İstanbul Tıp Derg - Istanbul Med J 2010;11(4):190-194 OLGU SUNUMU - CASE REPORT Pulmoner Aspergilloma (Miçetoma): Olgu Sunumu A Case of Pulmonary Aspergilloma (Mycetoma) Türkan DÜBÜŞ, 1 Esra PAŞAOĞLU 2 ÖZET Aspergilloma, çoğunlukla iyileşmiş tüberküloz kavitelerinde yerleşen bir hastalıktır. Hemoptizi nedeniyle göğüs cerrahisi servislerinde tedavi gören hastaların bir kısmının etyolojisinde aspergilloma tespit edilir. Tüberküloz başta olmak üzere kronik bir enfeksiyon zemininde gelişen fırsatçı bir hastalıktır. Aspergilloma tedavisinde cerrahi önemli bir seçenektir. Bu yazıda, aspergillomalı bir hastanın uzun süreli sağ kalımı üzerine cerrahinin etkinliği değerlendirildi. Anahtar sözcükler: Aspergilloma; cerrahi tedavi; hemoptizi. SUMMARY Aspergilloma is a disease that commonly develops in healed tuberculosis cavities. Aspergilloma is diagnosed in some patients who are treated in thoracic surgery clinics because of hemoptysis. It is an opportunistic infection developing on the basis of a chronic infection, mainly tuberculosis. Surgery is an important option for the treatment of aspergilloma. The purpose of our study was to evaluate the efficacy of surgery on the long-term survival of a patient with aspergilloma. Key words: Aspergilloma; surgical treatment; hemoptysis. GİRİŞ Aspergilloma genellikle tüberküloz kavitesi gibi nekrotik kavitelerde aspergillus hifleri ve çeşitli kan elemanlarından oluşan, radyolojik olarak top şeklinde bir görüntü veren hastalık formudur. [1] Aspergilloma bir mantar topu olup mantar, fibrin ve iltihabi hücrelerden oluşur. Kolay parçalanır, rengi gri, kahverengi veya sarıdır. Kavite genellikle üst lobda bulunur. Eski tüberküloz kavitelerinin %17 sinde aspergilloma bulunmaktadır. Yıllarca asemptomatik olarak kalabilir. [2] En sık semptom hemoptizi olup %45- %90 ında mevcuttur. [3-5] Cerrahi için en sık endikasyon hemoptizidir. Çünkü masif ve fatal hemoptizi riski vardır. [4,6] OLGU SUNUMU Otuz sekiz yaşında sigara içmeyen erkek hasta, kliniğimize son 6 aydır varolan öksürük, balgamla karışık ağızdan kan gelmesi şikayeti ile başvurdu. Hastanın öyküsünde ateş, nefes darlığı, kilo kaybı, göğüs ağrısı tespit edilmedi. Özgeçmişinde 10 yıl önce geçirilmiş ve tedavi edilmiş akciğer tüberküloz öyküsü dışında ek bir hastalığı mevcut değildi. Fizik muayenede dinlemekle sağ akciğer üst zonda solunum seslerinde hafif azalma ve kaba raller duyuldu. Arka-ön akciğer grafisinde sağ akciğer apikalde düzenli sınırlı 3x4 cm ebatlarında hava sıvı seviyesi veren kistik bir lezyon tespit edildi (Şekil 1). Balgamda spesifik ve nonspesifik enfeksiyonları araştırmaya 1 İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi, İstanbul 2 İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü, İstanbul İletişim (Correspondence): Dr. Türkan Dübüş. e-posta (e-mail): drturkandbs@yahoo.com 190
Şekil 1. Olgunun operasyon öncesi arka-ön akciğer grafisi. yönelik kültür incelemeleri yapıldı. Sonuçlar negatif olarak raporlandı. Tüberkülin cilt testi ( ) idi. Kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde, sağ akciğer üst lobta yaklaşık 3x4x5 cm çaplarında düzgün sınırlı ön planda aspergilloma ile uyumlu olduğu düşünülen mantar topu görünümlü kistik lezyon tespit edildi (Şekil 2). Fiberoptik bronkoskopik eksplorasyonda endobronşiyal lezyon saptanmadı. Bronş lavajında kültür incelemelerinde üreme görülmedi. Hastanın solunum fonksiyon testi (SFT) değerleri FEV1: 3400 ml (%108), FVC: 3260 ml (%102), FEV1/FVC: %106, oda havasında arter kan gazı (AKG) değerleri: PaO 2 : %88 mmhg, PaCO 2 : 38 mmhg, SO 2 : %98 olarak ölçüldü. Rutin hemogram ve diğer biyokimyasal parametreleri normal olan hastaya eski tüberküloz kavitesinde gelişen pulmoner aspergilloma ön tanısı konularak operasyon planlandı. Hasta genel anestezi altında 39F sol çift lümenli endobronşiyal tüple entübe edildi. Sağ lateral torakotomi ile 5. interkostal aralıktan sağ plevral boşluğa girildi. Sağ akciğer üst lobta orta hatta, apikale yakın komşulukta 4x5 cm ebatlı düzgün sınırlı, yumuşak kıvamlı lezyon palpe edildi. Yapılan eksplorasyon sonucunda sağ akciğer üst lobektomi kararı alındı. Usülüne uygun olarak lezyonu zedelemeden sağ akciğer üst lobektomi yapıldı. Hasta postoperatif ekstübe edilerek servise alındı. Şekil 2. Operasyon öncesi kontrastlı toraks BT si. 191
İstanbul Tıp Derg Rutin takiplerinde postoperatif 1. gün çekilen arka-ön akciğer grafisinde sağ akciğer üst zon apikalde minimal space, sağ hemitoraks apikal loja yerleştirilen toraks tüpünden minimal hava kaçağı dışında özellik yoktu. Hastanın 3. gün sağ hemitoraks bazal direni, 5. gün sağ hemitoraks apikal direni çekildi. Postoperatif 6. gün klinik radyolojik ve cerrahi açıdan normal olan hasta, rutin poliklinik kontrollerine gelmek üzere taburcu edildi. Sağ akciğer üst lobektomi piyesinin (15x11x3,5 cm) makroskopik olarak kesitlerinde ana bronş kesitine 4,5 cm, plevral yüze 0,2 cm mesafede 3 cm çapında, içi sarı renkte, kolay ufalanır özellikte, nekrotik materyal ile dolu yuvarlak, kaviter lezyon izlendi. Diğer alanlarda akciğer dokusu hiperemik ve kanamalı görünümde idi. Mikroskopik incelemede yer yer ülsere solunum epiteli ile döşeli genişlemiş bronş lümeni içinde 3-6 (a) (b) Şekil 3. (a) Solunum epiteli ile döşeli genişlemiş bronş içinde aspergillus ile uyumlu fungal organizma kolonizasyonu. (b) Septalı ve dar açı ile dallanan hiflere sahip aspergillus ile uyumlu fungal organizmalar (büyük büyütme). 192
Pulmoner Aspergilloma μm kalınlıkta, birbirine paralel dizilim gösteren, uniform görünümde, dar açı ile dallanan fungal organizma hifleri görüldü. Yapılan histokimyasal çalışmada fungal organizmalar PAS (+) boyanma gösterdi. Diğer alanlarda akciğer parankiminde pnömoni bulguları, yaygın alveolar ve interstisyel hemoraji vardı. Karakteristik morfolojik görünümü ile olgu aspergilloma ile uyumlu bulundu (Şekil 3a, b). Olgu operasyon sonrası 4. yılını tamamlamıştır ve klinik ve radyolojik bulguları normaldir. TARTIŞMA İnsanda aspergillozis ilk kez Bennet tarafından 1842 yılında tanımlanmış ve aspergilloma için ilk başarılı operasyon 1947 yılında Gerstle, Weidman ve Newmann tarafından yapılmıştır. [7] Hastalığın en sık semptomları öksürük, balgam ve hemoptizidir. Tanı için klinik bulgular, etken organizmanın saptanması, serolojik yöntemler, radyolojik bulgular (göğüs radyografisi ve BT) oldukça yardımcıdır. Hemoptizi, iyi seyirli aspergillomalı hastalarda ölüm sebebi olarak %28 in üzerinde bir orana sahiptir. [8,9] Önceki hastalığın tüberküloz olmasının aspergillomalı hastalar arasında hemoptiziden ölüm oranını arttırdığını rapor eden çalışmalar mevcuttur. [10] Aspergilloma tanısında en önemli ipucu veren bulgu radyolojik görüntüdür. Bu tür hastalarda aircrescent bulgusunun bulunması yüksek oranda aspergilloma tanısını düşündürmektedir. [11] Aspergillomada radyoloji ve balgam kültürü tanıda yardımcı olsa da, tanıyı doğrulamak için transtorasik ince iğne aspirasyonu, bronkoskopi (brons lavajı ve biyopsi) ve torakotomi gibi yöntemler uygulanmaktadır. [12] Aspergilloma cerrahisinde en sık uygulanan operasyon tipi lobektomidir. [6] Olgumuzda balgam kültürü, fiberoptik bronkoskopik eksplorasyon (bronş lavajı ve biyopsi) patolojik ve mikrobiyolojik incelemeler sonucunda kesin tanı konulamadı. Tomografi eşliğinde sol akciğerdeki kistik lezyona yönelik transtorasik iğne biyopsisi ise lezyonun rüptüre olması ve etraf dokulara disseminasyon göstermesi riski nedeniyle uygulanmadı. Radyolojik görüntü itibariyle ön planda aspergilloma düşündüğümüz hastada hem tanısal hem de terapötik amaçlı direkt olarak sağ torakotomi planlandı. Aspergilloma vakalarındaki ciddi hemoptizi, bronşların kanaması ile asfiksi ve ölüme neden olabilir. Bu durumda hasta hemen normal tarafı yukarı gelecek şekilde yatırlmalı, taze kan verilmeli ve transbronkoskopik tampon (balonlu kateter, soğuk serum, epinefrinle tamponat) uygulanmalıdır. Çift lümenli endobronşial anestezi tüpü kullanılmalıdır. Hastanın durumu uygun ise, akciğer rezeksiyonu yapılmalıdır. Bununla beraber çoğu zaman bu hastaların durumunun ameliyata uygun olmadığı gözönüne alınarak perkütan intrakaviter amfoterisin-b infiltrasyonu denenmelidir. Bununla tam sonuç alınamayan vakalarda bronşial arter embolizasyonu uygulanabilir. [13] Olgumuzda balgamla karışık az miktarda zaman zaman beliren hemoptizi öyküsü mevcuttu. Hasta genel durum itibariyle normaldi. Olgumuzda her ne kadar aspergilloma düşünsek de kesin tanı ve tedavisi için amfoterisin-b tedavisinden ziyade cerrahi rezeksiyonun daha uygun olacağı kanaatine vardık. SONUÇ Pulmoner aspergillomanın tedavisi cerrahidir. Cerrahiyi tolere edebilen hastalar semptomsuz bile olsalar ileride olması muhtemel hayatı tehdit edebilecek komplikasyonları önlemek ve ayrıca acil operasyonun morbidite ve mortalitesini minimuma indirebilmek için elektif koşullarda hastalar gecikmeden opere edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Davies SF, Sarosi GA. Fungal infections. In: Murray JF, Nadel JA, editors. Textbook of respiratory medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000. p. 1132-3. 2. Henderson RD, Deslaurier J, Ritcey EL, et al. Surgery in pulmonary aspergillosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:1088-94. 3. Türker H, Karakurt Z, Akın H ve ark. Pulmonary aspergilloma in a Turkish hospital population. Turkish Respiratory Journal 2002;3:7-14. 4. Regnard JF, Icard P, Nicolosi M, et al. Aspergilloma: a series of 89 surgical cases. Ann Thorac Surg 2000;69:898-903. 5. Babatasi G, Massetti M, Chapelier A, et al. Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: current outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:906-12. 6. Daly RC, Pairolero PC, Piehler JM, et al. Pulmonary aspergilloma. Results of surgical treatment. J Thorac 193
İstanbul Tıp Derg Cardiovasc Surg 1986;92:981-8. 7. Garvey J, Crastnopol P, Weisz D, et al. The surgical treatment of pulmonary aspergillomas. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:542-7. 8. Research committee of the British Thoracic and Tuberculosis Association. Aspergillomas and residual tuberculosis cavity. The result of a resurvey. Tubercle 1970;51:227-245. 9. Uflacker R, Kaemmerer A, Neves C, et al. Management of massive hemoptysis by bronchial artery embolization. Radiology 1983;146:627-34. 10. Eastridge CE, Young JM, Cole F, et al. Pulmonary aspergillosis. Ann Thorac Surg 1972;13:397-403. 11. Massard G, Roeslin N, Wihlm JM, et al. Pleuropulmonary aspergilloma: clinical spectrum and results of surgical treatment. Ann Thorac Surg 1992;54:1159-64. 12. Atıcı AG, Fındık S, Başoğlu A ve ark. Motility of pulmonary fungus ball shown with thoracic computed tomography on prone position. OMU Tıp Dergisi 2000;17:103-6. 13. Levitz SM. Thoracic infections caused by actinomycetes, fungi, oppurtinistic, organism and echinococcus. In: Baue AE, editor. Glenn s Thoracic and Cardiovasculer surgery. Stanford Connecticut: Appleton&Lange; 1996. p. 303. 194