla tanı konulmasının etkisini açıklayamaz. Bununla birlikte, alternatif yaklaşımlar gidiş yönündeki morbiditeler, mortaliteleri ve herhangi birincil tarama programının ortaya çıkardığı masrafları önemli derecede azaltabilir. KAYNAKLAR 1 Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CACancer J Clin 1999; 49: Dumon JF, Shapshay S, Bourcereau J, et al. Principles forsafety in application of neodymium-yag laser inbronchology. Chest 1984; 86: Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, et al. ERS/ATSstatement on interventional pulmonology. EuropeanRespiratory Society/American Thoracic Society. EurRespir J 2002; 19: Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomyversus limited resection for T1 N0 non-small celllung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg1995; 60: Endo C, Sagawa M, Sato M, et al. What kind of hilar lungcancer can be a candidate for segmentectomy withcurative intent? Retrospective clinicopathological studyof completely resected roentgenographically occultbronchogenic squamous cell carcinoma. Lung Cancer1998; 21: Suzuki K. Thoracic Surgery Division, National CancerCenter Hospital, Japan. annrep/2002/thoracic_surgery.html. Date last updated: February 22, Date last accessed: March 22, Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA, et al. Roentgenographicallyoccult lung cancer: pathologic findings andfrequency of multicentricity during a 10-year period. Mayo Clin Proc 1984; 59: Cortese DA, Edell ES, Kinsey JH. Photodynamic therapyfor early stage squamous cell carcinoma of the lung. MayoClin Proc 1997; 72: Pasic A, Postmus PE, Sutedja G. What is early lungcancer? A review of the literature. Lung Cancer 2004; 45: Lam S, MacAulay C, Hung J, LeRiche J, Profio AE,Palcic B. Detection of dysplasia and carcinoma in situwith a lung imaging fluorescence endoscope device. JThorac Cardiovasc Surg 1993; 105: Venmans BJ, van Boxem TJ, Smit EF, Postmus PE,Sutedja G. Outcome of bronchial carcinoma in situ.chest 2000; 117: Herder GJ, Breuer RH, Comans EF, et al. Positronemission tomography scans can detect radiographicallyoccult lung cancer in the central airways. J Clin Oncol2001; 19: Sutedja G, Codrington H, Risse EK, et al. Autofluorescencebronchoscopy improves staging of radiographicallyoccult lung cancer and has an impact on therapeuticstrategy. Chest 2001; 120: Miyazu Y, Miyazawa T, Kurimoto N, Iwamoto Y,Kanoh K, Kohno N. Endobronchial ultrasonography inthe assessment of centrally located early-stage lungcancer before photodynamic therapy. Am J Respir CritCare Med 2002; 165: Fujimura S, Sakurada A, Sagawa M, et al. A therapeuticapproach to roentgenographically occult squamous cellcarcinoma of the lung. Cancer 2000; 89: Hayata Y, Kato H, Furuse K, Kusunoki Y, Suzuki S,Mimura S. Photodynamic therapy of 169 early stagecancers of the lung and oesophagus: a Japanese multicentrestudy. Laser Med Sci 1996; 11: van Boxem TJ, Venmans BJ, Schramel FM, et al.radiographically occult lung cancer treated with fibreopticbronchoscopic electrocautery: a pilot study of asimple and inexpensive technique. Eur Respir J 1998; 11: Sutedja TG, van Boxem AJ, Postmus PE. The curativepotential of intraluminal bronchoscopic treatment forearlystage non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer2001; 2: Kato H, Konaka C, Ono J. Preoperative laser photodynamictherapy in combination with operation in lungcancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: Furuse K, Fukuoka M, Kato H, et al. A prospective phaseii study on photodynamic therapy with photofrin II forcentrally located early-stage lung cancer. J Clin Oncol1993; 11: Kato H, Okunaka T, Tsuchida T, Shibuya H, Fujino S,Ogawa K. Analysis of the cost-effectiveness ofphotodynamic therapy in early stage lung cancer.diagnostic and Therapeutic Endoscopy 1999; 6: Pasic A, Brokx HA, Noordegraaf AV, Paul RM,Postmus PE, Sutedja G. Cost-effectiveness of earlyintervention: 243

12 TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ C.T. BOLLIGER VE ARK. comparison between intraluminal bronchoscopictreatment and surgical resection for T1N0 lungcancer patients. Respiration 2004; 71: Shinagawa N, Yamazaki K, Onodera Y, et al. CT-guidedtransbronchial biopsy using an ultrathin bronchoscopewith virtual bronchoscopic navigation. Chest 2004; 125: Schwarz Y, Mehta AC, Ernst A, et al. Electromagneticnavigation during flexible bronchoscopy. Respiration2003; 70: Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, Pinsky P, Kramer B,Prorok P. Writing Committee, Lung Screening StudyResearch Group. Baseline findings of a randomizedfeasibility trial of lung cancer screening with spiralct scan vs chest radiograph: the Lung ScreeningStudy of the National Cancer Institute. Chest 2004; 126: McWilliams A, MacAulay C, Gazdar AF, Lam S.Innovative molecular and imaging approaches for thedetection of lung cancer and its precursor lesions.oncogene 2002; 21: Sutedja G. New techniques for early detection of lungcancer. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 39, 57s 66s. 28 Mahadevia PJ, Fleisher LA, Frick KD, Eng J,Goodman SN, Powe NR. Lung cancer screening withhelical computed tomography in older adult smokers: adecision and cost-effectiveness analysis. JAMA 2003; 289: Black WC. Overdiagnosis: an underrecognized cause ofconfusion and harm in cancer screening. J Natl Cancer Inst2000; 92: Marcus PM. Lung cancer screening: an update. J ClinOncol 2001; 15: Suppl. 19, 83S 86S. 31 Marcus PM, Bergstrahl EJ, Fagerstrom RM, et al. Lungcancer mortality in the Mayo Lung Project: impact ofextended follow-up. J Natl Cancer Inst 2000; 92: Vonk Noordegraaf A, Postmus PE, Sutedja G.Bronchoscopic treatment of patients with intraluminalmicroinvasive radiographically occult lung cancer noteligible for surgical resection: a follow-up study. LungCancer 2003; 39: Shah H, Garbe L, Nussbaum E, Dumon JF, Chiodera PL,Cavaliere S. Benign tumors of the tracheobronchial tree.endoscopic characteristics and role of laser resection.chest 1995; 107: Sutedja G, Schreurs AJ, Vanderschueren RG, Kwa B, vdwerf TS, Postmus PE. Bronchoscopic therapy in patientswith intraluminal typical bronchial carcinoid. Chest 1995;107: Kunst PW, Sutedja G, Golding RP, Risse E, Kardos G,Postmus PE. Unusual pulmonary lesions: a juvenilebronchopulmonary fibrosarcoma. J Clin Oncol 2002; 20: Sutedja G, Baris G, Zoetmulder F, van Zandwijk N. Highdose rate brachytherapy improves resectability in squamouscell lung cancer. Chest 1992; 102: Schuurman B, Postmus PE, van Mourik JC, Risse EK,Sutedja G. Combined use of autofluorescence bronchoscopyand argon plasma coagulation enables lessextensive resection of radiographically occult lungcancer. Respiration 2004; 71: Falcone F, Fois F, Grosso D. Endobronchial ultrasound. Respiration 2003; 70: Shirakawa T, Imamura F, Hamamoto J, et al. Usefulnessof endobronchial ultrasonography for transbronchiallung biopsies of peripheral lung lesions. Respiration2004; 71: Brambilla E, Travis WD, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y.The new World Health Organization classification oflung tumours. Eur Respir J 2001; 18: Onishi H, Araki T, Shirato H, et al. Stereotactic hypofractionatedhigh-dose irradiation for stage I nonsmallcell lung carcinoma: clinical outcomes in 245 subjects in ajapanese multiinstitutional study. Cancer 2004; 101: Jin GY, Lee JM, Lee YC, Han YM, Lim YS. Primary andsecondary lung malignancies treated with percutaneousradiofrequency ablation: evaluation with follow-up helicalct. Am J Roentgenol 2004; 183: Okunaka T, Kato H, Tsutsui H, Ishizumi T, Ichinose S,Kuroiwa Y. Photodynamic therapy for peripheral lungcancer. Lung Cancer 2004; 43: Cavaliere S, Dumon JF. Laser bronchoscopy. In: BolligerCT, Mathur PN, eds. Interventional Bronchsocopy. Vol. 30. Basel, Karger, 2000; pp Unger M. Bronchoscopic utilisation of the Nd:YAG laserfor obstructing lesions of the trachea and bronchi. SurgClin North Am 1984; 64: Mehta AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, de Boer G.Concentric tracheal and subglottic stenosis. Managementusing the Nd:YAG laser for mucosal sparing followed bygentle balloon dilatation. Chest 1993; 104: Lee P, Kupeli E, Mehta AC. Therapeutic bronchoscopy inlung cancer. Laser therapy, electrocautery, brachytherapy,stents, and photodynamic therapy. Clin Chest Med2002; 23: Laforet EG, Berger RL, Vaughan CW. Carcinoma obstructingthe trachea. Treatment by laser resection. N Engl J Med1976; 294: Toty L, Personne C, Colchen A, Vourch G. Bronchoscopicmanagement of tracheal lesions using Nd:YAG laser. Thorax 1981; 36: Dumon JF, Rebound E, Garbe L, Aucomte F, Meric B.Treatment of tracheobronchial lesions by laser photoresection.chest 1982; 81: Cavaliere S, Foccoli P, Farina P. Nd:YAG laser bronchoscopy:a 5-years experience with 1,396 applications in1,000 patients. Chest 1988; 94: Cavaliere S, Foccoli P, Toninelli C. Endobronchial lasertreatment. In: Strausz J, ed. Pulmonary Endoscopy. Eur- Respir Mon 1998; 3: no. 9, pp Ernst A, Gerard A. Silvestri GA, Johnstone D. Interventionalpulmonary procedures guidelines from theamerican College of Chest Physicians. Chest 2003; 123: Cortese DA. Rigid versus flexible bronchoscope in laserbronchoscopy. J Bronchol 1994; 1: Dumon JF, Meric B, Bourcereau J, et al. Principles forsafety in application of Nd:YAG laser in bronchology.chest 1984; 86: Barlow DE. Endoscopic applications of electrosurgery: areview of basic principles. Gastrointest Endoscop 1982; 28:

13 C.T. BOLLIGER VE ARK. TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ 57 Grund KE, Storek D, Farin G. Endoscopic argon plasmacoagulation (APC) first clinical experiences in flexibleendoscopy. Endosc Surg Allied Technol 1994; 2: van Boxem TJ, Westerga J, Venmans BJ, Postmus PE,Sutedja G. Tissue effects of bronchoscopic electrocautery:bronchoscopic appearance and histologic changes ofbronchial wall after electrocautery. Chest 2000; 117: Hooper RG, Jackson FN. Endobronchial electrocautery. Chest 1985; 87: Hooper RG. Electrocautery in endobronchial therapy. Aletter to the editor. Chest 2000; 117: Sutedja G, van Kralingen K, Schramel FM, Postmus PE.Fibreoptic bronchoscopic electrosurgery under localanaesthesia for rapid palliation in patients with centralairway malignancies: a preliminary report. Thorax 1994;49: van Boxem T, Muller M, Venmans B, Postmus P,Sutedja G. Nd-YAG laser vs bronchoscopic electrocauteryfor palliation of symptomatic airway obstruction: a costeffectivenessstudy. Chest 1999; 116: Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, Prenzel R, Macha HN,Farin G. Argon plasma coagulation in bronchology: anew method--alternative or complementary? Pneumologie2000; 54: Coulter TD, Mehta AC. The heat is on: impact ofendobronchial electrosurgery on the need for Nd-YAGlaser photoresection. Chest 2000; 118: Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argonplasma coagulation for treatment of hemoptysis andneoplastic airway obstruction. Chest 2001; 119: van Boxem AJ, Westerga J, Venmans BJ, Postmus PE,Sutedja G. Photodynamic therapy, Nd-YAG laserand electrocautery for treating early-stage intraluminalcancer: which to choose? Lung Cancer 2001; 31: Ikeda S. Atlas of early cancer of major bronchi. Tokyo,Igakushoin, Usuda K, Saito Y, Nagamoto N, et al. Relation betweenbronchoscopic findings and tumor size of roentgenographicallyoccult bronchogenic squamous cell carcinoma. JThorac Cardiovasc Surg 1993; 106: Konaka C, Hirano T, Kato H, et al. Comparison ofendoscopic features of early-stage squamous cell lungcancer and histological findings. Br J Cancer 1999; 80: Nagamoto N, Saito Y, Ohta S, et al. Relationship of lymphnode metastasis to primary tumor size and microscopicappearance of roentgenographically occult lung cancer.am J Surg Pathol 1989; 13: Sutedja G, Venmans BJ, Smit EF, Postmus PE.Fluorescence bronchoscopy for early detection of lungcancer: a clinical perspective. Lung Cancer 2001; 34: Petty TL. Screening strategies for early detection of lungcancer: the time is now. JAMA 2000; 284: Sutedja G, Postmus PE. Bronchoscopic treatment of lungtumors. Lung Cancer 1994; 11: Mathur PN, Edell E, Sutedja G, Vergnon JM. Treatment ofearly stage non-small cell lung cancer. American Collegeof Chest Physicians. Chest 2003; 123: Suppl. 1, 176S 180S. 75 Uematsu M, Shioda A, Suda A, et al. Computedtomography-guided frameless stereotactic radiotherapyfor stage I non-small cell lung cancer: a 5-year experience.int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: Pasic A, Vonk-Noordegraaf A, Risse EK, Postmus PE,Sutedja G. Multiple suspicious lesions detected byautofluorescence bronchoscopy predict malignant developmentin the bronchial mucosa in high risk patients. Lung Cancer 2003; 41: Brambilla C, Fievet F, Jeanmart M, et al. Early detection oflung cancer: role of biomarkers. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 39, 36s 44s. 78 Lam S, MacAulay C, LeRiche JC, Gazdar AF. Key issuesin lung cancer chemoprevention trials of new agents.recent Results Cancer Res 2003; 163: Wistuba II, Lam S, Behrens C, et al. Molecular damage inthe bronchial epithelium of current and former smokers. JNatl Cancer Inst 1997; 89: Grosjean P, Savary JF, Mizeret J, et al. Photodynamictherapy for cancer of the upper aerodigestive tract usingtetra(m-hydroxyphenyl)chlorin. J Clin Laser Med Surg1996; 14: Awadh N, MacAulay C, Lam S. Detection and treatmentof superficial lung cancer by using Aminolevulinic Acid:a preliminary report. J Bronchology 1997; 4: Deygas N, Froudarakis M, Ozenne G, Vergnon JM.Cryotherapy in early superficial bronchogenic carcinoma.chest 2001; 120: Kato H, Furukawa K, Sato M, et al. Phase II clinical studyof photodynamic therapy using mono-l-aspartyl chlorine6 and diode laser for early superficial squamous cellcarcinoma of the lung. Lung Cancer 2003; 42: Marsiglia H, Baldeyrou P, Lartigau E, et al. High-doseratebrachytherapy as sole modality for early-stageendobronchial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys2000; 47: Montgomery WW. T-tube tracheal stent. Arch Otolaryngol1965; 82: Westaby S, Jackson JW, Pearson FG. A bifurcated siliconerubber stent for relief of tracheobronchial obstruction. JThorac Cardiovasc Surg 1982; 83: Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent. Chest1990; 97: Dumon JF, Cavaliere S, Diaz-Jimenez JP, et al. Sevenyearexperience with the Dumon prosthesis. J Bronchol 1996; 3: Wassermann K, Koch A, Mu ller-ehmsen J, Reuter M,Michel O, Eckel HE. Clinical and laboratory evaluation ofa thin-walled self-expanding tracheobronchial siliconestent: progress and pitfalls. J Thoracic Cardiocasc Surg1997; 114: Bolliger CT, Breitenbuecher A, Brutsche M, Heitz M,Stanzel F. Use of studded Polyflex stents in patients withneoplastic obstructions of the central airways. Respiration2004; 71: Noppen M, Meysman M, Claes I, D Haese J, Vincken W.Screw-thread vs Dumon endoprosthesis in the managementof tracheal stenosis. Chest 1999; 115: Freitag L, Tekolf E, Stamatis G, Greschuchna D. Clinicalevaluation of a new bifurcated dynamic airway stent. Afive year experience in 135 patients. Thorac Cardiovasc- Surgeon 1997; 45: Freitag L, Tekolf E, Steveling H, Donovan TJ, Stamatis 245

14 TERAPÖTİK BRONKOSKOPİ PROSEDÜRLERİ C.T. BOLLIGER VE ARK. G.Management of malignant esophago-tracheal fistulaswith airway stenting and double stenting. Chest 1996;110: Freitag L, Eicker K, Donovan TJ, Dimov D. Mechanicalproperties of airway stents. J Bronchology 1995; 2: Bolliger CT. Airway stents. Semin Respir Crit Care Med1997; 18: Freitag L. Tracheobronchial stents. In: Bolliger CT,Mathur PN, eds. Interventional Bronchoscopy. Vol. 30.Basel, Karger, 2000; pp Freitag L, Macha HN, Loddenkemper R. Interventionalbronchoscopic procedures. In: Spiro SG, ed. Lung Cancer.Eur Respir Mon 2001; 6: no. 17, pp Stockton PA, Ledson MJ, Hind CR, Walshaw MJ.Bronchoscopic insertion of Gianturco stents for thepalliation of malignant lung disease: 10 year experience.lung Cancer 2003; 42: Bolliger CT, Probst R, Tschopp K, Soler M, Perruchoud AP.Silicone stents in the management of inoperable tracheobronchialstenoses. Indications and limitations. Chest 1993;104: Bolliger CT, Heitz M, Hauser R, Probst R, Perruchoud AP.An airway Wallstent for the treatment of tracheobronchialmalignancies. Thorax 1996; 51: Miyazawa T, Yamakido M, Ikeda S, et al. Implantation ofultraflex nitinol stents in malignant tracheobronchialstenoses. Chest 2000; 118: Monnier P, Mudry A, Stanzel F, et al. The use of thecovered Wallstent for the palliative treatment of inoperabletracheobronchial cancers. A prospective, multicenterstudy. Chest 1996; 110: Saad CP, Murthy S, Krizmanich G, Mehta AC. Selfexpandablemetallic airway stents and flexible bronchoscopy: long-term outcomes analysis. Chest 2003; 124: Wood DE, Liu YH, Vallieres E, Karmy-Jones R,Mulligan MS. Airway stenting for malignant and benigntracheobronchial stenosis. Ann Thorac Surg 2003; 76: Witt C, Dinges S, Schmidt B, Ewert R, Budach V,Baumann G. Temporary tracheo bronchial stenting inmalignant stenoses. Eur J Cancer 1997; 33: Sutedja G, Schramel F, van Kralingen K, Postmus PE.Stent placement is justifiable in end-stage patients withmalignant airway tumours. Respiration 1995; 62: Vonk-Noordegraaf A, Postmus PE, Sutedja TG.Tracheobronchial stenting in the terminal care of cancerpatients with central airway obstruction. Chest 2001; 120: Vergnon JM, Costes F, Bayon MC, Emonot A. Efficacy oftracheal and bronchial stent placement on respiratoryfunctional tests. Chest 1995; 107: Miyazawa T, Miyazu Y, Iwamoto Y, et al. Stenting at theflow-limiting segment in tracheobronchial stenosis due tolung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: Colt HG, Meric B, Dumon JF. Double stents for carcinomaof the esophagus invading the tracheo-bronchial tree.gastrointest Endosc 1992; 38: Watanabe S, Shimokawa S, Yotsumoto G, Sakasegawa K.The use of a Dumon stent for the treatment of abronchopleural fistula. Ann Thorac Surg 2001; 72: Tayama K, Eriguchi N, Futamata Y, et al. ModifiedDumon stent for the treatment of a bronchopleuralfistula after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2003; 75: Puma F, Ragusa M, Avenia N, et al. The role of siliconestents in the treatment of cicatricial tracheal stenoses. JThorac Cardiovasc Surg 2000; 120: Brichet A, Verkindre C, Dupont J, et al. Multidisciplinaryapproach to management of postintubation trachealstenoses. Eur Respir J 1999; 13: Noppen M, Poppe K, D Haese J, Meysman M,Velkeniers B, Vincken W. Interventional bronchoscopyfor treatment of tracheal obstruction secondary to benignor malignant thyroid disease. Chest 2004; 125: Chhajed PN, Malouf MA, Tamm M, Glanville AR.Ultraflex stents for the management of airway complicationsin lung transplant recipients. Respirology 2003; 8: Gaissert HA, Grillo HC, Wright CD, Donahue DM,Wain JC, Mathisen DJ. Complication of benign tracheobronchialstrictures by self-expanding metal stents. JThorac Cardiovasc Surg 2003; 126: Hind CRK, Donelly RJ. Expandable metal stents fortracheal obstruction: permanent or tempory? A cautionarytale. Thorax 1992; 47: Hosokawa Y, Tsujino I, Syoda T, Horikoshi A, Sawada S.Examination of expandable metallic stent removed atautopsy. Respirology 2003; 8: Noppen M, Pierard D, Mesman M, Claes I, Vincken W.Bacterial colonization of central airways after stenting.am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Simoni P, Wiatrak BJ. Microbiology of stents in laryngotrachealreconstruction. Laryngoscope 2004; 114: Wells WJ, Hussain NS, Wood JC. Stenting of themainstem bronchus in children: a word of caution. AnnThorac Surg 2004; 77: Zakaluzny SA, Lane JD, Mair EA. Complications oftracheobronchial airway stents. Otolaryngol Head NeckSurg 2003; 128: Scherer TA. Nd-YAG laser ignition of silicone endobronchialstents. Chest 2000; 117: SewallGK,WarnerT,ConnorNP,HartigGK.Comparisonofresorbable poly-l-lactic acid-polyglycolic acid and internalpalmaz stents for the surgical correction of severe tracheomalacia.annotol Rhinal Laryngol 2003; 112: