Trakeobronşial Stentler

Transkript

1 Trakeobronşial Stentler Dr.A.Levent Karasulu Yedikule Göğüs G s Hastalıklar kları ve Göğüs G s Cerrahisi E.A.H

2

3 İlk tanımlayan dişhekimi C.R. Stent 1907: Killian metalik k stent 1915: Brüning kauçuk uk stent 1933: Canfield gümüş stent 1965: Montgomery Stent 1965: Anderson Silikon stent 1978: Totj Nd:YAG Laser 1990: Dumon-Stent 1992: Nitinol-Stent 1992: Dinamik Stent

4

5 Girişim im Kararı Durumun aciliyeti Hastalığı ığın n prognozu Yaşam am kalitesi Endoskopik alternatifler Tedavi riski Maliyet etkinlik

6 Tıkanıklığın n giderilmesi Dilatasyon Güvenli ventilasyon Güvenli yerleştirme ve fiksasyon Komplikasyon yönetimiy

7 Benign Endikasyonlar(1) Post-ent ntübasyon stenozu Sistemik hastalıklar (Infiltratif hastalıklar klar,, Vaskülit, TB, tekrarlayıcı polik ikondrit) Trakeobron eobronkomalazi i (1 veya 2 ) Post-anastomo anastomozlar (Akciğer transplantasyonu syonu, akciğer rezeksiy ksiyonu) Dış yapılardan bası (Damarsal veya mediastinal) Carden K, et al., Chest 2005; 127: 984 Chhajed P, et al., Respirology 2003; 8: 59 Dumon JF, et al., Journal of Bronchology 1996; 3: 6 Low S, et al., ERJ 2004; 24:345 Puma F, et al., Jn of Thoracic and Cardiovascular Surg 2000; 120: 1064

8 Endikasyonları(2) Malign Endobronşiyal tümör( t tümör temizliğinin inin yetersiz oluşu, tedaviye rağmen relaps, lokal relapsın n yüksek y ihtimal oluşu) u) Bronş, özefagus veya baş-boyun boyun tümörleri t nedeniyle dıştan bası Mediastinal lenf bezlerinden dolayı dıştan bası Malign n fistül l (Ör:( trakeo eo-özefageal fistül) Chan K, et al., Chest 2002; 122: 1069 Dumon JF, et al., Journal of Bronchology 1996; 3: 6 Dutau H, et al., Chest 2004; 126:951 Lemaire A, et al., Annals of Thoracic Surgery 2005; 80: 434

9 Malign Havayolu Obstrüks ksiyonu

10 Malign Havayolu Obstrüksiyonu Akciğer kanserli hastaların n % 80 i başvurdu vurduğunda unda inoperabldır, r, bu yüzden y palyatif tedavilere adaydırlar rlar. Tanı esnasında nda akciğer kanserli hastaların % 30 undan fazlasında malign hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. Belani CP. Multimodality management of regionally advanced non-small-cell lung cancer. Seminars of Oncology 1993; 20: 302 Bolliger CT. Airway stents. Sem Resp Crit Care Med 1997;18:563

11 Lazer APC Elektrokoter Braki kiterapi Kriyoterapi PDT Stents endoluminal extraluminal mikst.

12 Santral Havayolu Obstrüksiyo ksiyonu: Destek etkisi Dıştan bası Malazi Bariyer etkisie Dış bası Lümene doğru tümör r gelig elişimiimi Trake keo-özefageal fistül

13

14 Dışbası

15 Malign Havayolu Obstrüks ksiyonu İntrinsek stenoz Mekani anik temizleme Rijit skopun ucu ve forseps ile Lazer fotokoagulasyon Elektro trokoter Kriyoterapi

16 Mikst Darlık Lazer, elektro trokoter,, mekani anik debulking kullanılarak larak endolüminal rezeksiyon Takiben stent yerleştirme Silikon tipt Metalik Kaplı ekspandabl

17 Malign Fistül -Özefagus fistül vakalarında aspirasyondan kaçınmak için, -Mediastene fistül vakalarında mediastinal enfeksiyonu önlemek için -Bronkoplöral fistül vakalarında hava kaçağını azaltmak için

18 Malign n Trakeo eoözefageal Fistül Çift Stent C-H Marquette

19 Stent Seçimi

20 Kusursuz Stent Kolay yerleştirilmeli Hava yolu açıkla klığını sağlamal lamalı Havayolu dinamiklerine uyum göstermeliig Trakeaya yüksek y basınç uygulamamalı Inert t olmalı Immunolojik olarak nötral n olmalı Migre olmamalı Mukostazise yol açmamala mamalı Materyal yorgunluğu u ve kırılma olmamalı Kolayca çıkarılmalı Çeşitli boyutlarda olmalı Ulaşı şılabilir olmalı

21 Endobronşiy iyal Stentlerin Tipleri Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30, pp

22 Sık k Kullanılan lan Endobronşial Metal / kendiliğinden indenaçılabilen Wallstent, Ultraflex Silikon / rijid id Dumon, Hood, Noppen, Montgomery, Polyflex Hibrid Rüsch Y- dinamik Silmet, Alveolus Stentler

23 Endobronşiyal stentler Silikon Metal Ucuz Pahalı Geri alınabilir Kalıcı Yeri değiştirilebilir Kaldığı yerde stabil Zor yerleştirme Kolay uygulama Rigid bronkoskopi Flexible bronkoskopi Genel anestezi Lokal anestezi Lümen içine i ine doku gelişimi imi yok Stent içine i ine invazyon olabilir Azalmış iç çap İç/ / dışd çap oranı çok iyi Epitelizasyon yok Epitelizasyon var Mukosiliyer tem. bozar Mukosiliyer fonksiyon korunur

24 Metalik Stentler

25 Metal Stentler Çelik/ / bio- medikal alaşı şımlar Kaplı/kaps /kapsız FOB Self ekspandable/sabit çaplı Çoğu u akciğer dışıd uygulamalardan aşıa şırma!!

26 Metalik Stentler

27 Gianturco Stent 1985 te biller stent olarak geliştirilmi tirilmiş Paslanmaz çelik self ekspandable Çengelleriyle birlikte zig zag şekilli Mukozal bası riski Sık k komplikasyonlar Trakeobronşial uygulamalara uygun değil

28 Palmaz Stent Balon dilatasyonla uygulanır. Sabit çaplı Paslanmaz çelik Plastik özelliklere sahip Tek öksürükle kle kırılabilirk Erişkinlerde trakeobronşial uygulamalara uygun değil Küçük k boyutlarda pediatrik uygulamalarda düşünülebilir.

29 Wallstent Kobalt alaşı şımı Selfekspandable ekspandable Poliüretan ya da silikonla kaplı Aslen vasküler billier ve uretral uygulamalar için i in geliştirilmi tirilmiştir

30 Ultraflex TM Stent Selfekspandable ekspandable Tek tel nitinolden örülü Form hafızas zası Kaplı/kaps /kapsız

31 Ultraflex TM Stent Rehber tel ile birlikte İp ile açılma

32 Ultraflex TM stent

33 Alveolus TM Self ekspandable Nitinol alaşı şım Uçtan uca kaplı Çek ve aça mekanizma ile uygulanır Kolay uygulama olanağı

34 Alveolus stent Çek ve AçA Sistem

35 Metal stentler -Daha kolay uygulanır genellikle FOB ve derin sedasyon yeterli olur -Duvar kalınlığı lümeni daha iyi korur -Trakeobronşial ağaçtaki açılanma ve torsiyonlara daha iyi uyum sağlar -Kıkırdak hasarı varsa ve malazi belirginse daha uygun olabilirler -Kapsız metalik stentler daha az yer değiştirir -Kapsız metalik stentler epitelize olarak daha uygun bir lümen oluşumuna yardım eder????????

36 İç ve DışD Çap Silikon stentlerle kıyaslandığında metal stentler Lümen açıklığını daha iyi korur

37 Kapsız z Metal Stentler

38 Metal Stentlerin Göreceli G Kontrendikasyonları Cerrahi olarak düzeltilebilir d hastalık Benign hastalık Hayat boyu stent Kırılma gibi komplikasyonlarla başaçıkma Öncelikle stentin çıkartılmasını düşünmeli Bronkoskopistin sınırlars rlarına göre g değil de endikasyona göre g stent düşünmelid

39 Yüzey ile ilgili teknolojik gelişmeler mukus sorunlarını biofilm oluşumunu, umunu, infeksiyon riskini, granülasyon ve skar oluşumunu umunu azaltabilir

40 Silikon Stentler

41 Silikon Stentler Hood Silicone Stents, Hood Laboratories Noppen Stent

42

43

44 Düz silikon stent

45 Vergnon stent Noppen stent

46 Silikon stentler çok çeşitli şekilde olabilir Dumon L-stent (RMB) Hood Orlowski Dynamic (Rusch)

47 Y-stent: Endikasyonlar Karinanın n malignm tutulumu (Dutau h, Chest 2004) endolüminal obstrüks ksiyon, Dış bası, trakeo ve/veya veya bronko özefageal fistül

48

49 Plastik Özellikler

50 Polyflex Stent Rijid bronkoskopi Aynı yükleme setiyle tekrar yüklenebiliry

51 Genişleyen stent Hibrid Stentler Genişlemeyen Alveolus Dinamik stent, Rusch

52 Özel İmalat stentler

53 Stent Uygulanması

54 Stent uygulamaları Temel Bilgiler Dezobliterasyon Dilatasyon (çapı geniş büyüklükte olmalı, stent yer değiştirmesine dikkat edilmeli) Güvenli solunum / ventilasyon Güvenli yerleştirme ve fiksasyon Komplikasyonlarla güvenle başa çıkılması

55 Stent Özellikleri - Boyut Pek Çok uzunlukta 20mm-80mm Kaplı metal stentlerde kaplı olan kısım k m sıkls klıkla kla kısadk sadır Değişik ik çaplarda 6mm-24mm + Y Mümkün n olduğunca unca en geniş çapı kullanmalı BT ve endoskopi bulgularına göre g normal havayolunun en düşük d çapı ölçülmeli Boyutu küçük üçük k tahmin edilen stentler migrasyon eğilimindedir Stenozun her bir ucundan 1cm daha uzun stent seçilmeli

56 Rijid id Bronkoskopi

57 Sınırlı havayolu Sınırlı görüntü Sınırlı manüpülasyon Kısıtlı ventilasyon Yeterli havayolu Optimal görüntü Yeterli ventilasyon Olası en iyi manüpülasyon

58

59 Uzunluk ve Çap ölçümü

60 Dumon Stent Yükleme

61 Dumon Stent Yükleme

62 Dumon Stent Yükleme Y

63 Dumon Stent Yükleme Yükleme sistemi

64 Dumon Stent Yükleme

65 Stent yerleştirme

66 Subglottik darlık

67 Rusch Y-Y Dinamik Stent uygulaması

68 Ultraflex Uygulama

69 Alveolus Stent

70

71 6 5 Sonuçlar Önce 48 h sonra Geç kontrol FEV 1 (l/s) FIV 1 (l/s) PEF ( l/s) FVC (l) Kanserde 4 aydan fazla süreli Stent Vergnon JM Chest 1995

72 İşlem Öncesi İşlem sonrası

73 Stent komplikasyonları

74 Komplikasyonları Migrasyon syon: % 9,5 Granülom: % 7,9 Sekresyonlarla tıkanmat kanma: % 3,6 Dumon JF, Cavaliere S, Diaz-Jimenez P. J Bronchol 1996 Bakteri teriyel kolonizasyon: % 78 Noppen M AmJ Respir Crit Care Med 1999 Ağız z kokusu Hemoptizi Komşu u kan damarları ve özefagusun erozyonu Stent tellerinin kırılmask lması

75 Migrasy syon Küçük çaplı stent yerleştirilirse görülebilir Dışbasının n görece g düşük d k olduğu hastalarda daha sıkts ktır: Malazi,k,kıkırdak destrüksiyonu Intrens nsek malign stenoz

76 Migrasyon

77 Granüla lasyon Granüla lasyon Dokusu Lazer: stente hasar verebilir Koag agülasyon: : Soft koagulasyon güvenlidirg Kriyo: Güvenli Mitomycin Antifibroblastik etki Bilgi yok İnhaler steroidler Bilgi yok

78 Sekre resyonlar Kaplı stentlerde kötük Tamamıyla stenti tıkayabilir Önlemek içini in Rutin nemlendirici kullanmak? Mukolitiklerin kullanımıyla ilgili yeterli bilgi yok Rutinde kullanılmazlar lmazlar

79 Mukostasis

80 Stent tellerinin kırılması

81 Stent bakımı Hastalara stent kartı verilmeli Entübasyon????? İnhalasyon tedavisi önerilir (nebulize SF) Uygun takip şekli tartış ışmalıdır

82 MEDICAL ALERT STENT Length mm Patient Name My airway stent Diameter mm Location Stent made of Silicone Metal Hybrid PATIENTS! Contact Dr. Colt and his staff at (714) , OR go to the nearest emergency room if you have New or increased onset of shortness of breath New or increased onset of chest pain New or increased onset of cough New or increased onset of hoarseness DOCTORS! Potential complications of airway stents include migration, obstruction by secretions, obstruction by tissue growth or tumor, infection and atelectasis. Most stents can be seen on chest radiographs as straight lines. Emergent intubation can be performed using a cuffless #6 endotracheal tube. Urgent Flexible bronchoscopy may be warranted.

83 Takip Bronkoskopi???? Asemptomatik hastalarda kontrol bronkoskopisi gerekli mi? Endoskopi dışıd görüntüleme yöntemleriy Antibiotikler Steroidler Laser, APC, Mitomycin C

84 Lazer stent Etkileşimi imi

85 APC Kaynaklı Stent Hasarı Colt and Crawford, WIP

86 40 watt s =saniye HY= hasar yok FiO2 Silikon Wallstent CovWallstent Nitinol CovNitinol 21% 90 s HY 30 s 21 s 90/26 s 12 s 40% 90 s HY 26 s 4 s 90 s HY 8 s 80 watt FiO2 Silikon Wallstent CovWallstent Nitinol CovNitinol % s HY 1 s 1 s 42 s 2 s % s HY 1 s 1 s 19 s 1 s

87 Stent revizyonu Migrasyonun düzeltilmesid Granülasyonlar lasyonların n temizlenmesi Sekresyonların n temizlenmesi Hastalık k progresyonu Wood at al ( 309 uygulama, 143 hasta ) 166 revizyon % 10 migrasyon % 16 granülasyon % 51 sekresyon % 23 hastalık k progresyonu Ann thorac surg 2003

88 Sonuç Bütün n ihtiyaçlar ları karşı şılayabilen tek bir stent yoktur İhtiyaca göre g stentler sipariş verilebilir Stent seçimi hastaya özel olmalıdır Deneyimli ellerde stent takmak güvenli g bir iştiri Uzun süreli s takip sonuçlar ları yoktur Stentler devamlı geliştirilme aşamasa amasındadır Komplikasyonların n engellenmesi için i in hastalar iyi takip edilmelidir İyi hidrasyon, sigaranın n kesilmesi, SF nebulizasyonu ve semptom olduğunda unda FOB uygulaması komplikasyonları azaltır