Doğuştan kalp hastası kız çocuklarında ileriki yaşamlarında gebelik

Çimen D. Doğuştan kalp hastası kız çocuklarında ileriki yaşamlarında gebelik. Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5 Doğuştan kalp hastası kız çocuklarında ileriki yaşamlarında gebelik Derya Çimen Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya Yazışma Adresi Derya Çimen Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya E-posta: cimenderya@hotmail.com Özet Son 30 yılda, çocuk kalp cerrahisindeki gelişmeler doğuştan kalp hastalarının yaşamını uzatmıştır. ABD de doğuştan kalp hastalığı olan yetişkin nüfusun giderek arttığı ve günümüzde bir milyonu aştığı bilinmektedir. Amerika Birleşik Devletleri ve İngiltere de, kalp hastalığı olan anne ölümleri, başlıca ölüm nedenleri arasında yer almaktadır. Hastalar ergenlik dönemine ve yetişkin döneme ulaştığında gebelik durumları, kardiyak izlemlerinde sorun teşkil etmeye başlamıştır. Bu derlemede yetişkin doğuştan kalp hastalığındaki gebelik durumu ele alınmıştır. Anahtar Kelimeler Yetişkin doğuştan kalp hastalıkları, gebelik GİRİŞ Doğumsal kalp hastalığı (DKH) olan kız çocuklarının çoğu, sürekli gelişim gösteren pediyatrik kardiyak cerrahi ve tıbbi tedavi yöntemleri sayesinde erişkin yaşa ulaşmakta ve çocuk sahibi olmayı istemektedir. Normal gebelik sırasında önemli hemodinamik değişiklikler oluşur. Periferik vasküler direnç ve kan basıncı düşerken, kardiyak debi %50 artar. Annede doğumsal kalp hastalığı olduğunda bu hemodinamik değişiklikler kardiyak fonksiyonların bozulmasına, semptomların alevlenmesine ve hatta anne ve fetusun kaybına neden olabilir (1). Bu komplikasyonlara karşın, Eisenmenger sendromu, dışında, ventrikül fonksiyonları iyi, semptomları hafif, oksijen satürasyonu normal olan kadınlarda gebelik iyi tolere edilir. Doğumsal kalp hastalığı bulunan bir kadında planlanmış gebelik tercih edilir. Gebelik öncesinde anne ve fetusla ilgili risk tayini yapılmalı, gebeliğin uygun olup olmadığı belirlenmeli ve eğer mümkünse kardiyak sorunlar gebelik öncesi dönemde düzeltilmeli veya hafifletilmelidir. Gebelik oluştuğunda hastaların yakın takibi gerekir; orta ve yüksek riskli hastaların takibi tam teşekküllü hastanelerde uzman ekip tarafından yapılmalıdır (2). Doğuştan kalp hastalıkları genel olarak her 1000 canlı doğumun sekizinde görülmektedir. Son yıllarda, tıbbi ve cerrahi tedavide olduğu kadar tanıdaki gelişmeler sonucunda, DKH li bireylerin %80 inden fazlası erişkin döneme kadar yaşamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri nde 800 bin, ülkemizde ise 200 bin yetişkinde DKH olduğu tahmin edilmektedir. İngiltere de 16 yıldan fazla yaşamını sürdüren DKH li kişiler üzerinde tek merkezli yapılan bir araştırmanın analizlerine göre, her 100 bin canlı doğumda 200 DKH li hastanın yetişkin yaşa ulaşabildiği tahmin Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5 50 Doğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen

edilmektedir. Türkiye de her yıl bir milyonun üzerinde canlı doğum gerçekleştiği düşünülürse, ilerki yıllarda erişkin kardiyologların hiç de azımsanmayacak kadar DKH li erişkin hasta ile karşılaşacağını söyleyebiliriz (3). Yetişkin hastada DKH, çocukluk çağına göre farklılıklar göstermektedir. Aritmilerin sıklığı artmaktadır. Kalp boşlukları genişlemekte ve ventrikül disfonksiyonu gelişme eğilimi artmaktadır. Doğuştan kalp hastalığı olan yetişkin hastalarda, azalmış egzersiz toleransı, nefes darlığı ve aritmiler ortaya çıkana kadar tanı konamayabilir. Bu hastalarda tedavinin amacı, hemodinamik stabiliteyi sağlamak, kalp yetersizliği ve geriye dönüşsüz pulmoner vasküler hastalık gelişimi gibi komplikasyonları önlemektir. Doğuştan kalp hastalığı olan erişkinler, gebelik, meslek seçimi, efor kapasitesi ve yaşam tarzı konusunda ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Kadın hastaların büyük çoğunluğu kontrollü takip ile gebeliği tolere edebilir. Bu tür hastalarda gebelik öncesinde genetik danışmanlık yapılmalı ve fonksiyonel kapasite ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. Hastaların risk değerlendirmesi yapılmalı ve özellikle yüksek risk grubunda bulunan hastalar (Eisenmenger sendromu, ciddi aort darlığı ve koarktasyonu, pulmoner hipertansiyon, siyanotik kalp hastalığı ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%35) doğum kontrolü açısından bilgilendirilmeli ve gerekli durumlarda gebelik sonlandırılmalıdır. Gelişmiş ülkelerde daha önceleri gebelik sırasında görülen romatizmal kalp hastalıkları doğuştan kalp hastalıklarına oranla üç kat daha fazla iken, günümüzde bu oran tam tersine dönmüştür. Ülkemizde yapılan bir çalışmada kalp hastalığı olan gebelerin %60 kadarında romatizmal kalp hastalığı saptanmıştır. Diğer gelişmekte olan ülkelerde de bu oran hala yüksektir. Pulmoner vasküler direncin normal olduğu atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt ve duktus arteriyozus açıklığı olan hastalarda gebelik anne ve fetus tarafından iyi tolere edilir. Gebelik sırasında volüm yükündeki artışla oluşan sağ ventrikül yüklenmesi, gebelik vazodilatasyonu sonucu periferik vasküler direncin azalmasıyla dengelenir. Şant büyükse, aritmi, sağ ventrikül disfonksiyonu veya pulmoner hipertansiyona gidiş olabilir. Atriyal septal defektte, özellikle doğum sırasında intratorasik basıncın artmasına bağlı olarak gelişen paradoks emboli riski vardır. Gebelik süresince venöz trombozu engellemek için sıklıkla düşük doz aspirin kullanılmaktadır. Doğumdan sonra erken mobilizasyon sağlanmalıdır. Uzun süre yatak istirahati gerekiyorsa ve venöz tromboz için başka risk faktörleri varsa profilaktik olarak heparin kullanılmalıdır. Aynı uygulama foramen ovale açıklığı için de geçerlidir. Gebelik öncesinde atriyal septal defektin perkütan veya cerrahi yolla kapatılması bu riski ortadan kaldırır. Atriyal septal defektte, perkütan yöntemle defekti kapatılanlar dışında antibiyotik profilaksisine gerek yoktur. Bu yöntemle kapatılanlarda bir yıl antibiyotik profilaksisi gerekir. Doğum sırasında ventriküler septal defekt ve duktus arteriyozus açıklığı için endokardit profilaksisi yapılmalıdır, izole sekundum tipi atriyal septal defektte buna gerek yoktur. Mitral kapak prolapsusu, mitral ve pulmoner kapak yetersizliği olanlarda, hasta semptomsuz ve ventrikül fonksiyonları iyi ise gebelik iyi seyreder (2). Bu hastalarda gebelik vazodilatasyonu ileriye doğru kan akımının sağlanmasında yararlı olmaktadır. Diüretik ve nitrat gibi vazodilatatörler ilave olarak gerekebilir. Protez kapaklı hastalara kıyasla idareleri daha kolaydır. Endokardit profilaksisi yapılmalıdır. Ebstein anomalisinde ventrikül fonksiyonları normal, triküspid yetersizliği hafif-orta derecede ise, tamir öncesinde de gebelik iyi seyirlidir. Ameliyat edilmeyen hastaların %50 sinde atriyal septal defekt veya foramen ovale açıklığı vardır. Atriyal aritmiler sıktır. Siyanotik olabilirler. Siyanoz geliştiğinde fetal kayıp artar. Yenidoğanda kalp anomalisi olasılığı %6 dolayında bildirilmiştir. Aort darlığının en önemli nedeni doğumsal biküspid aort kapağıdır. Aort darlığı subvalvüler veya supravalvüler olabilir. Hemodinami birbirine benzerdir. Biküspid aort kapağa, darlık veya aort kökü dilatasyonu eşlik etmiyorsa gebelik iyi seyreder. Aort darlığında gebeliğin tolere edilebilmesi için, hastanın semptomsuz; gradiyentin <80 mmhg, ortalama gradiyentin <60 mmhg; sol ventrikül fonksiyonlarının normal; treadmil egzersiz testinde normal hemodinamik yanıtla birlikte ST değişikliğinin bulunmaması gerekir. Hasta semptomlu ise, darlık cerrahi olarak düzeltilinceye kadar gebelik ertelenmelidir. Ağır aort darlığı olan hamile bir kadında kardiyak debinin artışı kısıtlanmıştır. Bunun sonucu olarak, sol ventrikül sistolik basıncı ve dolma basıncı anormal şekilde yükselir, kalp yetersizliği ve miyokard iskemisine yol açabilir. Ayrıca, hipertrofi nedeniyle kompliyansı azalan sol ventrikül önyükü düşer. Bu durum kardiyak debide belirgin Doğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5 51

azalmaya neden olur, hipotansiyon gelişir. Gebeliğin son dönemlerinde inferior vena kavanın kompresyonu, doğum sırasında vazodilatatör etkili anestezik ajanların kullanımı, kan kaybı ve doğum manevraları gibi olaylar da kardiyak debide fazla miktarda düşüşe ve hipotansiyona neden olabilir. Anne ve fetus için son derecede risklidir. Eğer semptomsuz bir kadın gebelik sırasında semptomlu olmuşsa veya başlangıçtan beri semptomlu ise yatak istirahati ve beta-blokerlerin yararı olabilir, gebelik sırasında balon valvüloplasti gerekebilir. Gebelik sırasında kapak replasmanının riski yüksektir (4). Anne ölümü %6-30 arasında bildirilmiştir. Gebelik öncesinde mekanik kapak replasmanı yapılmış hastalarda kapak trombüsü riski yüksektir (%3-14), özellikle warfarin yerine heparin kullanılanlarda bu risk daha da artar. Çocuk doğurma yaşına erişen aort koarktasyonlu hastaların çoğuna daha önce cerrahi girişim uygulanmıştır. Koarktasyonlu kadında gebeliğin seyri koarktasyonun ve biküspid aortik kapağı gibi eşlik eden kardiyak lezyonun derecesine bağlıdır. Aort duvarı patolojisinden dolayı, özellikle üçüncü trimestir ve doğumda aort diseksiyonu ve yırtılma riski vardır. Fizik aktivitenin sınırlanması ve kan basıncının beta-blokerlerle kontrolü riski azaltabilir. Düzeltilmemiş veya rezidü kalmış koarktasyonlularda kan basıncının ayarlanması zor ve sorunlu olabilir. Etkili kontrol, koarktasyon altında hipotansiyona neden olabilir. Bu durumda fetus zarar görür, düşük riski artar (5). Vajinal doğum mümkündür. Anevrizma varsa sezaryen düşünülmelidir. Gebelik sırasında cerrahi tamirle diseksiyon, hipertansiyon veya kalp yetersizliği kontrol edilebilir. Gebelik ve lohusalık sırasında cerrahi tamir yerine balon anjiyoplasti veya stent implantasyonu, diseksiyon ve yırtılma riski nedeniyle tavsiye edilmez. Doğum sırasında endokardit profilaksisi gereklidir. Yenidoğanda DKH riski %4-23 olarak bildirilmiştir (2). Pulmoner darlıkta gebelik genellikle iyi tolere edilir. Bununla birlikte ağır darlık (gradiyent 80 mmhg), hasta gebelik öncesinde semptomsuz olsa bile, gebelik sırasında sağ kalp yetersizliği, triküspid yetersizliği ve atriyal aritmilere yol açabilir. Gebelik öncesinde semptomlu olan veya kapak gradiyenti >50 mmhg olan kadınlara gebe kalmadan önce balon valvüloplasti veya cerrahi önerilmelidir. Balon valvüloplasti gebelik sırasında da mümkündür. Semptomlar ağırlaşırsa birinci trimestirden sonra uygulanabilir (6). Marfan sendromu herediter, otozomal dominant geçişli bir bağ dokusu hastalığıdır. Yaşamı tehdit eden aort komplikasyonları, kistik medial nekroz sonucu aort kökü dilatasyonu, diseksiyon ve kapak yetersizliğidir (7). Gebelik sırasında hemodinamik stres ve hormonal etkilerle risk artar. Özellikle aort kökü çapı geniş olanlarda tip A diseksiyon riski yüksektir. Diseksiyon gebeliğin herhangi bir döneminde olabilir; fakat, hemodinamik stresin en yüksek olduğu üçüncü trimestir ve doğum sonrası erken dönemde daha fazladır. İlk olgu bildirilerinde anne ölümü oldukça yüksek (%30) olmakla birlikte, son verilere göre Marfan lı hastalarda gebeliğin getirdiği mortalite riski %1, fetusla ilgili mortalite riski de %22 dolayındadır. Anne ölümüne ait risk aort kökü genişliği ile doğru orantılıdır (7). Aort kökü çapının <4 cm olduğu hastalarda gebelik iyi seyretmekle birlikte diseksiyon riski her zaman vardır. Aort kökü dilatasyonu gebelik öncesinde, gebelik sırasında ve doğumdan sonra altı ay süreyle 4-6 haftada bir ekokardiyografi ile izlenmelidir. Aort diseksiyonuna neden olabilecek hipertansiyon gibi risk faktörleri tedavi edilmelidir. Hipertansiyon için ideal tedavi beta-blokerdir. Beta-blokerler intrauterin gelişmeyi yavaşlatabilir, bradikardi, hiperblirubinemi, hipoglisemi ve apne gibi yan etkilere neden olabilir. Yine de, profilaktik olarak gebelik süresince hemodinamik stresi azaltmak ve aort dilatasyonunu yavaşlatmak amacıyla beta-bloker verilmesi önerilmektedir (7). Kompleks siyanotik DKH olan kadında gebelik sırasında komplikasyon riski yüksektir. Yüksek hemoglobin, hematokrit ve gebelik hiperkoagülasyonu nedeniyle derin ven trombozu, pulmoner emboli, paradoks emboli ve inme riski artar (8). Siyanoz kanamaya yatkınlığı da artıracağı için, gerek olmadıkça rutin olarak antikoagülan tedavi yapılmamalıdır. Gebelik sırasında annenin siyanozu, gebelik vazodilatasyonuna bağlı olarak sağ sol şant miktarının artması sonucu daha da fazlalaşır. Fetusa dönük riskler annedeki hipoksinin derecesine bağlıdır. Hipoksi fazlalaştıkça düşük, erken doğum ve düşük doğum ağırlığı riski artar. Siyanotik DKH de düzeltme ameliyatları sonrasında gebeliklerde risk azalır. Eisenmenger sendromu, sol-sağ şant sonucu gelişen pulmoner obstrüktif vasküler hastalığın neden olduğu pulmoner hipertansiyonun son evresi olarak tanımlan- Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5 52 Doğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen

maktadır. Şant bu evrede tersine dönmüştür. Erişkinlerde, pulmoner vasküler direnç değerleri primer pulmoner hipertansiyona benzer; fakat, pulmoner arter basıncı ve kardiyak debi daha yüksek, oksijen satürasyonu daha düşüktür. Ayrıca, von Willebrand faktör anomalileri vardır ve sağkalım primer pulmoner hipertansiyondan daha iyidir. Eisenmenger sendromu gebeliğin kontrendike olduğu kardiyak lezyonlardandır (2). Anne ölümü yaklaşık %30 dolayındadır. Eisenmenger sendromunda gebelik kesinlikle tavsiye edilmemeli, anne ve fetusla ilgili risklerin yüksek olduğu aileye mutlaka ayrıntılı bir şekilde anlatılmalıdır. Perioperatif mortalite oranları %4-6 dolayındadır. Uzun süreli sağkalım gebeliğin önlenmesi ve sterilizasyon yöntemleriyle mümkündür. Fallot tetralojisi siyanotik DKH nin en sık görülen tipidir. Başarılı düzeltme ameliyatı sonrasında gebelik iyi seyreder. Rezidüel şant, pulmoner yetersizlik ve sağ ventrikül disfonksiyonu gibi rezidü ve sekel kalanlarda komplikasyon riski yüksektir (9). Düşük doğum ağırlığı oranı %8.5 tir ve bunların %86 sı tamir yapılmamış hastaların bebekleridir. Büyük arterlerin transpozisyonunda anatomik olarak atriyoventriküler uyum, ventriküloarteryel uyumsuzluk söz konusudur. Aort sağ ventrikülden, pulmoner arter sol ventrikülden çıkar (basit transpozisyon). Olguların yaklaşık üçte birinde başka anomaliler de bulunur (kompleks transpozisyon). Eşlik eden anomaliler sıklıkla ventriküler septal defekt, pulmoner veya subpulmoner darlıktır. Transpozisyon için cerrahi girişim yapılmazsa yaşamın ilk yılında ölümle sonuçlanır. Uygulanan cerrahi, Mustard veya Senning yöntemiyle atriyal değişim ameliyatıdır. Atriyal seviyede bir levha (Mustard ameliyatı) veya atriyal bir flep (Senning ameliyatı) ile kanın yönü değiştirilerek fizyolojik düzeltme sağlanır, sağ ventrikül sistemik dolaşımın elemanı olarak görevini sürdürür. Günümüzde daha çok atriyal değişim yerine arteryel değişim ameliyatı (Jaten ameliyatı) uygulanmaktadır. Kanın yönü büyük arterler seviyesinde değiştirilmektedir. Pulmoner arter aort, aort ise pulmoner arter görevini görür. Koroner arterler yeni aorta nakledilir. Bu durumda sol ventrikül sistemik sirkülasyon görevini sürdürür. Ancak, Jaten ameliyatı geçirenler henüz doğurganlık yaşına ulaşmamıştır (10). Mustard veya Senning ameliyatı geçirenlerde 30-40 lı yaşlarda yüksek oranda kalp yetersizliği ve atriyal aritmiler gelişir. Gebeliği tolere etmeleri sistemik ventrikül ve atriyoventriküler kapağının fonksiyonuna bağlıdır. Gebelik öncesi fonksiyonel kapasite NYHA sınıf I-II ve ejeksiyon fraksiyonu >%40 ise gebelik sırasında risk düşüktür. Atriyal aritmiler sıktır, paradoks emboli ve inme için zemin oluştururlar (10). Doğumsal düzeltilmiş transpozisyonda atriyoventriküler ve ventriküloarteryel uyumsuzluk söz konusudur. Sistemik ventrikül, sağ ventriküldür. Hastaların çoğu eşlik eden ventriküler septal defekt veya pulmoner darlık nedeniyle ameliyat edilmişlerdir. Gebelik komplikasyonları, kalp yetersizliği, atriyal aritmi ve atriyoventriküler bloktur. Gebeliğin iyi seyri sistemik ventrikül fonksiyonuna ve sistemik atriyoventriküler kapak yetersizliğinin derecesine bağlıdır. Sistemik ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 ve ileri derecede sistemik atriyoventriküler kapak yetersizliği varsa gebelik düşünülmemelidir (11). Fontan ameliyatı tek ventrikül veya kompleks lezyonlarda iki ayrı dolaşım yaratan ameliyat şeklidir. Siyanozu düzeltir; fakat, kardiyak debi düşüktür. Gebelikte kardiyovasküler komplikasyon riski fonksiyonel kapasite ve ventrikül fonksiyonuna bağlıdır. Hastalarda atriyal aritmi ve trombüs gelişme riski yüksektir. Genellikle warfarinle antikoagülan tedavi altındadırlar, gebelik süresince düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisine geçilmesi önerilmektedir. Düşük kardiyak debi nedeniyle düşük riski artar (12). Eğer tek ventrikül, fonksiyonu iyi olan sol ventrikül ise ve hasta ilk trimestirde %30 olan düşük riskini kabul ediyorsa gebeliğe karşı çıkılmamalıdır. Protez kapağı olan gebelerde biyoprotez kapaklar genellikle gebelikte bir sorun oluşturmaz. Tromboembolizm ve antikoagülasyon riskini azaltırlar; ancak, gebelik sırasında kapakta yapısal bozukluk gelişebileceği için tekrar kapak değişimine gerek duyulabilir (13,14). Yapısal bozukluk riskinin, aort konumuna kıyasla mitral konumdaki biyoprotez kapaklarda daha fazla olduğu bildirilmiştir. Mekanik protezler dayanıklıdır, hemodinami çok iyidir; ancak, gebelik sırasında annede antikoagülasyona rağmen tromboemboli ve kanama riski yüksektir. Ayrıca, fetus kaybı, prematüre doğum, düşük doğum ağırlığı ve erken bebek ölümü riski artar. Bu nedenle, mümkünse gebelik kapak değişiminden önce planlanmalıdır (15,16). Protez metal kapağı olan gebelerde antikoagülasyona heparin veya warfarinle devam edilmesi konusunda tartışmalar Doğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5 53

Tablo 1: Erişkin yaşa ulaşabilen kalp hastalıkları Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5 54 Doğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen

sürmektedir. Anne için kapak trombozundan kaçınmanın en güvenli yolu gebelik süresince antikoagülasyona warfarinle devam etmektir. Vajinal doğum planlanmışsa, warfarin doğum sırasında fetüste intrakraniyal kanamaya neden olabileceği için, fetusu warfarinden temizlemek amacıyla 36. haftada heparine geçilmelidir. Sezaryen planlanmışsa, ameliyat sırasında heparine geçilmesi yeterlidir. Warfarin anne için güvenli olmakla birlikte, ilk 6-12 haftada organogenezis sırasında fetusta embriyopatiye ve tüm gebelik boyunca intrakraniyal kanamaya neden olabilir (16). Heparin plasentadan geçmediği için teratojenik etki göstermez; fakat anne için kapak trombozu ve tromboemboli açısından warfarin kadar güvenli değildir. Tromboz riski, gebelik sırasında warfarin kullanımında %4; birinci trimestirde 6-12 haftalarda heparin, sonra warfarin kullanımında %9; gebelik süresince heparin kullanımında ise %25 olarak bildirilmiştir (16). Heparin ayrıca annede trombositopeni ve osteoporoza neden olmaktadır. Metalik kapak bulunan gebe kadınlarda ACC (American College of Cardiology) ve AHA (American Heart Association) kılavuzuna göre özellikle tromboemboli öyküsü olan veya mitral konumda eski kuşak mekanik kapak bulunan yüksek riskli kadınlarda 35 hafta boyunca warfarin kullanılmasını, sonrasında ise doğum bitimine kadar standart heparine geçilmesini önermektedir. Ancak, embriyopati riski nedeniyle ilk trimestirde warfarin kullanımının uygun olmadığı yüksek riskli gebelerde, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) başlangıcın iki-üç katı olacak şekilde intravenöz sürekli standart heparin perfüzyonu önerilmektedir (17). KAYNAKLAR 1. Ardıç İ, Kaya MG, Kasapkara A, Şarlı B, Doğdu O, Doğan A, İnanç T, Kalay N, Oğuzhan A. Erişkinlerde görülen doğuştan kalp hastalıklarının değerlendirilmesi. Türk Kardiyol Dern Arş 2010;38:25-31. 2. Yüksel H. Doğumsal kalp hastalığı ve gebelik. Türk Kardiyol Dern Arş 2006;34:255-64. 4. Romano-Zelekha O, Hirsh R, Blieden L, Green M, Shohat T. The risk for congenital heart defects in offspring of individuals with congenital heart defects. Clin Genet 2001;59:325-29. 5. Connolly HM. Pregnancy in women with congenital heart disease. Curr Cardiol Rep 2005;7:305-9. 6. Head CE, Thorne SA. Congenital heart disease in pregnancy. Postgrad Med J 2005;81:292-98. 7. Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981;71:784-90. 8. Siu SC, Colman JM. Heart disease and pregnancy. Heart 2001;85:710-15. 9. Meijer JM, Pieper PG, Drenthen W, Voors AA, Roos-Hesselink JW, van Dijk AP, et al. Pregnancy, fertility, and recurrence risk in corrected tetralogy of Fallot. Heart 2005;91:801-05. 10. Clarkson PM, Wilson NJ, Neutze JM, North RA, Calder AL, Barratt-Boyes BG. Outcome of pregnancy after the Mustard operation for transposition of the great arteries with intact ventricular septum. J Am Coll Cardiol 1994;24:190-93. 11. Connolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of great arteries. J Am Coll Cardiol 1999;33:1692-95. 12. Canobbio MM, Mair DD, van der Velde M, Koos BJ. Pregnancy outcomes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996;28:763-67. 13. Avila WS, Rossi EG, Grinberg M, Ramires JA. Influence of pregnancy after bioprosthetic valve replacement in young women: a prospective five-year study. J Heart Valve Dis 2002;11:864-69. 14. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160:191-96. 15. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403-10. 16. Vitale N, De Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-41. 17. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):627-44. 3. Franklin WJ, Gandhi M. Congenital heart disease in pregnancy. Cardiol Clin. 2012 Aug;30(3):383-94. Doğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5 55