HLA LABORATUVARLARINDA KALİTE KONTROLÜ Prof. Dr. Belma DURUPINAR TİGED 2011

Sunum Akışı HLA laboratuarlarında kalite kavramı ve kalite kontrolünün önemi HLA laboratuarlarında kalite kontrol kriterleri HLA laboratuarlarında kalite kontrolü Nedir, niçin gereklidir Nasıl yapılır (iç/dış kalite kontrol programları) Dış kalite kontrol programlarının önemi Dış kalite kontrol programının basamakları Ulusal/uluslar arası dış kalite kontrol programları Ulusal dış kalite kontrol programının gerekliliği ve avantajları TÜRKAK HLA laboratuarlarında dış kalite kontrol programında ülkeler uygulamaları EFI Balkan EPT 2010 Sonuçları Sonuç ve öneriler

HLA Laboratuarlarında Kalite Kavramı HLA laboratuarları, gerek solid organ nakillerinde greft rejeksiyonu, gerekse kemik iliği ve kök hücre nakillerinde GVH reaksiyonu gibi riskler nedeniyle hem alıcı ve vericilerin eşleştirilmelerinde, hem de alıcının nakil öncesi ve sonrası immünolojik durumunun saptanmasında en önemli role sahiptirler.

HLA Laboratuarlarında Kalite Kavramı Testlerin değerlendirilmesi ve yorumlanmasında sorunların en aza indirilmesi ve farklı laboratuarlarda elde edilen sonuçlar arasındaki uyumun sağlanması açısından laboratuarların standardize olmaları önemli olmaktadır.

HLA Laboratuarlarında Kalite Kavramı Süreçler HLA tiplendirmesi (uygun verici seçimi, alıcı-verici uyumu) Nakil öncesi yapılan testler(cm, anti-hla antikor tarama, DSA,vs.) Nakil sonrası immun baskılamanın kontrolü ve rejeksiyonun saptanması HLA laboratuarlarında bu süreçler kontrol edilerek; Kaliteli ve güvenilir hizmet sunumu, Nakil sonrası olası komplikasyonların azaltılması ve Raporların standardizasyonunun sağlanması amaçlanır.

HLA Laboratuarlarında Kalite Kontrol Kriterleri Nelerdir Kalite kontrol kriterleri, EFI veya ASHI akreditasyonu için gerekli kriterlerden oluşmuştur. Kalite kontrol programlarının, akreditasyon kriterlerini kapsayacak şekilde sürdürülmesi önerilir. Kalite kontrol yönetim sistemleri. Yönetici ve personel özellikleri. İç ve dış kalite kontrol test teknikleri. Servisleri kriterleri.

HLA Laboratuvarlarında Kalite Kontrolü: Nedir ve niçin gereklidir Genel anlamda kalite, hata riski düşük ve güvenilirliği yüksek sonuçların rapor edilmesidir. Çalışılan ve raporlandırılacak olan sonuçların doğruluğundan emin olmak için geliştirilmiş sistemler kalite kontrol programları olarak adlandırılır. Sonuçların olabildiğince doğru, kaliteli, izlenebilir ve karşılaştırılabilir olmasının sağlanması amaçlanır. Ulusal ve uluslar arası ölçekte ortak standartların uygulandığı laboratuarlar daha güvenilir, daha etkili, etkin ve kaliteli veriler sunacaktır; bu da toplamda kalite adına önemli katkı sağlayacaktır.

HLA Laboratuvarlarında Kalite Kontrolü: Nasıl yapılır Kalite kontrolü ile cihaz, reaktif veya insan kaynaklı olabilen analitik hatalar üzerinde durulmaktadır. Laboratuarlar analitik kalitelerini göstermek için birbirini tamamlayan iki farklı sistem uygularlar İç kalite kontrol Dış kalite kontrol

HLA Laboratuarlarında Kalite Kontrolü: İç kalite kontrol Bir laboratuarın kendi içinde çalışmalarını kontrol etmesidir. Amaç, test sırasında oluşacak hataları tespit etmek ve hastaya hatalı sonuç vermeyi engellemektir. İç kalite kontrolü, ticari olarak temin edilen veya laboratuarda hazırlanan kalite kontrol materyallerinin tiplendirilmesi ya da kör örnekler kullanılarak sonuçların kontrol edilmesi ile yapılır. Aynı örneklerde aynı sonuçların bulunması ile kontrol edilir. İç kalite kontrol, günlük olarak kararlılık ve dogruluk takibinde kullanılır.

HLA Laboratuarlarında Kalite Kontrolü: İç kalite kontrol Otomatize sistemlerde testler standardize edilmiş ve hazır kitlerin kullanımı ile de hatalı sonuç verme oranı azaltılmıştır. Çalışmada belirli değerler elde edildiğinde test geçerli kabul edilerek, sonuçlar rapor edilir.

HLA Laboratuarlarında Kalite Kontrolü: Dış kalite kontrol Seçilmiş bir merkez laboratuarından gelen numunelerin laboratuarca çalışılıp gerçek sonucun bulunup bulunmadığının denetlenmesidir. Dış kalite kontrol programı ile, laboratuarların analitik performansı ulusal/ uluslararası ölçekte diğer laboratuarların performansı ile karşılaştırılarak değerlendirilir.

Dış Kalite Kontrol Nasıl Yapılır Bağımsız organizatör kuruluşlarca laboratuarlara örnekler gönderilir. Örnekler, rutin hasta serumları ile birlikte çalışılır, sonuçlar kontrolleri sağlayan dış merkeze gönderilir. Sonuçlar diğer laboratuarlardan gelen sonuçlar ile karşılaştırılarak istatistiksel olarak değerlendirilir ve sonuç raporları laboratuarlara gönderilir.

Dış Kalite Kontrol Programlarının Önemi Dış kalite kontrol programları, test sonuçlarının kalitesinin izlenmesi ve değerlendirilmesi konusuna hizmet eden en önemli araçlardır. Ulusal ve/veya uluslar arası yeterlilik ve laboratuarlar arası karşılaştırma çalışmaları; akreditasyonu hedefleyen laboratuarlar için olmazsa olmaz bir unsurdur. Dış kalite kontrol proğramları, analitik sistemlerin kararlılık ve doğruluk larının uzun dönemde değerlendirmesinde önemli rol oynar. Dış kalite kontrol efektif olarak kullanıldığında; Problemlerin tanımlanmasını sağlar. Laboratuara performansını değerlendirme olanağı verir. Laboratuarın gelişmesini destekler. Sonuçlardaki hata riskini azaltmayı hedefler.

Ulusal ve Uluslar Arası Dış Kalite Kontrol Programları Günümüzde ülke genelinde HLA laboratuarlarının büyük çoğunluğunda dış kalite kontrol programları uygulanmaktadır Ulusal ve uluslar arası ölçekte kullanılan dış kalite kontrol programları BEPT EFI ASHI UKNEQAS CAP,..

Ulusal Dış Kalite Kontrol Programının Gerekliliği ve Avantajları Ulusal anlamda testin nerede yapıldığına bakılmaksızın, ülkede üretilen tüm test sonuçlarının doğruluğunu, izlenebilirliğini sağlayan, uygun ve güvenilir bir kalite kontrol sistemine sahip olmak arzu edilen bir ideal olmalıdır.

Ulusal Dış Kalite Kontrol Programının Gerekliliği ve Avantajları Ulusal dış kalite kontrol programlarının uluslar arası programlara göre ülke için avantajları daha fazladır. Daha yakın teknolojik özelliklere sahip cihazların karşılaştırılmasına olanak sağlar. Örneklerin benzer iklimsel özelliklere sahip coğrafyada taşınıyor olması, karşılaştırmaların eşit koşullarda yapılmasını sağlar. Dış kalite kontrol program sonuçlarından elde edilen veriler ülke verileri olarak kalır. Oluşturulacak bilgi ağı ile, tüm ülkede laboratuar hatalarının azaltılmasını sağlayacak standardizasyon sağlanır. Eğitici programlarını yaymak ve geliştirmek, analizlerin kalitesini arttırmak mümkün olur.

Türk Akreditasyon Kurumu (TÜRKAK) Yapısı 4457 sayılı kanunla 1999 yılında kurulmuştur. Merkezi Kuruluş (Taşra Teşkilatı Yok) Başbakanlıkla ilgili kuruluş(sanayi ve Ticaret Bakanlığı ile ilgilendirildi) Özel Hukuk Hükümlerine tabi İdari ve Mali Özerkliğe sahip Gelirleri her türlü vergi, resim ve harçtan muaf

Kuruluş amacı; Laboratuvar, belgelendirme ve muayene hizmetlerini yürütecek yurt içi ve yurt dışındaki kuruluşları akredite etmek, Bu kuruluşların belirlenen ulusal ve uluslararası standartlara göre faaliyetlerde bulunmalarını ve bu suretle ürün/hizmet, sistem, personel ve laboratuvar belgelerinin ulusal ve uluslararası alanda kabulünü temin etmektir.

Türk Akreditasyon Kurumu (TÜRKAK) 2001 de akreditasyon başvurularını kabul etmeye başladı. 2002 den beri uluslar arası tanınırlığı olan bir kuruluştur. EA MLA (European co-operation for accreditation) ın tam üyesi ILAC (International Laboratory Accreditation Cooperation) IAF (International Accreditation Forum) Tıbbi Laboratuarların akreditasyonu TS EN ISO 15189:2009 standardı (kalite ve yeterlilik için özel kurallar) na göre ACIBADEM Labmed Klinik Laboratuarı (B27 akım sitometri)

Dış Kalite Kontrol Programlarında Ülkeler Uygulamaları Değişik ülkelerde HLA laboratuarları ile ilişkili mevzuatlar farklıdır. Dış kalite kontrol programlarına katılım, yerinde gözetim veya akreditasyon zorunluluğu ya da tam ruhsatlandırma gibi farklılıklar gösterir. Ülkeler bazında dış kalite kontrol programlarının uygulanması konusunda tek bir model olmadığı, aynı ülke içinde farklı uygulamalar olabildiği gibi, ülkelerin sorunlarını ve ihtiyaçlarını dikkate alarak kendi mevzuatlarını oluşturdukları da görülmektedir.

ABD Tüm laboratuarlar için Clinical Laboratory Improvement Amendments-CLIA kriterleri uygulanmaktadır. Her laboratuarı bir CLIA numarasına sahiptir. Tüm laboratuarların ulusal otoriteye kayıtlı olmaları zorunludur. Laboratuarlar belirli testler için ulusal otoritenin tanıdığı dış kalite kontrol programlarına üye olmak zorundadırlar. Ulusal otoritenin tanıdığı yaklaşık 10 kadar program bulunmaktadır. ASHI (American Society for Histocompatibility and Immunogenetics). CAP tarafından HLA testleri için alternatif yeterlilik test sağlayıcısı kabul edilir CAP (College of American Pathologists). AFDT( American Foundation for Donation and Transplantation). *

Polonya 1999: Kalite kontrol çalışmaları başlamıştır. 2000: Orta ve doğu Avrupa ya yayılmıştır. 2000-2011: 13 ülke ve 46 HLA laboratuarı dış kalite kontrol proramına dahil olmuştur. HLA sınıf I (-A,- B) serolojik tiplendirme, HLA sınıf I ve sınıf II (düşük ve yüksek çözünürlükte) DNA tiplendirmesini kapsar. Serolojik ve DNA tiplendirmelerinde iyileşme görülmektedir.

Polonya Polish Society for Immunogenetics (PSI), Dış kalite kontrol testlerini organize eder Poltransplant kapsamındaki HLA tiplendirmesi yapan tüm laboratuarların PSI akreditasyonu zorunludur. Wokshopa katılımları zorunludur. Standardizasyon programlarına dahil olma, Laboratuarlara hatalı sonuçlarını azaltma HLA tiplendirmesinin kalitesini artırma, Testlerin güvenilirliğini artırma, Diğer laboratuarlarla karşılaştırma imkanı verir.

İtalya Kalite kontrol çalışmaları, bölgesel transplantasyon referans merkezi Turin Transplant Immunology Service tarafından başlatılmıştır. 1991 de bölgesel kalite kontrol proğramı olarak organize olmuştur Programın amacı, HLA tiplendirme laboratuarlarının kalitesini artırmak ve Tekniklerini yükseltmektir. 1995 te EFI standartlarına göre kendi kontrol parametreleri düzenlenmiştir. 1998 de ülke çapına yayılmıştır. 2000 de HLA antikor tarama ve CM yeterlilik testlerinde EFI akreditasyonu için dış kalite kontrol programlarına katılım zorunlu kılınmıştır.

İtalya 2002 de İtalyan Ulusal transplantasyon merkezi ülke genelinde kalite kontrol programı uygulamaya karar vermiştir. 17 laboratuar bu programa dahil olmuştur. Tüm laboratuarlar ulusal kemik iliği donör registry ye dahil olmuşlar ve laboratuar performansı için ulusal guidelines lara tabi olmuşlardır CM ve anti-hla antikor taraması için serolojik yöntem yeterli görülmüştür. CDC CM, bütün laboratuarlar tarafından uygulanan (bazılarında FC ve antikorlar için ELISA gibi daha duyarlı yöntemler bulunsa da) klasik yöntem olarak değerini korumuştur. Program, CM de bütün laboratuarların uyumlu olduğunu, antikor saptanmasında ise başarının daha düşük olduğunu göstermiştir.

Hollanda Eurotransplant (ET), 1967 de Leiden-Hollanda da birkaç Avrupa ülkesinin katılımıyla kurulmuştur. Bugün, Austria, Belgium, Germany, Luxemburg, the Netherlands ve Slovenia da 70 den fazla merkezi kapsar Amacı, Böbrek bekleme listesini HLA antijenlerine göre ayırmaktır. 15.000 hastadan oluşan böbrek bekleme listesi yaklaşık KC, kalp, akciğer, pankreas ve ince barsak bekleyen hastalar da ET içinde yer alır. ET, Eurotransplant Network Information System ine girecek bilgiler için, DNA tiplendirmesinde External Proficiency Testing (EPT) uygulayan ve EFI veya ASHI akreditasyonu isteyen ilk organ değişim organizasyonudur.

Hollanda Eurotransplantation Reference Laboratory (ETRL) İlk olarak EFI standartlarını uygulamak üzere organize olmuştur. Bugün, yeterlilik test programlarını uygular. Amacı, Transplantasyon ile ilişkili (HLA tiplendirmesi, LCM, hasta serumunda HLA spesifik antikor tarama) testlerin güvenilirliğini artırmaktır. ET çatısı altındaki laboratuvarlara tiplendirme setleri göndererek kayıtlı organ vericilerini yeniden tiplendirmek Yeterlilik test şemalarını hazırlamaktadır. Kalitelerini artırmak

Hollanda ETRL nin yeterlilik test programları, ET ile ilişkili doku tipleme merkezlerinin Avrupa organ değişimi organizasyonlarının (Scandia Transplant, Hellenic Transplant and Bultransplant) HLA tiplendirmesi, HLA spesifik antikor taraması ve CM testlerini Değerlendirmeyi, Güvenilirliklerini ve Kalitelerini artırmayı amaçlar.

Türkiye 2004 te Ulusal kalite kontrol çalışmaları Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü desteği ve himayesinde, yılda 2 kez olmak üzere başlamıştır. 2005-2008 yılları arasında devam etmiştir HLA-DR (moleküler, düşük çözünürlükte), PRA screening, anti-hla sınıf 1 antikor testlerini içermiştir 2009 ve 2010 yıllarında ise EFI 8. bölge Balkan EPT olarak devam etmiştir. 2010 sonuçları, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji AD, 22.01.2011 tarihinde Yunanistan da sunulmuştur HLA-A,-B (Serolojik tiplendirme) HLA-A,-B,-C,-DR,-DQ (DNA tiplendirmesi)

EFI Balkan EPT 2010 EFI 8.bölge Balkan EPT ye katılımcı ülkeler* *Toplam 36 (Türkiye den 20 ) laboratuar Skandinavya, Benelux, UK+Ireland, Germany, Central Europe, France+Switzerland, Balkan+israel, Italy, Iberia ve South Africa yı kapsar.

Demographics of HLA Labs 2010 This EPT holds LUMC as the reference laboratory Prof I. Doxiadis SERBIA 2* GREECE 6* ROMANIA 5* BULGARIA 2 TURKEY 20* ARMENIA 1

EFI 8.Bölge Balkan EPT Toplam 36 laboratuar Türkiye (20 laboratuar) Sağlık Bakanlığı rusatlı laboratuar sayısı 33) SERTİFİKA İSMİ ILIAS DOXIADIS İBRAHİM PİRİM F.İLHAN TEZCAN EREN ERKEN M.VARLA LEFTHERIOTI CHRYSSA PAPATERIADES H.BARBAROS ORAL MONICA DUTESCU OĞUZ SÖYLEMEZOĞLU MERAL BEKSAÇ NIKKI CONSTANTINIDOU MARIA KANARIOU EFTHIMIA PARAPANISSIOU ALIKI INIOTAKİ ELISSAVETA NAUMOVA FRİEDA JORDAN İLEANA CONSTANTINESCU ŞEHİR/ÜLKE HOLLANDA ERZURUM ANKARA ADANA GREECE GREECE BURSA ROMANYA ANKARA ANKARA YUNANİSTAN YUNANİSTAN YUNANİSTAN BULGARİSTAN ERMENİSTAN ROMANYA

EFI 8.Bölge Balkan EPT Toplam katılım 36 laboratuar Türkiye katılımı (20 laboratuar) Sağlık Bakanlığı rusatlı laboratuar sayısı 33) EMEL DEMİRALP-MARMARA EMEL DEMİRALP-MEMORİAL ELENA GAI ZORANA ANDRIC PETRU CIANGA MEHMET ALİ ÖKTEM FANI MARTINOVA ALİ ŞENGÜL MAHMUT ÇARİN MUSTAFA BALCI BELMA DURUPINAR ERKAN YILMAZ FAHRİ UÇAR UĞUR MUSABAK PINAR EREN MUSTAFA BALCI HÜSEYİN TUTKAK LUCIA DİCAN ADAM KALLİOPİ SVETLANA VOJVODIC İSTANBUL İSTANBUL ROMANYA SERBIA ROMANIA İZMİR BULGARİSTAN ANTALYA-Medikal Park İSTANBUL- Metropolitan Hast ANKARA SAMSUN İSTANBUL TRABZON ANKARA GATA İSTANBUL-HNH TRANSMED-ANKARA ANKARA ROMANYA YUNANİSTAN SIRBISTAN

EFI Balkan EPT Dış Kalite Kontrol Programı İş Akış Şeması BEPT duyurusunun yapılması Formların hazırlanması Gönüllü kan vericilerinin araştırılması Virolojik testlerin yapılması Uygun vericilerin seçimi Vericilerin HLA tiplendirmelerinin yapılması Kanın dağıtımının organize edilmesi Örneklerin hazırlanması, paketleme ve etiketleme Örneklerin katılımcı laboratuarlara ve referans laboratuara gönderilmesi Programa katılan laboratuarların belirlenen süre içinde testleri çalışmasının duyurulması Sonuç formlarının toplanması Verilerin girilmesi Sonuçların değerlendirilmesi Rapor ve sertifikaların hazırlanması ve geri bildirimi

Should we exclude the samples from assesment with less than 75% consensus?

Balkan EPT HLA 2010 Sonuçları BALKAN EPT FOR HLA TYPING:

Sonuç ve Öneriler Dış kalite kontrol programlarının uygulanmasında, ülkeler bazında, tek bir model olmadığı, ülkelerin kendi mevzuatlarını oluşturdukları görülmektedir. Ülke bazında, kalite kontrol programlarına katılımı sağlamak için yapılacak yasal bir düzenleme tek başına yeterli olmayıp, yasal düzenlemenin laboratuarların ruhsatlandırma/açılış iznini düzenleyen mevzuatla ilişkilendirilmesi önemli olacaktır.

Sonuç ve Öneriler HLA laboratuarlarında test kalitesini artırmaya yönelik düzenlemeler: 1. Ulusal program, TİGED çatısı altında ve bu konuda yetkin, akredite bir kurum tarafından yönetilmelidir. Kurulacak yeterlilik test komitesi kalite kontrol proğramına ilişkin esasları belirlemelidir 2.Tüm HLA laboratuarlarının bir ulusal dış kalite kontrol programına katılımı zorunlu olmalıdır. 3. HLA laboratuar ruhsatı için, dış kalite kontrol /ulusal programa katılım zorunlu olmalıdır. 4.Ruhsatlar periyodik olarak yenilenmelidir.

Sonuç ve Öneriler 5. Ruhsatın yenilenmesinde yönergede belirtilen standartlara uygunluk yanında, dış kalite kontrol programlarında elde edilecek başarı da şart koşulmalıdır. 6. Ulusal programda alınan başarısızlık ruhsatın askıya alınması ya da belirli bir süre iptaliyle cezalandırılmalıdır. 7. Performans değerlendirmeleri laboratuar bazında değil test bazında olmalıdır 8.SGK geri ödemelerinde bu düzenlemeler dikkate alınmalı ve ruhsatı askıya alınan kuruma hasta sevki ve geri ödeme yapılmamalıdır. 9. Yapılan tüm düzenlemeler Sağlık Bakanlığı na bağlı özel, kamu ve üniversiteler dahil tüm laboratuarlar için geçerli olmalıdır.

TEŞEKKÜR EDERİM