Armağan Y. SAMANCI, Gıyasettin EK İCİ ÖZET Aile terapisi, bireysel terapi görenlerin iyileşmelerinde aile yap ısının öneminin farkedilmesiyle ortaya ç ıkan psikote ı-api şeklidir. Terapi metodları arasında yeniden önem kazanmakta olan aile terapisi değişik yakla şım modellerini içermektedir. Diğer terapi metodlarından farklı olarak aile terapisi bireyin değil, ailenin sağaltım ın ı amaçlar. Aile terapisi yeniden sorunlu aile ortamına dönen hastalardaki kötüleşmenin, onları izleyen profesyoneller tarafindan ilk ele alınan hastalar oldu. Türkiye'de aile yapısı değişmekte böylece terapiye ihtiyaç ortaya ç ıkmaktad ır. Aile tel ana esasların ı uygulamak için aile terapisi ekollerine ihtiyaç vardır. Aile terapi sinin uygulandığı birçok metod da terapinin temel esasların ı oluşturur. Keza aile terapisi geniş bir yelpazedeki psikiyatrik hastal ıklara uygulanmaktadır. Çünkü bu hastalıklar ailedeki ve aile dinamiklerindeki dengeyi bozmaktadır. Biz bu gözden geçirmede aile terapisini, sosyal değişimleri ve bunların klinik pratiğe uygulanmas ın ı ele aldık. Anahtar kelimeler: Aile terapisi, Türkiye'de aile yap ısı, yöntemler, klinik uygulama, sonuçlar Düşünen Adam; 1998,11 (3): 45-51 SUMMARY The family therapy is a kind of therapy which developed when the observation was made on importance of family structure during the individual therapy improvement process. Family therapy, which appears to be regaining its importance amongst the therapy methods, has a dillerent model of approach. As apposed to the other therapy methods, family intends to improve family rather than individual. The therapy was developed over the years in line with observati on of the professionals which observed their patients feel ill when they returned to their problematic families. The schizophrenics were the first patients handled by the early family therapy practitioners. Family structure has been changing in Turkey where the professionals need for the therapy has emerged. The family therapy also needs schools to apply its principals and there has been a number of methods which provides basis for the therapy. The family therapy has also been employed in a wide range of psychiatric disorder. As the diso ı- der imbalance the family and its dynamics. We reviewed the family therapy, social changes and its applications to clinical practice. Key words: Family therapy, Turkish families, methods, clinical applications, results AİLE TERAPİSİ Aile terapisi, bireysel olarak terapi görenlerin iyile ş- melerinde aile yap ısın ın öneminin farkedilmesiyle ortaya ç ıkan psikoterapi şeklidir. Oluşturduğu grup nedeniyle bir grup terapisi olarak s ımflandınlabilirse de, grup terapisinden tedavinin amaçlar ı aç ısından ayrılır. Grup terapisinde, grubun içinde de olsa bireyin problemlerinin çözülmesi ön plandad ır, halbuki aile ya da evlilik terapisinde bütün bir grubun problemlerinin çözümlenmesi esas al ınır. Ailenin ya da çiftlerin problemlerinin çözülmesi daha sonra bireylerdeki problemlerin çözümüne de yol açacakt ır. Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastanesi, Evlilik ve Sorunlar ın ı Danışma ve Ara ştırma Merkezi, I. Nevroz Servisi 45
AİLE TERAPİSİNİN GELİŞİMİ Aile terapisinin geli şimi 2. Dünya Sava şı'ndan sonra başlamıştır. Bu tarihten önce de terapistler baz ı ailelerin hasta için toksik ortamlar olu şturduğunu farkediyor ancak hastaneye yat ırma gibi yaklaşımlarla hastay ı aile ortam ından uzaklaştırma yoluna gidiyorlard ı. Halbuki hasta yeniden ayn ı ortama döndüğünde problemler yeniden kendini göstermeye başl ıyordu. Freudian teoride hastan ın nörotik problemleri ebeveynleri ile olan sa ğlıks ız çocukluk ili ş- kileri içeriğinde tan ımlan ıyor ve terapi de hasta ile terapist aras ındaki (bu hasta ile ebeveynlerini temsil eder) transferans ili şkisi ile aç ıklan ıyor ve çözümleniyordu. Aile terapisinde birçok ekolde ailenin o günkü problemleri ile u ğraşıl ır ve "burada ve şimdi" yaklaşımı ile çözümlenmeye çal ışılır. Aile terapisinin ilk isimlerinden biri olan Christian Midelfort 1957'de "psikoterapide aile" kitab ını yay ınlad ı. Psikoanalitik psikoterapi kökenli bu isimlerle ilk aile terapisi temelleri de at ılmış oldu. 1950' li y ıllarda şizofrenikler ve aileleri ile çal ışmaya ba ş- layan Bateson "double bind" teoremini ve Lidz de "schism" ve "skew" tan ımlamalar ını ortaya att ı. Double bind, annenin olumlu bir mesaj ı olumsuz bir affektle vermesi, schism ailenin birbirleriyle yaman iki zıt gruba bölünmesi, skew ise ailenin bir bireyinin ciddi kişilik problemleri nedeniyle evliliğe problem olacak derecede hükmetmesidir. Bu tan ımlamalardan sonra Lyman Wyne taraf ından ortaya at ılan "pseudo mutuality" ve "pseudo hostility" kavramlar ın ı görüyoruz. Wyne ayn ı zamanda kauçuk parmakl ık kavram ıyla ailenin hareket etti ği psikolojik s ınırı da tarif etmi ştir. Bu s ınır aile bireylerini bir bütün olarak tutar. Kauçuk parmakl ık aynı zamanda aile bireylerinin psikolojik olarak aileyi terketmelerini de önler. Kauçuk teriminin özellikle seçilmesi ailede bu s ın ırların değişebileceğini yani rijid olmad ığın ı ifade eder. 1960'11 y ıllara gelindi ğinde aile terapisinde önemli bir isim olan Jay Haley'i görüyoruz. Haley, aile ile doğrudan çal ışmay ı başlatan ve ailede hiyerarşinin önemini ortaya koyan terapisttir. Yine ayn ı dönemlerde Bowen "triangulation"nu tarif etti. Bfirada ailede iki ki şinin (genelde e şler) aras ındaki çatışmaya bir üçüncü şah ıs (çocuk), çekilerek ileti- şim onun arac ılığıyla sürdürülür. Do ğal olarak bu çocukta anksiyete, davran ım bozukluklar ı ve antisosyal davranışın ortaya ç ıkmas ı söz konusu olabilir. Bowen ayn ı zamanda ayrışmamış ego kitlesi kavram ın ı da ortaya koymu ştur. Bu terim aile üyelerinin bireyselliklerinin olmad ığın ı ifade eder. 1960'l ı yılların önemli isimlerinden bir tanesi de Salvador Minuchin'dir ve yap ısal aile terapisi ekolünün kurucusudur. Striktürel terapistler ailelerin ne şekilde, hangi bölüm ve alt sistemler halinde s ınıfland ıklarıyla ve bu sistemler aras ındaki sınırlarla ilgilenirler (18). 1970'li yıllar aile terapistlerinin yava ş yavaş şizofreniklerle yap ılan çal ışmaların dışına ç ıkıp daha geni ş bir spektrum içindeki psikiyatrik rahats ızlıklarla u ğ- raşmaya başlad ıklan dönemdir. Bu dönemde Epstein ve ark. Kanada ve McMaster Üniversitesi'nde McMaster modelini ve Plazzolini'nin İtalya Milano' da Milan Grubu ve ekollerini oluşturdukların ı görüyoruz. 1980'li y ıllara gelindi ğinde artık aile terapisi kliniklerinin de psikiyatride yerini ald ığını ve dinamik psikoterapide oldu ğu gibi kısa aile terapilerinin geli şip günümüze ulaştığın ı farkediyoruz (13). SAĞLİKLİ AİLE ve AİLENİN SOSYOKÜLTÜREL DE ĞİŞİMİ Toplumda normal olarak kabul edilen aileyi tarif etmek oldukça zordur. Ancak aile terapistlerinin aile ile çal ışmaya başlamadan önce aile ile ilgili bazı standartlann bilgisine sahip olmaları da gerekmektedir. Aileleri, asemptomatik aileler, iyi fonksiyon gösteren aileler ve istatistiki olarak ortalama aileler diye ay ırabiliriz. Genelde bat ılı toplumlarda, anne, baba ve çocuklardan olu şan çekirdek aile normal olarak kabul ediliyorsa da, bu bat ı ülkeleri için de değişkenlik göstermektedir. Ülkemizde önemli derecede olmasa da bat ı toplumlarında tek ebeveynli ailelerin say ısında gözle görülür bir art ış mevcuttur. Bunun yan ıs ıra yine bat ılı toplumlarda evlilik olmadan birlikte ya şayan çiftlerin say ısı da art ış göstermektedir. Türkiye'de 1950' de % 81'i kırsal alanda ya şayan toplumumuzun 1990 say ımına göre % 45'lik bölümü, k ırsal alanda kalmıştır. 1968 ile 1988 y ılları aras ında çekirdek aile yüzdesi, oran ın en yüksek olduğu Batı Anadolu Bölgesi'nde % 59.1'den % 73'e, oran ın en düşük olduğu 46
Samanci, Ekici Kuzey Anadolu Bölgesi'nde ise % 46.3'den % 52.8'e ulaşmıştır. Bu da doğal olarak geleneksel geni ş ailenin çekirdek aile yap ısına geçi şi anlam ına gelmektedir (8 ' 11). Ancak şu da gözlenmektedir ki, şekil ve tan ım olarak çekirdek aile olsa da halen geni ş ailenin inanç ve törelerini sürdüren aileler ço ğunluktadır. Fleck normal fonksiyon gören ailenin be ş parametresini şöyle tarif I. Liderlik: yani ailenin disiplin yöntemi 2. Ailenin s ınırları : ego s ınırları, ku şaklar aras ı, aile ve toplum aras ı s ınırlar 3. Affeksiyon: ailenin duygusall ığı ve birbirlerinin duygularına tolerans ı 4. İletişim: aile bireylerinin birbirlerine cevap verebilirliği, sözel ve sözel olmayan ileti şim, iletişimin berrakl ığı 5. İş ve amaç performans ı : çocuk bakım ının ve anneden separasyonun başarıyla tamamlanmas ı, davran ışım kontrolü, ailenin kriz durumlarında başetme yetileri ve aile bireylerinin evden aynld ıktan sonra yeni ya şama uyumlar ı (3 '4). Elbette ki ailenin standart noktalann ı değerlendirirken geldikleri sosyo-kültürel ve etnik yap ıy ı da işin içine katmak gerekir. Çünkü bir grup için normal kabul edilen değer yarg ıları bir diğer grup için anormal olarak kabul edilebilir. Özellikle de ği şik sosyo-kültürel yap ılardan gelen e şlerin oluşturduğu ailelerde bu tip karışıkl ıklar zaman zaman ön plana ç ıkmaktad ır (16). AİLENİN GELİŞİM DÖNEMLERI Ailenin geli şim dönemleri hem ailenin geli şim adımların ı hem de problemlerin oluşum aşamalarını gösterme ve belirleme aç ıs ından önemlidir. Flört ya da tan ışma dönemi ile ailenin ilk ad ımları at ılmış olur. Her bir partner flörtteki ili şkiye kendi ki şiliğini, mizac ın ı ve değer yarg ılann ı katar. Her bir partnerin belirgin duygusal ihtiyaçlar ı vard ır ve bilinç d ışı olarak diğerinin bunlara cevap vermesini bekler. Do ğal olan flörtün çiftlerin birbirlerinin duygusal ihtiyaçlarını karşılayıp karşılayamayacaklar ını anlay ıncaya kadar devam etmesidir. Bazen bu dönem tam anlaşılmadan çiftler kendilerini bir anda evli ya da çocuk sahibi olarak bulabilmektedir. Bu durum ili ş- kinin sıkıntılara girebileceğini riskini arttırmaktad ır. Flörtü takip eden ni şanl ılık ve evlilik döneminin ar- kas ından çocuğun doğumu ve büyütülmesi, orta evlilik, ebeveynlerin çocuktan ayr ılmas ı ve emeklilikyaşlılık dönemleri izler. Ailenin bu ana geli şim dönemlerinde tak ıntılar ya da regresyon söz konusu olabilir. Ailede bir üyenin ölümü, ayr ılık ya da boşanma, genç ya şta çocuk olmas ı, kronik hastal ık, ekonomik s ıkıntılar, yeni bir kültüre göç, doğal afetler, savaş, askere gitme gibi aileyi olumsuz olarak etkileyen etkenler ailenin geli şim döneınlerini engelleyebilir. Yurdumuzda geleneksel aile yap ısındaki değişimler, hiyerarşinin azalmas ına yol açarken, duygusal beraberliği ve aile bireylerinin birbirlerine olan ba ğımlılığını da azaltmaktad ır. Bu değişim, kuşaklar arasında oluşan sorunlara ve ailenin kendi geli şim dönemi sorunlar ına da katkıda bulunmaktad ır (12 ' 19). AİLE TERAPİSİ EKOLLERİ Aile terapisinin k ısmen yeni geli şen bir terapi şekli olmas ından dolayı yeni teoriler ve bu çerçeve içerisinde yeni yakla şımlar sürekli olarak ortaya ç ıkmaktad ır. Dokuz ana aile terapisi okulu Nichols tarafından 1984'de tarif edilmi ştir. Bunlar; 1. Psikoanalitik yakla şım 2. Grup terapisi yakla şımı 3. Varoluşçu okul 4. Davranışçı yaklaşım 5. Genişletilmiş aile sistemleri terapisi 6. İletişim sistemleri yakla şımı 7. Yap ısal (striktürel) yakla şım 8. Stratejik terapi 9. Sistemik yaklaşım modeli'nden olu şmaktad ır (5). AİLE TERAPİSİNİN AMAÇLARİ Aile terapistleri bireylerin ki şilik ve davran ım bozuklukların ın aile içeriğinden ayrılamayacağı konusunda ortak dü şünceye sahiptirler. Bundan dolay ı psikoterapinin etkin olmas ı için aile bireylerini de terapiye katarlar. Ancak, de ğişik aile terapisi ekollerinde değişik şekilde aile kat ılımlan söz konusudur. Her ekol yakla şım ve amaçlar konusunda farkl ı referanslara sahip olmas ına rağmen baz ı ana yakla şım ve amaçlar şunlardır: 47
a) Aile bireyleri arasındaki uyuma götüren sözel iletişimi arttırmak: Kötü fonksiyon gören ailelerin üyeleri z ıt kutuplarda toplan ıp birbirlerinin ileti şim çabalarını işitmeme, dikkate almama e ğilimindedirler. Konuşmama yolunu seçebilirler ya da sürekli bir ağız dalaşı içindedirler. Aile terapisinde amaçlardan bir tanesi de aile üyelerine, birbirlerini dinleme ve anlama konusunda yard ımc ı olarak, di ğerlerinin onlarla nas ıl iletişime girmeye çal ıştıklarını ve bu arada olan belirsizlik ve karma şay ı çözmeye çal ışmaktır. b) Duygusal iletişimi arttırmak ya da kolaylaştırmak: Sorunlu ailelerde terapist di ğerlerinden ayn ve çat ışma içindeki bir bireyi görebilir. Genelde ailenin bir ya da birden fazla bireyi emosyonel olarak diğerlerinden izoledir. Bu bireylerin di ğerlerinden duygusal mesajlar almada ve onlara bu tür mesajlar vermede zorluklar ı vard ır. Terapistin amaçlanndan bir tanesi de bu emosyonel izolasyonu sona erdirmektir. Bunun için terapist aile bireylerine duyguların ı ifade etmede ve di ğerlerinin hislerini anlamada yardımc ı olur. e) Ailede güç dengesini yeniden sa ğlama: Ailelerde s ık karşılaşılan problemlerden biri de otorite dengesizliğidir. Çocuk kimsenin kendisini dinlemeden emirler verildi ğini, evin han ımı kocas ının kendine dan ışmadan aileyi etkileyen kararlar ald ığını ya da ailede problemli ya da hasta bir bireyin bütün aileyi kontrol etti ğinden şikayet edebilirler. Aile terapisinin üstünde durdu ğu ana konulardan birisi de ailedeki bu problemi ortaya koyup ailedeki bireylerin bu sorunu aç ıkça konuşmaların' sağlamaktır. d) Ailede roller probleminin belirlenmesi: Ailede deği şen sosyal şartlarla (örne ğin kocan ın işini kaybedip han ım ın ın işe başlayarak evin geçimini sağlar hale gelmesi) evde roller de de ğişebilir. Disfonksiyonel ailelerde yeni rollere uyumda olan problemlere terapist yard ım eder. e) Akut sorunlar ın çözümü: Boşanma, ölüm, intihar te şebbüsleri, i şten at ılma gibi ailenin karşılaştığı akut sorunlar kar şısında aile terapistlerine ba şvurulabilir. Bu durumlarda terapist daha çok dan ışmanlık ve aileye destek görevini üstlenir. f) Seçilmi ş bireye yönelen suçlamaları önlemek: Ailelerin çoğunluğu (aile terapisinde olan) ailenin bir bireyini hasta birey olarak nitelendirir ve damgalar. Bu birey aile taraf ından sorunlar ın ve evdeki bütün sıkıntıların temeli olarak görülür. Böylece aile hem problemi daha basit indirgemi ş hem de diğer bireylerin sorunda olan paylar ından kaçm ış olur. Ailede kimse bu damgalanan bireyin okulda gösterdi ği başarısızlıktan, davran ım bozukluklar ından, sosyal normlara uymada gösterdi ği yetersizlikten şaşkına dönmez çünkü ona yak ıştınlan ve ondan beklenen davranışın projeksiyonu dışarıda bu şekilde görülür. Terapistin amaçlanndan biri de bu durumu ortadan kaldırmakt ır (2 ' 3 ' 17). AİLE TERAPİSİNDE KADEMELER Tanışma: Bazı aileler etrafındaki arkadaşlarından ya da medyadan duymalar ı sonucu aile terapisi hizmetini bulurlar. Ne şekilde gönderilmi ş olurlarsa olsunlar başlangıçta terapistin yapmas ı gereken aileye aile terapisinin ya da evlilik terapisinin kurallar ını ve ana hatlarını anlatmakt ır. Bazen aile üyelerinden bir tanesi kendisi hakk ındaki özel konular ın diğer üyelere anlat ılmas ın ı istemez. Bu durum aile terapisi için uygun de ğildir, o zaman bireysel tedaviden faydalanabilir. Tedavi esnas ında da bazı aile bireyleri tek ba şına görü şmek isteyebilirler; terapist bunun yerine problemin ya da konunun aile içinde konu şulmas ını teşvik edecektir. Başlangıç görü şmesinde tedaviden beklenen amaçlar ve tedavi süresi terapötik bir kontrat içinde belirlenir. Amaçlar ve hedefler belli oldu ğu için aile terapisi bireysel tedaviye göre daha k ısa sürer. Bazen aile terapisi için bütün bireyleri yanyana getirmek mümkün olmayabilir. Bu durumda ana problemin etrafında olan bireylerle terapiyi sürdürmek pratik olabilir. Ancak baz ı ailelerde di ğerleri baz ı bireylerin katılmasını istemediği ya da bir bireyin motivasyon eksikliği nedeniyle kat ılmak istemedi ği durumlarda buna izin verilmemelidir. İlk görüşmede tan ı, terapi plan ı ve formülasyon belirlenrneli ve terapistin ekolüne göre çal ışma plan ı olu şturulmal ıd ır (5). Terapi seanslan ilerledikçe: Doğal olarak seanslar ın gidişi terapistin ekolüne bağlıdır. Konu şulacak ve yoğunlukla ele al ınacak konular bu yakla şım çerçe- 48
Sanıancı, Ekici vesinde belirlenir. Terapinin ilk seanslar ı değerlendirmenin ağırl ıkl ı olduğu dönemlerse de hem ailenin hem de terapistin sorunlar ı farkedip çözümü yönündeki çabalarının da başladığı dönemdir. Ba şlangıç seanslarında aileye problemlerini belirlemeleri ve boyutlar ını tan ımlamalar ı yönünde yaklaşıhr. Terapistin görevlerinden bir tanesi de "onun problemi" diye nitelendirilen problemin aile taraf ından "bizim problemimiz" şekline dönüştürülmesidir. Aile bireylerinin, özellikle seanslann ba şlangıc ında sadece bireysel olarak terapistle ileti şime girme eğitimleri vard ır. Ailede disfonksiyon ne kadar çoksa bu durum da o kadar belirgindir. Y ıllar içinde sağl ıkl ı olmayan ileti şim ve bunun sonucu ortaya ç ıkan çat ışmalar ve k ırgınl ıklar ileti şim ve konu şmada öğrenilmi ş kaç ınmayı oluşturmu ştur. Bu yüzden aileler beraber ya da birbirleriyle konu şmak yerine terapistle ileti şime girmeyi daha risksiz bulabilirler. Problemlerin çözümlenmemi ş olduğu ve ileride daha da alevlenmesi riskini taşıdığı bu durumda ilerleyen seanslarda bir yandan ileti şimin patemleri incelenirken bir yandan da ileti şimin yeniden sağlanmas ına çalışılır. Bazen ailelerin seanslarda birbirimizle konuşmay ı öğrendik demeleri olağan dışı değildir ve terapinin do ğru yolda olduğunun lehine bir göstergesidir. Terapi seanslan ilerlerken konu şulan problem alanları ve dinamikler, problemin tan ım ve formülasyonuna götürür ve ard ından da çözümler ve ailenin takibi gelir. Doğal olarak değerlendirme seanslar ı sonras ında çok daha iyi tan ınan ailenin dinamik formülasyonu özellikle dinamik terapi yakla şımında bulunanlar için görünür hale gelecektir. Ailenin ne kadar süre ile takip edilece ği konusunda ailenin problemsizliği, bireysel semptomlar ın iyileşmesi ve ailenin deste ğe gereksinim düzeyi yol gösterici olacakt ır. Ailenin psikolojik sağlığı, adaptasyon, bireylerinin sağl ıkl ı ego fonksiyonu, çat ışman ın çözümündeki kalite, bireyselli ğin kazanılması, seçme ve seçilme yeteneği, kişileraras ı süregen ili şkilerin olu şturulmas ı ve empati kapasitesinin olu şturulabilmesi gibi göstergeler de olu şur (7). AİLE TERAPİSİNİN PSİKİYATRİDE KULLANİMİ ve SONUÇLARİ Aile terapisinin yoğunlukla kullan ıldığı alanlar, çocuk ve ergen davramm bozuklukları, şizofreni, yeme bozuklukları, madde ba ğımlılıldan, affektif bozukluklar ve anksiyete bozuklukland ır. Şizofrenik ailelerle başlayan ilk aile terapisi çal ışmaları zamanla diğer dallara yönelse de özellikle "expressed emotion" (EE) (duygu d ışavurumu) konusundaki çal ışmalar şizofreniklerde ailenin relaps üzerine etkisini gösterince ailelerle ilgili çal ışmalara yeniden ilgi artm ıştır. Şizofrenik bireyi olan ve yüksek EE'li ailelerde terapi diğer süreçler haricinde aileyi hastal ık konusunda eğitme, problem çözme e ğitimi, ele ştiri-a şırı kanşma-kontağı azaltma gibi temel EE boyutlar ını ele alma, sosyal çevreyi geni şletme ve beklentileri azaltma gibi hedefleri de amaçlamal ıdır (1 ' 15). Aile terapisinin majör depresyonda kullan ım gerekliliği Lereiscman ve Paykel'in (1974) 40 depresif hastada yapt ığı çal ışmada da ortaya konmu ştur. Bu grupta normal kontrollere göre yo ğun derecede evlilik problemleri farkedilmi ştir. Buna benzer çal ışmalardepresyonla evlilik ve ailede uyurnsuzluk hakkında benzer ili şkileri göstermi ştir. Aile içi dinamikler, depresyonun olu şturulmas ı ve devam ettirilmesinin ana nedeni olabilir. Bir diğer bakış aç ısından depresyonda önce varolmayan aile problemlerinin oluşmas ına neden olabilir. Yine EE'nin varl ığı depresyonda relaps oran ının ortaya ç ıkışı ile ilgili bulunmu ştur. Depresyonlu ailelerin kontrol ailelerden daha kötü i şlevselliğe sahip oldukları ve özellikle problem çözme ve ileti şim konularında yetersiz kald ıkları da gözlemlenmi ştir. Çalışmalar hastalar ın rahats ızl ıkları konusundaki eğitimlerinin yeterli olmad ığı, aile bireylerinin daha aktif olarak kat ıldığı bir yakla şımın gerektiği sonucunu desteklemektedir. Aile terapisinin anksiyete bozukluklannda gündeme gelmesi agorafobik hastan ın sağlıklı partnerini koruyucu bir rol ald ığı kuram ı ile oldu. Özellikle partneri aşırı kıskanç olan grupta e şinin agorafobisi evlilik bütünlüğünün korunmas ında rol oynuyordu. Her ne kadar baz ı yazarlar obsesif kompulsif bo- 49
zuklukta e şin tedaviye kat ıl ım ının sonucu etkilemediğini belirtse de e şin tedaviye kat ılım ı ve ailenin hastalığın tedavisi yönünde yeniden organizasyonu temel stratejik noktalardan biridir. Sosyal fobide aile üyelerinin hastalanmadaki katk ısı bilinmektedir. Anc'ak sosyal fobide aile terapisinin yan ında kognitif-davran ışç ı yöntemlerin ve sosyal yeti e ğitiminin de eklenmesi gerekmektedir (9). Madde ve alkol bağımlılığında hem ailede yoğun problemler olu şturan hem de aile dinamiklerinin neden olduğu kullanım sorunun sürdürücüsüdür. Madde kullananlar ın ailelerinde aşırı koruyucu bir anne figürü ile onun yan ında güçsüz ve alkol kullan ım ı olan baba ve s ınırlar ı belirsizle şmiş bir aile yap ısı tipiktir. Bu yap ı içinde madde kullan ıc ısı diğer problemlerin kamuflaj ı olarak iş görür. Bu düşünceler e şliğinde yap ılan aile terapisinde madde al ım oran ında belirgin dü şü şler kaydedilmektedir. Ancak ara ştırmalar 6. ve 12. aylarda tekrarland ığında madde kullan ım miktarı ve sosyal entegrasyon aç ısından bireysel terapiden farkl ı bulunmam ıştır. Yap ısal ve stratejik modeller, sosyal yeti ö ğretimi ve iletişimi düzeltmenin eklenmesiyle özellikle genç ve evde ya şayan grupta etkin olmaktad ır. Buna davran ışçı yöntemlerin- ilavesi hem tedaviyi hem de madde al ım ı konusunda otokontrol yetisini güçtendirir. Alkol bağıml ıların ın, ailelerine iki tip mesaj ilettikleri bilinmektedir. Birincil olarak alkoliklerin sorunlu ve anormal oldukları mesaj ıdır, ikincil mesaj ise bunlar ın alkol dolay ıs ıyla olduğu, asl ında yapmak istemedilcleridir. Böylece alkolikler, ailelerinin onlardan ayr ılmas ın ı engellemi ş olurlar, ayn ı zamanda da sorumluluk almad ıklar ı davran ışlarını tekrarlarlar. Alkol ola ğan durumlarda söylenemeyen olumsuz duygular ın söylenmesini de Sa ğlar. Alkol ve aile konusunda uzun süreli çal ışmalar alkolün bazen aile ve evlilik içi sorunlar ın çözümünde kısa dönemli kullan ım arac ı olduğunu da belirlemiştir. Alkol kullan ım miktarı ile evlilikteki sorunlar aras ında doğru orant ı bulunmu ş ve yine alkol bağıml ılar ını n bireysel tedavilerine evlilik terapisi ilave olduğunda evlilik sorunlar ı ve alkol kullan ımında dü şü ş izlenmi ştir. Yeme bozuklukları alan ı yine aile terapisinin belirgin etkinliğinin görüldüğü alanlardan birisi olarak kabul görmektedir (14). Aileyle görü şmek iki nedenle zorunludur: birincisi tedavide ailenin i şbirliği gerekir, ikincisi ise ailenin tutumunda de ğişiklik sağlama terapinin temel amaçlanndan biridir (20). Yeme bozuklu ğu olan ergenler ve genç eri şkinler genellikle tedaviye anne babalar ı tarafından getirilirler. Bu onların kendiliğinden tedavi sürecine kat ılmaları anlam ını taşır. Ciddi aile sorunlar ın ın varl ığı çoğu zaman tedaviyi olumsuz etkileyen temel etkenlerden biridir ve olumlu sonuç için ailenin deste ği gerekir. Aile terapisi, aile dinamiklerinin anla şılmas ı aç ısından da yarar Sa ğlar (21). Diğer taraftan psikoanalitik kuramc ılar hastalar ın anna-babalanna kar şı duydukları kabul edilen ambivalans ın bir yan ın ı oluşturan agresyon ve hostilitenin hem anorektilderde hem de bulimiklerde klinik patolojinin oluşmas ında önemli bir rol oynad ığını kabul ederler. Di ğer birçok psikosomatik hastal ıkta olduğu gibi burada da agresyon bireye yönetmekte ve kendisini tahrip etme davran ı- şı, yemek yeme (veya yememe) i şlevi ile gerçekle ş- tirilmektedir. Bu a şırı agresyon ve hostilitenin tedavide önernle ele alınmas ı gerekir (10). Yeme bozuktuklar ındaki çalışmalar ve özellikle anoreksik aileler "psikosomatik aileler" kavram ını ortaya ç ıkarm ıştır. Psikosomatik aile, içiçe girmi ş, aşıp kollay ıc ı, katı ve sorun çözme yetileri dü şük ailelerdir. Yeme bozuklu ğu olan grup, aile sorunlar ının iyileştirilmesini tedavinin kaç ınılmaz bir parças ı olarak görmektedir. Ayr ıca iyile şme de ailedeki sorunlar ın çözümünün bir göstergesidir adeta. Aile terapilerinin ki şilik bozukluklannda kullan ımına ilişkin s ın ırl ı say ıda kitap mevcuttur. Ki şilik bozuklukları kişiyi etkilediği kadar ailesini de etkilemektedir ve ki şiler aras ı çatışmayı da aile içine taşımaktad ır. Bunun da ötesinde ki şiliğin gelişiminde ya da problemlerinde yer alan aile rahats ızlığın oluşumu modelinin içinde yer almaktad ır. Tek ba şına borderline ki şilik bozuklu ğunu ele al ırsak, bireyin ailede kendi separasyonunu ba şarı ile gerçekle ştirememesi ailedeki kaotik, a şırı kollayıcı, başkald ırıc ı ve sald ırgan organizasyona ba ğlanmaktad ır. Bir ebeveyn kendi iç çat ışmaların ı ve gerçek sapmalann ı 50
çocuk üzerine yans ıtarak onun geli şimini borderline kişilik bozulduğuna götürecek şekilde etkileyebilir. Ailenin anormal formasyonu ve cinsel kötü kullan ım, borderline vakalarda s ık rastlanan bir durum olabilmektedir (6 14). Glick ve ark. ailenin rahats ızl ıkla ilgili bilgilendirilmesinin, negatif duygu dışavurumunun (expression) azalt ılması, bireyin psikopatolojisi nedeniyle bozulan ailenin işlevinin düzeltilmesi, iç içe girmenin azaltılmas ı ve aileye sunulan dolayl ı yardımlann bunlarla kombinasyonunu ve borderline şahısa aile sın ırlarına sayg ı göstermeyi farketmede yard ımı terapide ana hedefler olarak belirlemi şlerdir. Verilen bir araştırma içeriğinde değerlendirrnese de yazarlar baz ı durumlarda aileyi terapi sürecine katma gerekliliğini desteklemektedirler. SONUÇ Aile terapisi yar ım yüzy ılı aşan bir geli şim süreci içinde psikiyatrik rahats ızl ıkların ve sorunların sağalt ım ında art ık yerle şik bir terapi şekli olarak yerini alm ıştır. Aile terapisinin sorunlar ı çözümlemedeki etkinli ğinin psikiyatrik sendromlarda da gösterilmeye başlanmas ı dikkati çekmekte ancak etkinli ğin daha detayl ı ve geni ş çapl ı araştırmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Belli alanlarda, yani çocukluk çağı ve adolesan sorunlar ı, uyum bozukluklar ı, depresyon ve şizofrenide aile terapilerinin yeri belirginle şmesine rağmen diğer alanlardaki kullan ım ve sonuçlar ın akademik çal ışmalarla desteklenmesine ihtiyaç vard ır. KAYNAKLAR 1.Anderson J, Dayson D, Wills W, et al: The TAPS project: Clinical and social outcomes of long-stay psychiatric patients after one year in the community. Br J Psychiatry 162(Suppl 19) 45-46, 1993. 2. Ayd ın C: Ailede etkile şim. Bornova Belediyesi Kad ın Dayanışma Merkezi Yay ını. Kar ınca Matbaas ı, İzmir, 169-245, 1993. 3. Barker P: Basic family therapy. Blackwell Scientif ıc Publications. Third edition. Oxford 1-16,18-53,54-74, 1992. 4. Bulut İ: Sağlıkl ı aile i şlevleri. Ruh sağ l ığının aile i şlevlerine etkisi. K ı l ıçarslan Matbaac ılık, Ankara 9-13, 1993. 5. Cleavely E: Relationships. In: Psychotherapy with couples. Ruszczynski S (ed). Karnac Books, London 55-69, 1994. 6. Fallon IRH, Krekorian H, Shanahan J, et al: A family based approach to adult mental disorders. Journal of Family Therapy 15:147-61, 1993. 7. Finkelstein L: Psychoanalysis, marital therapy and objectrelations theory. Journal of American Psychoanalytic Association 36:905-31, 1988. 8. Gökçe B: Aile yap ıs ı: Demografik özellikler. TC Ba şbakanl ık Kad ın ve Sosyal Hizmetler Müste şarl ığı. Türk Tarih Kurumu Bas ımevi, Ankara 53-125, 1993. 9. Hafner RJ: Anxiety disorders and family therapy. ANZ J Fam Ther 2:99-104, 1992. 10. İzmir M, Çevik A: Anoreksia nervoza ve bulimia nervoza ayn ı hastal ığın değişik görünümleri mi? Psikiyatri Bülteni 2:78-81, 1993. 11. Kabasakal Ö: Aile e ğilimleri. Türkiye aile y ıll ığı. TC Başbakanl ık Aile Araştırma Kurumu, Ankara 7-29, 1991. 12. Kağıtç ıbaşı K: Türkiye'de aile kültürü. Kad ın Araştırmaları Dergisi 1:49-58, 1993. 13.Koptagel- İlial G: Aile tedavileri. Nöropsikiyatri ar şivi 3:111-27, 1992. 14. Lange A, Schaap C, Widenfelt BV: Family therapy and psychopathology: Developments in research and approches to treatment. Journal of Family Therapy 15:113-46, 1993. 15.Leff J: Working with families of schizophrenic patients. Br J Psychiatry 164(Suppl 23): 71-76, 1994. 16. Lewicky S: A comparison of intercultural marriages versus intracultural marriages in terms of adaptability and marital satisfaction. MA Thesis, Bo ğaziçi University Department of Social Sciences 8-25, 1985. 17.Lyons A: Therapeutic intervention in relation to the institution of marriage. In: Psychotherapy with couples: Ruszczynski S (ed). Karnac Books, London 181-84, 1994. 18.Minuchin S: A day in court. The Family Networker 6:32-41, 1984. 19.Tatlıgil E: Hızl ı kentle şme sürecinde değişen aile. I. Aile Şuras ı Bildirileri. TC Ba şbakanl ık aile ara ştırma kurumu. Reyhan Bas ımevi, Ankara 193-97, 1990. 20. Öztürk O: Ruh sağl ığı ve bozukluklar ı. Hekimler Yay ın Birliği, Ankara 310-14, 1992. 21. Yüksel N: Ruhsal hastal ıklar. Hatiboğlu Yay ınevi, Ankara 358, 1995. 51