İnfektif Endokardit 2015 Rehberi nde neler değişti? Dr. Özlem Kurt Azap Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 1
Sunum planı Rehberler Avrupa rehberi- yenilikler Profilaksi Endokardit takımı Tanı kriterleri- görüntüleme yöntemleri Tedavi ve izlem Özel durumlar Özet KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 2
1923- Br Heart J Dental girişimlerin endokardit için risk oluşturduğuna ilişkin ilk gözlem Başlangıç 1955- AHA, Circulation Endokardit profilaksisi için ilk rehber KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 3
Endokardit Tanı/Tedavi- ABD 2005 KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 4
Endokardit Profilaksisi- ABD 2007 KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 5
Avrupa Rehberi- Türkçe çeviri 2009 KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 6
Endokardit Tanı/Tedavi- İngiltere 2011 KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 7
Endokardit Tanı/Tedavi- ABD 2015 KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 8
Endokardit Rehberi- Avrupa 2015 KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 9
Rehberde 99 öneri mevcut Bir adet A düzeyinde öneri 48 adet B düzeyinde öneri (Yarısı antibiyotik tedavisi ile ilgili) 50 adet C düzeyinde öneri (13 ü antibiyotik tedavisi ile ilgili) KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 10
Öneri Sınıflaması KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 11
Kanıt Düzeyleri KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 12
Rehberde 99 öneri mevcut Bir adet A düzeyinde öneri 48 adet B düzeyinde öneri (Yarısı antibiyotik tedavisi ile ilgili) 50 adet C düzeyinde öneri (13 ü antibiyotik tedavisi ile ilgili) KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 13
Profilaksi KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 14
Risk durumu vs işlem Yüksek riskli hasta: Protez kapak..vb Orta-düşük düzey riskli: Mitral kapak prolapsusu..vb Saptanmış bir riski olmayan kişi Günlük aktiviteler: Diş fırçalama, defekasyon..vb Tıbbi girişimler: Dental girişimler: Jinjival işlemler..vb Endoskopik girişimler Perkütan invazif işlemler Cerrahi işlemler KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 15
Nonspesifik öneriler Herkese önerilmeli; yüksek riskli hastalarda vurgulanmalı KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 16
Yüksek riskli kardiyak durumlar Protez kapak Geçirilmiş İE Siyanotik konjenital kalp hastalığı Siyanotik kalp hastalığı cerrahisinden sonraki ilk 6 aylık dönem KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 17
Yüksek riskli hastalarda profilaksi önerilen dental işlemler Jinjival işlemler Periapikal işlemler Oral mukozada perforasyon ÖNERİLMEYENLER! Lokal anestezi Dolgu Film çekimi Prostodontik veya ortodontik işlemler KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 18
Profilaksi önerilmeyen işlemler Bronkoskopi, entübasyon Gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi, TÖE, sezeryan, doğum Deri ve yumuşak doku ile ilgili işlemler KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 19
Profilaksi- antibiyotikler KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 20
Kısıtlı profilaksi sonrası durum KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 21
Dental işlemlerde profilaksinin etkinliği KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 22
Cerrahi profilaksisi Kardiyak cerrahi öncesi S.aureus taşıyıcılığının taranması Pil..vb öncesi profilaksi Protez kapak ameliyatından en az 2 hafta önce enf odağının ortadan kaldırılması Protez kapak (transkateter dahil) yerleştirilmesinde profilaksi S.aureus taşıyıcılığı taranmadan lokal tedavi YOK! KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 23
Endokardit Takımı KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 24
Endokardit takımı/referans merkez Komplike endokardit Kalp yetmezliği Abse Embolik veya nörolojik komplikasyonlar Konjenital siyanotik kalp hastalığı Referans merkezde TTE, TÖE, multislice BT, MR, nükleer inceleme Acil kardiyak cerrahi KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 25
Tanı / Tanı kriterleri KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 26
Modifiye Duke kriterleri KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 27
EKO-1 TTE: İlk tetkik TÖE - TTE negatif ise veya tanısal değil ise - Protez kapak var ise İzole sağ kapak endokarditi dışındaki tüm olgularda TÖE öneriliyor Klinik şüphe durumunda TTE ve/veya TÖE 5-7 gün içinde tekrarlanmalıdır S.aureus bakteriyemisinde EKO yapılabilir KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 28
EKO- 2 İzlemde TTE veya TÖE İntra-operatif EKO Tedavi bitiminde TTE KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 29
EKO- 3 KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 30
Mikrobiyolojik tanı KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 31
Kültür negatif endokardit KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 32
Tanı kriterleri Duke Kriterleri- Durack DT, Am J Med, 1994 Modifiye Duke kriterleri, Li JS Clin Infect Dis, 2000 2015-ESC(Avrupa Kardiyoloji Derneği) Modifiye Duke kriterleri ne ek öneriler KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 33
Tanı Majör kriterlere ek: Görüntüleme tetkikleri bulguları Minör kriterlere ek: Görüntüleme tetkikleri bulguları KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 34
Tanı için önerilen algoritma KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 35
Tedavi ve İzlem KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 36
Tedaviye başlarken prognostik değerlendirme önemli! Endokardit mortalitesi: %15-30 kalp yemezliği periannüler komplikasyon etken S.aureus % 79 KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 37
Referans merkez- Ne zaman? Komplike olgu Referans merkezinde izlenmeli Kan kültürü, antibiyotiğin 48.-72. saatinde pozitif olanlar da prognoz kötü! KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 38
Empirik tedavi KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 39
Streptokok, stafilokok, enterokok, HACEK için tedavi önerileri mevcut! KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 40
Enterokok endokarditi KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 41
Kültür negatif endokarditler için tedavi KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 42
Tedavide yenilikler Aminoglikozitlerle ilgili Rifampisinle ilgili Empirik tedavi? KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 43
Cerrahi Tedavi Acil: 24 saat içinde Öncelikli: 7 gün içinde Elektif: 1-2 hafta içinde KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 44
Relaps için risk faktörleri KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 45
Spesifik Durumlar İmplante edilen kardiyak cihazlar YBÜ de infektif endokardit Sağ kalp endokarditi Konjenital kalp hastalıklarında İE Gebelikte İE İnfektif endokarditte anti-trombotik tedavi Non-bakteriyel trombotik endokardit Kanser hastalarında endokardit KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 46
ÖZET- 1 KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 47
ÖZET- 2 Profilaksi endikasyonları önemli! Endokardit takımı önemli! 30 dakika ara ile 3 set kan kültürü almak önemli! Klinik şüphe durumunda ve sonrasında komplikasyonlar için TÖE yapılması önemli! Hastayı prognostik faktörler yönünden değerlendirmek ve gerekirse konsülte/refere etmek önemli! KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 48
ÖZET- 3 Tedavi sırasında 48.-72. saatte kan kültürü almak önemli! Tedavi süresini doğru belirlemek için operasyon sırasında kapak kültürü istenmesi önemli! Mikrobiyoloji laboratuvarları ile iletişim halinde olmak ve tanı kapasitesini arttırmak önemli! Görüntüleme yöntemleri için radyoloji ve Nüklere tıp ile iletişim halinde olmak önemli! KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 49
ÖZET- 4 Toksisite nedeniyle aminoglikozitleri daha az kullanmak ve kullanırken de günde tek doz kullanmak önemli! Rifampisini doğru zamanda doğru durumlarda başlamak önemli! Tedavi bitiminde EKO önemli! Etken spesifik tedaviyi netleştirmek önemli! Empirik tedaviyi netleştirmek önemli! KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 50
KLİMİK 2016, 30. YIL KURULTAYI 51