DİŞ VE DİŞETİ HASTALIĞINA NEDEN OLABİLEN GRAM NEGATİF BAKTERİLERİN ANTİMİKROBİYAL TEDAVİSİ

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı DİŞ VE DİŞETİ HASTALIĞINA NEDEN OLABİLEN GRAM NEGATİF BAKTERİLERİN ANTİMİKROBİYAL TEDAVİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Çiğdem TAYLAN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Murat OLUKMAN İZMİR-2014

Önsöz Diş ve Dişeti Hastalığına Neden Olabilen Gram Negatif Bakterilerin Antimikrobiyal Tedavisi konulu tez çalışmam boyunca benden hoşgörüsünü, iyi niyetini ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam sayın Doç. Dr. Murat OLUKMAN a, tezimi hazırlarken bana olan desteği için Göksel DOĞAN a ve her koşulda yanımda olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2014 Stj. Diş Hekimi Çiğdem TAYLAN

10. İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ... 2. ORAL FLORA... 2 2.1. Oral floraya genel bakış... 2 2.2. Gram negatif mikroorganizmalar... 4 2.3. Gram pozitif mikroorganizmalar... 6 3. DİŞ VE ÇEVRE DOKULARINDA MEYDANA GELEN HASTALIKLAR... 7 3.1. Periodontal hastalıklar... 7 3.1.1. Gingivitis... 7 3.1.2. Periodontitis... 7 3.1.3. Periodonsiyumun Abseleri... 9 3.2. Pulpal Hastalıklar... 9 3.3. Periapikal hastalıklar... 11 4. PERİODONTAL HASTALIKLARDA GRAM NEGATİF BAKTERİLER... 12 5. PULPAL VE PERİAPİKAL HASTALIKLARDA GRAM NEGATİF BAKTERİLERİN ROLÜ... 13 6. PERİODONTAL HASTALIKLARIN TEDAVİ PROTOKOLÜ... 14 6.1. Başlangıç Periodontal Tedavisi... 14 6.2. Yardımcı Tedaviler... 15 7. PULPAL VE PERİAPİKAL HASTALIKLARIN TEDAVİLERİ... 19 7.1. Vital Pulpa Tedavileri... 19 7.2. Kök Kanal Tedavisi... 19 8. SONUÇ... 24 9. KAYNAKLAR... 25 10. ÖZGEÇMİŞ... 28

1. GİRİŞ Ağız boşluğu ekolojik olarak çok farklı mikro çevrelerden oluşur; bu nedenle çok çeşitli mikrofloralar içerir. Oral kavitede yaklaşık 400ü subgingival, 300 ü ise dil, ağız mukoza membranları, çürük lezyonları ve endodontik infeksiyonlar gibi diğer ağız bölgelerinde olmak üzere 700e yakın bakteri türü bulunabilmektedir. Herhangi bir kişinin bu 700 türün yaklaşık 100-200 üne sahip olduğu düşünülmektedir. Çok temiz olmayan bir ağızda bir dişteki bakteri sayısı 100 milyon - 1 milyar arasındadır.(1) Dişin destek dokularını içeren hastalıklar periodontal hastalıklar olarak tanımlanmaktadır. Periodontal hastalığın gelişmesine iki olay öncülük etmektedir. Bunlardan birisi ağız içinde anaerobik Gram negatif bakterilerin sayıca artması diğeri ise, zararsız bakterilere karşın enfeksiyon etkeni olan bakterilerin baskın hale geçmesidir. Genellikle hastalık gingivitis olarak başlamakta ve periodontitis tablosuna ilerlemektedir. Enfeksiyon gelişimi bakterinin tipine, direnç durumuna ve kişinin bağışıklık sistemine bağlı olarak değişebilmektedir.(2) Pulpal ve periradiküler hastalıklar ise kök kanal sistemindeki bakteriyel enfeksiyonun neden olduğu semptomatik ya da asemptomatik enflamatuar reaksiyonlardır. Kök kanal sistemi içindeki enfeksiyon polimikrobiyaldir. Günümüze kadar bu bakteri topluluğu içinden bazı türlerle klinik semptomlar arasında ilişki olabileceğini belirten veriler elde edilmiştir. (3) Ağız ortamında bu hastalıklara neden olabilen çeşitli bakteri türleri mevcuttur. (tablo 1) Bu tezin amacı periodontal ve endodontal enfeksiyonlarda gram negatif bakterilerin rolünü saptamak ve bunların tedavisine yardımcı olan antimikrobiyal ajanları gözden geçirmektir.

Aerobik ve Fakültatif Anaerobik Bakteriler Gram pozitif kok Streptococcus spp Beta-hemolytic streptococci Streptococcus milleri grup (viridans) Streptococcus mutans grup Gram-pozitif basil Rothia dentocariosa Lactobacillus spp Gram-negatif kokobasil Actinobacillus spp Actinobacillus actinomycetemcomitans(aa) Campylobacter spp Campylobacter rectus Capnocytophaga spp Eikenella spp Gram-negatif basil Pseudomonas spp Enterobacteriaceae Anaerob Bakteriler Gram-pozitif kok Peptostreptococcus spp Peptostreptococcus micros Gram-negatif basil Veillonella spp Gram-pozitif basil Actinomyces spp Eubacterium spp Propionibacterium spp Lactobacillus spp. Spiroket Treponema denticola Treponema sokranskii Gram-negatif basil Prevotella spp Prevotella intermedia Prevotella nigrescens Porphyromonas spp Tablo 1. Endodontal ve Periodontal enfeksiyon Etkenleri Porphyromonas gingivalis Bacteroides spp Bacteroides forsythus Fusobacterium spp Fusobacterium nucleatum Selenomonas sputigena

2. ORAL FLORA 2.1. Oral floraya genel bakış Ağız boşluğundaki flora devamlı ve geçici olmak üzere ikiye ayrılır. Geçici flora birkaç saatten birkaç haftaya kadar sürelerle bölgede kaldıktan sonra kaybolan mikrop topluluklarıdır. Ortadan kaldırıldıklarında geri dönmezler. Devamlı flora ise ortadan kaldırılsa bile tekrar oluşur ve normal flora olarak adlandırılır. Normal flora patojen değildir. (4) Ağız florasının sağlıklı durumdan hastalıklı duruma geçmesine yol açan değişiklikler farklı bakterilerin varlığı ve Gram pozitif bakterilerin Gram negatiflere oranının değişmesi, özel türlerin artması, bakterilerin virulans faktörlerini değiştirmesi, genetik duyarlık nedeniyle konağın immun yanıtındaki değişiklikler, çevresel faktörler ya da yaş olarak sıralanabilir. Ağız boşluğundaki mikroorganizmalar ağız anatomisindeki farklılıklara göre değişirler. Dişlerin kron yüzeyine yerleşen mikrop topluluğu (plak), dişeti oluğunda bulunan mikrop topluluğu, dil ve yanak mukozasında bulunan mikrop topluluğu birbirinden farklıdır. Oral mikroorganizmaların sayı ve niteliği dişlerin sürmesiyle, dişlerin eksilmesiyle, protez kullanılmasıyla, beslenme rejimi, kişinin ağız hijyeni ve sağlık, hastalık, ilaç kullanım durumuna göre değişkenlik gösterir. Sağlıklı yetişkin bireyde yapılan çalışmalarda dişeti oluğu (tablo 2) ve plak (tablo 3) mikroflorasından farklı sayı ve türlerde bakteriler izole edilmiştir. (4) 2

Grup Yüzde Cins Gram pozitif 28,8 Stafilokoklar Enterokoklar S. mutans S. sangius S. mitis Gram pozitif anaerob 7,4 Peptostreptococcus Gram pozitif 15,3 Corynebacterium Lactobacilius Nocaria O. viscosus B. matruchotii Gram pozitif anaerob 20,2 A.bifidus A.israelii A.naeslundii A.odontolyticus P. acnes L.buccalis Corynebacterium Gram negatif 0,4 Neisseria Gram negatif 10,7 V. parvula V. alcalescens Gram negatif 1,2 B. melaninogenicus B. oralis Gram negatif 16,1 V. sputorum F. nucleatum S. sputigenum Spiral 1,3 T.denticola T. oralis T. macrodentium B. vincentii Tablo2:dişeti oluğunda bulunan bakteriler ve ortalama oranları 3

Fakültatif streptokoklar 27 Fakültatif difteroidler 23 Anaero difteroidler 18 Peptostreptokoklar 13 Veillonella 6 Bacteriodes 4 Fusobakteriler 4 Neisseria 3 Vibrio 2 Tablo 3: plak mikroflorasındaki bakteriler ve yüzdeleri 2.2. Gram negatif mikroorganizmalar Neisseira: Oral kavitenin bir çok bölgesinden az sayılarda izole edilen bu bakteriler temiz diş yüzeyine en erken kolonize olan bakterilerdendir. Fakültatif ve zorunlu anaerobik türleri vardır. Oral kavitede nadiren hastalıkla ilişkilendirilmiştir. (5) Veillonella: Küçük, hareketsiz, gram negatif, anaerob koklardır. Bu bakterilerin bazı hayvan türlerinin doğal boşluklarında, özellikle insanların ağız ortamında yaşadığı bilinmektedir. Veillonella bakterileri patojen değildir ancak endotoksinleri nedeniyle var olan periodontitis tablosunun ilerlemesine katkıda bulunurlar. Veillonellalar penisilin ve eritromisin grubu antibiyotiklere hassasiyet, vankomisin ve streptomisine karşı direnç gösterirler. Bacteroidaceae: gram negatif zorunlu anaerob bakterilerdir. Fusobacterium ve sphaerophorus cinsi bakteriler de bu gruba dahildir. Özellikle Bacteroides oralis, 4

B.fragilis, B.melaninogenicus ve Sphaerophorus necrophus gibi türleri insanlarda patojeniteye yol açmaktadır. Bu türler aynı aileye dahil olmakla birlikte özellikleri birbirinden çok farklıdır. Sphaerophorus necrophus türü tetrasiklin ve ampisiline hassas olup eritromisine karşı dirençlidir. Buna karşılık B.fragilis eritromisin, linkomisin, kloramfenikol ve tetrasikline tamamen hassasken penisilin, neomisin ve streptomisine karşı direnç gösterir. B.melaninogenicus genellikle sağlıklı mukozada, dişeti oluğunda ve tükrük florasında bulunur ve diğer bakterilerin başlattığı hastalık tablosunu güçlendirir. Penisilin ve eritromisine hassasiyet eritromisine direnç gösterir. Fusobakteriler de ağız florasının normal üyeleridir ve tek başlarına enfeksiyon oluşturmaları çok nadirdir. Genellikle spiroket ve streptokokların varlığında enfeksiyona yol açarlar. Enterobacteriaceae: Gram negatif sporsuz bakterilerdir. Bağırsak bakterileri (enterik ) olarak bilinirler ve ağızda geçici olarak bulundukları kabul edilir. Ancak ağızda ve vücudun çeşitli bölgelerinde enfeksiyon yarattığı bilinmektedir. Enfeksiyona çeşitli gram pozitif bakteriler de eşlik ettiğinden teşhis ve tedavisi güçleşebilir. Penisilin gibi gram pozitiflere etki eden geniş spektrumlu antibiyoterapiden sonuç alınamazsa enfeksiyon kaynağının bu bakteri olmasından şüphelenilebilir. Klebsiella: Gram negatif, hareketsiz, sporsuz, aerop çomakçıklardır. En bilinen türü K.pneumoniae olup, ağız boşluğunda mandibulada kronik osteomyelit, çocuklarda membranlı stomatite neden olduğu bilinmektedir. Az sayıda kök kanalı kültüründen de klebsiella türleri izole edilmiştir. Bu bakterilerin eritromisin ve penisiline karşı dirençli, neomisin ve streptomisine duyarlı olduğu saptanmıştır. 5

K.pneumoniae nin de kloramfenikol, tetrasiklin ve sulfonamidlere duyarlılığı çeşitli araştırmalarda ortaya konmuştur. Proteus: gram negatif, hareketli, aerob bakterilerdir. İnsanlarda nadiren bulunurlar. Bazı submandibular abse vakalarında ve kök kanallarında çok nadiren izole edildiği bilinmektedir. Tedavisi çok güçtür çünkü antibiyotiklerin çoğuna direnç gösterir. Proteus enfeksiyonlarının tedavisinde en etkili antibiyotikler nitrofurantoin ve kanamisindir. Pseudomonas: Çomak şeklinde gram negatif bakteriler olup patojenlikleri azdır. Sadece P.aeruginosa dirençsiz hastalarda vücuda yayılan enfeksiyona neden olmaktadır. P.aeruginosa dişetinde ve bazı devital dişlerin endodontik kavitelerinden izole edilmiştir. Endodontik veya periodontal tedaviyi takiben gelişen enfeksiyonlarda ve bazı kronik osteomyelit vakalarında da bu bakterinin etkisine rastlanmıştır. Tedavisinde genellikle tetrasiklin etkili olmakla, birlikte tetrasikline direnç gösteren vakalarda streptomisin de yarar sağlamaktadır.(4) 2.3. Gram pozitif mikroorganizmalar Streptococcus: Gram pozitif koklardan olup ağzın her bölgesinden izole edilebiller. Diş yüzeyinde biriken plakta ilk kolonize olan bakteri grubudur. Dental cariesten birebir sorumludurlar. İnsanda oral florada en çok görülen streptokok çeşitleri S.mutans, S.sobrinus, S.salivarius, S.mitis olarak sıralanabilir. Enterococcus: Sağlıklı bireylerin oral kavitesinde pek sık görülmemekle birlikte immünolojik ve sistemik açıdan problemli bireylerde Enterococcus faecalis cinsine rastlanabilir. Staphylococcus: oral kavitede sayıları pek fazla olmamakla birlikte bazı bireylerde kök yüzeyi çürüğünden ve periodontal ceplerden izole edilebilmektedir. 6

Actinomyces: dental plakta özellikle aproksimal alanlarda ve gingival marjinde gözlenir. A.israelii ve A.viscosus en sık rastlanan türleridir. Eubacterium: anaerob, sporsuz, filamentöz bakterilerdir. Oral florada pek çok Eubacterium formu tespit edilmiştir. Bunlardan bir kısmı periodontitisli bireylerde subgingival plaktan, bir kısmı dentoalveolar abselerden izole edilmiştir. Lactobacilius: dental carieste önemli rolü bulunan asidojenik bakterilerdir. L.casei, L.fermentum, L.acidophylus en sık rastlanan lactobasil türleridir. Propionibacterium: anaerobik gram pozitif bakterilerden olan bu mikroorganizmalar fırsatçı patojen olarak etkinlik göstermektedir. Bazı kök yüzey çürükleri üzerinde izole edilebilmektedirler. (5) 3. DİŞ VE ÇEVRE DOKULARINDA MEYDANA GELEN HASTALIKLAR 3.1. Periodontal hastalıklar 3.1.1. Gingivitis Gingivitis dişeti enflamasyonu anlamına gelmektedir. Bu hastalıkta herhangi bir klinik ataşman kaybı yoktur. Klinik olarak dişeti kenarında kızarıklık, çeşitli derecelerde şişlik, sondalamada kanama ile karakterizedir. Genellikle ağrı yoktur. Plağa bağlı olarak ya da sistemik faktörlerin eşlik etmesiyle ortaya çıkabilir. 3.1.2. Periodontitis Ataşman ve alveol kemik kaybı ile birlikte bağlantı epitelinin apikale migrasyonu ile karakterize periodonsiyum enflamasyonudur. Klinik bulguları sondalama derinliğinde artış, sondalamada kanama ve dişeti fizyolojisinde meydana gelen bozulmalardır. Klinik olarak 5 alt tipi bulunmaktadır: 7

Yetişkin periodontitisi Genellikle yavaş gelişir ve 35 yaş üstü bireylerde görülür. En yaygın görülen periodontitis tipidir. Bu hastalığın sorumlusu lokal etiyolojik faktörler ve gram negatif bakterilerdir. Juvenil periodontitis (lokalize periodontitis) Başlangıç yaşı genellikle puberte olan periodontitis formudur. Klasik görünümü 1.molar dişler bölgesinde ilerlemiş vertikal kemik kaybı olmasıdır. Daimi kesiciler de etkilenmiş olabilir. Kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla gözlenir. Ailesel olarak nötrofil ya da monosit fonksiyon bozukluğunun etkili olabildiği düşünülmektedir. Actinobacillus actinomycetemcomitans gibi spesifik gram negatif bakteriler bu hastalığın etiyolojisinde esas rolü oynamaktadır. Hızlı ilerleyen periodontitis (agressive periodontitis) Genellikle puberte ile 35 yaş arasında başlayan bir hastalıktır. Dişlerin çoğunda yaygın kemik kaybı bulunup, bu kaybın çok hızlı ilerlemesiyle karakterizedir. Sistemik hastalıklarla birlikte bulunabileceği gibi sağlıklı bireylerde de görülebilir. Nekrotizan ülseratif gingivoperiodontitis Tedavi edilmemiş ya da yetersiz tedavi edilmiş akut nekrotizan gingivitis sonucu oluşur. Hem yumuşak doku hem alveol kemikte interproksimal alanda krater oluşumu ile karakterize olduğu bilinmektedir. Prepubertal periodontitis Süt dişlerinin sürmesinden hemen sonra ortaya çıkan bir periodontitis formudur. Lokalize ya da generalize olabilir. Çok seyrek görülen bir hastalıktır. (6) 8

3.1.3. Periodonsiyumun Abseleri Periodontal dokuları etkileyen akut bakteriyel enfeksiyonlar sonucu oluşurlar. Lokalizasyonlarına göre üç klinik formu bulunmaktadır: Gingival abseler; marjinal gingivada ya da interdental papilde lokalize, ağrılı, kızarık küçük şişliklerdir. Genellikle bakterilere bağlı olmaksızın küçük mekanik travmalar sonucu oluşur.(9) Periodontal abseler ise ataşman kaybı sonucu oluşan patolojik cebin giriş yolunun gıda artıkları, yabancı cisim ya da iatrojenik faktörlerce kapanması sonucu oluşurlar. Lokalizasyonu periodontal cebin çevresindeki yumuşak dokulardır.(10) Perikoroner abseler sürmesini tamamlamamış bir dişin (genellikle 3. molar diş) kronu çevresinde yer alan gingival flebin bakteriler tarafından enfekte olması sonucu meydana gelir.(9) 3.2. Pulpal Hastalıklar Pulpal hastalıklar pulpanın kronolojik yaşlanması, pulpa nekrozu ve pulpa iltihapları olmak üzere üç ana grupta toplanır. Pulpanın kronolojik yaşlanması yağlı dejeneresans, fibrotik dejeneresans, kireçli dejeneresans gibi pulpa yozlaşmalarını içerir. Pulpa nekrozu akut ya da kronik olaylar sonucu ya da travma nedeniyle pulpanın canlılığını yitirmesidir. Pulpa iltihapları yani pulpitisler ise temelde üçe ayrılır (tablo4): 9

Pulpitisler Akut Hiperemik Kronik Açık kapalı açık kapalı Primer akut p. sekonder akut p. hiperplastik p. ülseröz p. Basit kronik p. Tablo 4: pulpitislerin sınıflandırılması(8) Hiperemik pulpitis: Çürük veya travma gibi şiddeti pulpanın tolerans sınırını aşan bir uyaran sonucu pulpada meydana gelen reversibl hiperemidir. Etkenin ortadan kaldırılmasıyla tedavi edilebilmektedir. Primer akut pulpitis: Pulpanın kısa süreli ve şiddetli bir etken sonucu ağız ortamına açılması ve iltihaplanmasıdır. Etken genellikle travmadır. Sekonder akut pulpitis: Akut pulpitislerin kapalı şeklidir. Etken çoğu kez hızlı gelişen bir çürüktür. Kapalı pulpada şiddetli mikrobiyolojik stimulus oluşması ile akutlaşmış iltihap söz konusu olabilir. Hiperplastik pulpitis: Pulpanın yavaş ilerleyen çürük ya da travma yoluyla açıldığı, tamir fazında bir iltihaplanmadır. Pulpanın polipi olarak da tanımlanır. Büyük bir çürük kavitesinin içinde kırmızı-beyaz polipoz bir kitle ile karakterizedir. Ülseröz pulpitis: Genellikle yavaş ilerleyen çürük sonucu pulpanın açılması ile oluşan kronik pulpitis çeşididir. 10

Basit kronik pulpitis: Düşük şiddetteki uyaranların sık etki etmesi ile oluşur. Pulpada akut yanıt görülmez, düşük şiddette kronik travma sonucu birikimli olarak yaşlanma ve iltihaplanma meydana gelir. 3.3. Periapikal hastalıklar Periapeks; periodontal membran, kemik, pulpa ve sementin birleştiği alandır. Bu alanda meydana gelen patolojiler akut ya da kronik iltihaplara neden olur. (tablo5) Periapikal iltihaplar Akut kronik Akut apikal akut apikal kronik apikal kronik apikal Periodontitis apse apse periodontitis Tablo5: periapikal hastalıkların sınıflandırılması(8) Akut apikal periodontitis: Şiddetli bir travma veya kök kanal yolu ile gelen etiyolojik faktörlerin etkisiyle oluşan iltihaplanmadır. Etiyolojiye göre septik veya aseptik olabilir. Periodontal membranda seröz iltihap mevcuttur. Akut apikal apse: Genellikle akut apikal periodontitisi takiben ortaya çıkar. Akut apikal periodontitis sadece periodonsiyumu ilgilendirirken, akut apikal apsede sert dokuda da yıkım söz konusudur. 11

Kronik apikal apse: Akut apikal absenin kendine bir drenaj yolu bularak kronik hale dönüşmesi ile meydana gelir. Klinik belirti vermeden yıllarca varlığını sürdürebilir ya da herhangi bir travma ile yeniden akutlaşabilir. Kronik apikal periodontitis: Granülom adıyla da bilinir. Düşük şiddetli polimikroiritasyonlar sonu yavaş yavaş büyüyen asemptomatik iltihaplanmadır. Hiçbir klinik belirti vermediğinden ancak rutin tetkikler sırasında farkedilir. (7) 4. PERİODONTAL HASTALIKLARDA GRAM NEGATİF BAKTERİLER Periodontal hastalığın patogenezine baktığımızda şu dört koşulun gerçekleşmesi gerektiğini görürüz: Supragingival plak birikimi, Plaktaki bakterilerin ekolojik maturasyonu, Bakteri- konak arasındaki denge mekanizmasının bozulması, Patojen bakterilerin endotoksinlerinin konaktaki yıkım mekanizmasını stimüle etmesi. Görüldüğü gibi periodontal hastalığın başlaması için bakteri birikimi şarttır. Yeni temizlenen diş yüzeyine biriken bakterileri araştırmak için çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Bu çalışmaların sonucu göstermektedir ki diş yüzeyine yerleşen ilk bakteri türü gram pozitif fakültatif koklardan olan streptokoklardır. Daha sonraki 7 gün içinde gram negatif anaeroblardan veillonellalar, gram negatif anaerob koklar, gram pozitif çubuklar ve gram negatif çubuklar diş yüzeyine yerleşir. Bakteri plağı ilk başta dişeti seviyesinin üzerinde, supragingival alanda kolonize olur. Bu aşamada plak mekanik olarak kaldırılmazsa subgingival formasyon geliştiği gözlenir. Periodontitisin esas sorumlusu olan bakteriler ve etkinlikleri şöyledir: 12

Porphyromonas gingivalis; gingivitisli ya da sağlıklı dişetine göre kronik periodontitiste anlamlı artış gösterir. Bu mikroorganizma kollagenaz, endotoksin, IgA proteaz, düşük moleküler ağırlıklı hidrojen sülfid ve amonyak içeren bileşikler gibi geniş virülans faktörlerine sahiptir. Tüm bunlar kemik rezorpsiyonu ve bağlantı epitelinde yıkıma neden olur. Sitokinleri indükler ve konak savunmasını baskılar. Fusobakterium nucleatum; yüksek konsantrasyonlu butirik asit üretir ve erken enflamatuar değişimlerin başlamasından sorumludur. Bu bakteri subgingival plağın önemli bir bölümünü oluşturur ve ataşman kaybında önemli rolü vardır. Actinobacillus actinomycetemcomitans; Porphyromonas gingivaliste bulunan virülans faktörlerine ek olarak lökosit ve epitel hücresi fonksiyonlarını bozan toksinler üretir. Bu özelliği ile hem kemik hem de yumuşak dokuda kuvvetli destrüksiyona yol açar. Agresif periodontitisteki hızlı yıkımdan da büyük ölçüde bu bakteri sorumludur. Bunlara ek olarak Prevotella intermedia ve Bacteroides forsythus bakterilerinin de subgingival plakta kolonize olduğu görülmüş olmakla birlikte periodontitisle kesin ilişkileri olduğu kanıtlanamamıştır.(11) 5. PULPAL VE PERİAPİKAL HASTALIKLARDA GRAM NEGATİF BAKTERİLERİN ROLÜ Bakteriler ya da ürünleri pulpaya ulaştığında artmış vasküler permeabilite, vasodilatasyon, nekroz, sert dokularda rezorbsiyon gibi sonuçlar ortaya çıkar. Pulpal nekroza hangi bakterinin neden olduğu hala bilinmemektedir. Çünkü çürük çok yavaş ilerler ve bakteriyel ekosistem bu süre içinde çok hızlı değişir. S.mutans çürüğe öncülük ederken çürük derinleştikçe Lactobacillius floraya hakim olmaya başlar. Diş semptomatik hale geldiğinde ya da abse oluşumu söz konusu 13

olduğundaysa çürükten izole edilen bakterilerin Bacteroides, Eubacterium, Fusobacterium gibi gram negatif bakteriler olduğu fark edilmiştir.(12,15) Yapılan bir mikrobiyolojik çalışmada ise derin çürük ile ilişkili pulpal hastalıklarda Lactobacillius ve gram pozitif anaeroblar mevcutken, periodontal cepten enfekte olan pulpa iltihaplarında gram negatif bakterilerin çoğunlukla izole edildiğini ortaya koymuştur. Bu çalışmaya göre kök kanal sistemindeki enfaksiyonlara sebep olan bakteriler sıklıkla periodontal ceplerdeki bakterilerin subgrubudur.(13) Bu çalışmaların ortak sonucu olarak söyleyebiliriz ki endodontik enfeksiyonlar polimikrobiyal karakterdedir ve tedavileri de birçok faktöre dayanır. Tedavide esas amaç bakterilerin kök kanal sisteminden uzaklaştırılmasıdır. Ancak bütün endodontik kavitelerde kesin bir bakteri türünün bulunamaması spesifik antibiyotik tedavisi uygulanmasını güçleştirir. (14) 6. PERİODONTAL HASTALIKLARIN TEDAVİ PROTOKOLÜ 6.1. Başlangıç Periodontal Tedavisi Daha önce bahsedildiği gibi periodontal hastalıkların etiyolojisinde en önemli iki faktör bakteri plağı ve diş taşıdır. Bu bağlamda patolojik ceplerden ve kök yüzeylerinden, bakteri plağı ve diş taşlarının çıkarılması da periodontal tedavinin temelini oluşturur. Yapılan bu tedavilerle biyolojik olarak kabul edilebilir bir kök yüzeyi elde etmek asıl amaçtır. Bu amaca ulaşmada en yaygın teknikler diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesidir. Bu iki uygulama, diş yüzeyinin cilalanması ve parlak bir yüzey oluşturması işlemi ile tamamlanmaktadır. Yapılan bu işlemlere başlangıç periodontal tedavisi adı verilir. Bu tedavi manuel olarak scaler ve küretlerle ya da sonik-ultrasonik kazıyıcılarla yapılır. Bunların yanı sıra hastaya 14

oral hijyen alışkanlığının kazandırılması da tedavinin devamlılığı açısından büyük önem taşır. (16) 6.2. Yardımcı Tedaviler Plak ve kök yüzeyine yerleşmiş olan bakteri artıklarını uzaklaştırmak için her zaman başlangıç tedavisi yeterli olmayabilir. Plağı uzaklaştırmada yapılabilecek bazı ek işlemler şunlardır: Antimikrobiyal irrigasyon: Plak kütlesini konak savunmasının kontrol edebileceği seviyeye indirebilmek amacıyla uygulanan işlemlerdir. İrrigasyon supragingival, marjinal ve subgingival olarak yapılabilir. Supragingival irigasyon dişin koronal kısmındaki bakterilerin, marjinal irigasyon 6mmden sığ ceplerde, subgingival ise daha derin ceplerde kolonize olmuş bakterilerin elimine edilmesine yardımcı olur. Supragingival ve marjinal irrigasyonlar hasta tarafından da uygulanabilirken, subgingival irrigasyon hekim tarafından özel kanüller yardımıyla ya da ultrasonik cihazlarla yapılır. Bu işlemler sırasında başta klorheksidin olmak üzere, stannöz florid ve fenolik bileşikler gibi antimikrobiyal ajanlar kullanılır. Klorheksidin; supragingival plak kontrolünde en çok tercih edilen ve en etkili antiseptiktir. Klorheksidin diglukonat bileşik olarak geniş spektrumlu, lipofilik karakterde bir ajandır. Klorheksidinin antimikrobiyal etkinliği hücrede ozmotik dengeyi bozmasından kaynaklanır. Pozitif yüklü klorheksidin molekülü, negatif yüklü hücre çeperine bağlanır ve hücre bütünlüğünü bozarak ölümüne yol açar. Başlangıç periodontal tedavisinde yardımcı ajan olarak kullanılmasının yanı sıra; periodontal cerrahi sonrası, handikaplı bireylerde ve ortodonti hastalarında, candidiasis ve aftöz stomatit gibi ağız hastalıklarında da ağız gargarası olarak kullanılabilmektedir. Ancak klorheksidinin bu şekilde sürekli kullanımı doğru 15

değildir. Ağızda acı tat bırakma, dişlerde renklenme, tat bozukluğu gibi yan etkilerinin olması sürekli kullanımını kısıtlar. Stannöz florid; çürüğü azaltmasının yanı sıra, antimikrobiyal etkinliği de olan bir maddedir. Yapılan çalışmalarda stannöz floridin sodyum florid gibi diğer florlu bileşiklere göre daha etkili bir antiplak ajanı olduğu görülmüştür. Stannöz floridin kalay komponenti bakterilere adezyon sağlar ve diş yüzeyinden uzaklaştırır. Fenolik bileşikler de bakterilerin tutunmasını ve etkinlik göstermesini engelleyerek plağın azaltılmasına yardımcı olur ancak klorheksidin kadar geniş etkinliği yoktur. Yine de tat bozukluğu, renklenme gibi yan etkilerinin olmaması hastalar tarafından daha çok kabullenilmesine neden olmuştur. (17) Kimyasal Küretaj: Belirgin süpürasyon bulunan alanlara kök yüzeyi düzleştirmesi sonrasında antiformin sitrik asit uygulanması hastalığın prognozuna olumlu katkıda bulunmaktadır. Periodontal Cerrahi: Stabilizasyonu sağlanamayan bölgelerde dentisyonun ömrünü uzatmak amacıyla cerrahi tedavi tercih edilebilir. İlgili bölgede flep kaldırılarak kök yüzeyi düzleştirmesi ve küretaj yapılır. (6) Lokal Antibiyotik Uygulamaları: Bu uygulamadaki esas amaç antibiyotiğin direkt olarak enfeksiyon bölgesine ulaşması ve sistemik kullanımdaki yan etkilerin en aza indirilmesidir. Lokal antibiyotikler subgingival alana fibriller, polimerler, chipler ya da stripler halinde yerleştirilebildikleri gibi jel halinde de uygulanabilirler. Tetrasiklin HCl emdirilmiş etilen vinil asetat tetrasiklin fiber olarak adlandırılmaktadır. Doksisiklin ise başlangıçta sıvı halde olan polimer cep içine uygulandıktan sonra sertleşir ve içerdiği antibiyotiği yavaşça ortama salar. Spiramisin ve metronidazolün daha çok jel formları kullanılmaktadır. Son yıllarda 16

klorheksidinin de tetrasiklin gibi fiber sistemleri üretilmiş ve kullanılmaya başlanmıştır. Lokal antibiyotik uygulamaları sistemik uygulamalara göre anlamlı ölçüde başarı sağladığı halde tekniğin uygulanmasının oldukça zor ve hassas olması yaygın kullanımını azaltmaktadır.(18) Sistemik Antibiyotikler: Penisilinler dişeti oluğu sıvısı içinde penisiline dirençli mikroorganizmaların bulunması nedeniyle periodontal tedavide pek tercih edilmezler. Tetrasiklin; dişeti oluğu sıvısında serum düzeyinin on katına kadar çıkması nedeniyle periodontolojide kullanılabilmektedir. Üstelik agresif periodontitis tedavisinde kullanıldığında inatçı bir gram negatif olan Aa nın sayısında önemli bir azalma meydana getirmektedir. Meyan kökü ile güçlendirilmiş doksisiklinin de Aa nın yanı sıra Porphyromonas gingivalis kolonizasyonunda bozulma meydana getirdiği yapılan araştırmalarda ortaya çıkmıştır. Periodontal tedavide kullanılan tetrasiklinler; tetrasiklin HCl, doksisiklin, minosiklin ve kimyasal olarak güçlendirilmiş tetrasiklinlerdir. Ancak gelişim çağındaki dişlerde renklenmeye neden olması ve diğer antibiyotiklere göre bilinen yan etkilerinin fazla olması rutin kullanımında çekince yaratır.(18,19) Metronidazol anaerobik koklar, gram negatif ve pozitif çomaklar üzerinde etkili olması nedeniyle mekanik tedaviye yardımcı olarak kullanılabilmektedir. Özellikle akut nekrotizan ülseratif gingivitis tedavisinde oldukça başarılı olduğu bilinen metronidazol diğer periodontitis vakalarında da mekanik tedaviye ek olarak kullanılabilmektedir. 17

Makrolid grubundan olan spiramisinin yapılan araştırmalar sonucunda klinik iyileşmeye anlamlı etkisinin olmadığı ancak tükrük ve ağız florasındaki bakteri sayısında azalma sağladığı görülmüştür. Klindamisinin anaerobik bakteriler üzerine baskılayıcı etkisi bilinmektedir. Tekrarlayan periodontitis olgularında klindamisin tedavisinin cep derinliğini azaltmaya yardımcı olduğu çeşitli araştırmalarda ortaya konmuştur. Periodontal hastalık etkeni olan mikroorganizmaların antibiyotiklerden farklı şekillerde etkilenmeleri birden fazla antibiyotiğin kombine kullanımını gündeme getirmiştir. (tablo6) Antibiyotikler Amoksisilin+potasyum klavulanat ve metranidazol Doz ve hedefler Her ikisi de 250 mg-7 gün Gram negatif bakteriler Amoksisilin ve metronidazol 375 mg amoksisilin 250 mg metronidazol 7 gün Aa Siprofloksasin ve metronidazol Her ikisi de 500 mg Pseudomonas ve fakultatif anaeroblar Klindamisin ve siprofloksasin 300mg klindamisin 500 mg siprofloksasin P.micros Tablo 6: kombine antibiyotik tedavisi (17) 18

7. PULPAL VE PERİAPİKAL HASTALIKLARIN TEDAVİLERİ 7.1. Vital Pulpa Tedavileri İndirekt pulpa kuafajı, direkt pulpa kuafajı ve ampütasyon olmak üzere üçe ayrılır. Bu tedavilerin üçü de genel sistemik durumu iyi olan hastaların asemptomatik, vital dişlerine uygulanır. Kuafajda amaç perfore olmuş ya da ağız ortamıyla arasında çok ince bir dentin tabakası kalmış pulpanın örtülenmesidir. Ampütasyonda ise hasar gören pulpa dokusunun çıkarılıp geriye kalan kısmın örtülenmesi amaçtır. Bu örtülenme kalsiyum hidroksit, mineral trioksit agregat (MTA) gibi materyallerle sağlanır. (20) 7.2. Kök Kanal Tedavisi Diş pulpasının tümünün çıkarılıp kök kanalının mekanik olarak genişletilip antiseptik maddelerle temizlendikten sonra kök ucuna kadar doldurulması işlemidir. Kök kanal tedavisinin üç esası vardır: -doğru teşhis, -pulpa boşluğunun tamamen temizlenip genişletilmesi, -hazırlanan pulpa boşluğunun doldurulması. Pulpanın iltihaplı, nekroze ya da gangrenli olduğu durumlarda ya da periapikal patolojilerin varlığında kök kanal tedavisi endikedir. Kanal tedavisinin genişletme aşaması dişin durumuna ve hekimin tercihine göre çok çeşitli yöntem ve aletlerle yapılabilir.(21) Kök kanallarının temizlenip şekillendirilmesinde, enstrümanların kullanımı yanında işlemin tamamlayıcı bir bölümü olarak irrigasyonun da yapılması gerekir. Kanalların boşaltılması genişletme ve irrigasyonla başarılır. İrriganlar ve diğer 19

ajanlar dentin duvarlarını etkileyerek genişletmeyi kolaylaştırmaktadır. Kök kanal sistemi; kök kanalı, dentin kanalları, aksesuar kanallar, apikal deltalar ve transfers anastomozlar gibi mikroorganizmaların kolayca barınabilecekleri kompleks bir yapıya sahiptir. Kanal tedavisinde amaç kök kanallarını genişletmek, pulpa boşluğunda kalabilecek canlı ve nekrotik pulpa artıklarını, mikroorganizmaları, kesim sırasında açığa çıkan enfekte dentin talaşlarını uzaklaştırmaktır. Kök kanallarının kimyasal preperasyonunda üç tip maddeden yararlanılır. Bunlar; inorganik doku eriticileri (şelasyon yapıcı ajanlar ve asitler), organik doku eriticileri (alkalen solüsyonlar) ve okside edici ajanlardır. Şelasyon yapıcı ajanlar, dentinde hidroksiapatit kristallerindeki kalsiyum iyonları ile reaksiyona girerek çözülebilir şelat tuzları oluştururlar. Dentindeki kalsiyum iyonlarının uzaklaşması dentini yumuşatır. Şelasyon yapıcı ajanlar özellikle hidroksi apatit kristallerinin fazla olduğu peritübüler dentinde etkilidirler ve açık dentin kanallarının çaplarının artmasını sağlarlar. En çok kullanılan şelasyon ajanlarından biri Etilen diamin tetra asetik asit (EDTA) dir. Asitler, dentinde organoinorganik yapı arasındaki bağı zayıflatarak deminerilizasyon etkisi gösterir. İnorganik doku eriticisi olarak kullanılan asitler; başta sitrik asit olmak üzere tannik asit ve fosforik asittir. İrrigasyonda kullanılan alkalen solüsyonlar arasında sodyum dioksit, sodyum hidroksit, potasyum hidroksit, üre ve sodyum hipoklorit sayılabilir. Günümüzde en sık kullanılan irrigasyon solüsyonu sodyum hipoklorittir. Sodyum hipoklorit (NaOCl), kanalların mekanik preperasyonunda lubrikasyon sağlar. Renkleşmiş dişler üzerinde ağartma etkisi vardır. Dentin tübüllerinin geçirgenliğini arttırarak kanal içinde kullanılan ilaçların difüzyonunu kolaylaştırır. Antibakteriyel özellikleri oldukça üstündür, etkinliği organik doku varlığında çok az etkilenir. Nekrotik 20

dokuları etkin bir şekilde çözer. Ayrıca %5,25 NaOCl nin vital pulpa üzerinde de çözücü etkisi olduğu ve dentin tübüllerine penetre olup, tübül içeriklerini de çözebildiği bildirilmiştir. Antimikrobiyal etkinliğini; hipertonitesi ile ozmotik olarak hücrenin sıvı kaybetmesini sağlayarak, hücre proteinlerini oksitleme ve hidrolize ederek gösterirler. Sodyum Hipoklorit yaklaşık olarak 11 12 arasında ph ya sahiptir. Doku proteinleri ile temasa geçtiğinde kısa sürede nitrojen, formaldehit ve asetaldehit açığa çıkar. Peptid bağları kırılır bunun sonucunda proteinlerin çözülmesi görülür.7 Bu çözülme sonucunda amino gruplarındaki(-hn-) hidrojen klorin (-NCl-) ile yer değiştirerek antimikrobiyal etkinlikte büyük rol oynayan kloramini oluşturur. Yapılan çalışmalarda %0,025 NaOCl nin bakterisidal etkili olduğunu ve doku için toksik olmadığını belirlenmiştir. Sodyum hipokloritin %0,5; %2,5; %5,25 lik konsantrasyonlarının kök kanalı preperasyonunda kullanılan el aletleri ve dönen enstrümantasyon teknikleri ile kullanımındaki etkinliğini incelendiği bir çalışmada ise sodyum hipokloritin kullanılan teknikten bağımsız olarak yüksek konsantrasyonlarda dentin tübüllerini dezenfekte edebildiği bulunmuştur.(23) Oksitleyici solüsyonlar alkalen solüsyonlar ile birlikte kullanıldıklarında ortaya çıkan efervesan özellikleri ile tercih edilmektedir. Kök kanal sisteminde, iki solüsyon arasındaki kimyasal reaksiyon ile ani bir köpürme olmakta ve bu köpürme ile debris kanaldan dışarı itilmektedir. Oksitleyici bir ajan olarak hidrojen peroksit endodontide uzun yıllardır kullanılmaktadır. Doku eritici özelliği yoktur, sınırlı antimikrobiyal etkisi vardır. Klorheksidin antiseptik ürünlerde; geniş etki spektrumu, cilde uyumluluğu ve irritasyon özelliğinin çok az olması nedeniyle en çok kullanılan biositlerden biridir. Üstün özelliklerinin yanında etkinliğinin ph ya bağlı oluşu ve ortamda organik maddenin olmasıyla etkinliğinin azalması ve nekrotik dokuları çözememesi gibi 21

dezavantajları vardır. Daha önce belirtildiği gibi gram pozitif, gram negatif bakterilerle, bakteriyel sporlar, lipofilik virüsler, maya ve dermatofitleri içeren geniş antimikrobiyal etkinliğe sahiptir. Mikroorganizmaların hücre duvarına abzorbe olup hücre içi komponentlerin sızıntısına neden olarak antimikrobiyal etkinlik sağlar. Katyonik yapıda olan solüsyon bakterilerin anyonik bileşiklerine (gram pozitif bakterilerin teikoik asit yapısının fosfat gruplarına ve gram negatif bakterilerin lipopolisakkarit yapılarına) bağlanarak bütünlüklerini bozar. Düşük konsantrasyonlarda bakteriostatik, yüksek konsantrasyonlarda bakterisidal etkilidir. Diş dokularına ve mukoz membrana absorbe olarak teröpatik düzeylerde uzun süreli salınım sağlar. Yapılan bir çalışmada Sodyum hipoklorit, Klorheksidin diglukonat, Etilen diamin tetra asetik asit ve hidrojen peroksitin tek tek ve kombine kullanımının dentin tübüllerindeki bakteriler üzerindeki etkileri incelenmiştir. Klorheksidin diglukonat ve sodyum hipokloritin antibakteriyel etkinlikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamışken, sodyum hipokloritin doku çözücü özelliğiyle tercih sebebi olması gerektiğini belirtmişlerdir. Ayrıca klorheksidin ve hidrojen peroksit kombinasyonunun sinerjistik etkileri gösterilmiş ve inatçı enfeksiyonlarda alternatif irrigasyon solüsyonları olarak kullanılabileceklerini bildirmişlerdir. Kalsiyum hidroksitin diş hekimliğinde irrigasyon ajanı olarak da kullanım alanı vardır. Kalsiyum hidroksidin etkisini OH iyonlarının yavaş olarak açığa çıkısıyla gösterir. Nekrotik dokuları eriterek kök kanal temizliğine yardımcı olur. Kök kanal irrigasyon solüsyonu olarak etkinliği yeterli değildir. Yapılan bazı çalışmalarda Kalsiyum hidroksitle Klorheksidinin kombinasyonunun klinik uygunluğunu test edilmiştir. Kalsiyum hidroksitin 3. ve 8. günlerde oldukça etkili olduğu belirtilirken, 14. günde dentin tübüllerini steril edemediği bildirilmiştir. Klorheksidin ile birlikte 22

kullanımında ise tüm sürelerde test edilen mikroorganizmalar üzerinde etkili olduğu bulgulanmıştır.(22) Kök kanalının genişletilmesi ve temizlenmesinden sonra steril araçlarla kurulanarak daimi dolgusu ve üst restorasyonu tamamlanır. Endodontik lezyonlarda sıklıkla sistemik antibiyotik kullanımı gerekmez. Akutlaşan lezyonlarda tabloya sistemik ateş de dahil olduğunda ya da profilaksi vakalarında antibiyotik kullanımına ihtiyaç duyulur.(24) 23

8. SONUÇ Bakteriler organizmanın doğası gereği sürekli olarak ağız ortamında kolonize olmaktadır. Bunların hepsi diş ve çevre dokularında spesifik bir enfeksiyona yol açmadığı gibi bu enfeksiyonlardan birçok farklı etken de sorumludur. Diş ve diş eti hastalıklarının tedavisi etkene yönelik tedavilerdir. Diş eti hastalıklarında bu etken sıklıkla gram negatif bakterilerin diş yüzeyi ve subgingival alanda kolonize olması iken endodontik kökenli hastalıklarda böyle bir ayrım henüz tespit edilememiştir. Ancak her iki hastalığın tedavisinde de bakterilerin ortamdan uzaklaştırılması gereklidir ve bu, hastalığın prognozunu olumlu yönde etkiler. Etken bakterilerin uzaklaştırılması işlemi temel olarak mekanik yollarla yapılsa da bunun yanı sıra antimikrobiyal ajanlara da sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır. Gingivitis ve başlangıç seviyesindeki periodontitis vakalarında bu ajanlar yardımcı seçenek olarak kullanılırken agresif periodontitis ve NUG gibi inatçı enfeksiyonlarda antimikrobiyal tedavi desteği kaçınılmazdır. Endodontik lezyonlarda ise antimikrobiyal ajanlar bir tedavi seçeneği olmamakla birlikte; bu ajanlarla yapılan irigasyon tedavinin bir aşaması olarak karşımıza çıkar. Kök kanal sistemindeki gerek gram negatif gerekse gram pozitif bakterilerin eliminasyonunda antimikrobiyal solüsyonlar tartışılmaz öneme sahiptir. 24

9. KAYNAKLAR 1. Külekçi G, Gökbuget A: Ağız Mikroflorasının Genel Sağlığa Etkisi. ANKEM Dergisi 2009, 23(3) 137-145 2. Bayındır Y: Dental İnfeksiyonlarda Doğru Antibiyotik Kullanımı. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003, 10(4) 213-216 3. Hatipoğlu S, Garip Y: Semptomatik Endodontik Enfeksiyonların Mikrobiyolojisi. Dental Tribune 2011, 6-10 4. Blechman H, Courant PR, Hoffman H, Kleinberg I, Nolte WA, Rosen S: Ağız Mikrobiyolojisi. İstanbul.1955, s:153-278 5. Marsh P, Martin MV: Oral Microbiology. Great Britain.1999, s:21-30 6. Fedi PF: Ana Hatlarıyla Periodontoloji. İzmir. 2001, s: 27-31, 215-219 7. Çalışkan MK: Endodontide Tanı ve Tedaviler. İzmir. 2006, s: 83-156 8. Cengiz T: Endodonti. İzmir.1983, s:133-191 9. Bhusari BM, Sanadi RM, Ambulgekar JR, Doshi MM, Khambatta XD. Abscesses Of The Periodontium: Review With Case Series. Indian Journal of Dental Sciences. 2013, 5, 50-53 10. Efeoğlu A: Periodontal Abse. Periodontoloji Dergisi. 1981, 6,1, 127-131 11. Wilson TG, Kornman KS: Fundamentals of Periodontics. Singapore. 1996, s:47-61, 293-319 12. Hargreaves KM, Goodis HE: Seltzer and Bender s Dental Pulp. China. 2002, s:281-301 13. Wade WG, Munson MA, Lillo A, Weightman AJ: Specificity of the Oral Microflora in Dentinal Caries, Endodontic İnfections and Periodontitis. Elsevier International Congress Series. UK. 2005, 150 157 25

14. Triches TC, Figueiredo LC, Feres M, Freitas SFT, Zimmermann GS, Cordeiro MMR. Microbial Profile of Root Canals of Primary Teeth With Pulp Necrosis and Periradicular Lesion. Journal of Dentistry for Children-2014, 81,1, 14-19 15. Shahravan A, Haghdoost AA: Endodontic Epidemiology. Iranian Endodontic Journal 2014, 9(2), 98-108 16. Orbak R, Zihni M: Periodontal Hastalığın Başlangıç Tedavisi, Karşılaşılan Komplikasyonlar ve Bu Komplikasyonların Giderilme Stratejileri. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2006, 16,3, 33-41 17. Hodges K: Concepts in Nonsurgical Periodontal Therapy. USA. 1997, s:367-409 18. Çintan S, Dülger O, Külekçi G: Sistemik ve Lokal Antimikrobik Kullanımının Periodontal Hastalıkların Tedavisindeki Yeri. ANKEM Dergi 1999, 13, 3, 214-222 19. Farhad SZ, Aminzadeh A, Mafi M, Barekatain M, Naghney M, Ghafari MR: The effect of adjunctive low-dose doxycycline and licorice therapy on gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-8 levels in chronic periodontitis. 2013, 10,5, 624-628 20. Alaçam T: Endodontik Tedavi. Hacettepe Üniversitesi Yayınları. Ankara. 1990, s:82-131 21. Waltor RE, Torabinejad M: Principles and Practice of Endodontics: Endodontic Adjunts. s: 447 22. Tirali RE: Endodontide Kullanılan İrrigasyon Solusyonları ADO Klinik Bilimler Dergisi. 2009, 3,2, 368-373 26

23. Kaushik N, Rehani U, Agarwal A, Kaushik M, Adlakha V: Antimicrobial Efficacy of Endodontic Irrigants against Enterococcus Faecalis and Escherichia Coli: An in vitro study. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2013, 6(3), 178-182 24. Roda RP, Bagan JV, Bielsa JMS, Pastor EC: Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007, 12, 186-92. 27

10. ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Denizli de doğdum. İlköğretimimi Alkim İlköğretim Okulu ve Özel Denizli İlköğretim Okulu nda tamamladıktan sonra, liseyi Denizli Anadolu Lisesi nde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 28