EDİNSEL NAZOLAKRİMAL KANAL TIKANIKLIKLARINDA BİKANALİKÜLER SİLİKON TÜP ENTÜBASYONU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.GÖZ KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Ahmet Fazıl NOHUTCU EDİNSEL NAZOLAKRİMAL KANAL TIKANIKLIKLARINDA BİKANALİKÜLER SİLİKON TÜP ENTÜBASYONU Dr. Ahmet KARABULUT UZMANLIK TEZİ İSTANBUL - 2007 1

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.GÖZ KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Ahmet Fazıl NOHUTCU EDİNSEL NAZOLAKRİMAL KANAL TIKANIKLIKLARINDA BİKANALİKÜLER SİLİKON TÜP ENTÜBASYONU Dr. Ahmet KARABULUT UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Op. Dr. Susanne ÖNER İSTANBUL - 2007 2

ÖNSÖZ Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Göz Kliniği nde uzmanlık eğitimim sırasında bilgi, fikir ve tecrübeleriyle bana ışık tutan, yanında çalışmaktan mutluluk duyduğum klinik şefimiz, değerli hocam Doç. Dr. Ahmet Fazıl NOHUTCU ya, tez danışmanım Op. Dr. Susanne ÖNER e, tüm uzmanlarımıza, her zaman yanımda olan aileme, asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline içtenlikle teşekkür ederim. Dr. Ahmet KARABULUT 3

İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI i ÖNSÖZ ii İÇİNDEKİLER iii TABLOLAR, ŞEKİLLER VE RESİMLER iv GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER.. 2 GEREÇ VE YÖNTEMLER. 28 BULGULAR. 30 TARTIŞMA.. 37 SONUÇLAR. 41 ÖZET 42 KAYNAKLAR. 43 4

TABLOLAR Tablo 1: Demografik ve klinik özellikler.30 Tablo 2: Postoperatif komplikasyonlar. 32 Tablo 3: Başarı durumu 35 ŞEKİLLER Şekil 1: Cinsiyete göre dağılım. 31 Şekil 2: Komplikasyonlara göre dağılım.. 34 Şekil 3: Başarıya göre dağılım.. 36 RESİMLER Resim 1: Lakrimal boşaltıcı sistemin anatomisi. 6 Resim 2: Lakrimal sistem sondalama ve silikon tüp entübasyonu. 23 5

GİRİŞ Erişkinlerde epifora çoğunlukla nazolakrimal kanal tıkanıklığına ikincil olarak gelişir (1). Tıkanıklığın etiyolojisinde genelde lakrimal boşaltıcı sisteminin idiyopatik enflamasyonu vardır. Epiforanın cerrahi tedavisi tıkalı lakrimal sisteminin sondalanması, silikon tüp entübasyonu, balon dakriyoplasti gibi yöntemlerle tekrar kanal oluşturulması ya da dakriyosistorinostomi yöntemi ile lakrimal kese ve nazal boşluk arasında tıkanıklığı aşacak yeni bir yol oluşturularak yapılır (2). Silikon tüp entübasyonu ve balon dakriyoplasti tedavide dakriyosistorinostomiye göre daha az başarılı olmasına rağmen cerrahi yöntemin daha basit ve ameliyat sırasında izlenen komplikasyonların daha az görülmesi sebebiyle tercih edilmektedir (4, 5, 6, 7, 8, 42, 43 ). İtalyan göz hekimi Toti, 1904 de ilk eksternal dakriyosistorinostomiyi tanımlamıştır. Toti, lakrimal kesenin nazal duvarı ile lakrimal fossa ve nazal mukoza arasında mukozal flep oluşturarak lakrimal boşaltıcı sistemi açık tutmaya çalışmıştır (3). Keith tarafından 1967 de ilk kez bildirildiğinden beri silikon tüp entübasyonu hem erişkenlerde hem çocuklarda epifora tedavisinde etkin bir yöntem olarak kullanılmaktadır. O zamandan günümüze kadar entübasyon tekniğinde değişik düzenlemeler yapılmış ve farklı aletler kullanılmıştır (4-10). Bu çalışmada nazolakrimal kanal tıkanıklığı sebebiyle epifora izlenen erişkin hastalara bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yapılarak ortaya çıkan sonuçlar literatür eşliğinde değerlendirildi. 6

GENEL BİLGİLER ANATOMİ Gözyaşı sistemi, salgılayıcı ve boşaltıcı sistem olmak üzere iki kısımdan meydana gelir. Salgılayıcı kısmı ana gözyaşı bezi (lakrimal gland) ve yardımcı gözyaşı bezleri (Wolfring ve Krause) oluşturur. Boşaltıcı kanallar sistemi ise punktumlardan başlayarak, lakrimal kanaliküller ve gözyaşı kesesi ile devam eder, nazolakrimal kanal ile meatus nazi inferiorda sonlanır. 1. Salgılayıcı Sistem Esas gözyaşı bezi olarakta bilinen lakrimal bez, orbita üst dış kısımda orbital fossa içerisine yerleşmiştir. Lakrimal bez, levator kas aponörozunun lateral uzantısı ile büyük bir orbital kısım ve küçük bir palpebral kısım olmak üzere ikiye ayrılmıştır (11). Ana lakrimal bez refleks ve psikojenik göz yaşarmasından sorumludur. Gözyaşının yaklaşık % 95 kadarını bu bez salgılar. Lakrimal bez tubüloalveoler bir bezdir. Lobüler asinilerin salgıladığı sıvı önce interlobüler ince kanalcıklara, daha sonra da yaklaşık 8-12 adet son salgı kanalına akar. Bu kanallardan 3-5 adedi orbital parçayı, 5-7 kadarıda palpebral parçayı drene eder. Orbital parçanın kanalları palpebral parça içinden geçer ve tüm kanallar ayrı ayrı olmak üzere, üst tars üst kenarının yaklaşık 5mm kadar üzerinde üst fornikse açılır (12). Ana lakrimal bez dışında konjonktiva içine dağılmış olarak özellikle üst forniksde Krause ve tarsın üst kenarında Wolfring yardımcı gözyaşı bezleri bulunur. Krause bezlerinin 40 kadarı üst forniksde, 6-8 kadar alt forniksde, Wolfring bezlerinin 2-5 adedi üst tars üst kenarında, 2 adedi üst tars alt kenarında bulunur (8, 12, 13). 7

Lakrimal bez oftalmik arterin lakrimal dalı ile internal maksiller arterin infraorbital dalından beslenir, süperior ve inferior palpebral arterler lakrimal arterlerle anastomoz yapar. Venöz dönüş vena lakrimalis aracılığıyla vena oftalmika süperiora olur. Lenfatik drenaj ise konjonktival ve palpebral lenfatik sistem ile preauriküler lenf nodlarına olur. Lakrimal bez süperior salivator nükleusdan köken alan parasempatik liflerle inerve edilir. Parasempatik lifler, lakrimal sinir içerisinde ilerleyerek lakrimal bezde sonlanır. Sempatik lifler hipotalamustan köken alır, bir kısmı süperior servikal ganglion ve karotid pleksusla bir kısmıda vividian sinir içerisinde parasempatik liflerle lakrimal beze ulaşır (11). 2. Boşaltıcı Sistem A. Membranöz kanal yapıları B. Kemik kanal yapıları C. Çevre yapılar olarak üç bölümde incelenir A. Membranöz kanal yapıları Punktumlar Kanaliküller Lakrimal kese Nazolakrimal membranöz kanal Punktumlar Kapak kenarında medialde mukokütanöz birleşimde yer alan papilla lakrimalis olarak adlandırılan ve yoğun bir fibröz halkadan oluşan oval, yuvarlak açıklık noktalarıdır. Çapları 0,32 mm- 0,64 mm arasındadır. Üzerlerinde bochdalek valvülü bulunur. Alt punktum, üst punktuma göre daha lateralde bulunduğundan punktumlar birbirleriyle temas etmezler ve sürekli açık durumdadırlar (11). Kanaliküller Her iki göz kapağında, vertikal kısmı 2mm, horizontal kısmıda 8 mm uzunlukta olan, 0,5mm çapında ince kanalcıklardır. Yüzde doksan olguda birleşerek, ortak kanalikülü meydana getirirler ve küçük bir genişleme yaparlar (Maier sinüsü). Çok katlı yassı epitelle 8

döşeli olup, elastik bir doku ile çevrelenirler. Çevresindeki yoğun bağ dokusu yapısı kollabe olmalarını önler. Kanaliküllerin, kese dış duvarına açıldığı yerde küçük bir mukoza flebi (Rosenmüller valvi) yer alır ve keseden kanaliküllere reflü olmasını engeller. Kanaliküllerin dikey kısımları huni şeklinde olup ampulla adını alır (infundibulum). Punktuma yakın tepe kısımlarıda dardır, burada (Faltz valvi) bulunur (13). Lakrimal kese Oval biçimde olup uzun aksı vertikal olarak arkada lakrimal kemik ve önde maksiller kemiğin frontal çıkıntısının oluşturduğu kemik çukura yerleşmiştir. Topoğrafik olarak iç kantal tendon keseyi ikiye böler ve kesenin fundusu iç kantal tendonun 4mm kadar yukarısına çıkar, nazolakrimal kanala açılan 10-12mm kese parçası ise tendonun aşağısında kalmaktadır. Alt ucu nazolakrimal kanalla devam eder ve burada mukoza katlantısı olan Krause valvülü bulunur (11). Gözyaşı kesesi etmoid sinüsle komşuluk gösterir. Kesenin arkasından lakrimal diyafram ve Horner kası geçer, önünde ise lakrimal pompayı oluşturan yapılar bulunur(13). Gözyaşı kesesinin hacmi yaklaşık 20 milimetreküptür ve 120 milimetreküpe kadar genişleyebilir. Nazolakrimal membranöz kanal Lateralde sulkus lakrimalis maksilla, medialde ise prosessus lakrimalis ile çevrili 12,5mm uzunluğunda kemik içi bölüm ve burun dış duvarındaki muköz membran içinde yaklaşık 5,3mm uzunluğunda seyredip alt meatusa açılan intrameatal bölüm olmak üzere iki bölümden oluşur (13). B. Kemik kanal yapılar Lakrimal fossa Nazolakrimal kemik kanal 9

Lakrimal fossa Lakrimal fossaya gözyaşı kesesi yerleşmiştir. Önde prosessus maksilla ve krista lakrimalis anterior, arkada lakrimal kemik ve krista lakrimalis posterior arkasında bulunur. Üstte etmoidal hücreler altta orta meatus ile komşudur. Nazolakrimal kemik kanal Burun dış yan duvarında yukardan aşağı doğru 15-20 derecelik açıyla aşağı doğru uzanan yaklaşık 12,5mm uzunluğunda kemik kanaldır. Alt konkanın altında yaklaşık 5 dereceye ulaşır ve konkanın ön ucundan 16mm arkadadır. Alt konkanın alt ve dış kısmına burun deliklerinden 3cm uzaklıkta inferior nazal meatusa açılır. Bu açılma yerinde bir mukoza katlantısı (Hasner valvi) bulunur. Kanalın orta kısmında da (Taillefer valvi) yer alır. Maksiller ve etmoidal sinüslerle yakın ilişkisi vardır (13). 10

C. Çevre Yapılar Orbikülaris okülinin orbital bölümü gözün kapanmasını sağlar. Palpebral parçanın preseptal ve pretarsal bölümleri vardır. Preseptal orbiküler kastan (Jones kası) ve pretarsal kastan (Horner kası) gelen derin kas lifleri ile gözyaşı kesesini saran orbital periosteum (lakrimal diafram) gözyaşı pompa sisteminin en önemli elemanlarıdır (11). Nazal lateral duvarda üst,orta ve alt konkalar ile bunların hemen alt ve lateralinde ilgili meatuslar bulunur. Orta konkanın altında önden arkaya doğru uncinat proses, hiatus semilunaris ve bulla etmoidalis izlenir. Ön etmoidal hücrelerin bir kısmını oluşturan lateral duvardaki çıkıntı, lakrimal kemik ve maksilla assenden prosesine yayılabilir. Orta konkanın lateral duvarda yapışma yerinin arkasında arka etmoidal hücreler yer alır (14). 11

Nazolakrimal kanal maksiller sinüs ostiumunun 0,5-1,5cm kadar önünden geçer. Konkanın yapışma yerinin anteroposteriorunda agger hücreleri vardır ve nazolakrimal kanal agger nasi hücresinin önünde ve lateralinde ya da aynı düzeydedir. Sfenopalatin arter doğal ostiumun 2,5 cm posteriorundadır. Lakrimal kemik frontal prosesle birleştiği yerde kağıt inceliğindedir ve esnektir. Frontal proses kalın ve serttir. Lakrimal kemiğin orbital kısmı ve lakrimal fossanın birleştiği yerin lateralinde orbital yağ dokusu bulunur. Arteryel dolaşımı birçok anostomoz içerir. Oftalmik arter fasial arterin angüler dalı ile maksiller arterin infraorbital dalı sfenopalatin arterin nazal dalı ile gözyaşı kesesinin ve nazolakrimal kanalın arteryel dolaşımını sağlarlar. Venöz dolaşımı ise angüler ve oftalmik ven ile sağlanır. Gözyaşı yollarının lenfatik dolaşımı submaksiller, retrofaringeal ve derin servikal lenf nodlarıyla sağlanır. Nervus infratroklearis gözyaşı kesesini, nervus etmoideus anteriorun dalı nervi nazalis anterior ve nervus infratroklearisin dalı olan nervi alveolaris maksillaris anterior nazolakrimal kanalı inerve eder (13). EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİ Gözyaşı bezi intrauterin 6.-8. haftalar arasında üst forniks konjonktivasının üst dış kısmının, alttaki mezenşime doğru uzanan bir dizi ektodermal tomurcuklar olarak gelişmeye başlar. Bu tomurcuklar daha sonra kanalize olarak salgılayıcı bezler ile bunların boşaltıcı kanallarını oluştururlar. Krause ve Wolfring yardımcı gözyaşı bezleri konjonktiva epitelinden kaynaklanır (12-13). Lakrimal boşaltıcı sistem, gestasyonunun 6.haftasında maksiller ve nazolakrimal proseslerin nazooptik fissürü oluşturması ile başlar. Yüzey ektodermin kalınlaşmış kordu fissürün yüzeyinden kaynaklanarak derinlere ilerler daha sonra bu kord gestasyonun 3-4. aylarında eş zamanlı kanallar gelişerek bütün lakrimal boşaltıcı sistemi oluşturur. Nazolakrimal sistemin en alt kısmı olan nazolakrimal kanalla nazal mukoza arasındaki epitelyal bileşke yetersiz kanal oluşumunun en sık görüldüğü bölgedir (15). 12

FİZYOLOJİ Sağlıklı bir erişkinde normal şartlar altında dakikada 1,2 ml gözyaşı salgılanması olur. Bu miktar refleks salgılama sırasında hızla artabilir. Buna karşılık uyku ve genel anestezi gibi durumlarda gözyaşı salgılanması belirgin derecede düşer. Gözyaşının normal koşullarda PH değeri 6,5 ile 7,6 arasında değişmektedir. Üçyüziki miliosm/litre lik bir osmotik basıncı olan gözyaşı yaklaşık 2,5 mg/100 ml oranında glikoz içermektedir. Bu miktar kornea epitelinin glikoz gereksinimini karşılamak için yeterlidir. Gözyaşında yaklaşık 10-12 çeşit protein mevcuttur. En önemlileri albumin, lizozim, immünoglobulin ve laktoferrindir. Bunların görevi, yüzey gerilimini azaltmak, ph ın düzenlenmesi, osmotik basıncın ayarlanması ve antienflamatuar etki etmektir. Gözyaşı bezi ekzokrin bezdir ve otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Refleks salgılama kornea, konjonktiva, burun mukozasının uyarılması, retinanın fazla ışıkla uyarılması ve psikojenik uyarı sonucu oluşabilir (13). Gözyaşı boşaltıcı sisteminde birçok mekanizma etkili olmakla birlikte en önemlisi gözyaşı pompa sistemidir. Diğer mekanizmalar, fiziksel kuvvetler (yer çekimi), lakrimal kese içerisinde rezervuar boşalım (Krehbiel akımı), nazolakrimal kanalda mikrodolaşım, gözyaşının evoporasyonu ve kese mukozasında emilime uğramasıdır (13). Göz kapakları açıkken punktum ve kanaliküller açık, gözyaşı kesesi kollabe durumdadır. Göz kapaklarının kapanması ile kanaliküller içeri doğru çekilir ve punktumlar ile kanaliküllerin dış segmenti kollabe olur. Bu sırada kasılan derin kas lifleri lakrimal diaframı çekerek gözyaşı kesesinin genişlemesine içinde negatif bir basınç oluşmasına neden olur ve gözyaşı keseye doğru emilir. Kapaklar tekrar açılınca orbital diafram yerine gider ve kesenin küçülmesiyle içindeki gözyaşı burun boşluğuna doğru itilir. Bu sırada kanaliküller ve punktum yeniden açılmış ve oluşan negatif basınç ile gözyaşını keseye doğru emmeye başlamıştır. Spontan göz kırpma refleksi bu pompanın sürekli çalışmasını sağlar. Fasiyal paralizi ya da iyatrojenik etkenlerle bu pompa sistemi çalışamaz olduğunda gözyaşı boşaltıcı sisteminin sağlam olmasına karşın epifora ortaya çıkabilmektedir(11). 13

Sistem dakikada 100 milimetreküp gözyaşını boşaltabilir bunun üzerindeki miktarlarda lakrimasyon oluşur (16). KONJENİTAL LAKRİMAL SİSTEM ANOMALİLERİ Punktum atrezisi ve agenezisi Lakrimal kanal atrezisi Lakrimal fistül Konjenital dakriyosistosel İntranazal lakrimal kanal kisti Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı Konjenital dakriyosistit Bu anomaliler genelde yapıların agenezisi, kapalı kalışı ve duplikasyonu sebebiyle gerçekleşir. Yüzey ektoderminin düzgün kanalize olmamasından veya içe göçü sırasında yüzeyden tamamıyla ayrılmayıp dışarı ile bağlantılarının kalmasından kaynaklanır. Kanalikülizasyon lakrimal boşaltım sistemi boyunca herhangi bir noktada yetersiz kalabilir. Konjonktival bileşkede yer alan kalıntı membranlardan dolayı punktum kapalı kalabilir. Kapalılık aynı zamanda kanalikül, ortak kanalikül, lakrimal kesede, lakrimal kese nazolakrimal kanal bileşkesinde ve en sık olarak da nazolakrimal kanal ile nazal mukoza bileşkesinde olabilir (15). Punktum ve kanaliküler agenezisi yüzey ektoderminin süperior kısmının göçündeki eksiklikten dolayı gerçekleşir. Benzer şekilde yüzey ektoderminin inferior kısmında eksiklik olursa lakrimal kese ve nazolakrimal kanal agenezilerine sebep olur. Yüzey ektodermin yüzeyinden yetersiz ayrılması cilt ve lakrimal sistem arasında bağlantı kalmasına sebep olur ve duplikasyon ya da lakrimal fistülle sonuçlanır. Punktum agenezisi ve atrezisi Lakrimal punktum agenezisi çok nadir görülür. Bir veya daha fazla punktum oluşmamış olabilir. Semptomlar hangi ve kaç punktumun etkilenmiş olmasına bağlı olarak değişir. Epifora çocuk gözyaşı üretimine başladığı zaman ortaya çıkar. Punktumdan müköz reflü olmadığından epifora su gibidir. Medial kapak kenarlarında ve medial kantal alanda ektopik punktumlar aranmalıdır. Tedavi cerrahidir. 14

Punktum atrezisi daha sıklıkla görülür. Bu gibi durumlarda biyomikroskop altında dikkatli inspeksiyon ile punktal açıklığı kapatan ince bir membran görülebilir ki bu membran diğer yönlerden normal bir lakrimal drenaj sistemine gözyaşı geçişini engeller. Tedavi, membranı steril iğne ile delmek ve standart punktum dilatatörü ile dilatasyon yapmaktan ibarettir. Kanalın açıklığını görmek için lavaj yapılmalıdır. Eğer epifora görülüyorsa dakriyosistorinostomi gerekli olabilir. Lakrimal kanal atrezisi Çok nadir görülen konjenital bir anomalidir. 10 Konjenital ve edinsel olabilir, 2000 doğumda 1 görüldüğü bildirilmiştir(17). İnternal fistül lakrimal kese ile nazal kaviteyi direk olarak bağlar, nadiren teşhis edilir. Eksternal fistül lakrimal boşaltım sistemini cilt ile birleştirir ve genellikle medial kantusun inferior ve medialinde yer alır. Fistül semptomsuz olabilir, epiforaya yada enfekte olduğunda mukopürülan materyalin çıkışına sebep olabilir. Lakrimal sistem kaynaklı fistüllerin çoğu ortak kanalikülden kaynaklanır (18, 19, 20). Semptomatik hastaların cerrahi yönetimi koterizasyon, fistülün basit kapatılması ve fistülüze yapının çıkarılmasını içerir. Welham ve arkadaşları (19, 20) ortak kanalikül diseksiyonu, fistül çıkarılması, dakriyosistorinostomi ve silikon tüp entübasyonu birlikteliğini önermiştir. Konjenital dakriyosistosel Doğumda mevcut olan, medial kantüsun hemen aşağısında yer alan mavi-pembe renkte steril dilate lakrimal kesedir. Nazolakrimal kanalla nazal mukoza arasındaki tıkanıklıkla birlikte ortak kanalikülle lakrimal kese birleşimindeki tıkanıklık sonucu dakriyosistosel oluşur (21). Konservatif tedavi akut dakriyosistit mevcut değilse masaj, sıcak bası uygulama ve antibiyotikli damlalardır(22). Yüksek oranda kendiliğinden iyileştiği bildirilmiştir. Dakriyosistit sık görülür (% 14-%75) (22, 23). Sondalama vakaların % 78'inde başarıyla sonuçlanan başlangıç tedavisidir, başarıya ulaşılamayan vakalarda tekrar sondalama, silikon entübasyon ve dakriyosistorinostomiye gerek duyulabilir (24). 15

İntranazal lakrimal kanal kisti Burunda kist yapısı oluşturarak yenidoğanda solunum zorluğuna yol açabilir ve acil cerrahi dekompresyona ihtiyaç olabilir (24). Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı Lakrimal sistemin en sık görülen bozukluğu nazolakrimal kanal tıkanıklığıdır. Yayınlara göre çocuklarda epifora insidansı % 1,2 ve % 20 arasında değişmektedir (23, 24, 25). Dakriostenoz veya nazolakrimal kanal atrezisinin nazolakrimal kanal kolumnar epitel hücrelerinin kanalizasyonundaki bir hata sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Aynı zamanda kanal epiteli ve nazal mukoza arasındaki yapışklıklarında bu duruma neden olabileceği rapor edilmiştir. Nadiren tam kemiksi tıkanıklık da görülebilir. Tıkanıklık alanları kanal boyunca valvlerin oluştuğu herhangi bir seviyede görülebilir. En sık tıkanıklığın görüldüğü yer nazal mukozaya açılma bölgesidir (Hasner valvi). Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıkları nadiren kraniofasiyal defektlerle birlikte olabilir. Konjenital dakriyosistit Klinikte ödemli ve kızarık olan lakrimal keseyi örten alanda ağrı ve hassasiyet mevcuttur. Lakrimal keseyi çevreleyen alanda selülit görülebilir. Primer enfeksiyon atağı enflamasyona, fibrozise ve nazolakrimal kanal tıkanıklığına yol açabilir. En sık üreyen mikroorganizmalar S.Aureus, S.Pneumoniae, Streptokok spp, Pastorella spp, Acinetobacter Iwoffi, H.İnfluenzae, P.Aeruginosa'dır. Birçok oftalmolog yaşamın ilk aylarında konservatif tedavi uygulanmasını önermektedir. Konservatif tedavide kapaklar ve kirpiklerin temizlenmesi, mukopürülan akıntı olduğunda ise topikal antibiyoterapi uygulanmaktadır. Topikal antibiyoterapide damla formu pomat formuna tercih edilmektedir. Bunun sebebinin geç ve zor çözünen pomat formlarının tıkanıklığı arttırabileceğinin düşünülmesidir. Crigler tarafından tanımlanan digital hidrostatik masaj yararlı olabilir denilmektedir. Bu teknikte lakrimal kese ve ortak kanaliküllere işaret parmağıyla 16

bastırılarak lakrimal kesedeki hidrostatik basınç arttırılmaya çalışılır. Bu hidrostatik basınç artışı nazolakrimal kanaldaki membranöz tıkanıklığı açabilir. Akut dakriyosistitin tedavisinde topikal olduğu kadar sistemik antibiyotiklerde kullanılır. Lakrimal kese abselerinin dışardan kütanöz yolla boşaltılması yararlı olabilir. Eğer çocuk hastanın ateşli orbital selüliti ya da ciddi preseptal selüliti varsa hastaneye yatırılması ve intravenöz antibiyotik tedavisi verilmesi gerekebilir(25). Cerrahi Tedavi Yöntemleri 1. Sondalama ve irrigasyon 2. Silikon tüp entübasyonu 3. Balon dakriyoplasti 4. Dakriyosistorinostomi 1. Sondalama ve irrigasyon Nazolakrimal sistem sondalaması genel anestezi altında ideal olarak 12-15 aylar arasında yapılır. Eğer semptomlar çok ciddiyse daha erken yaşlarda da uygulanabilir. Açıklık flöresein boya ile sisteme irrigasyon uygulanarak ve burundan boya aspire edilerek ispatlanabilir. Bazı cerrahlar aynı sondalama işlemini alt punktumdan da uygularlar. Birinci sondalamanın işe yaramaması durumunda ikinci bir sondalama uygulanabilmektedir. Literatüre göre konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığında 1 yıl sonunda % 90 düzeylerinde kendiliğinden iyileşme bildirilmektedir (23). Bir yıldan önce yapılan sondalama sonuçları % 90 civarlarındayken, bir yıldan sonra yapılan sondalama sonuçlarında başarı oranını daha az ve eşit gösteren çalışmalar mevcuttur (23,). 2. Silikon tüp entübasyonu İkinci kez yapılan sondalamanın sonucu başarısız olursa genel anestezi altında nazolakrimal sistemin silikon intubasyonu uygulanabilir. Tıkanmış kanalda geçici bir stent oluşturarak kanalın açık kalmasını temin eder. Bu yöntem konservatif görülmesine karşın 17

özellikle çocuklarda travmatik olabilir. Bu yüzden bu işlem çok dikkatli uygulanmalıdır. Ayrıca bu teknik kemiksi tıkanıklıklar söz konusu ise ve daha önce uygulanmış işlemlere ikincil skar formasyonu varsa endike değildir. Literatürde %80 ile %100 arasında başarı bildiren yayınlar mevcuttur (5, 38, 39, 40). 3. Balon dakriyoplasti Becker ve Berry (42) 1989 yılında başarısız dakriyosistorinostomi sonrası balon kateter ile dilatasyonu önermişlerdir. Primer uygulamadaki başarısı sonda uygulamasından farklı bulunmamıştır (42, 43). 4. Dakriyosistorinostomi Operasyonun amacı dışa akımı engelleyen kese ötesi tıkanıklıklarda nazal kavite ile lakrimal kese arasında geniş bir anastomoz oluşturmaktır. Dakriyosistorinostomi endikasyonları ardarda yapılan sondalama işlemlerinin başarısız olması, nazolakrimal kanalın darlığına bağlı başarısız sondalama, başarısız silikon tüp intubasyonu, nazolakrimal kanalın bulunmaması olarak belirlenmiştir. Literatürde, konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında %83 ile % 88 arasında başarı oranları bildirilmektedir (44). EDİNSEL LAKRİMAL BOŞALTICI SİSTEM HASTALIKLARI A. Üst Lakrimal Boşaltıcı Sistem Hastalıkları Göz kapağının açılıp kapanmasıyla ilgili mekanik problemler, entropion ve ektropion gibi gözkapağı malpozisyonları lakrimal pompa sisteminde yetersizlik sonucu epifora geliştirebilir (16). Erişkinlerde kronik enfeksiyonlar ve skatrisyel mukoza hastalıkları punktumun tıkanmasına yol açabilir. Fosfolinoidid, epinefrin gibi ilaçların uzun süre kullanılması ve radyasyon diğer sebepleridir. Punktumların üzerinde bulunduğu iç kapak bölgesinin ektropionlarında punktum gözyaşı ırmağından uzaklaşacağı için sulanma ortaya çıkabilir. 18

Tedavide dilatasyon, punktoplasti yapılabilir. Bazen alt punktumdan aşağıda ve iç tarafta lakrimal fistül görülebilir. Klinik incelemede gözyaşının buradan dışarı çıktığı gözlenir. Tedavide fistülün rezeksiyonu gereklidir. Sık rastlanan kanalikül tıkanıklığı sebepleri travma, toksik ilaç, idiyopatik fibrozis, viral enfeksiyon, aktinomiçes fungal enfeksiyonu, pemfigus ve Steven-Johnson sendromudur. Kanalikül yaralanmalarında silikon tüp entübasyonu ve pigtail prob kullanılarak silikon tüple kanalikül tamiri yapılabilir. Diğer durumlar silikon tüp entübasyonu ya da konjonktivodakriyosistorinostomi ile tedavi edilebilir. B. Alt Lakrimal Boşaltıcı Sistem Hastalıkları Lakrimal kese, içinde biriken gözyaşını orbiküler kas kasılmalarıyla sağlanan aktif pompa ile burun boşluğuna akıtmaktadır. Fasial paralizi yada bölge ile cerrahide ortaya çıkan iyatrojenik nedenler bu pompa sisteminin bozulması ile bir tıkanıklık bulunmadığı halde gözlerde sulanmaya sebep olabilir. Yanıklar ve diğer skatrizasyona yol açan hastalıklar pompa sisteminin etkilenmesine yol açabilir. Tıkalı nazolakrimal kanal dakriyosistitle birlikte veya tek başına, genel olarak belirgin bir sebebe bağlı olmaksızın orta yaşlı kadınlarda görülür. Distal nazolakrimal kanal biyopsisi yapılan hastaların çoğunda değişik derecelerde enflamasyon ve sekonder tıkayıcı fibrozis görülmüştür. Linberg ve Mc Cornmick (1) primer edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı terimini sebebi bilinmeyen fibroenflamatuar tıkanıklıkları tanımlamak için kullanmışlardır. Tıkanıklığın sebebi bulunduğunda, sekonder edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı terimi kullanılır. Linberg ve McCornmick sekonder edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığına sebep olabilecek bozuklukları aşağıdaki gibi 4 bölüme ayırmışlardır. 19

1.Birincil neoplaziler 2.İkincil neoplastik tutulum 3.Enflamasyonlar 4.Enfeksiyonlar Daha sonra Bartley (27) bu etiyolojik sınıflamayı genişletmiş ve tüm lakrimal sisteme uyarlamıştır. Garfinin hipotezine göre lakrimal boşaltıcı sisteme anatomik olarak yakın yerleşimli nazal sinüs yapılarından dolayı nazal sinüs hastalığı ve nazal anomalilerin lakrimal dışa akımda durağanlaşma yaparak nazolakrimal kanalda enflamasyona ve tıkanıklığa sebep olacağı belirtiliyor (50). Birçok vakada hikaye ve muayene ile birincil ve ikincil edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklıkları arasındaki ayrım yapılabilir. Travma hikayesi, sinüs hastalıkları, burun yada sinüse cerrahi işlem ve sistemik hastalıklar lakrimal tıkanıklık sebebi olabilir. Nazoorbital ve Lefort II ve Le Fort III kırıkları kemiksi nazolakrimal kanalı içine alıp tıkanıklığa sebep olabilir. Sinüs tümörleri ile inferior meatusta yapılan sinüs cerrahiside membranöz ve kemiksi nazolakrimal kanalın zedelenmesine sebep olabilir. Sarkoidoz, tüberküloz, Wegener granülomatözü, Crohn hastalığı, lösemi ve lenfoma gibi sistemik hastalıklarda nazolakrimal kesenin ve kanal mukozasının tutulumu görülebilir. Medial kantal tendonun üstünde elle hissedilen kitle olması ve kanlı gözyaşı olması lakrimal kese tümörünün klasik bulgusudur. Fakat tümör ortaya çıktığında bu bulgular daha görülmeye başlanmamış olabilir. Kese içinde biriken enflamatuar kalıntılar sertleşerek lakrimal taş ya da dakriyolit olarak adlandırılan yapılar oluşur. Klinikte edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı şüphesi olan hastalarda belirgin lakrimal kese anomalileri sık görülmemektedir. Nazolakrimal kanal biyopsisi tekniklerini açıklarken Linberg ve McCornmick (1) 16 hastadan oluşan serilerinde tesadüfen 2 tümör vakası yakalamışlardır (sarkoidoz ve lenfoma). İnsidansını % 12.5 bildirmişlerdir. Mauriellla ve arkadaşları (44) dakriyosistorinostomi yapılan 44 hastadaki histopatolojik bulguları bildirmişlerdir. Tüm vakalarda, enflamasyon veya fibrozis saptanmış tümör 20

görülmemiştir. Daha yakın bir zamanda Tucker ve arkadaşları (26) dakriyosistorinostomi yapılan 150 hastaya yapılan 162 lakrimal kese biyopsisinde beklenmeyen anomalisi olan 3 hasta bulmuş, bunların birinde sarkoidoz granülom, birinde onkositom ve diğerinde lenfoma saptamışlardır. Lakrimal kese tümörleri çok sık görülmese de sinsice ilerleyebilir. Yavaş büyümeleri özellikle tıkanıklık semptomlarıyla birlikte olduğunda kronik dakriyosistit tanısına götürebilir. Hastalığın seyrinin ileri döneminde doğru teşhis konabilir. Kötü huylu lakrimal kese tümörü olan hastaların % 27 sinde lenfatik metastaz % 9,1 inde hematojen metastaz izlenmiş ve bu kişilerde % 37 mortalite görülmüştür. Bu potansiyel olarak ölümcül tümörlerde erken teşhis ve tedavi için dikkatli muayene ve yüksek derecede şüphe çok önemlidir. Lakrimal kese ve kanalın mukozasıda aynı zamanda sistemik hastalık varlığını yansıtabilir. Burada bildirilen iki seride de, birer hastada sarkoid granülom saptanmıştır. Granülomatöz hastalık (sarkoidoz, tüberküloz), otoimmün hastalık (Wegener granülomatozu) ve sistemik neoplaziler (lösemi ve lenfoma) lakrimal boşaltım sisteminde nadiren görülürler. Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı tedavisinde medikal tedavinin rolü sınırlıdır. Bu yüzden cerrahi tedavi şarttır. Medikal tedavi daha distalde olan nazolakrimal kanal tıkanıklığına bağlı gözyaşı akımının durmasına ikincil gelişen akut veya kronik dakriyosistiti olan hastalarda bakteriyel bir enfeksiyonu ekarte etmek için kullanılır. Stafilokok, streptokok ve pnömokoklar hem akut hem kronik dakriosistitlerde en sık görülen mikroorganizmalardır (25). Ancak son çalışmalarda gram (-) bakterilerin (özellikle psödomonas aeruginosa) en sık izole edilen organizmalar olduğu bildirilmiştir (44). Değişik türlerde bakterilerin izole edilmesi ve artmış antibiyotik direncinin olması Cahill ve Burns ü (30) dar spektrumlu antibiyotikler yerine geniş spektrumlu antibiyotik (siprofloksasin ve trimetoprim sülfametaksazol) kullanımını önermeye itmiştir. Kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan, epiforası olan ve aktif enfeksiyon bulgusu olmayan hastalarda medikal tedavinin etkinliği daha sınırlıdır. Primer nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan hastalarda histopatolojik olarak gösterilen fibroenflamatuar süreç nadiren steroidli 21

nazal sprey ile kombine edilen antibiyotik-steroid tedavisine cevap verebilir. Fonksiyonel bloğu olan hastalarda medikal tedaviye cevap verenlerin enflamatuar komponenti fibrozisten daha fazladır. Bu yüzden antienflamatuar özelliği olan ilaçlarla yapılan tedavi yararlı olur. Tam tıkanıklığın, daha yüksek seviyede fibrozisi ve düşük seviyede enflamasyonu olan hastaların topikal tedaviye cevap vermesi beklenmez. İkincil nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan hastalarda medikal tedavinin tıkanıklığın tedavisinde yeri yoktur. Sarkoidoz veya Wegener granülomatozu gibi sistemik hastalıkların medikal kontrolü lakrimal sistem tıkanıklığını hafifletmeyebilir. Ancak sistemik hastalığın kontrol edilmesinin cerrahi tedavinin başarısı üstüne etkisi vardır. Nazolakrimal kese ve kanal tümörleri cerrahi olarak çıkarılmalı ve gerekirse lakrimal dışa akım cerrahi olarak sağlanmalıdır (26, 27, 28,29,30, 31). GÖZYAŞI YOLLARI TIKANIKLIĞINDA TEŞHİSE YÖNELİK YAKLAŞIM Anamnez Epiforanın başlangıç zamanı, doğuştan olup olmadığı, travma, operasyon ya da başka hastalıklardan sonra başlaması ve kullanılan ilaçlar (idoksuridine, echothiopate iodide), geçirdiği atak sayısı araştırılmalıdır. İnspeksiyon, palpasyon Ağrı, yabancı cisim, kese üzerinde şişlik, kızarıklık, hassasiyet, mukoid yada pürülan sekresyon, burun yada punktumdan akıntı aranmalıdır. Punktumların büyüklüğü, pozisyonu, kapak hastalıkları, medial kantal ligamanın gevşekliği, gözyaşı filmi incelenmelidir. Kese bölgesi üzerindeki şişliğin kıvamı, basmakla ağrılı olup olmadığı, püy gelip gelmediği izlenmelidir. Burun kökü genişliği (ethmoidal hücreler fossa lakrimalis ile burun arasına girmiş olabilir), septum deviasyonu, konka hipertrofisi, nazal sinus ve nazal mukoza hastalığı açısından dikkatli olunmalıdır. 22

Tanısal testler ve görüntüleme yöntemleri Flöresein boya kaybolma testi Birincil boya testi (Jones 1) ve ikincil boya testi (Jones 2) Sakkarin testi Dakriyosintigrafi Dakriyosistografi Bilgisayarlı tomoğrafi Ultrasonografi Endoskopi Lakrimal irrigasyon ve kanaliküler sondalama Flöresein boya kaybolma testi Bir damla % 2 lik flöresein solüsyonu her iki gözün alt konjonktival forniksine konulur veya bunun yerine konjonktivaya flöresein kağıdı ile dokunulur. Fazla boya kapak derisinden silinir. Yaklaşık 1-1,5 m uzaklıktan kobalt filtreli (mavi) ışık ile izlenir. Gözyaşı menisküsünde flöresein boya miktarı değerlendirilir. Normal lakrimal sistem gözyaşı havuzundan 5 dakika içinde boyanın temizlenmesini sağlar. Sıklıkla nazolakrimal kanal tıkanıklığında bu sürede uzama görülür. Jones 1 boya testi En kıymetli ilk tanı basamağı olup meatus nazi inferiora bir pamuk konulduktan sonra konjonktivaya % 2 lik flöresein damlatılarak yapılır. Pamuk amplikatör ışık altında burun spekülumu ile alt konkanın altına iyice yerleştirilmelidir. 5 dakika sonra pamuk çıkartılır pamuk boyalı ise sistem açıktır. Bazen hasta sümkürtülerek birkaç damla boyanın mendile gelip gelmediği gözlemlenebilir. Boya buruna geçmiyorsa kısmi bir tıkanıklık veya pompa yetersizliği mevcuttur. Jones 2 boya testi uygulanmalıdır. Jones 2 boya testi Eğer Jones 1 testinde flöresein geçişi olmazsa uygulanır. İrrigasyon kanülü kanaliküle yerleştirilerek lakrimal sistem yıkanır. Herhangi bir flöresein boya kalıntısına rastlanırsa bu durum nazolakrimal kanalın kısmi tıkanıklığına yada fonksiyonel bloğuna işaret eder ve cerrahiye ihtiyaç olabileceğini gösterir. Eğer çıkan irigasyon sıvısında 23

flöresein tespit edilmezse nazolakrimal kesenin proksimalinde bir tıkanıklığa ya da punktum ile ortak kanalikül arasında bir blok olduğuna işaret eder. Sakkarin testi Topikal anestezi ardından alt fornikse yarım ml % 2 lik sakarin solüsyonu damlatılır. Eğer tat ağza ulaşmamışsa 20 dakika sonra uygulama tekrarlanır. İkincil uygulamadan yarım saat sonra tadın yine gelmemiş olması testin olumsuz olduğunu gösterir. Olumsuz test eğer tad alma bozukluğu yoksa lakrimal boşaltıcı sistemde tıkanıklık ya da yetersizliğin göstergesidir. Bu test diğer testlerle desteklenmelidir. Dakriyosintigrafi Radyolojik tetkikler sadece tıkanıklığın yerini değil aynı zamanda tıkanıklığın anatomisini de gösterebilecek şekilde gelişmiştir. Lakrimal sintigrafi ilk olarak 1972 de Rossomondo ve arkadaşları tariflemiştir ve lakrimal sistem değerlendirilmesinde tıkanıklıkları gösterebilmesi sebebiyle gerekli olduğu iddia edilmiştir (32). Yapılan bir çalışmada 100 normal asemptomatik erişkinde uyguladığı lakrimal sintigrafide testin kanaliküler fonksiyonun duyarlı bir göstergesi olduğunu fakat aynı zamanda nazolakrimal kanal ve buruna geçiş sürelerinin kişiler arasında farklılıklar gösterdiğini belirterek gözyaşı pasajının klinik değerlendirmesinde bu tekniğin gerekli olmadığı sonucuna varmışlardır(44). Bu erken başlangıç düzeyindeki makalelerin yayınlanmasından bu yana hem teknik performansda hem de lakrimal sintigrafinin yorumlanma yeteneklerinde gelişmeler olmuştur (32, 33). Lakrimal sintigrafi, hasta dik pozisyondayken başı, çenesi bir alete dayanarak sabitleştirilerek çekilir. Hasta 3mm lik kolimasyonlu bir gama kamaranın 9 cm önünde oturtulur. On mikrolitre teknesyum 99m sülfür veya albumin kolloid her iki alt kapağın gözyaşı şeridine yerleştirilip 12 dakika boyunca her 15 ila 60 sn de bir görüntü kaydedilir. Radyoaktif opak madde lakrimal boşaltım sisteminden gözyaşını taklit ederek ilerlediği için lakrimal sistemin objektif değerlendirmesini sağlarlar. Böylece subjektif şikayetleri doğrulamak için objektif bilgi verir (32). 24

Dakriyosistografi Bu inceleme geçişin biçimini, yerini, büyüklüğünü ve olası tıkanıklıkları gösterir. Orbitanın bazal anterior-posterior ve lateral filmleri çekilir. Kontrastlı madde bundan sonra her iki kanaliküle enjekte edilir. Enjeksiyondan sonra anterior-posterior film ve oblik filmler 15 ve 30. dakikalarda tekrarlanır. Oblik pozisyonun çekilmesinin nedeni lateral filmlerde görülen her iki nazolakrimal sistemin üst üste binmiş görüntüsünün oluşmasına engel olmaktır. Bu tetkik fistül, divertikül, mukosel, neoplazmalar ve kese taşlarının tanımlanmasında etkilidir. Boyanın 30 dakikadan daha geç temizlenmesi fonksiyonel bir bloğa işaret eder. Pediatrik hastalarda bu test genel anestezi altında uygulanmalıdır. Bu test makrodakriyosistografi, substraksiyon makrodakriyosistografi, digital substraksiyon makrodakriyosistografi adında değişik yöntemler şeklinde yapılmaktadırlar. Dijital substraksiyon dakriyosistografi sadece kontrastı gösterir ve kemik yapıların üst üste binmiş görüntüsünü engelleyerek alt lakrimal sistemi görüntüler. Özellikle ameliyat öncesi tanısal incelemelerde yararlıdır. Komputerize dijital substraksiyon, bilgisayar kontrollü röntgen ünitesinde radyokontrast maddenin sürekli sisteme verilmesi, geçişin ekranda izlenmesi ve görüntülerin video sistemine kaydedilmesine dayanan bir işlemdir. Lakrimal boşaltıcı sistemi hassas olarak değerlendirmektedir. Dakriyosistografi lakrimal boşaltıcı sistemin anatomisini gösterirken lakrimal sintigrafi ise fizyolojisini gösterir (35). Dakriyosistografi bilgisayarlı tomoğrafi ile birlikte lakrimal sistemi çevreleyen kemik doku ve yumuşak dokunun ayrıntılarıyla mükemmel bir şekilde görüntülenmesini sağlar. Komplike lakrimal problemleri olan hastalarda dakriyosistografi aynı zamanda manyetik rezonans görüntüleme ile birlikte kullanılabilir. Bu teknik çok iyi yumuşak doku çözünürlüğü sağlar (36,37). 25

Bilgisayarlı tomoğrafi Nazal sinüs hastalığı ve nazal anomaliler nazolakrimal kanalda dışa akımı azaltarak edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığına sebep olabilirler. Nazal anatomik yapının değerlendirilmesi için bilgisayarlı tomoğrafi kullanılabilir. Kallman ve ark. BT kullanarak nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan grupla kontrol grubunu karşılaştırmış sonuçta etmoidal opasifikasyon, agger nazi hücre opasifikasyonu ve nazal septum deviasyon insidansının nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan grupta daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (50). Ultrasonoğrafi Lakrimal boşaltıcı sistem anatomik anomalilerini göstermek için yapılır. Ayrıca kanaliküler tıkanıklığı olan hastalarda faydası olabilir. Ultrason biyomikroskopi gibi yeni tekniklerle, yüzeyin 4 mm altındaki yapılar çözünür hale getirilerek kanalikülün görüntülenmesi sağlanır (52). Endoskopi Nazal endoskopi nazolakrimal kanalın alt meatusa açıldığı yerin anatomisini ve nazal sinüs yapılarının görüntülenmesini sağlar. Endoskopi cerrahi bölgeyi göstermede en iyi yöntemdir. Gelecekte kanalikül bez kese ve kanalın görüntülenmesinde kullanılabileceklerdir (52). Lakrimal irigasyon ve kanaliküler sondalama Çok sık olarak başvurulan bir tanı aracı olup aynı zamanda tedavi edici özelliğide vardır. Künt uçlu özel bir iğne ile punktumdan kanaliküle girilir ve basınçla verilen sıvının buruna yada nazofarinkse gelip gelmediği araştırılır. Punktumların dar olduğu durumlarda bir dilatatör ile punktum genişletilebilir. Kanalikül içerisinde doğru hat boyunca ilerlemek ve kanalikülü zedelememek son derece önemlidir. Kanalikül içerisinde kanülün ilerleyişini kolaylaştırmak ve kanalikül dışına çıkmasını engellemek için göz kapağı parmakla dışa doğru çekilerek kanalikül gerginleştirilir. Verilen sıvının rahatlıkla buruna ve genize gelmesi lakrimal dışa akım yollarının açık olduğunu gösterir. Geçişin olmaması ile birlikte aynı ya da diğer punktumdan pürülan materyalin gelmesi kese içerisinde kronik enfeksiyonun varlığının göstergesidir. Daha 26

başta kanülün kanalikül içinde bir yere takılması ve ilerleyememesi kanaliküler tıkanma ya da darlığın tanınmasını sağlar. Bu tıkanıklığın punktumdan ne kadar uzakta olduğunun belirlenmesi tedavi planlaması açısından önemlidir. Lakrimal irigasyon gerekli fakat tek başına yetersiz bir işlemdir. Tıkanıklığın yerini belirlemek için kanaliküler sondalama fonksiyonel testlerle birleştirilebilir. Lakrimal kesenin palpasyonu ve burun inspeksiyonu da yapılmalıdır (33). EDİNSEL NAZOLAKRİMAL KANAL TIKANIKLIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ A. Silikon tüp entübasyonu B. Balon katater dilatasyonu C. Dakriyosistorinostomi A. Silikon tüp entübasyonu Silikon, semiorganik polimer yapıda fizikokimyasal yönden inert, su geçirmez ve kaygan bir maddedir. Bulunduğu yerde doku ile reaksiyona girmeyen ve üzerinde başka maddelerin birikmesine engel olan bir yapısı vardır. Genellikle metal bir proba ve kancaya bağlı yada yapıştırılmış bir silikon tüpten oluşan çok çeşitli entübasyon setleri tarif edilmiştir. Sadece yumuşaklık ve şekil bakımından farklılık göstermektedirler. Keith (4) tarafından ilk kez 1968 de bildirildiğinden beri silikon tüp entübasyonu hem erişkinlerde hem çocuklarda epifora tedavisinde kullanılmaktadır. Quickert ve Dryden (7) tarafından 1970 de yeni bir entübasyon yöntemi tarif edilmiş, 1977 de Crawford (8) bikanaliküler entübasyon sistemi ve setini tarif edip sonradan teknikte bir seri modifikasyon yapmıştır (8, 41). Başka araştırmacılar tarafından metalik ucun nazal boşlukta çıkarılmasını kolaylaştırmak için oluk açıcı adı verilen aletle Crawford yöntemi modifiye edilmiştir(41). Fayet ve arkadaşları (9) 1989 da monokanaliküler entübasyon sistemini, 1998 de başka bir bikanaliküler entübasyon sistemi olan Ritleng lakrimal entübasyon seti geliştirilmiştir(10). Ritleng entübasyon seti Crowford entübasyon setinden farklı olarak burundan metalik uç geçirilmeden silikon tüp entübasyonu yapılmasını sağlar (6,8). 27

Silikon tüp entübasyonunun lakrimal boşaltıcı sistemdeki daralmış bölgeleri genişleterek etkili olduğu düşünülmektedir. Metal uçlara bağlı olan silikon tüp üst ve alt punktumlar yoluyla kanaliküllerden, lakrimal keseden ve nazolakrimal kanaldan geçirilerek burun boşluğuna ulaştırılır. Bir kanca ya da oluk açıcı ile alt meatustan çekilir. Genelde tüpün çıkmasını engellemek için tüpün uçları bağlanarak düğümlenir. Silikon entübasyon normal anatominin korunmasına izin veren bir yöntemdir (7). Silikon tüp entübasyon endikasyonları 1. Punktum anomalileri 2. Kanaliküler tıkanıklık ve yaralanmalar 3. Konjenital ve erişkin nazolakrimal kanal tıkanıklığı 4. Dakriyosistorinostomiyle birlikte 5. Konjonktivodakriyosistorinostomide 6. Radyoterapi alacak hastalarda korunma amaçlı kullanılabilir (5, 44). 28

Silikon tüp entübasyon komplikasyonları 1. Metalik ucun yanlış yönlenimi 2. Silikon tüpün yer değiştirmesi ve kopması 3. Punktum erozyonu 4. Kanaliküller yaralanma ve kesi 5. Dakriyosistit 6. Konjonktivit 7. Korneal abrazyon 8. Pyojenik granülom 9. Epistaksis (5, 44). B. Balon kateter dilatasyon Nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında üst sistemden sokulan balon kateterle nazolakrimal kanalın genişletilerek tıkanıklığın aşılmaya çalışıldığı bir yöntemdir. Munk ve arkadaşları epiforalı erişkinlerde retrograd balon dilatasyonu kullanan ilk kişilerdir (42). Literatüre göre balon dakriyoplastinin başarı oranları için belirgin farklar gösteren çalışmalar mevcuttur. Bir çalışmada 5 aylık takipte % 70, diğer bir çalışmada da 30 aylık takipte % 23 lük başarı bildirilmiştir. İşlemin lakrimal boşaltıcı sisteme travmatik etkileri vardır bu da yetersiz kalmasındaki temel faktördür (42, 43). C. Dakriyosistorinostomi Dakriyosistorinostomi nazolakrimal kanal tıkanıklığının güncel tedavisidir. Toti 1904 de lakrimal kese, kemik ve nazal mukozadan bölümleri çıkararak burun ve lakrimal kese arasında gözyaşı akımını sağlayacak kanalın oluşturulduğu bir işlem tanımlamıştır. Sonraki yıllarda Dupuy-Dutemps ve Bourget bu tekniği modifiye etti. Epitelyum ile sınırlı fistülize bir yol oluşturmak amacıyla nazal ve lakrimal keseden mukozal flepler oluşturdular. Eksternal dakriyosistorinostomi birincil edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığında en çok uygulanan işlemdir (44-48). 29

Dakriyosistorinostomi endikasyonları Dakriyosistitle beraber nazolakrimal kanal tıkanıklığı Punktum agenezisi Konjenital fistül Mukoselle ilişkili nazolakrimal kanal tıkanıklığı Fonksiyonel blok Travma Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı (44). Dakriyosistorinostominin relatif kontrendikasyonları Septum deviasyonu Nazal polipozis Paget hastalığı Sinüzit Kanama diyatezi. Dakriyosistorinostominin mutlak kontrendikasyonları Tüberküloz Atrofik rinit Antrum tümörüdür. Dakriyosistorinostominin komplikasyonları Epistaksis Enfeksiyon Ciltte kötü skarlaşma Burun septumunda yapışıklıklar Rinostomi alanının tıkanması olarak sayılabilir. 1. Eksternal Dakriyosistorinostomi Klasik Dakriyosistorinostomi Konjonktivodakriyosistorinostomi Kanalikülodakriyosistostomi Kanalikülodakriyosistorinostomi 30

Klasik Dakriyosistorinostomi Operasyon sedasyonla lokal anestezi yada genel anesteziyle yapılır. Nazal mukoza, insizyon bölgesi, infraorbital foramen ve etmoidal foramene lokal anestezi için % 1-2 lik lidokain ve 1/10000 epinefrin enjekte edilir. İç kantal ligamandan 8-10mm mesafeden burun köküne paralel hafif eğimli olarak, 15-20mm uzunluğunda cilt insizyonu sonrası künt diseksiyonla lakrimal kese lakrimal fossadan ayrılır. Osteotomiye lakrimal fossanın anterior tabanından başlanır. Nazal mukoza ayrıldıktan sonra osteotomi ortalama 15 milimetrekare çapında düzgün kenarlı kemik pencere oluşturulur. Lakrimal kese ve nazal mukoza arasında (H şeklinde) ön ve arka flepler oluşturulup karşılıklı olarak 6/0 vicrylle sütüre edilir. Cilt ve cilt altı doku sütüre edilip işlem sonlandırılır (51). Konjonktivodakriyosistorinostomi Kanaliküler kısımda büyük tıkanıklıklar söz konusuysa ya da kanaliküler agenezi mevcutsa en yüksek başarı oranı konjonktivodakriyosistorinostomidedir (49). Bu cerrahi yöntem ilk olarak 1962 yılında Jones tarafından tarif edilmiştir. Karunkülden anterior ve posterior flepler arasına koyulan pyrex bir tüple konjonktivayla nazal mukoza arasında yeni bir akım yolu oluşturulur. Kanalikülodakriyosistostomi En az 8 mm alt kanalikülün bulunduğu bileşik kanalikül ve kese girişi tıkanıklıklarında uygulanır. Bileşik kanalikül eksize edilip sağlam alt kanalikül keseyle ağızlaştırılır. Alt kanalikülden buruna kadar sistem intube edilir. Kanalikülodakriyosistorinostomi Bileşik kanalikül tıkanıklıklarında kemik rondel çıkartılıp arka flepler sütüre edilir. Kesenin ön duvarına ağızlaştırılıp sistem intübe edilir. 2. İnternal (Endonazal) Dakriyosistorinostomi Anesteziyi takiben orta konkanın önünde ve inferior konkanın üstünde 1-2cm boyutlarında orak bistürü ile kesi yapılır. Lakrimal fossanın maksiller kısmındaki kemiğin medial bölümü forseps ve turla çıkarılır. Fonksiyonel ve yeterli büyüklükte osteotomi açıldıktan sonra lakrimal kese insize edilir ve genişletilir. Sistem silikon tüple intube edilir. 31

Endonazal lakrimal cerrahiyi ilk kez 1893 de Caldwell (44, 45) tanımlamıştır. Bindokuzyüzyetmişlerde endoskopik cihazlardaki gelişmelerle bu yönteme ilgi tekrar artmıştır. Massaro ve arkadaşları (46) argon mavi-yeşil lazer kullanarak ilk endoskopik lazer dakriyosistorinostomiyi tanımlamış daha sonraları ise CO2-Nd: YAG lazer, KTP: YAG lazer, Holmiyum: YAG lazer kullanılmaya başlanmıştır. Endoskopik dakriyosistorinostominin, eksternal dakriyosistorinostomiye göre avantajları medial kantal anatominin daha az zarar görmesi, kütanöz bir skarın olmaması, daha hızlı iyileşme dezavantajları ise ameliyat sahasının iyi görüntülenememesi, daha pahalı olması, daha düşük başarı oranı olmasıdır (44, 45, 46, 48). Dakriyosistorinostomi başarısızlığı sıklıkla intranazal yada osteotomi alanında skarlaşma ve tıkanıklıktan kaynaklanmaktadır. Literatürde endonazal dakriyosistorinostominin başarı oranları % 63 ile % 80 düzeyleri arasında bildirilirken eksternal dakriyosistorinostominin başarı oranları ise % 90 düzeylerindedir (44, 45, 46, 47, 48). 32

GEREÇ VE YÖNTEMLER Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniğinde 2003-2007 tarihleri arasında nazolakrimal kanal tıkanıklığı sebebiyle epiforası mevcut 58 erişkin hastanın 68 gözüne bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yapıldı. Olgular geriye dönük karşılaştırmalı olarak analiz edildi. Daha önceden göz kapağı ve lakrimal sistem cerrahisi geçirenler, punktum ve kanalikül tıkanıklığı, göz kapağı malformasyonu, nazal ve lakrimal boşaltıcı sistem tümörü saptananlar ile 6 aydan daha az takibi olanlar çalışmaya alınmadı. Nazolakrimal kanal tıkanıklığı tanısında flöresein boya kaybolma testi, Jones 1 ve Jones 2 testleri, dakriyosistografi, dakriyosintigrafi, sondalama ve irrigasyon kullanıldı. Tam ve kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı ayrımı irrigasyon testi ile yapıldı. İrrigasyon esnasında sıvı nazal boşluğa geçmeden diğer punktumdan geri geliyorsa tam tıkanıklık, bir miktar sıvı nazal boşluğa geçerken bir miktarıda punktumdan geri geliyorsa kısmi tıkanıklık tanısı konuldu. Kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan olgular Grup I e, tam nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan olgular Grup II ye kaydedildi. Tüm hastalar burun ve burun boşluğunda herhangi bir anomali ya da kronik bir enflamasyon olup olmadığının tespiti için Kulak Burun Boğaz kliniğine konsülte edildi. Genel anestezi yada sedasyonla lokal anesteziyle hastalar ameliyata alındı. Lokal anestezi için % 0.5 proparakain damlatılıldı ve % 2 lik lidokain infiltrasyonuyla infratroklear ve infraorbital blok sağlandı. Burun boşluğunda dekonjesyon için % 2 lidokain ve 1:1000 epinefrine batırılmış nazal gaz tamponadı şeritler halinde nazal boşluğa yerleştirilip yaklaşık 10 dakika bekletildi. Üst ve alt punktumlar dilate edildikten sonra Crawford yöntemiyle silikon tüp (Bernard Nazolakrimal Entübasyon Seti, REF 1292, STERISEAL) kullanılarak nazolakrimal entübasyon yapıldı. Nazolakrimal kanaldan geçişi kolaylaştırmak için metalik uca yaklaşık 15-20 derecelik eğim verildi. Alt meatusta çekici ile hissedilen metalik uç çekilerek entübasyon tamamlandı. Silikon tüpler burun 33

boşluğunda çok sayıda seri düğümle bağlanırken tüplerin gevşek ve sıkı olmamasına dikkat edildi. Burun boşluğuna vazelin ve antibiyotik sürülmüş tamponlar yerleştirilerek ameliyat sonlandırıldı. Konka hipertrofisi olan olgularda konka mediyalizasyonu yapıldı. Alt meatusun nazal spekülumla görülemediği ve metalik ucun çekici ile çıkarılamadığı olgularda nazal endoskopi yardımıyla entübasyon tamamlandı. Nazal tamponlar 2. günde çıkarıldı. Ameliyat sonrası medikal tedavi topikal steroid ve antibiyotik damla günde 4 kez 15 gün, sistemik antibiyotik ve antienflamatuar tablet günde 2 kez 7 gün olacak şekilde düzenlendi. Özellikli hastalarda tedaviye lokal nazal dekonjestan sprey eklendi. Silikon tüpler ameliyat sonrası 13. ve 25. haftalar arasında punktum seviyesinde kesilerek nazal yoldan çıkarıldı. Burun boşluğunda silikon tüp uçlarının görülemediği hastalar ise silikon tüplerin çıkarılması için Kulak Burun Boğaz doktoruna yönlendirildi. Silikon tüplerin çıkarılmasını takiben serum fizyolojik ve antibiyotik göz damlası kullanılarak lakrimal boşaltıcı sistem irrigasyonu yapıldı. Hastalara 2 hafta topikal antibiyotik ve steroid damla tedavisi verildi. Lakrimal kese masajı yapmaları istenerek kontrolleri 1.hafta, 1.ay, 3.ay, 6.ay ve sonrasında 3 ayda bir olacak şekilde düzenlendi. Semptomların tamamen geçtiği, flöresein boya kaybolma testinin normal olduğu olgular başarılı kabül edilirken, semptomların geçmediği ve irrigasyonda sıvı geçişinin olmadığı olgular başarısız, semptomların az yada çok devam ettiği ve zorlu irrigasyonda bir miktar sıvı geçişinin izlendiği olgular ise kısmi başarılı kabül edildi. İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart Sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Student t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 34