pecya Afet Yaşant ıları, Afet Psikiyatrisi ve Bingöl Depremi Sonras ı Ruhsal Müdahale Program ı

Afet Yaşant ıları, Afet Psikiyatrisi ve Bingöl Depremi Sonras ı Ruhsal Müdahale Program ı Mehmet UĞURLU *, Bahad ır BAKIM **, Mustafa GÜVELI ***, K. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU ****, Tahir SOYDAL *****, Toker ERGÜDER ****** ÖZET Afetler topluluklar ın başetme kapasitesini bozan olaylard ır. Afetlerin ruhsal sonuçları çok say ıda bireyi etkilemekte ve genelde mevcut ruh sa ğlığı çalışanları ile tüm ma ğdurlara hizmet ula ştırılamamaktadır. Birinci basamak ile ruh sağlığı hizmetlerini entegre etmek hem çok say ıda bireye ulaşmay ı kolaylaştırmakta hem de hizmet süreklilik' ini beraberinde getirmektedir. 1 May ıs 2003 tarihinde Bingöl ili depremi sonras ında yapılan müdahele programı bu yaz ıda afet psikiyatrisi nosyonu içerisinde tartışılmaktad ır. Anahtar kelimler: Afet, afet psikiyatrisi, akut müdahale Düşünen Adam; 2003, 16(4): 203-210 SUMMARY Disasters are the events which destroy the coping capacity of communities. Massive amounts of people are influenced by psychiatric consequences of disasters and usually care for all victims are not conveyed by existent psychiatric care personal. Integrating to local primary care units for psychiatric services both facilitate outreach to many people and make it possible to continue posttraumatic care for a long period. The intervention program after the Bingol city earthquake in 1 st of May, 2003 is discussed in disaster psychiatry concept in this paper. Key words: Disaster, disaster psychiatry, acute intervention Afet nedir? Felaket (afet) topluluklar ın başetme kapasitesini bozan olaylar şeklinde tan ımlanmaktad ır ( 1). Taylor'a göre afet bireylerin, ailelerinin, topluluklarm ın, çalıştıklan kurumlar ın kaynaklann ı ciddi bir şekilde y ıkan ve bazen ana kültürel gelenekleri tehdit eden tehlikeli olaylard ır. Taylor, kurban ı "afete kendilerinin etkileri olsun olmas ın, afetin etkilerine do ğrudan ya da dolayl ı olarak maruz kalarak, hayatlar ı olumsuz olarak etkilenen ki şiler" olarak tan ımlamıştır (2). Amerikan Federal Acil Müdahale Ajans ı 'na göre (FEMA) a ğır afet "yang ın, su bask ın ı ya da pat- lama gibi sebebi ne olursa olsun, yerel, devlete ait ya da afet yard ım kurulu şlarının yard ım ını gerektirecek düzeydeki do ğal olaylard ır" ve kaza ile felaket aras ındaki fark olay ın düzeyi ile ili şkilidir (3). Afetin etkileri Felaket yaşantısında toplumsal yap ı ve i şleyiş, toplumun i şlevselliğini ve varl ığını tehdit edecek boyuta ulaşmaktad ır. Kaynak gereksinimi kaynaklar ın kullan ılabilirli ğinden daha büyüktür (4). Carr felaketleri ani geli şen/ilerleyici ve yayg ın/ yerel *Sağl ık Bakanl ığı Temel Sağlık Hizmetleri Gn Md, ** Ş işli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Klini ği Uzman ı,*** Sağl ık Bakanl ığı İstanbul İl Sağlık Md. Yrd. ve Ruh Sağl ığı Daire Ba şkan ı, Psikiyatri Uzman ı,****şişli Etfal Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi Psikiyatri Klini ği Şefi,***** Sağl ık Bakanl ığı Temel Sağl ık Hizmetleri Gn Md.Yrd,****** Sa ğl ık Bakanl ığı Temel Sağ l ık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Ruh Sağlığı Daire Ba şkanl ığı Madde Bağıml ılığı Şb.Md. 203

Afet Ya şanulart, Afet Psikiyatrist ve Bingöl Depremi Sonrast Ruhsal Müdahale Program: Uğurlu, Bakım, Güveli, Karamustafal ıoğlu, Soydal, Ergüder etki şeklinde s ınıflam ıştır (5). Granot felaketlerin A) sinsi ya da ani ba şlang ıçl ı B) k ısa ya da uzun süreli C) insan eliyle ya da do ğal afetler etkisi ile olabileceğ i şeklinde bir s ın ıflama yapm ıştır (6). Afetin birincil kurbanlar ı felaketten do ğrudan etkilenenlerdir. Birincil kurbanlardan hayatta kalanlar hafiften ağıra, ani, gecikmi ş, geçici ya da kronik olabilecek şekillerde semptomlar geli ştirebilirler. Tümünün afet durumunun alg ılan ile başetmek, olumsuz olarak kabul ettiklerini hayatlar ına bir an önce uyarlamak yolunda a şamal ı bir şekilde cesaretlendirilmeye gereksinimi vard ır (7). İkincil kurbanlar semptom geli ştiren birincil kurbanın aile üyeleri ve yak ın arkadaşlandır. Hayata tekrar sanlmadan önce, öfke, çaresizlik, ac ı ve elemli kayıplarını ifade edebilmek, yaslar ını yaşayabilmek için zaman, fırsat ve cesaretlendirilmeye gereksinimleri vard ır. Başkas ı için çektikleri ac ılar kendilerinde daha önce varolan ama o zamana dek sessiz kalan duygusal sorunları da artt ırabilir. Birincil kurbanlar ile olan duygusal yak ınl ıklann ın yoğunluğuna göre daha uzun süre destek ve dikkat gerektirebilirler (7). Üçüncül kurbanlar afet sonras ındaki dönemde görevleri nedeniyle yo ğun stres ve tükenme durumu alt ında kalan çal ışanlardan olu şmaktad ır. Bu ki şiler aras ında cankurtaran çal ışanları, acil ekipleri, itfaiye, güvenlik kuvvetleri, sivil yard ım kuruluşları çal ı - şanları bulunmaktad ır (7). Sorunları çok daha kroniktir. Sürekli çevreden gelen istekleri kar şılayabilecek yeterli kaynaklan bulunmamaktad ır. Ayrıca birincil kurbanlar ile kendilerini daha yo ğun özde şle ştirebildikleri için daha ağır derecede etkilenebilmektedirler (8). En elveri şli ko şullar altında bile olsalar, uluslararas ı acil çal ışanları yerel düzeylerde öfke, direnç ve bürokratik sorunlarla kar şılaşıp, eğitimini aldıkları kurtarma ve tedavi etme görevlerini yapamayabilirler (9). Dördüncü grup kurbanlar iyi niyetli ama duygusal aç ıdan labil ki şiler olup, birincil kurbanlar ile kendilerini uygun olmayan bir düzeyde özde şleştirirler. Kendilerinin ya da başkaların ın olanaklarını pek de uygun olmayan g ıda, giyecek vb ile seferber ederler. Yard ım almaya isteksiz ki şilere bile yard ım teklif edebilirler. Sonuçta "merhamet tükenikli ği" (compassion fatigue) ya şar ama ba şka bir felaket sonras ı başka kurbanlar ile ayn ı özde şim sürecine girerek, düzelme sürecine girerler (7). Be şinci grup afet kurbanlar ı kontrollerini kaybedebilen patolojik eğilimleri olan sorunlu ki şilerdir. Gözetleyici (voyeuristic) u ğra şılar içinde olabilirler, vücut parçalar ı toplayabilir, hatta nekrofilik arzular gösterebilirler. Baz ılarında latent veya rezidüel psikolojik sorunlar sorunlar ya şıyor olabilir, bunlar afetin görüntü ya da haberleri ile aktive olabilir (7). Altınc ı grup ise farkl ı sorunlar ı çözmeye çal ışan, çeşitli afet kurbanlar ın ın olduğu gruptur. Bunlar tesadüfen birincil kurban olanlar ı içerebilir, niye böyle bir kaderden kurtanld ıklan şeklinde sorularla ac ılar çekerler. Bu ki şiler arkada şları ya da çevrelerindekileri felakete dönü şecek ortama gitmeyi ikna eden ki şiler de olabilmektedir. Ayr ıca bu grup içinde felaketi ta şıdıklarını dü şünebilirler de bulunabilmektedir. Afet sonras ı çal ışman ın sinsi etkilerinden habersiz olarak çal ışan baz ı klinik çalışmac ılar ve ara ştırmac ılar da bu gruba girebilmektedir. Akut stres bozuklu ğu (ASB) DSM-IV tan ısal ölçütleri A kümesi belirtilerine göre ki şi ölüm tehditi ya da gerçek ölüm, ciddi şekilde yaralanma veya fiziksel bütünlü ğün kayb ı tehlikesini yaşam ış ya da tan ık olmuştur. Ki şinin bu duruma yan ıtı aşırı korku, çaresizlik, deh şete dü şmüşlük şeklindedir. Ayr ıca B kümesi belirtileri olay ya şan ırken ya da yaşandıktan sonra üç ya da daha çok dissosiyatif belirtinin (subjektif uyu şukluk, diğerlerinden ayrı-farkl ı hissetme, duygusal tepkisizlik hisleri; çevrede olup bitenlerin fark ına yarma halinde azalma olmas ı; derealizasyon; depersonalizasyon ve dissosiyatif amnezi gibi) varl ığın ı içermektedir. C kümesi tekrar ya şama belirtilerinden en az birinin (travmatik olayın gözünün önüne tekrar gelmesi, dü şünmesi, rüyalarda görülmesi, illüzyonlar, flashback ya şant ılan, olayı hatırlatan şeylerle kar şılaşınca s ık ıntı hissetme) varl ığı gerekmektedir. D kümesi ölçütüne göre travma ile ilgili hat ıraları akla getiren uyaranlardan kaç ınma (onlar ı düşünmek, konu şmak, o duygular ı hissetmek, o olay ın benzeri etkinlikler, yerler ve ki şilerden uzak durma) gözlenmektedir. E kümesi ölçütü anksiyete veya a şır ı uyar ılm ışl ık hali (uyuyamama, 204

Afet Ya şantıları, Afet Psikiyatrisi ve Bingöl Depremi Sonras ı Uğurlu, Bak ım, Güveli, Karamustafal ıoğlu, Soydal, Ergüder Tablo 1. Doğal afetler sonras ı TSSB seyri. Çal ışma Afet Tipi İzlem Çal ışmas ında TSSB %'si Goenjian ve ark. (1988) Lewin ve ark. (1988) Wang ve ark. (2000) Sharan ve ark. (1996) McFarlane ve ark. (1996) Green ve ark. (1990) Duggan ve Gunn (51995) Karamustafal ıoğlu, Güveli, Bak ım (2003) Ermenistan depremi Avustralya depremi Çin depemi Hindistan depremi Avustralya orman yang ını itfaiyecileri % Buffalo Creek sel bask ılı Çe şitli doğal afetler Marmara depremi % 86.7 TSSB 1.5 y ıl sonra ve % 73.7 TSSB 4.5 y ıl sonra % 33.2 TSSB 9 ay sonra ve % 14.4 TSSB 2 y ıl sonra % 22.7 TSSB 3 ve 6 ay sonra % 23 TSSB 1 ay sonra 32; % 27; % 30 TSSB, 4, 11 ve 29 ay sonra 44 TSSB 2 y ıl sonra ve % 28 TSSB 12 y ıl sonra 39 TSSB 1 yıl sonra ve % 23 TSSB 26 ay sonra 30.2; % 26.9; % 10.6 TSSB 3.8 ve 20 ay sonra. irritabilite, konsantrasyon bozuklu ğu, sese tepkide art ış, yerinde duramama) şeklindeki belirtiler görülmektedir. Bozukluk en az 2 gün, en çok 4 hafta sürmeli ve travmatik olay ın sonras ındaki ilk 4 hafta içinde gerçekle şmelidir ( 10). Travma sonras ı stres bozuklu ğu Travma sonras ı stres bozuklu ğu travmatik bir olay ın mağdurlannda görülebilen, en az 1 ay süren tekrar yaşama, kaç ınma ve aşırı uyanlma şeklindeki üç semptom demetinin bir arada bulundu ğu bir anksiyete bozukluğudur ( 10). DSM-IV tan ısal ölçütlerine göre A kategorisi semptomlanndan her ikisi de birey tarafından yaşanmaktad ır. Buna göre ki şi ölüm tehditi ya da gerçek ölüm, ciddi şekilde yaralanma veya fiziksel bütünlü ğün kayb ı tehlikesini ya şamış ya da tanık olmu ştur. Ki şinin bu duruma yan ıtı aşırı korku, çaresizlik, deh şete dü şmü şlük şeklindedir. B kategorisi (yeniden ya şama semptom demeti) ölçütlerinden de en az birisi, C kümesi (kaç ınma semptom demeti) belirtilerinden en az üçü, D kümesi (a şırı uyar ılmışlık semptomlar ı demeti) ölçütlerinden en az ikisi varolmal ıd ır. Bozukluk belirgin olarak toplumsal, mesleki veya di ğer i şlevsellik alanlar ında belirgin bozukluk ya da s ıkıntıya yol açmal ıdır ( 10). Epidemiyoloji Topluma dayal ı çal ışmalara göre, travma sonras ı stres bozuklu ğu ya şamboyu prevalans ın ın % 1.0 ( 11 )- 9,2 ( 12) aras ında de ği ştiği gözlenmi ştir. Sadece kad ınlann al ındığı çalışmalarda bu oran % 12,3 ( 13) ve 13,8,e (14) ç ıkmaktadır. Travmatik olay ı yaşayan riskli gruplar aras ında (Tablo 1) hayat boyu prevalans % 5-75 aras ında deği şmektedir (2). Buffalo Creek sel felaketi sonras ı % 80 oran ında akut posttravmatik sendroma rastlanm ış, Cocoanut Grove yang ın ını yaşayanlarda 1 y ıl sonras ında prevalans % 57 bulunmu ştur (3). Rubonis ve Bickman' ın metaanaliz çal ışmas ına göre afeti izleyen dönemde psikopatolojinin %17 oran ında arttığı saptanm ıştır ( 15). Geli şmekte olan ülkelerde ya şanan felaketler sonras ındaki çal ışmalar aras ında Sri Lanka'daki hortum felaketi mağdurlar ında % 75 oran ında ( 16), Kolombiya'da yanardağ felaketi ma ğdurlannda % 55 (17) ve Ekvador'da ya şanan deprem sonras ı birinci basamak sağlık merkezlerine ba şvuranlar ın % 40' ında psikiyatrik morbiditeye rastlanm ıştır ( 18). Shore'un do ğal felaket sonras ı yaptığı çalışmada örneklem grubunda % 12 oran ında komorbiditeye rastlanmıştır ( 19). Hindistan'da deprem sonras ı Sharan' ın 56 deprem mağduru üzerinde yapt ığı çal ışmada örneklem içindeki ki şilerden % 59'unun bir psikiyatrik tan ıya sahip olduğu, evlerinin y ıkılmas ı ve mal kay ıplarının psikiyatrik morbidite ile ili şkili olduğu saptanmıştır. Bu tanılar aras ında en s ık TSSB (% 23) ve majör depresyon (% 21) olarak gözlenmi ştir (20). Doğal felaketleri takiben olu şan ruhsal sorunlara ait veriler farkl ı şekillerde sonuç vermi ştir. Ço ğu çal ışmada hafif ve geçici tepkiler a ğır basmaktaysa da ( ıı -13,21-22), akut faz s ıras ında şiddetli etkilere (23) ve semptomların ısrarl ı devam edi şine (24) de rastlanmıştır. Felakete yan ıt zamansal olarak üç ayr ı evrede değerlendirilebilir: Felaket öncesi dönem: Topluluklar ın felakete haz ır- 205

Afet Ya şantıları, Afet Psikiyatrisi ve Bingöl Depremi Sonras ı Uğurlu, Bakım, Güveli, Karamustafal ıoğlu, Soydal, Ergüder l ığın ı tan ımlamaktad ır. Felaket s ıras ında yaşanabilecek ruhsal sorunlar ın biliniyor olmas ı ve yap ılabileceklerin planlanmas ı bu anlamda önemlidir. Felaket yanıtı dönemi: Felaketin akabindeki dakikalar içinden ko şullara bağlı olarak gün ve aylar sonraya dek olan zaman dilimini kapsamaktad ır. Felaket bölgesindeki kurtarma ve tedavi a şamalarını içermektedir. Akut ve postakut dönem şeklinde zamansal alttiplere ayr ıştırılabilmektedir. Felaket sonrası dönem: Toplumun felaketin uzunerimli olumsuz etkilerini ya şamaya devam etti ği dönemdir. Bu dönemde felaketten etkilenenlerin sa ğ- l ık sistemi içine al ınarak, ruhsal aç ıdan gerekli e ğitimlerinin sağlanmas ı, hayata ve topluma uyumlar ı - n ın gerçekle ştirilmesi hedeflenir. Yap ılacak giri şimlerle, 1. Normal posttravmatik yan ıtın süresi k ısaltılabilir, 2. TSSB semptomlar' azalt ılabilir, 3. Kronik TSSB geli şimi önlenebilir, 4. işlevselliğin tekrar kazan ılmas ına yard ımc ı olunabilir, 5. i şlevsel bozulma önlenebilir (25). Travman ın ilk haftas ı içinde gereken psikiyatrik yakla şım Akut dönem: Felaket yan ıtı döneminde olaydan dakika, saat ve günler ya şananlan içeren süreç akut faz olarak adland ınl ır. Bireyler felaketin hemen akabindeki bu a şamada genellikle resmi olmayan ve geçici düzenlemeler içinde görülebilmektedir. Bu dönemde sendromlara odaklanmak yerine, semptomların belirlenmesine odaklanmak ve kullan ılabilir, esnek, temel yard ımın sağlanmas ı hedeflenmelidir (26). Akut fazda yap ılacak psikiyatrik de ğerlendirmeler için - hedef kitle ve destek hizmetlerini içeren çevresel bilgilerin sağlanmas ı - afetten etkilenen ki şilerle ileti şim kurulmas ı - değerlendirmenin kendisinin belirli bir yap ıs ı ve düzeninin olmas ı - risk etmenlerinin anla şılmas ı - afete kar şı normal yan ıtlann bilinmesi - yayg ın semptom ve tan ılar hakk ında bilginin varolmas ı gereklidir. Bu aşamada karşılaşılan ki şiler felaketten farkl ı şekillerde etkilenmi şler olabilirler. Bu ki şiler aras ında fiziksel olarak zarar görmü ş ya da yaralanma tehditi yaşam ış olanlar yan ında, afete tan ık olmuş ve olas ılıkla başkas ının yaralanmas ına tan ık olmu ş kişiler bulunabilir. Aynca sevdiklerini kaybedenler, mal, ev ve i şlerini kaybedenler de bulunabilmektedir. Kurtarma ve tedavi personeli de ikincil kurbanlar olarak afetten etkilenmi şlerdir (26). Akut süreçte her türden yo ğun uğraşı yaşan ırken, kurbanlarla ileti şime girmeye çal ışmak kışk ırtıcı olabilmektedir. Bu nedenle basitçe ortam ı gözlemek sorun yaşayanlan ve sorunlu alanlar ı belirleyebilmek aç ıs ından faydal ıdır (26). Fiziksel ve t ıbbi gereksinimler en önemlilerindendir. Afet hakk ında her türden bilgilendirilme ve kendileri için önemli, sevilen ki şilerle irtibat ın sağlanmas ı konusunda yard ıma ihtiyaç duyabilirler. Bu konulara yönelik konu şmak ili şki kurmak aç ıs ından birincil odak olabilir. Akut fazda destekleyici, empatik ve do ğrudan, kabul edilebilir, elveri şli yanıtlar verilmelidir. Hastan ın hissettikleri ve "akl ını yitireceği"korkusuna yönelik, yaşananlar ın normal ve beklenen tepkiler oldu ğu şeklinde güven verici aç ıklamalarda bulunlmal ıdır. Bireylere bundan sonraki gün ya da haftalarda yaşayabilecekleri olas ı sorunlar anlat ılarak, bilgilendifilmelidir. Bu bilgilendirme ki şiden ki şiye göre bireyi travmatize etmeyecek uygunlukta olmal ıd ır (26). Afet sonras ı lhafta-1 ay içinde gereken psikiyatrik yakla şımlar Bu dönem öncesi doğal olabilecek stres tepkileri yerini akut stres bozuklu ğuna bırakm ıştır. Kurbanlar ın çoğunun daha önce bir psikiyatrik ba şvurusu olmamıştır. Daha önce psikiyatrik tedavi öyküsü olanlara öncelikle odaklan ılmal ıd ır. Bu a şamada birincil hedef semptomlar ı tedavi etmek olsa da, akut stres bozukluğu, halihaz ırdaki felaket ile tetiklenen özgeçmi şte TSSB öyküsünün getirdi ği semptomlar, akut yas, depresif, anksiyöz ya da kar ışık özellikli uyum 206

Afet Ya şantılan, Afet Psikiyatrisi ve Bingöl Depremi Sonras ı Uğurlu, Bak ım, Güveli, Karamustafal ıoğlu, Soydal, Ergüder bozukluklar ı, panik bozukluk, ki şilik bozukluklar ı - n ın alevlenmeleri, k ısa psikotik bozukluk, mani ve hipomaniyi içeren psikotik bozukluklar, madde kullanım bozukluklar ı ve t ıbbi hastal ığa ikincil psikiyatrik bozukluklar hakk ında duyarl ı olunmal ıdır (26). Ki şilerin sahip olduklar ı mal ve mülklerin hasar ı ile akut stres bozuklu ğu geli şmesi aras ında ilişki bulunmaktad ır. Evleri y ıkılanlann y ıkılmayanlara göre daha çok ASB geli ştirdikleri gözlenmi ştir (27). Temel gereksinimlerin sa ğlanmas ı ve bireylerin olağan gündelik ya şantılarına dönmeleri, afete maruz kalma dönemi sonras ı duygusal iyile şme döneminde önemli bir yer tutmaktad ır (28). Afet sonras ı 1 ay-6 ay içinde gereken psikiyatrik yaklaşımlar Felaketin ki şiler aç ısından detaylan ve süreci nas ıl yaşadıkları riskin belirlenmesi aç ıs ından önem arzetmektedir. Ki şi felaket öncesi ne yapmaktad ır, afet s ıras ında yanında kim vard ır, yanlanndakilerde can kayb ı, çevrelerinde sahip olduklar ında yıkım var m ı- dır araştırılmalıdır. Bu a şamada vakalarda klasik s ın ıflamaya yönelik sendrom şeklinde tan ı koymak yerine, semptomlar ın saptanarak, bunlara yönelik gereken tedaviler uygulanmal ıdır. Bu dönemde semptomlar yo ğun, geçici ve deği şkendir. izlenmesi gereken önemli semptomlar aras ında anksiyete, ajitasyon,insomni, duygudurum semptomlan, psikoz dissosiasyon, özk ıy ım ve başkas ının hayat ına kastetme ve somatik yak ınmalar bulunmaktad ır (26). Afetten önemli derecede etkilenenler anketlerle izlenerek, ilaç doz-yan ıt ilişkisinin değerlendirilmesi, ilaca yan ıts ızl ık durumlarında sebeplerin belirlenmesi önemlidir. Bu dönemde daha önce ba şvurmam ış ki şilere ula şılmas ı hedeflenmelidir. Bu esnada seçilebilecek hastalar aras ından grup terapisine istekli olanlar belirlenerek, bu yakla şım içine girilmeli, anne-babalar ve çocuklan ya da sadece e şlerin birlikte kat ılabilecekleri terapiler düzenlenmeye çalışılmal ıdır. Fiziksel, duygusal ya da ekonomik zorluklar ile ilgili gereksinimler TSSB semptomlarma yönelik giri şimleri olumsuz etkileyebilmektedir (29,30). Afet sonras ı 6 ay-1 y ıl içinde gereken psikiyatrik yaklaşımlar Görünürde günlük hayatlar ına (i şleri, aileleri ve evlerine) dönmü şlerdir. Felaketin uzunerimli olumsuz sonuçları görülmektedir. Afetten etkilenen ki şiler daha yap ılandırılmış koşullar alt ında (hastane, klinik ya da muayenehane gibi) izlenmektedir. Bu a şamadaki temel hedefler ölçütlere uygun psikiyatrik de ğerlendirmenin sağlanarak, sendromlann belirlenmesi ve uygun giri şimler ve sevklerin yap ılmas ıdır. Psikopatoloji için risk faktörleri aras ında geçmi ş psikiyat rik öykü, ya şanan travman ın büyüklüğü, felakete değin yaşanan hayat ko şulları, psikososyal desteklerin yeterliliği ve uygunluğu önemlidir (26). Alkol ve madde kullan ımı varl ığı ya da değişikliği belirlenmelidir. Akut fazda olduğu gibi normal tepkiler de göz önünde bulundurulmal ıdır. Bunlar aras ında baz ı psikiyatrik bozukluklar ın semptomlanna benzeyen ama psikopatoloji ölçütlerini süre, düzey vb nedenlerle kar şılamayan ya da dayan ılmaz olaylara anlam bulma çabalar ı şeklindeki tepkiler say ılabilir. Ayrıca ac ı verici an ılar, afetin tekrarlamas ı korkuları, sağ kalma suçlulu ğu, felaket sonras ı ütopyalarm ın başlay ıp, sona ermesi ve manevi anlam bulma çabalar ın ın yoğunlaşmas ı da bu türden tepkiler aras ında yeralabilmektedir. Bu dönemde TSSB, karma şık yas, majör depresyon, anksiyete bozukluklar ı, psikotik bozukluklar, madde kullan ım bozukluklar ı ve fiziksel hastalığa ikincil psikiyatrik bozukluklar say ılabilir (26). Devam eden TSSB semptomlaa evlilik sorunları, mesleki ve sosyal i şlevsellik gibi ikincil streslere yolaçabilmekte, bunlar da TSSB semptomlan ile başaç ıkabilme yetilerini bask ılayabilmektedir (31 ' 32). B İNGÖL DEPREM İ TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU TARAMA, TEDAVİ VE EĞİTİM ÇALIŞMASI 1 May ıs 2003 sabah saat 03.27'de Bingöl ilimizde yaşanan Richter ölçe ğine göre 6.1 şiddetindeki deprem sonucu 177 ki şi hayatını kaybetmi ş, 519 kişi de yaral ı olarak hayatta kalabilmi ştir. Bu ölümlerin yaklaşık 100 ki şi kadarın ı Bingöl iline bağl ı Çeltiksuyu köyü yat ılı bölge okulu yatakhanesinde kalan öğrenciler olu şturmaktayd ı. Bingöl 1971 y ıl ında da bir deprem ya şamış ve bu deprem sonras ı yakla şık 800 kadar can kayb ı ver- 207

Afet Ya şanuları, Afet Psikiyatrisi ve Bingöl Depremi Sonras ı Uğurlu, Bakım, Güveli, Karamustafal ıoğlu, Soydal, Ergüder mi ştir. Bu dönem sonras ında yap ılan iki ya da üç katl ı deprem konutlar ı hala kullan ılmaktad ır. Bingöl depremi sonras ında ki şiler evlerindeki mevcut hasar ın durumu ne olursa olsun çad ırlarda yaşamayı yeğlemektedirler. Bingöl ilinde ya şayan baz ı ki şiler ailelerini civar köylere göndermektedirler. TC. Sağl ık Bakanl ığı depremi takiben Bingöl iline gerekli personel ve malzeme destek çal ışmalar ına başlamıştır. Bu amaçla Sa ğlık Bakanlığında görevli 2 psikiyatrist ve 1 psikologdan olu şan ekip 5 Mayı s 2003 tarihinde bölgede acil olarak yap ılmas ı gerekli tetkik ve tedavi çal ışmalar ını ba şlatm ışlard ır. 6 May ıs 2003 tarihinde Temel Sa ğl ık Hizmetleri Genel Müdür Yard ımc ıs ı Dr.s Tahir Soydal ve Şişli Etfal Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi Doç. Dr. Oğuz Karamustafal ıoğlu Bingöl'e giderek ruh sağlığı hizmetlerini birinci basamakla entegre etmek, mevcut ma ğdurlarm yerel yerle şimini ve ruh sağlığı hizmetinde kullan ılacak birinci basamak ünitelerini tespit etmek üzere durum saptamas ını gerçekle ştirmi şlerdir. Bölgeye intikal etmi ş diğer yerli ve yabanc ı ruh sağlığı gönüllüleri ile temasa geçerek kordinasyonlar ı sağlanmıştır. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlü ğü Ruh Sağl ığı Dairesi Başkanlığı Madde Ba ğıml ı l ığı Şube Müdürü Dr. Toker ERGÜDER, 1999 Avc ılar'dan afet sonras ı müdahale konusunda deneyimli İstanbul İl Sağlık Müdür Yardımc ıs ı ve Ruh Sağl ığı Daire Ba ş- kan ı Uz. Dr. Mustafa GÜVELI ve İstanbul Ş i şli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Klini ği Başasistan ı Uz. Dr. Bahad ır BAKIM'dan olu şan Sağl ık Bakanl ığı ekibi 20 Mayıs 2003 tarihinde Bingöl iline ula şm ıştır. Bingöl ilinde İl Sağlık Müdürü ile görü şülmüş ve ildeki mevcut durum ve yürütülecek faaliyetler gözden geçirilmi ştir. Söz konusu toplant ıya daha sonra Bingöl ili ruh sağlığı hizmetleri koordinatörü olarak atanan bir sağl ık ocağı hekimi de katılm ıştır. Toplant ıdan sonra Bingöl ilinde ilk incelemeyi yapmak amac ıyla 220 çad ır bulunan ve 1200 ki şinin yaşadığı Mehmetçik I ve 105 çad ırm bulunduğu ve 550 ki şinin yaşadığı Mehmetçik II çad ırkentleri ve y ıkım ın olduğu bölgeler gezilmi ştir. Bu ziyaretler esnas ında çad ırkentlerde görevli sa ğlık ekipleri ile görü şülerek Amerika Anksiyete Bozukluklar ı Birliği'nin TSSB özbildirim ölçe ğinin Türkçe çevirisi (TSSB anketi) nin nas ıl uygulanacağı konusunda e ğitim yap ılmıştır. Daha sonra il sağlık müdürü ile birlikte Bingöl Valisi başkanlığında toplanan il koordinasyon kurulu toplantıs ına kat ılınmıştır. Toplantıda Temel Sağl ık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Ruh Sağlığı Dairesi Ba ş- kanlığı tarafından Bingöl ilinde yürütülecek faaliyetler Bingöl Valisi, 49. İç güvenlik Tugay komutan ı, emniyet müdürü ve di ğer üst düzey yöneticilere anlat ılmıştır. Bu toplant ı s ıras ında üst düzey yöneticilere "TSSB anketi" uygulanm ıştır. Deprem felaketine maruz kalan insanlarda görülebilecek ruhsal belirtiler konusunda bilgi verilmi ştir. Bu bilgilendirme toplant ıs ın ın ildeki tüm yöneticilerin kat ılaca ğı daha büyük bir oturumda herkese yap ılmas ı kararla ştırılmıştır. 21 may ıs 2003 Çar şamba günü Mehmetçik II Çad ırkentine gidilerek çad ırkentte görevli Afyon ili sağlık ekibi başkan ı koordinasyonunda anket çal ışmas ı yapacak çad ırkent yaşayan lise ö ğrencilerine anketör e ğitimi yap ılmış ve anketle kendilerine ertesi gün toplanmak üzere da ğıt ılmıştır. Daha önce 17 A ğustos1999 Marmara Depremi'nde Avc ılar/istanbul'da deprem sonras ı olu şan TSSB vakaların ı tespit çal ışmas ı s ıras ında kullan ılan 17 soruluk değerlendirme anketi bu çal ışma için de kullanılm ıştır. Bu taramada görev almak üzere Elaz ığ İl Sağlık Müdürlüğü'ne bağl ı olarak çal ışan 2 hemşire, 6 sağlık memuru,1 hekim ve bir şoförden olu şan 10 ki şilik ekip Bingöl merkezindeki y ıkım ın olduğu bölgelere kurulan çad ırlar yan ında Sançiçek, Çeltiksuyu, Sancak,Haraba gibi köylerde halka test uygulanmas ı aşamas ında görev yapm ışlard ır. Elazığ ilinden gelen Sağl ık Bakanlığı çal ışanları ile Bingöl il sağlık müdürlü ğü çal ışanlarına anketör e ğitimi düzenlenerek anket yap ılacak bölgeler belirlenmi ştir. Oluşturulan bir anket ekibi ile y ıkım ın çok olduğu ve 13 kişinin öldüğü Sancak beldesi ve çevre köylerine gidilrni ştir. Deprem neticesinde 13 ölümün oldu ğu Çimenli köyüne gidilerek, vatanda şlarla görü şülmüş, kendilerine anket uygulanm ıştır. 22 May ıs 2003 Per şembe günü anket çal ışmalarında sorunlu olduğu tespit edilen vakalar çad ırkentler ve diğer bölgelerde görülmeye çal ışılmıştır. 208

Afet Ya şantıları, Afet Psikiyatrisi ve Bingöl Depremi Sonras ı Uğurlu, Bak ım, Güveli, Karamustafal ıoğlu, Soydal, Ergüder Bölgede hizmet veren 21 pratisyen hekime a ğırl ıkl ı olarak TSSB, depresyon, anksiyete, uyku ve cinsel bozukluklar konusunda e ğitim verilmiştir. Toplantı sonunda Bingöl Devlet Hastanesi psikiyatri uzman ı ve Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastal ıkları Hastanesi Ba ş- hekimi kat ıl ınıc ı hekirrılerle gerekli koordinasyon için tan ışt ınlmıştır. 1. basarnak hekimlerine tedavide sorun yaşandığı takdirde,hastalann ı Bingöl Devlet Hastanesi psikiyatri hekimin sevk etrneleri, yatakl ı tedavi gerektiren hastalar ın ise sevk zinciri içerisinde Elazığ Ruh ve Sinir hastal ıkları Hastanesi'ne gönderileceği teyit edilmi ştir. Çeltiksuyu ve Haraba köylerinde çocuklann ı depremde kaybetmi ş olan bireyler de ğerlendirilerek, tedavileri ba şlatılmıştır. Mehmetçik çad ırkent 1 'de kurulmu ş olan üniversiteye haz ırl ık dershanesine gidilerek 40 ö ğrenciyle yaşan ılan deprem ve sonras ı, ergenlerde geli şebilecek sorunlar ve çözüm yollan hakkında bilgiler verilmi ştir. Aynca ayni gün vali, tugay komutan ı, emniyet müdürü ve di ğer il üst düzey yöneticilerinin de kat ıldığı deprem sonras ı karşılaşılabilecek ruhsal sorunlar ve baş etme yollan konulu konferans verilmi ştir. Bu toplantı s ıras ında da kat ıl ımc ılara "Travma sonras ı stres bozuklu ğu anket"i uygulanm ıştır. 20-23 May ıs 2003 tarihleri aras ında toplam 3800 ki şiye anket uygulanm ış, yap ılan genel de ğerlendirmede 1053 ki şinin birinci derecede öncelikli olarak bireysel görü şme yap ılmas ını gerektirecek boyutta sorunlu oldu ğu saptanm ıştır. Daha ileri düzeyde saptama yap ılmas ı için, toplanan veriler de ğerlendirilmi ştir. Değerlendirmeler sonucu Bingöl İli birinci basamak ruh sa ğl ığı koordinatörüne aktanlarak her ilgili birinci basamak hekimine kendi sorumluluk alan ında olan ve destek gerektiren olgular bildirilmi ştir. Aral ık 2003 tarihinde 1053 ki şi öncelikli olmak üzere yeniden de ğerlendirme yap ılacaktır. Doğal afetler sonras ında çok sayıda birey ruhsal olarak travmatize olmaktad ır. Tüm etkilenmi ş bireylere aynı zamanda ula şmak mümkün değildir. Afet sonras ı var olan kaynaklan (ruh sa ğlığı çal ışanları) iyi kullanmak üzere koordinasyon içerisinde hizmetleri sürdürmek çok önemlidir. Tüm ruh sağl ığı çalışanların ın seferber edilmesi durumunda bile tüm afet mağdurlanna ulaşmak, daha sonra ruh sa ğlığı hizmet ve deste ğini sürdürmek mümkün de ğildir. Bingöl ilinde ruh sağlığı için birinci basamak entegrasyonu sağlanarak, ilk tarama itiban ile 3800 bireye ula şmak mümkün olmu ş, 1053 ki şide bifinci derecede öncelikli olarak tedavi gereksinimi belirlenmi ştir. Hizmet birinci basamak arac ı lığı ile sürdürüldüğü için hizmetin sürekliliği sağlanmıştır. KAYNAKLAR 1. 3rd International Congress on Disaster Psychiatry. Disaster Psychiatry Comes of Age. DPO Disaster Psychiatry Training Course. 2. Taylor AJ: A taxonomy of disasters and their victims. Journal of psychosomatic Research 1987; 31:535-544. 3. FEMA workbook for developing an application for crisis counseling services for disaster victims. FEMA,November Publication 4:229, 1995. 4. Eranen L, Liebkind K: Coping with disaster: the helping behaviour of communities and individuals. In: Wilson JP, Raphael B: Eds. International handbook of traumatic stress syndromes. NewYork: Plenum, 1993: 957-64. 5. Carr LJ: Disaster and the sequence-pattern concept of social change. Am J Sociology 38(2):207-218, 1932. 6.Granot H: The dark Side of growth and industrial disasters since the Second World War. Disaster Prevention&Management 7(3):195-204, 1998. 7. Taylor AJW: Towards the classification of disasters and victims. Traumatology. Abs. No.a4v5i2 1-14. 8. Asken MJ: Fire psychology: Post-cali visits to victims. Firehouse, 1993; June, p. 100. 9. Paton D: International disasters: Issues in the management and preparation of relief workers. Disaster management, 4(4):183-190, 1992. 10.American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn (DSM-IV) American Psychiatric Pres: Washington DC, 1994. 11.Robins LN, Fischback RL, Smith EM, et al: Impact of disaster on previously assessed mental health. In: Shore J ed, Disaster stress studies: new methods and findings. Washington, DC: Monograph Series of the American Psychiatric Press, 1986. 12.Bouroque LB, Aneshensel CS, Goltz JD: Injury and psychological distress following the Whittier Narrows and Loma Prieta earthquakes. UCLA International Conference on the impact of natural disasters. Los Angeles, CA, July 10-12, 1991. 13.Ouarantelli EL: An assessment of conflicting views on mental health: the consequences of traumatic events. In: Figley C ed. Trauma and its wake. NewYork: Brunner/Mazel, 1985. 14. Raphael B: When Disaster Strikes:A Handbook for Caring Professions, Hutchinson, London. (1986). 15. Rubonis AV, Bickman L: Psychological impairment in the wake of disaster: the disaster-psychopathology relationship, Psychological Bulletin, 109:384-399, 1991. 16.Patrick V, PatrickWK: Cyclone '78 in Sri Lanka-the mental health trail. Br J Psychiatry 138:210-216, 1981. 17.Lima BR, Pai S, Santacruz H, et al: Screening for the psychological consequences of a major disaster in a developing country: Amero, Colombia. Acta Psychiatr Scand 76:561-567, 1987. 18.Lima BR, Chavez H, Samaniege N, et al: Disaster severity and emotional disturbance: implications for primary mental health care in developing countries. Acta Psychiatr Scand 79:74-82, 1989. 19.Shore JH,Vollmer WM, Tatum EL: Community patterns of posttraumatic stres disorders. J Nerv Ment Dis 177:681-685, 1989. 20. Sharan P, Chaudhary G, Kavathekar SA, et al: Preliminary report of psychiatric disorders in survivors of a severe earthquake. 209

Afet Ya şantıları, Afet Psikiyatrisi ve Bingöl Depremi Sonras ı Ruhsal Müdahale Program! Uğurlu, Bak ım, Güveli, Karamustafal ıoğlu, Soydal, Ergüder Am J Psychiatry 153:6-8, 1996. 21. Perry RW, Lindell MK: The psychological consequences of natural disasters: a review of research on American communities. Mass Emerg 3:105-115, 1978. 22. Tierney KJ: Report on the Coalinga earthquake of May 2, 1983, Sacramento, CA: State of California, Seismic Safety Commision, No. SSC 85-01, September 1985. 23. Madakasira S, O'brien KF. Acute posttraumatic disorder in victims of a natural disaster. J Nerv Ment Dis 1987;175:286-290. 24. Carr U: Quake impact study,interim report. University of Newcastle, Australia, 1991. 25.Marshall RD, Spitzer R, Liebowitz MR: Review and Critique of the new DSM-IV diagnosis of acute stres disorder. Am J Psychiatry 156:1677-1685, 1999. 26. 3rd International Congress on Disaster Psychiatry. DPO Disaster Psychiatry Training Course. 27. Sharan P, Chaudhary G, Kavathekar SA, et al: Preliminary Report of Psychiatric Disorder in survivors of a severe earthquake. Am J Psychiatry 153:556-558, 1996. 28. Lechat MF: The public health dimensions of disasters,int J Ment Health 19:70-79, 1990. 29. Goenjian AK, Najarian LM, Pynoos RS, et al: Posttraumatic stress disorder in elderly and younger adults after the 1988 earthquake in Armenia. Am J Psychiatry 151:895-901, 1994. 30. Goenjian AK, Najarian LM, Pynoos RS et al. Posttraumatic stress reactions after single and double trauma. Acta Psychiatr Scand 1994;90: 214-221. 31.Jordan BK, Marmar Cr, Fairbank JA et al. Problems in families of male Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. J Consult Clin Psychol 60:916-926, 1992. 32.Carroll EM, Rueger DB, Foy D, et al: Vietnam combat veterans with posttraumatic stress disorder:analysis of marital and cohabitating adjustment. J Abnorm Psychol 94:329-337, 1985. 210