Uzmanlık Tezi. Dr. Rıdvan Üney

T.C Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5. Psikiyatri Kliniği Başhekim: Doç. Dr. Erhan Kurt Klinik Şefi: Doç. Dr. Duran Çakmak MAJOR DEPRESYON TANISIYLA İZLENMEKTE OLAN BİR GRUP HASTADA YAPILANDIRILMIŞ GÖRÜŞME ÇİZELGESİ VE BOYUTSAL DEĞERLENDİRME YÖNTEMİ İLE TANININ YENİDEN DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Dr. Rıdvan Üney İstanbul 2009

ÖNSÖZ Öncelikle mesleğimin kutsallığını öğrenmemi ve sevmemi sağlayan tüm psikiyatri hastalarına, Başhekimimiz Doç. Dr. Erhan Kurt a, Uzmanlık eğitimim boyunca bana bilgi ve deneyimlerinden yararlanma olanağı sağlayan klinik şefim Doç. Dr. Duran Çakmak a, Bana zaman ve emek harcayan, eski klinik şefim, tez danışmanım, ve de ağabeyim Doç.Dr. E. Timuçin Oral a, Asistanlık dönemim boyunca ve hastanemizden ayrıldığı halde benden desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, psikiyatrideki her adımımda yanımda olan, sevgili dostum Dr. Ahmet Kocabıyık a, Bugün artık kapanmış olan ancak psikiyatri yolculuğumun başladığı II. Nevroz Kliniğinde bana her konuda destek olan Doç. Dr. Peykan Gökalp, Doç.Dr. Fulya Maner,Dr.Dilek Çavaş a ve diğer tüm çalışanlarına, Hastanede deneyimlerden yaralandığım saygıdeğer klinik şeflerim, Prof.Dr. Musa Tosun, Doç.Dr. Medaim Yanık, Dr. Nihat Alpay, Dr. Niyazi Uygur, Doç.Dr. Sevim Baybaş ve Dr. Ahmet Türkcan a, Tez jürim, Doç.Dr. Mehmet Emin Ceylan ve Doç.Dr. Solmaz Türkcan a, Tezimdeki emeği ve bana gösterdiği sabırdan dolayı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri A.B.D. Öğretim üyesi Prof.Dr. Simavi Vahip e, Bilgi ve bakış açılarından çok şey öğrendiğim, Dr. Cem Tüz, Dr. Hüseyin Soysal, Dr. Şeref Özer, Dr. Meltem Efe Sevim, Dr.Fatih Öncü, Dr. Ömer Saatçioğlu, Dr. Yavuz Altunkaynak, Dr. Musa Öztürk, Dr.Cengiz Dayan, Dr. Çağatay Karşıdağ, Doç.Dr. Murat Erkıran, Dr. Evrim Erten ve Dr. Selime Çelik e, Asistanlık ve tez sürecim boyunca en sıkıntılı ve en mutlu anlarımı paylaştığım, her anlamda yanımda olan sevgili dostlarım ve mesai arkadaşlarım Dr. Deniz Güneş, Dr. Müjgan Özen, Dr. Burcu Rahşan Erim, Dr. Gülten Erben, Dr. Mevlüt Murat Gündüz, Dr. Çezar Atasoy, Dr. Özgür Önder, Ergül Atmaca, Dr.Murat Başar Gürbüz, Dr. Muzaffer Kaşar, Dr. Özgür Deniz Değer, İsmail Bulat ve Dr.Nergis Serhadlı ya, Tezim boyunca bana desteğini esirgemeyen çalışma arkadaşlarım, Dr. Faruk Aslaner, Dr.Sıdıka Bataş, Dr. Tuğba Devecioğlu, Dr. Nilay Deniz, Dr. Müge Ülkü, Dr. Eren Yıldızhan, Dr. Meltem Taşdemir, Evin Aktar, Dr. Müberra Kılıç, Dr. Mustafa Tatlı, Dr. Sevda bağ, Dr. Bahar Tezcan, Dr. Sergun Yıldız, Dr. Dilek Yeşilbaş, Dr. Meltem Temiz, Dr. Mine Durkaya, Dr. Süleyman Gündüz, Dr. Özlem yıldız, Dr. Filiz Alkan, Dr. Ece Uçunay Sönmez, Dr. Filiz Alkan, Dr. Orhan Karaca, Dr. Rabia Çetin, Dr. Cenk Varlık, Dr. Kürşat Altıntaş, Dr. Alaaddin Bulut, Dr. Esra Uğuğrlu, Psikolog Kemal Yerlikaya ya 1

Her zaman desteğini hissettiğim Raşit Tahsin Duygudurum hemşirelerinden Cavide Çakmak,ve Aysel Özer ve de ATÜ de beraber çalıştığımız hemşireler Cennet Dikici, Rana Şahin ve tüm ATÜ personeline, servis sorumlu hemşiremiz Nalan Gül ve hemşire Nucihan Aksüt, Semra Enginkaya ya, Literatür desteklerinden dolayı, ilaç firması çalışanlarından Murad Çakır, Vahap Yılmaz, Erkan Bayar vetolga Balık a, Desteklerinden Dolayı Prof.Dr. Ahmet Türkcan, Levent Özdoğan a Ve tüm hastane çalışanlarına Ve bütün bu değerli insanlarla beraber olduğum çatım, okulum, hastanem Bakırköy e, Ve de en çok bugün burada olmamı sağlayan, sevgili ailem, babam merhum Naci Üney, annem Bedriye Üney, ablam Reyhan Üney Andaç, kardeşim Ruhan Üney, Serdar Andaç a, ve neşe kaynağımız, yeğenim Deniz Andaç a, Sonsuz minnet ve teşekkürlerimle 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER 1. Geleneksel olarak Duygudurum Bozukluğu 1.1. Duygudurum Bozukluklarının tarihsel gelişimi 1.2. Unipolar Depresyon tanımı 1.3. Bipolar Bozukluk tanımı 2. Tartışmalı yönleriyle Duygudurum Bozukluğu 2.1. Unipolar/Bipolar ayrımı 2.2. Hatalı tanı olasılığı 2.3. Bipolar Bozukluk tanısındaki karmaşa 2.4. Bipolar Spektrum kavramı 2.5. Bipolar Bozukluğa kategorik ve boyutsal yaklaşımın karşılaştırılması 2.6. Bipolar Bozukluğu tanımanın seyir ve tedavi açısından önemi YÖNTEM VE ARAÇLAR BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EK: Bipolarite İndeksi 3

GİRİŞ VE AMAÇ Bir çok çalışma Bipolar Bozukluk tanısının, oldukça karmaşık ve zor olduğunu göstermektedir. Yapılan bir çalışmada, Bipolar hastaların %40 ına başlangıçta yanlış tanı konduğu ve doğru tanıya ulaşılmasının ise yıllar alabileceği gösterilmiştir (1). Yanlış tanı oranının yüksekliği, bipolar bozukluğun prevelansının gerçekte daha yüksek olabileceğini ve bir çok hastanın bipolar bozukluk yerine unip olar depresyon tanısıyla izlendiğini gösteriyor olabilir (2). Tanının gecikmesi, uygun tedavi yaklaşımına ulaşılmasını engelleyerek hastanın yaşam kalitesini bozar, işlevsellik kaybının ve tedavi maliyetlerinin artmasına sebep olur. Bütün bu risk ve maliyetler, bipolar bozukluk için, akut dönemlerin tedavisine olduğu kadar, uzun dönemde hastalığın tekrarlamasını önlemeye yönelik, etkili ve iyi tolere edilen bir tedavi stratejisi geliştirilmesi zorunluluğunu ortaya çıkartmaktadır (3). Hastalığın farklı dönemlerinin olması, epizod özellikleri, tedaviye yanıt, genetik yüklülük ve hastalık seyri gibi hastalığa ait özellikler tüm yönleriyle değerlendirildiğinde, hastalığın prognozu hakkında görüş bildirmenin ancak çok yönlü bir inceleme ile mümkün olabileceği görülmektedir. Polikliniğe depresif semptomlar ile başvuran hastaların, hipomanik/manik semptomlarının sorgulanması ve bipolar spektrumda yer alıp almadığının belirlenmesi, tanının gecikmesini önlemekle birlikte, uygun tedaviye erken başlanmasını sağlayarak, hastalığın prognozunda belirleyici rol oynayabilir. DSM IV-TR de Major Depresif bozukluk ve Bipolor bozukluk Depresif epizodun tanı kriterlerinin aynı olması Unipolar/Bipolar ayrımını güçleştirmektedir. Bipolar bozukluğun ilk epizodunun genelde depresif epizod olması, bu güçlüğü artırmaktadır. Bu çalışmanın amacı, genel psikiyatri polikliniğinde, unipolar major depresif bozukluk tanısıyla takip edilen hastalarla ayrıntılı bir görüşme yapılıp, sosyodemografik özellikler, klinik özellikler, epizod özellikleri, psikiyatrik ek tanı alıp almaması; DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) ölçeğiyle değerlendirilerek, bipolar bozukluk ile ilgili geniş ölçekli bir çalışmada kullanılmış olan Bipolarite İndeksi yardımıyla, yanlış major depresif bozukluk tanısı konup konmadığının araştırılmasıdır. Dolayısıyla kısa sürede bir çok hastanın değerlendirilmek zorunda kalındığı genel psikiyatri polikliniği şartlarında, özellikle depresif yakınmalarla başvuran bir hastada, ek tanıların saptanması, görüşmenin 4

klinik ve epizod özellikleri açısından ayrıntılandırılması, Hipomanik/Manik epizodlara ilişkin sorgulamanın yapılması ve boyutsal olarak değerlendirilmesinin tanıya katkısının olup olmayacağı, erken ve doğru tanıya olanak sağlayıp sağlamayacağı ve hastalığın uzunlamasına seyri ile ilgili öngörü sağlamasının mümkün olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. 5

GENEL BİLGİLER 1.Geleneksel Olarak Duygudurum Bozukluğu Duygudurum bozukluğu, belirlenmiş tanı kriterlerinden oluşan, kategorik bir sınıflama sistemi içinde yer almaktadır. Sınıflamanın ana çerçevesi, DSM-IV ve ICD- 10 da tanımlanmış, epizod kriterleri ve polarite kavramına dayalı olarak şekillendiği söylenebilir. Aşağıdaki bölümde, günümüze kadar uzanan tarihsel gelişimiyle birlikte, bu tanımların bir özetini vermek amaçlanmıştır. 1.1.Duygudurum Bozukluğunun Tarihsel Gelişimi: Duygudurum bozukluuğu, yaklaşık olarak 2500 yıldan bu yana, en sık görülen hastalıklar arasında tanımlanmıştır. Mani ve melankoli tanımlarının ilk kullanımı eski Yunan ve Roma dönemine ait olup, günümüzde de Duygudurum bozukluğu hakkında bilinenlerin çoğu aynı döneme işaret etmektedir. Mani ve melankoli kavramlarını, ilk kez sistematik olarak tanımlayan Hipokrat (M.Ö. 460-357), melankoliyi (diğer adı ile kara safra ), iştahsızlık, ümitsizlik, uykusuzluk, çabuk sinirlenme ve huzursuzluk hali olarak tanımlamıştır (4). Kapadokyalı Arateus (M.S 150), iki temel duygudurum arasındaki bağlantıyı tanımlarken, melankoliyi maninin başlangıcı ve bir parçası olarak ifade etmiş ve böylece öforik maniyi bugünkü haliyle betimlemiştir. Üstelik daha da ileri bir bakış açısıyla, günümüzde yanlışlıkla kişilik bozukluğu ek tanısı alan bazı durumları da, hastalığın seyri sırasındaki kişilik değişiklikleri olarak ele almıştır. Ayrıca mevsimsel döngüyü de ilk kez fark eden, yine Arateus olmuştur (5). Bilim ve tıp alanındaki gelişmelerin duraksadığı ortaçağın karanlık döneminden sonra, tamamıyla Duygudurum bozukluğuna ayrılmış ilk İngilizce metin; Burton un 1621 de yayınlanan Melankolinin Anatomisi adlı eseridir. Eserde, Nedensiz melankolilerin yanı sıra, hipokondriyazis, yas ve aşk melankolileri gibi, çok çeşitli nedensel kategorilerde sınıflamıştır. Burton da, Melankolilerin, hemen bütün öncülleri gibi, erkeklerde daha sık görüldüğünü bildirmiştir (6). 1600 lü yılların başındaki Duygudurum bozukluğu tanım ve sınıflamalarından sonraki ilk ayrıntılı tanım ve incelemelere, 150-200 yıl sonra, Pinel (1745-1826)'in mani, J.E. Esquirol (1772-1840)'in ise melankoli üzerine yaptıkları çalışmalarda 6

rastlamaktayız (7). J.P. Esquirol, depresyonun çoğu türünün ve bağlantılı Paranoid Psikozların temelinde, birincil olarak, bir duygudurum bozukluğu olduğu fikrini öne süren, ilk modern psikiyatristtir (4). Esquirol ün iki öğrencisi Baillarger (1809-1890 ) ve Falret (1794-1870), bu klinik antiteye sırasıyla folie a double forme ve folie circulare-sirküler delilik adını vermişlerdir. Folie circulare- Sirküler delilik kavramı dünyada geniş oranda kabul görmüş ve bilimsel dergilerde yer almaya başlamıştır (4). Alman psikiyatrisinin kurucularından Griesinger (1845), hastalığın düzenli olarak değişen iki tip arasında gidip gelen bir döngü olduğunu savunmuştur, daha sonra da mevsimsel affektif bozuklukları ve hızlı döngülü affektif bozuklukları tanımlamıştır (8, 9). Yine aynı yıllarda, İngiliz psikiyatrist Maudsley (1835-1918), affektif bozukluk terimini ilk kullanan kişi olmuştur (6). Tüm bu tarihsel gelişmeler ışığında Kraepelin (1856 1926), akılcı bir yöntem ile hastalığı ele almış ve hastalığın doğasına dair oldukça önemli katkılarda bulunmuştur. Prognoz merkezli bakış açısıyla, ortak genetik miras, depresyondan maniye ve maniden depresyona geçişler, hastalığın iki dönem özelliklerini de bünyesinde barındıran karma durumlar ve yineleyen gidiş üzerine vurgular yapmıştır (9). Böylece manik depresif hastalık kavramıyla, hastalığa bütünleyici bir yaklaşım getirmiştir. Hastalığın görünümlerinin, mizaç özelliklerinden başlayarak, depresif, karma, manik ve psikotik durumlara varan bir yelpazede yer aldığı fikri ile bugünkü bipolar bozukluk spektrumu kavramının, temelleri atılmıştır (9). Yine, 20. yüzyılın başlarında İsviçre li A. Meyer (1866-1950), psike ve soma arasındaki ayrımı köprüleştirmek amacıyla psikobiyoloji terimini getirmiş, biyografi ve psikososyal nedenlere dikkat çekmiştir. Melankoli terimi yerine, biyolojik çağrışımları olmadığı için, depresyon ( pressed down, aşağı bastırılmış) terimini tercih etmiştir (6). Endojen/eksojen (benzer şekilde; otonom/reaktif, biyolojik/karakterolojik,vb) depresyon ayrımı, bir çok araştırmacı çoğu depresyon formunun, endojen ve ekzojen etyolojik komponentleri içerdiği konusunda fikir birliği içinde olduğundan dolayı, bugün büyük ölçüde terk edilmiştir. Bugün üzerinde fikir birliğine varılması çok daha zor gibi görünen durum, komorbid durumlar olan anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve kişilik bozuklukları ile depresif bozukluklar arasındaki sınırları netleştirmektir (6). Duygudurum bozukluklarının tedavisinde, 1950 lerde antidepresan tedavilerin 7

ortaya çıkışı ile devrimsel bir değişim yaşanmaya başlanmış ve o dönemden bu yana geçen yıllar içinde bu ilaçların etkinliği çok iyi bir şekilde araştırılmıştır. Bununla beraber, aynı dönemde belirgin sayıda hastada, bu ilaçların, hastalığın gidişini istenmeyen biçimde etkilediklerini gösteren bildiriler, literatürde bulunmaktadır. İlaçların, bipolar ve unipolar hastalarda maniyi tetikledikleri, duygudurum epizodlarının sıklığını ve tekrarlamalarını artırdıkları, hastalığın, maninin depresyonla değiştiği döngüsel bir seyre eğilimini artırdıkları bildirilmiştir (10). 1.2. Unipolar Depresyon Tanımı DSM IV-TR ye göre, major depresif bozukluk (unipolar depresyon ), manik, karma ya da hipomanik dönem (epizod) öyküsü olmaksızın ortaya çıkmaktadır. Bir major depresif dönem, en az 2 hafta sürmeli ve tipik olarak, major depresif tanılı bir kişi, iştah ve kilo değişiklikleri, uyku ve aktivitede değişiklikler, enerji eksikliği, suçluluk duyguları, düşünme ve karar vermede sorunlar ve yineleyici ölüm ya da intihar düşüncelerini içeren listeden en az dört belirtiyi yaşamalıdır (4). Major Depresif Bozukluk prevalansı yaklaşık %15, erkeklerde %5-12 arasında iken kadınlarda ise %10-25 kadar görülen bir bozukluktur (4). Epizod terimi; trajedilerde iki koro şarkısı arasında kalan bölümlere denir, ancak psikiyatrik terminolojide hastalığın belirtilerinin başlaması ile remisyon(düzelme)a kadar geçen dilim veya dönem olarak kullanılır. DSM IV-TR ye göre, Major depresif bozukluk tanısal kodunun dördüncü basamağı, bunun tek epizod (yalnızca ilk epizodlar için kullanılır) mu, yoksa Rekürran (yineleyici) mı olduğunu gösterir. Bazen artıp azalan semptomlarla giden tek bir epizodla, iki ayrı epizodu birbirinden ayırmak zor olur. Ardışık 2 ay süreyle Major Depresif Epizodun tanı ölçütleri tam karşılanmazsa o epizodun sonlandığı kabul edilir. Bu 2 aylık süre içinde semptomlar ya tam yatışmıştır ya da major depresif epizodun tanı ölçütlerini tam karşılamayan depresif semptomlar vardır (Kısmi Remisyonda) (11). Majör Depresif bozukluk için DSM IV-TR de, gidiş belirleyicisi olarak tek veya rekürran (yineleyici) epizodik seyir nulunmaktadır. Hastalık herhangi bir yaşta başlayabilir. Ancak ortalama başlangıç yaşı 20 li yaşların ortalarıdır. Son zamanlardaki epidemiyolojik veriler bu bozukluğun başlangıç yaşının, daha erken saptanabildiğine işaret etmektedir. Rekürran Major Depresif Bozukluğun gidişi değişkendir. Bazı kişilerin, herhangi bir depresif semptomunun olmadığı bir çok yılla 8

birbirinden ayrılan epizodları olabilirken, bazılarının epizodları kümelenmiş olarak ortaya çıkmaktadır. Eldeki kimi veriler, söz konusu bozukluğun başlarında, remisyon dönemlerinin genellikle daha uzun olduğunu düşündürmektedir. Önceki epizodların sayısı, daha sonra Major Depresif Epizod ortaya çıkma olasılığının, ne denli yüksek olduğunun öngörülmesini sağlar. Tek epizod Major Depresif Bozukluk geçiren kişilerde en azından % 60 ının da ikinci bir epizodunun daha olacağı beklenebilir. İkinci epizodu geçiren kişilerin, üçüncü bir epizod geçirme olasılığı %70 tir, üç epizod geçirenlerin dördüncü bir epizod geçirme olasılığı %90 dır (11). 1.3. Bipolar Bozukluk Tanımı Bipolar bozukluk (iki uçlu bozukluk), yineleyici, belli bir kurala bağlı olmaksızın, depresif, manik ya da her ikisini de kapsayan, karma (mikst) dönemlerle ve dönem aralarında, kişinin bazen eşik altı belirtiler sergilediği bazen de hiçbir belirtinin bulunmadığı sağlıklı dönemlerle giden, kronik seyirli bir hastalıktır. Araştırmalarda, toplumda bipolar bozukluğun yaşam boyu yaygınlığının, % 0,5 1,5 oranları arasında olduğu gösterilmiştir. Düzenli tedavi gerektiren bipolar bozukluk, olguların büyük bir kısmında, kişiye ve ailesine, sosyal ve mesleki yükler getirmektedir (12,13). Bipolar bozukluk, yineleyici özellikte, işlev kaybına yol açan, Dünya Sağlık Örgütü tarafından, toplumda yeti yitimi oluşturan hastalıklar arasında sekizinci sırada yer aldığı bildirilen, önemli bir psikiyatrik hastalıktır (14). Bipolar Bozukluk DSM-IV-TR de: 1. Bipolar I Bozukluk 2. Bipolar II Bozukluk 3. Siklotimik Bozukluk 4. Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk, olarak sınıflandırılır. Bipolar Bozukluğun başlıca özelliği, bir ya da birden çok manik epizodun ya da karma epizodun tanımlandığı klinik gidişin olmasıdır. DMS-IV TR ye göre manik epizod tanısı konması için, en az bir hafta boyunca, kabarmış, taşkın ya da irritabl duygudurumun bulunması gerekir. Manik epizodlar, benlik saygısında abartılı artma ya da grandiosite, uyku gereksiniminde azalma, basınçlı konuşma, fikir uçuşmaları, distraktibilite (dikkat dağınıklığı), amaca yönelik etkinliklerde artma ya da psikomotor 9

ajitasyon ve kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere katılma ile karakterizedir. Manik epizoda, psikotik belirtiler eşlik edebilir. Şiddetli olgularda çoğunlukla yatarak tedavi gerekir (14). Depresif dönemlerin süresi; bipolar olmayan depresyona göre çoğunlukla daha uzun sürer ve şiddeti değişkendir. Kesitsel olarak bakıldığında bipolar depresyon, pek çok yönden farklılık gösterir. Bipolar depresyonlu hastalar, bipolar bozukluğu olmayan depresyonlu hastalarla karşılaştırıldığında, daha fazla psikomotor retardasyon ve azalmış total uyku süresi, özkıyım girişimi, sanrı ve varsanılar, birden kapanma türü depresyonlar, postpartum başlangıç, bölünmüş REM uykusu, epizodlar arası değişkenlik ve epizod içi duygudurum oynaklığı gösterirler. Öte yandan, anksiyete, aşırı öfke dışavurumları, bedensel yakınmalar, psikomotor ajitasyon, ağrıya duyarlılık ve kilo yitiminin de bipolar olmayan depresyonlarda daha sık görüldüğü, çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir (11). Bipolar bozuklukda genetik geçişinin olduğuna ilişkin birçok kanıt bulunmaktadır. Hastalıktan etkilenmiş kardeşlerde başlangıç yaşları birbirine yakındır ve aile öyküsünde bipolar bozukluk olanlarda, ergenlik döneminde başlaması nadir değildir. Bu dönemde, doğru tanı ve tedavinin uygulanabilmesi, hastalığın gidişini etkiler (15). Yanlış veya gecikmiş tanı durumlarında, subsendromal depresif belirtiler ortaya çıkabilmekte veya dönemler arası iyileşme kalitesinde bozulma görülebilmektedir (16). Bununla birlikte bipolar bozukluk; başlangıç yaşı oldukça değişken, klinik olarak heterojen bir durum olarak tanımlanır (17). Bipolar bozukluğu olan hastalarda, yüksek oranda intihar girişimi ve intihar sonucu ölüm gözükmektedir. Hasta olarak geçirilen zaman, hastalığın şiddeti, yüksek komorbidite oranı, psikososyal işlevsellikte azalma, hastaların yaşam kalitesini ciddi bir biçimde etkilemektedir (17). 2.Tartışmalı yönleriyle Duygudurum Bozukluğu Geleneksel olarak var olan kategorik tanıların dışında, literatürde, duygudurum bozukluklarının sınıflandırılması konusunda, son yıllarda artan bir tartışma olduğu görülmektedir. Bu tartışmalı alanın, tanısal kategorilerin sınırlarının bulanıklığında ve özellikle epizod kriterleri ve unipolar/ bipolar ayrımının netliğinin kaybolmasında 10

yoğunlaşmıştır. Aşağıdaki bölümlerde, alt başlıklar halinde bu tartışma konusuna yer verilmeye çalışılacaktır. 2.1. Unipolar/Bipolar ayrımı: Kraepelin in, 20. yüzyılın başında, klinik görüntü (maninin varlığı yada yokluğu), ailede mani öyküsü tekrarlaması (bipolar bozuklukta daha yüksek), başlangıç yaşı (bipolar bozuklukta daha erken) ile desteklenen bütünleyici kavramı, manik depresif delilik olarak tanımlamıştır (Bu tanımların yerini günümüzde, unipolar-bipolar dikotomisi almıştır). Kraepelin in bu üniter yaklaşımı, Leonhard ın, 1957 yılında ilk kez, sadece klinik tanımlamaya dayanan ve monopolar/bipolar ayrımını içeren sınıflandırmayı önerene kadar, geçerliliğini korumuştur. Major Depresif Bozukluk, DSM IV-TR de, Bipolar Bozuklukdan ayrı olarak sınıflandırılmışsa da, Bipolar I Bozukluk depresif epizodları ve Major Depresyon epizodları için, benzer tanı kriterleri verilmiştir. DSM IV-TR ve ICD 10 a göre duygudurum bozukulukları, bipolar ve unipolar depresif bozukluklar olarak kategorize edilmiştir. Bu kategorik ayırmada temel unsur, epizodlar için, polarite kavramıdır. Leonhard, karşılaştığı vakalar arasında, mani öyküsü (kendisi bipolar tanımını kullanıyordu) bulunanların ailelerinde mani insidansının, depresyon öyküsü (monopolar) bulunanların, ailelerindekinden daha yüksek olduğunu belirtmiştir. Fakat Leonhard ın bu ayrımına, 70 li yılların başından itibaren, kliniğe dayalı olarak araştırmacıların bir takım itirazları olduğu görülmüştür. Hem Leonhard ın orjinal görüşünde, hem de onu takip eden Angst, Perris ve Winokur un çalışmaları sonucunda, bipolar ve unipolar kavramlarının her ikisi de, otonom ve endojen karakterli ve açıkça işlevsellik kaybına yol açan, tekrarlayıcı hastalık dönemleriyle karakterize, döngüsel bir seyir gösteren vakalar için kullanılmıştır (18). Tarihsel olarak 60 lı ve 70 li yıllardan itibaren var olan, unipolar ve bipolar ayrımı üzerindeki tartışma, günümüzde de canlı bir biçimde sürmektedir. Epizod tanımı nedeniyle, bipolar depresyon ile, unipolar depresyon kategorik olarak aynı grupta yer almalarına karşın, sosyodemografik ve klinik özellikler açısından pek çok farklılık göstermektedirler (19). Bu farklılıkların ortaya konarak ayrımın yapılabilmesi merak konusudur. Bu amaçla, bu bozuklukların çeşitli yönlerine odaklanan, kesitsel çalışmalar yapılmıştır. Demografik açıdan unipolar depresyonda, kadın cinsiyet baskınlığı saptanırken, bipolar depresyon; daha erken yaşta başlama eğilimindedir 11

(20). Önde gelen belirtilerin, unipolar depresyonda; istek ve enerji kaybı, bipolar bozuklukta ise, ajitasyon, psikotik özellikler ve yavaşlamış düşünce olduğu bildirilmektedir (20). Epizodların ani ortaya çıkışı ve depresif dönem içinde duygudurum oynaklığının varlığı, bipolar depresyonda gözlenen öteki özelliklerdir. Bu farklar, çalışmalarla gösterilmiş olmasına karşın, patognomonik nitelik taşımadığı ve bipolar tanısının, ancak uzunlamasına değerlendirmede, manik ya da hipomanik dönem varlığı ile konulduğu unutulmamalıdır (21, 22). Hem bipolar, hem de unipolar gruptaki heterojen görünüme rağmen, unipolarbipolar farklarının yaygınlığı etkileyicidir. Genetik, klinik, biyolojik ve farmakolojik olmak üzere dört ayrı kategoride incelenmiş olan tüm bu farklılıklara rağmen, bipolar ve yineleyici unipolar bozukluklar, birçok önemli açıdan birbirlerine oldukça benzemektedirler (örneğin; lityum profilaksisine yanıt). Geniş perspektifli ve kapsayıcı bir bakış açısıyla tüm bu sonuçlar yordandığında, eğer varsa unipolar ve bipolar arasındaki kesme noktasının, hala manik yönlere değişik derecelerde yapılan vurgulara dayalı ve salt tanımlayıcı bir yaklaşımın ürünü olduğu unutulmamalıdır(5,23). 12

90 lı yıllara kadar yapılan tartışma ve araştırmalar sonucunda; bipolar depresyonla, unipolar depresyon arasındaki, en temel, klinik farklar aşağıda Tablo 1'de özetlenmiştir: Tablo 1. Bipolar ve unipolar depresyonlar arasındaki klinik farklar (24) Anksiyete Aşırı öfke dışavurumları Bedensel yakınmalar Psikomotor retardasyon Psikomotor ajitasyon Ölçülmüş bedensel etkinlik Epizodlar arası belirti değişkenliği Epizod içinde duygudurumda oynaklık Total uyku süresi Birden kapanma (shut down) depresyonları Postpartum epizodlar Ağrıya duyarlılık Bölünmüş REM uykusu Kilo yitimi UP>BP UP>BP UP>BP BP>UP UP>BP UP>BP BP>UP BP>UP BP>UP BP>UP BP>UP UP>BP BP>UP UP>BP Tablo 1 deki farklar mutlak değildir. Uzunlamasına seyri katmaksızın, tek başına klinik özelliklerden, Bipolar/Unipolar (BP/UP) ayrımını yapmak olanaksızdır. Yine de ayırıcı tanıda klinisyene yardımcı olarak kabul edilebilirler. Son 10 yılda alandaki tartışma ve araştırmaların aynı hızda sürdüğü gözlenmektedir (25). Bipolar depresyonda, unipolar depresyona göre, psikotik özellikleri daha fazla saptamışlardır. Unipolar ve bipolar depresyonda, atipik özelliklerin prevelansını saptamaya yönelik çalışmalarda, daha çok bipolar II 13

bozukluğun atipik özellikler sergilediği görülmüştür. Bipolar I hastaların, eşleştirilmiş unipolar depresif hastalara göre, retarde melankolik özellikler sergilediklerini ve daha önceden psikotik depresyon epizodları olma olasılığının daha yüksek olduğunu bildirmişledir. Psikomotor retardasyon da, yine bipolar grubunda, sayısal üstünlük göstermektedir. Aslında gene de retardasyon ile çelişkili bulgular görülmektedir(25,26,27,28). Unipolar depresyon ile bipolar depresyonun karşılaştırılmasında, hem ajite hem de retarde hastaların öne çıkabileceğini belirtmiştir. Bununla birlikte DSM bu konuda yansız kalmaktadır (29). Mevsimsellik yönünden iki grup arasında fark bulunmamıştır ve bipolar bozukluk için literatür tarafından desteklenen genel, net bir mevsimsel örüntü bulunmadığı, Dünya Psikiyatri Birliği tarafından yayınlanan seride de bildirilmiştir (30). Bununla birlikte mevsimsel özelliğin, unipolar bozukluğa oranla, bipolar bozuklukta daha yaygın olduğuna ilişkin yabana atılmayan veriler bulunmaktadır. Unipolar ve bipolar bozuklukların, diğer psikiyatrik bozukluk ektanıları üzerine yapılan çalışmalarda, anksiyete bozukluklarının, Bipolar-I bozukluktan farklı olarak; unipolar depresyon ve Bipolar-II bozuklukta benzer ve yüksek oranlarda yaşam boyu komorbidite gösterdiği görülmektedir(31). Bu alandaki ilk çalışmalar, anksiyete bozukluğu ektanısı için, geniş ölçüde, major depresyon ve anksiyete bozukluklarına odaklanmıştır. Bipolar bozuklukta anksiyete bozukluğu ektanısı etraflıca incelenmemiş olup, son yıllarda daha çok ilgi çekmeye başlamıştır. Klinik çalışmalar, hasta seçimine bağlı olarak (önde gelen tanı, poliklinik hastaları, yatan hastalar, psikiyatri kliniği veya genel hastane hastaları vs gibi), farklılıklar gösteren ektanı oranları bildirmektedir. Bu farklılık, metodolojiden de etkilenmektedir (incelenen klinik durumların sayısı, tanısal enstrumanlar, izlem periyodu vs. gibi). Anksiyete bozukluğu olan hastalarda yapılan klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda bipolar bozukluk komorbiditesinin ihmal edilmesinin nedenleri olarak, bipolar II bozukluğun yanlışlıkla unipolar veya kişilik bozukluğu olarak değerlendirilmesi ve yeterli yapılandırılmış görüşmelerin bulunmaması gösterilmektedir (32,33). Anksiyete bozukluğu ile bipolar bozukluk birlikteliği hakkındaki bilgi yetersizliği, bu hastaların tedavi seçimine de olumsuz etki yaratmaktadır. Anksiyete bozuklukları genellikle antidepresanlarla tedavi edilmekte, bu da hipomaniyi tetikleyebilmektedir. Diğer taraftan klasik nöroleptikler gibi antimanik ajanlar, anksiyöz, fobik ve obsessif kompulsif semptomatolojiyi etikleyebilmekte veya interepizodik-residüel kronisiteye yol açabilmektedir (34,35). Komorbiditenin doğru değerlendirilmesi, tanı, prognoz ve tedavi açısından önem 14

taşır. PB ve OKB hastaları üzerinde yapılan çalışmalar, yüksek oranda afektif bozukluklar prevelansı bildirmektedir. Ancak, metodolojik sınırlamalar ve örneklerin seçimindeki sorunlar nedeniyle, çeşitli anksiyete bozuklukları arasında klinik olarak anlamlı farklılıklar olup olmadığı ve afektif bozukluklar ile olan birlikteliğin herhangi bir özelliğinin olup olmadığı tam olarak açık değildir. Bu nedenle, anksiyete bozukluklarında bipolar bağlantının, daha ileri araştırmalar yapılmasını gerektirdiği öne sürülmektedir (36). Ne yazık ki unipolar ve bipolar depresyonu, kesitsel olarak ayıracak güvenilir kriterlerin henüz oluşturulamamıştır. Bu nedenle bu iki bozukluk arasında kategorik bir ayrımın yapılması çok güç olduğu konusunda uzlaşılmıştır. Ayrım, hipomani hikayesinin tanımlanmasına dayanabilir ama bu da sıklıkla zordur. İki yeni çalışmada, çelininebilirlik, fikir uçuşması/yarışması ve psikomotor ajitasyon gibi belirtilerin, kolaylıkla atlanabildiği gösterilmiştir. Kişiler, hipomanik dönemlerinde, kendilerini oldukça iyi hissederler ve bu epizodları spontan olarak bildirmek eğiliminde değillerdir. Hatta direkt olarak sorgulandığında inkar bile edebilirler. Bunun ötesinde, hiç hastane yatışına veya başka türlü bir tedaviye neden olmamış, geçmiş hipomanik epizodlara dair, hiçbir kayıt olmayabilir. Klinisyen, hipomaninin gizli belirtilerine karşı, duyarlı ve/veya dikkatli olmalıdır (37). 15

Tablo 2 de Bipolar Bozukluk göstergesi olabilecek özellikler, genel hatlarıyla sıklık açısından gösterilmiştir. Hasta görüşmesinde bu özelliklere daha fazla dikkat edilmeli ve görüşme bu yönde derinleştirilmelidir (38). Tablo 2. Bipolar Bozukluğun göstergesi olabilecek özellikleri gösteren tablo (38). Bipolar Unipolar Madde kötüye kullanımı Çok yüksek Orta Aile öyküsü Çok sık Bazen Mevsimsellik Sık Ara sıra İlk epizodun 25 yaşından önce olması Çok sık Bazen Postpartum hastalık Çok sık Bazen 35 yaşından önce psikotik özellikler Oldukça Nadir Atipik özellikler örn. hipersomni, hiperfaji, Sık Ara sıra duygudurum reaktivitesi ve leadenparalizisi Hızlı on/off paterni Tipik Olağandışı >3, reküren major depresif epizod Sık Olağandışı Antidepresanın tetiklediği mani/hipomani Öngörücü Nadir Kısa majör depresif epizodlar Anlamlı Olağandışı Antidepresanların etkinliğinin kaybolması Anlamlı Nadir Karma epizodlar Öngörücü Ender Dışadönüklük, yenilik arama ve yargılama Yüksek Düşük yetisinde bozulma için psikolojik test skorları Hipertimik mizaç Sık Ender Duygudurum bozukluklarının polarite tabanlı ayrımını destekleyen genetik çalışmalar, yeterli sonuca ulaşamamıştır. Son genetik çalışmalar, duygudurum bozukluklarını sınıflandırmada, başlangıç yaşının, polariteye oranla daha yararlı olduğunu göstermiştir. Bir çok genetik çalışmanın, bipolar-unipolar örneklerini ayrı ayrı ölçmede sınırlılıkları vardır. Bu da, polarite tabanlı sınıflamaların, genetik çalışmalardaki yetersizliğini ortaya koymuştur. Başlangıç yaşı, duygudurum bozukluklarını sınıflamada, polariteye oranla, daha uygun bir alternatif olabilir (39). Benzer bir şekilde duygudurum bozukluğu için kategorik bir ayrım yerine, contiuum/spectrum modeli veya kategorik/boyutsal model karmalarının daha uygun olacağı düşünülmektedir. Bu konudaki çalışmalar, duygudurum bozukluğunu 16

sınıflamada polarite kavramına göre rekurran kavramının daha üstün olduğunu desteklemektedir. Tıpkı Kraepelin in yaptığı gibi, manik-depresif deliliğin çekirdek özelliği olarak rekürrana (örneğin gidişat), polariteye oranla (klinik görüntü); daha fazla ağırlık vermektedir (39). Sonuç olarak son yıllardaki tüm çalışmalar göz önüne alındığında, literatürde aradan geçen zamanla birlikte, Kraepelin in kapsayıcı ve bütünleyici yaklaşıma geri dönülmesi dikkat çekicidir. 2.2. Yanlış Tanı Bipolar bozukluk tanısının, özellikle hastalığın erken dönemlerinde çoğunlukla atlandığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bazı vakalarda ilk psikiyatrik başvuru ile, doğru tanıya ulaşılması arasında geçen sürenin 10 yıla kadar uzadığı ve yanlış tanı oranının %40 lara ulaştığı bildirilmektedir. Yanlış tanıya yol açan nedenlerden birinin, hastaların özellikle manik belirtileri inkar etmeleri veya yeteri kadar tanımlayamamalarına neden olan içgörü eksikliği olduğu bildirilmiştir. Bipolar bozukluğun tanı amaçlı değerlendirilmesinde, hastaların yakınlarının manik belirtileri, iki kat daha fazla tanımlayabilmeleri, aile bireylerinden alınan bilginin önemini doğrulamaktadır. Fakat hipomanik veya manik belirtilerin, klinisyen tarafından, sistematik olarak sorgulanmamasının da tanı gecikmesinde rolü vardır (40). Ayrıca, bipolar bozukluk ile ilişkilendirilebilecek diğer belirteçlerin de değerlendirilmesi önemlidir; ailede bipolar bozukluk öyküsü, hastalığın seyri (başlangıç yaşı, yineleyen, kısa depresif dönemler, hipersomni ve anerji gibi atipik belirtiler, psikotik depresyon, postpartum başlangıç) ve antidepresan tedaviye yanıt (özellikle mani, tolerans ve yanıtsızlık) (1). Bunların yanında, geçmişteki duygudurum değişikliğinden çok aktivite artışına odaklanmanın (hastanın bu dönemlerdeki öfori ve/veya irritabilitesini hatırlatabilir), bipolariteyi saptama oranlarını arttırdığını belirtmişlerdir (41). Bipolar bozukluk genellikle ergenlik ve genç erişkinlik döneminde başlar, ilk affektif epizodları %40-60 oranında depresif atak şeklindedir. İlk görüşmede bipolar bozukluğu tanımak zordur ve %40 ın aşkın bipolar hasta, ilk olarak major depresyon tanısı alır (4,42). Yapılan bir çok izleme çalışmasında, major depresyon tanısının izlem süresince, değişik oranlarda bipolar bozukluk tanısına değiştiği bildirilmektedir. Örneğin, Adolesanlarda yapılan prospektif bir çalışmada, major depresyon sebebiyle 17

hastaneye yatırılan yaşları 13-16 arasında değişen 60 çocukta, 3-4 yıl içinde %20 sinde bipolar sonlanım gözlendi. Bipolar sonlanımle ilişkili şu prediktörler ön görüldü (43); 1. Hızlı semptom başlangıcı, 2. Aile ağacında affektif yüklülük, bipolar bir aile öyküsü, 3. Farmakolojik hipomani. Yine uzun dönemli prospektif bir çalışmada, Hindistan Madurai de 109 u endojen depresyon vakası olan 122 vaka, tanı konulduktan sonra 3 ile 13 yıl arasında izlenmiştir. 28 vakada rekürrens görülmemiştir, 42 vaka bipolar tanısına değişmiştir, 28 vaka unipolar olarak kalmıştır. Depresif epizodların sonucu manik epizod olmuştur. Depresif kutuptan, manik kutpa değişim başlangıç depresif epizodu takip eden 3 yıl içinde görülmektedir. Diğer kaymaların 3 ile12 yıl arasında olmasına rağmen maninin başlamasından önce depresif epizodların sayısı 1 den 3 e kadar değişmektedir. Bu çalışmada 40 yaşından önce ilk depresyon atağının görülmesi rekürrens açısından hazırlayıcı faktör olarak belirlenmiş, ayrıca 40 yaşından sonra depresyon gelişimi kronikleşme açısından risk faktörü olduğu bildirilmiştir (44). Dunner ve arkadaşları, rekürren depresyon hastalarının bipolar olma riskini %5 civarında hesaplamıştır (42). Coryell ve arkadaşları, 381 bipolar olmayan ve major depresyonu olan hastaların 10 yıllık izlem çalışmasında, 19 hastada hipomanik kayma bulguları (%19) bulurken, Akiskal ve ark 559 hastayı içeren 11 yıllık ileriye dönük bir çalışmada, %8.6 oranında bipolar II ye dönüşüm bildirdi (42). Goldberg ve arkadaşları, 74 genç unipolar depresyon hastasının yatırılarak izlendiği 15 yıllık bir çalışmada, daha yüksek, %27 spontan kayma oranları buldu (45). Ghaemi ve arkadaşları, ortalama 11.6 yıllık bir sürede, BP II hastaların ilk görüşmede geçmişlerinde mani veya hipomani öyküsü olmadığı ve %37 sinin unipolar major depresyon tanısı aldığını bildirmişlerdir (46). Özetlemek gerekirse, unipolardan bipolar bozukluğa spontan değişim oranı literatürde çok çeşitlidir, %0 ve %37.5 arasında değişmektedir, ortalama %9.7 olarak alınabilir (42). 18

2.3. Bipolar Bozukluk Tanısındaki Karmaşa Geleneksel olarak Bipolar bozukluk tanısı ile ilgili karmaşa, hastalığın şizofreniden ayırt edilmesi, ara formların veya şizoaffektif bozukluğun tanımlanması ile ilgilidir. Günümüzde antipsikotiklerin, şizofreni ve manide oldukça benzer etkinlikte oldukları görülmektedir. Yapılan genetik çalışmalar sonucunda, özellikle duygudurumla uyumsuz psikotik belirtileri olan vakaların, şizofreni ile ortak genetik özellikler gösterdiklerinin saptanması, bu benzerlik ilgi çekici olmaya devam etmektedir (46). Fakat akut tedavi dikkate alındığında, ayırıcı tanı, tedavi stratejilerinde, önemli bir değişikliğe neden olmamaktadır. Bununla birlikte, muhtemelen klinik önemi daha fazla olan bipolar-unipolar ayrımı, tedavi stratejisini belirlemek açısından ön plana çıkmıştır (46). Bipolar II Bozukluk (BP-II) ise, duygudurum yükselmelerinin, sadece hipomani olarak görüldüğü durumlar olarak tanımlanabilir. Hastalığın en önemli belirleyicisi, çoğunlukla hastayı klinisyenle karşılaştıran tekrarlayıcı depresyonların olmasıdır. Hipomani, halen tartışmalı bir terimdir. Hipomanik epizodların DSM IV-TR ve ICD- 10 da farklı tanımlandıkları görülmektedir. ICD-10 a göre hipomani tanısı için, işlevsellikte bozulma olması gerekli iken, DSM IV-TR de hipomaniyi, maninin, daha hafif ve disfonksiyonun görülmediği formu olarak tanımlar. Her iki tanımlama sistemi de, hipomani tanısı için gereken süreyi 4 gün olarak belirlemişlerdir. İşte bu belki de en tartışmalı alandır (45). Angst ve arkadaşlarının 2003 yılında yaptıkları bir çalışma, hipomani süresi kısaltıldığında, toplum örnekleminde, hipomani yaşantısı olanların oranının belirgin olarak arttığı sonucunu göstermiştir. Çok daha liberal kriterlerin uygulanması halinde bipolar bozukluk prevalansı %7 den, neredeyse %50 lere kadar çıktığı görülebilir (47). Bipolar II bozukluk ve hipomanik epizodun, süre kriteri üzerinde var olan tartışmalar, klinik pratikte oldukça önem taşımaktadır. En objektif yaklaşımda, klinisyenlere, bipolar II bozukluk teşhisini, hastalarının depresif bir periyottan önceki veya sonraki hipomanik semptomlarını bildirmelerini sağlayıp, onları daha dikkatli bir biçimde sorgulamaları önerilmektedir. Hastaların bazı semptomlarını inkar edebileceği, bildirmeyi gerekli görmeyebileceği, semptomlarını iletmekte gönülsüzce davranabileceği için, hastaların arkadaşları veya yakınlarından da bilgi alınabileceği bildirilmektedir. Hastalara, dakika dakika duygudurum değişkenliği hakkında sorular 19

sorulması, altta yatan bipolar bozukluğu ortaya çıkartmakta yarar sağalayabileceği belirtilmektedir (37). Ayrıca DSM IV te BP II, rekürren major depresif epizodlar ile spontan olabilen hipomanik epizodlar olarak tanımlanır. Antidepresan ve diğer durumlarla indüklenen hipomani/mani, bu grupta yoktur. Bu vakalar, DSM IV te, Bipolar Bozukluk BTA (Başka Türlü Adlandırılamayan) olarak sınıflandırılır ve maddenin indüklediği bipolar bozukluk olarak kategorize edilerek, depresyon alt başlığında incelenir. ICD-10 da da bu durumun aydınlatılamadığı görülmektedir. Aslında bu affektif formun doğası çözülememiştir. Antidepresana bağlı gelişen maninin, bir yan etki mi, yoksa bipolar yaralanabilirliğin maskesinin düşmüş hali mi olduğu sorusu, hala net olarak cevaplanamamıştır (48). Bipolar bozukluk tanısı halen kesin geçerlilik kazanmaması, belirlenebilir bir nedenden kaynaklanmaması ya da objektif nörobiyolojik işaretlerle ölçülememesinden dolayı, kliniğe dayalı gözlemlerden temel alır (5). Özellikle bipolar II tanısıyla ilgili karmaşa, uzun süre devam edecek gibi görünmektedir. Bu alandaki karmaşanın oluşturduğu tanısal sorunları, bipolar spektrum kavramının büyük ölçüde çözüme kavuşturma iddiasında olduğu görülmektedir. 2.4. Bipolar Spektrum kavramı: Spektrum terimi, psikiyatride ilk olarak, 1968 yılında şizofreni için kullanılmıştır (49). Bipolar-unipolar ayrımının, arada kalan pek çok affektif tabloyu belirsiz ve tanımsız hale getirmesinden yola çıkılarak, son dönemlerde tekrar eski bütünsel yaklaşıma dönülmüş ve bu klinik görünümlerin tamamını kapsayan bipolar spektrum kavramı, tartışılmaya başlanmıştır (23). Bu spektrumun bir ucunda şizobipolar yer alırken, bir ucunda da hipertimik affektif mizaç yer almaktadır (50). Bugün Kraepelin in, manik tip (hipertimik) bireyleri, bipolar spektruma dahil ettiği görüşünü destekleyen, bir çok kanıt vardır. Unipolar ve bipolar ayrımı tartışmaları, 20. yüzyılın son 35 yılında Angst (51,52) ve Goldberg (45) gibi yazarlar tarafından, depresif bozuklukların, daha katı biçimde tanımlanan bipolar bozuklukdan, net olarak ayırt edilmesiyle ivme kazanmıştır. Klinik araştırmada büyük bir buluşsal değeri olduğu kanıtlanmış olan bu ayrım, 20

unipolar ve bipolar bozukluğun arasında yer alan, bir çok duygulanım bozukluğunu tanımlamaktan uzaktır (23). Spektrum kavramını zorunlu kılan etmen; koruyucu hekimlik açısından, daha erken ve daha ılımlı bir aşamasında tanı koyarak, mortalite ve morbiditeyi en aza indirgeme gereksinimidir. Spektrum kavaramının getirdiği bakış açısı, eşik ve eşikaltı duygudurum belirtilerini kucaklayarak klinik sürekliliği sağlamış olur. Bu klinik durumlar: a.eksen I bozuklukların çekirdek alttipleri, b.işaretler, ayrımlaşmış belirtiler, belirti kümelerinin ve davranış biçimlerinin prodromal olabilecek çekirdek belirtilerle ilişkisi ve tamamen açıklanmamış durumların ön belirleyicisi olarak gösterilmesi, c.huy ya da kişilik özellikleri ve yaşam biçimini kapsamaktır. Bu sayede spektrum kavramı alttiplere parçalanması kaçınılmaz olan tek boyutlu modele de destek vermiş olur (5). Bu bakış açısına ilk ve en önemli destek, Angst tarafından, Zürih teki Bürzholg Psikiyatri Hastanesi ne 1920 ile 1982 yılları arasında başvuran hastaların kayıtlarını incelediği, epidemiyolojik çalışmadaki verilerden gelmiştir. Subklinik seyreden hastalardaki psikososyal sonuçlar, ilk kez bu çalışmayla gözler önüne serilmiştir (5,51,52). Klasik mani ötesindeki bipolar durumları ifade etmek için kullanılan Soft (Silik) Bipolar Spektrum terimi, bipolar bozukluklar için hipomanik ataklar, siklotimik ve hipertimik özelliklerle birlikte ailevi bipolaritesi olanlarla birlikte, ilaç tedavisi veya başka somatik tedaviler sırasında oluşan hipomani ataklarını da içeren daha kapsamlı bir terimdir (24,53). Tam olarak manik bipolar tablo göstermeyen depresif belirtileri olan, bu hastalıklar için kullanılan alternatif terimler; 1975 te Kupfer ve arkadaşları tarafından önerilen, "Unipolar-L", 1976 da Mendels tarafından önerilen, psödounipolar depresyon" ve 1980 de Angst ve arkadaşları tarafından önerilen, "Dm" paternini içerir. İlk iki tanımlama, lityum karbonata farmakolojik yanıt temelinde görünürde bir çok Unipolar bozukluğun bipolar bozuklukla ilişkili olabilme ihtimalini vurgulamaktadır (23). 21

Angst ve arkadaşları, klasik MD (major depresyonla birlikte mani) ve Md (ılımlı depresyonla) birlikte mani alt türlerinin, bu genetik varyantları için Dm (major depresyon ve hipomani) kavramını literatüre sokmuşlardır. Angst ın bu yaklaşımı, bipolar spektrum kavramının, eşikaltı belirtilerle seyreden durumları da (kısa hipomani) kapsayacak şekilde genişletilmesi gerektiğini destekler niteliktedir (24). DSM-III in yayınlanmasından birkaç yıl sonra, Amerikan Psikiyatri Derneğinin (American Psychiatry Association) yeni tanı elkitabının tüm afektif bozukluklar tanısını yeterince kapsayıp kapsamadığı sorusuna yanıt olarak şahsen incelenmiş ardışık afektif rahatsızlık olguları serisinde, yukarıdaki bipolar spektrumunun en azından unipolar karşıtları kadar yaygın olduğu gösterilmiştir (23,43). Bipolarite spektrumu konsepti, DSM IV-TR gibi resmi sınıflandırmalarda gerekli görülen 4 günlük eşik kriterinden daha kısa süreli hipomani epizodlarının çok yaygın olduğunu gösteren Angst ın, epidemiyolojik çalışmalarıyla büyük ölçüde takviye edilmiştir. Unipolar-bipolar karşıtlığını desteklemede çok etkili olan gruptan bir araştırmacı, spektrumun ağır bozukluk (psikotik manik) ve eşikaltı (kısa süreli hipomani) uçlarında bipolarite kavramının genişletilmesini ikna edici biçimde iddia etmektedir. Burada önemli bir nokta, semptomatoloji açısından, eşikaltı denilen belirtilerin depresyonla ilişkili olarak önemli olumsuz psikososyal sonuçları olduğunun kanıtlanmış olmasıdır (23,43). Bertelsen ve arkadaşlarının önemli araştırması ise, belki de geniş bipolarite kavramı için en ikna edici kanıtları sağlamıştır. Katı tanımlı duygudurum bozuklukları açısından birbirleriyle çelişen monozigot ikizler, spektrumun hafif semptomatik ucunda kararsız (tedavi edilmemiş) duygudurum bozuklukları, spektrumun ağır hastalıklar ucundaki klasik afektif bozuklukların sınırları dışındaki mizaçla uyumsuzluk, psikozlar için benzerlik göstermekteydi (23). İki güncel derleme makalesi, bipolar bozukluğun sınırları konusunda zıt görüşleri temsil etmektedir. Cassano ve arkadaşları, tanısal ve değerlendirme metodolojisi açısından, bipolar spektrumun bir klinik realite olduğunu açıklamıştır (43). Baldessarini nin başka bir makalesi, halen kabul edilen resmi sınırların genişletilmesini kısıtlayan daha ihtiyatlı bir yaklaşımı benimsemiştir. Ancak Baldessarini nin bipolar konseptin tarihsel gelişimi tablosu çalışmaları, büyük ölçüde genişletilmiş bipolar bozukluk spektrumunu destekleyen yazarlar ve araştırmacıları 22

içermektedir. Bunun nedeni, bipolar bozukluktaki tarihsel gelişmelerin, geniş bir spektrumu teşvik etmesidir. Gerçekten bu kavramın doğruluğunu onaylayan, klinik açıdan kullanılabilir kriterler dahil çok sayıda çalışma yapılmıştır. Baldessarini ve Cassano nun yaklaşımları, pratik düşüncelere karşı bazı araştırmalar için gerekli olabilen, metodolojik saflık konusunda birleşmektedir. Ancak pratikte uygulamaların, saf metodolojik tasarımlara ve klinik ortamda gerçekçi olmayan kullanışsız değerlendirme araçlarına gerek duymadığı açıktır (2,54). Akiskal 1995 yılında, bipolaritenin altında yatan nedenin mizaçta yer alan yapısal bir anormallik olduğu görüşünü ortaya atmıştır. Bu teoriye göre, yapısal özellik bipolar sendrom değil, mizaçtaki değişkenliklerdir. Dolayısıyla mizaçtaki değişkenlik ne kadar aşırı olursa, bireyin bipolar bozukluk geliştirme riski de o kadar yüksektir. Bu modele göre, hem bipolar bozukluk hem de mizaç değişkenlikleri, duygudurumun biyolojik olarak disregülasyonu sonucu olduğundan, biyolojik çeşitliliğin mizaca daha doğrudan etkili olmasının mümkün olduğu savunulur. Genetik çerçevede bu; kalıtımın daha yüksek penetrans gösterdiği durumlarda daha etkili olduğu ve genetik olarak kuvvetli bir bipolar bozukluğa işaret ettiği anlamına gelmektedir (5,23,43). Tüm bu bulgular çerçevesinde, 1999 yılında Akiskal ve Pinto, Bipolar Spektrum Bozukluklarını aşağıdaki gibi tekrar sınıflandırmışlardır (55). Bipolar ½ : Şizobipolar Bozukluk Bipolar I: Manik-depresif hastalık Bipolar I ½: Uzamış hipomanilerle birlikte depresyon Bipolar II: Spontan hipomanik epizodlar ve depresyon Bipolar II ½: Siklotimik mizaç zemininde depresyon Bipolar III: Yineleyici depresyon ve antidepresan veya diğer tedavilerle ilişkili hipomani Bipolar III ½: Psikostimulan ve/veya alkol kullanımı ile ilişkili duygudurum dalgalanmaları Bipolar IV: Hipertimik mizaç zemininde depresyon. Özet olarak, üzerinde en fazla uzlaşma sağlanmış genişletilmiş bipolar spektrum kavramı içine; şizobipolar bozukluk, mani, karma durumlar, hipomanili depresyonlar (süresine bakılmaksızın), farmakolojik ajanlarla tetiklenmiş hipomaniyle birlikte siklotimik ve hipertimik mizaçlarla ilişkili olanlar ve son olarak bipolar aile öyküsü 23

veya lityuma yanıt veren döngüsel depresyonlara (psödounipolar) sahip adayların dahil edilmesi önerilmiştir (55). 2.5. Bipolar Bozukluğa Kategorik ve Boyutsal Yaklaşımın Karşılaştırılması Psikiyatride bir bozukluk için, %100 spesifik semptom yoktur (42). Bu şekilde bakıldığında psikiyatrik tanımlama, çoğunlukla geçici ve aslında varsayımsaldır. En yaygın tıbbi sınıflandırma sistemi olan kategorik yaklaşım, büyük bir tanı grubunda sınırları keskin tanısal özellikler veya alttiplerden oluşur. Boyutsal yaklaşım da ise birey, birden fazla boyutta değerlendirilerek, patolojinin nereye denk geldiği belirlenmeye çalışılır. Bu modelde her birey, farklı parametrelerin kesiştiği bir noktayı temsil eder. Yapılan bilimsel araştırmalarda, her iki model de geçerli bulunmuştur. Fakat kategorik model, hem uygulama kolaylığı, hem de istatistiksel olarak değerlendirilebilmesindeki kolaylıklar gibi nedenlerle, daha çok tercih edilmektedir. Buna karşın çok boyutlu yaklaşımlar, hastayı oldukça iyi tanımlamaya yardımcı olmalarına rağmen, genelleştirmenin yapılamadığı durumlarda, pek yardımcı olamamaktadırlar (46). İyi ve kullanışlı bir tanı sisteminden beklenilenler; hastalığın kökenine gönderme yapması, koruyucu hekimlik alanı açısından ön kestirimde bulunulacak bir takım prediktörleri içermesi, net bir biçimde ayırıcı tanıya olanak tanıması ve çöp kutusu olarak nitelendirilebilecek ayırt edilemeyen grupların mümkün olduğunca dar tutulması olarak sıralanabilir (5). Kraepelin, manik depresif hastalığı şizofreniden ayırırken, unipolar durumları da ciddi bipolar bozukluk içerisinde değerlendirmiştir. Bipolar ve unipolar ayrımı, Kraepelin den çok sonra Angst ve Perris in çalışmaları sonucu belirlenmiş ve bir çok tedavi endikasyonları ile de desteklenmiştir. Sonuçta bipolar ve unipolar durumlar kutuplaşmıştır. Akiskal ve arkadaşları, 1977 yılında, bipolar tanımının unipolar vakaları da içerdiği geniş bir bipolar spektrum kavramı tanımlamışlardır. Daha kısa süreli ve hafif seyirli duygudurum yükselme dönemlerinin hipomani olarak tanımlandığı durumlarda, bipolar gruba dahil olan hasta sayısının artacağını belirtmişlerdir (53). Duygudurum bozukluğuna tanı koymak ve belirtilerin şiddetini değerlendirmek için tanısal görüşme listeleri, klinisyen değerlendirme listeleri ve hastanın kendisinin doldurduğu anketleri içeren oldukça geniş bir grup ölçek bulunmaktadır. Bu 24

ölçeklerden bazıları hastalık sırasında görülen semptomların şiddetini belirlemeye yardımcı olurken, bir kısmı da duyguduruma ait belirtilerin hayatın herhangi bir döneminde var olup olmadığı ile ilgili bilgi edinmek için kullanılmaktadırlar. Bir ortamda işe yarayan ve doğru sonuç veren bir ölçeğin, psikiyatri uygulama şartları göz önünde bulundurulduğunda, başka bir ortamda benzer sonucu vermemesi beklenebilir bir durumdur. Günümüzde, duygudurum bozuklukları için, her ortam ve populasyonda yeterli bilgi sağlayıp değerlendirme hedeflerinin tümüne ulaşmamızı sağlayabilecek tek bir ölçek yoktur. Bütün ortamlar ve populasyonlarda değerlendirmelerin hedefleri oldukça değişken olmakla birlikte, iyi bir ölçekten beklenenler şunlardır; Daha detaylı değerlendirme gerektiren bireylerin belirlenmesi Duygudurum bozukluklarında ayırıcı tanının belirlenmesi Araştırmalar için uygun bireylerin tespit edilmesi Bireylerin tedavi yanıtlarının izlenmesi (56). Kategorik ve boyutsal ölçümler arasındaki temel farklar, değerlendirmenin sonucuyla birlikte (tanıya karşı hastalık şiddeti ölçümü), psikiyatrik hastalıkların, özellikle duygudurum bozukluklarının, kavramlaştırılmasından ileri gelmektedir (5). Duygudurum bozukluğu için kullanılan derecelendirme ölçekleri, kategorik/tanısal ve boyutsal olarak ikiye ayrılmaktadır; Kategorik ölçekler, major depresyon, distimi, bipolar I ve II ve siklotimiyi içeren duygudurum bozukluklarının varlığını belirlemeye yarayan tanısal karar verme ölçekleridir. Bu tarz öçekler DSM-IV-TR ve ICD-10 gibi, duygudurum bozuklukları dışında diğer hastalık gruplarını da tanımlamaya yarayan sınıflandırma sistemlerinden türetilmişlerdir (Ör. DSM IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış bir klinik görüşme çizelgesi olan SCID). Boyutsal ölçekler ise, semptom envanter, klinik derecelendirme ölçekleri ve tarama testi şeklinde olabilirler ve bireyin semptomatolojisi veya durumunun göreceli düzeyi ile ilgili bilgi verirler. Bu ölçekler, hastanın içinde bulunduğu durumdaki semptom şiddetinin ve sıklığının bir süreklilik içinde yerleştirilmesini sağlarlar (ör. daha az veya daha çok depresif). Boyutsal ölçekler klinisyen tarafından uygulanan ve hastanın kendisi tarafından cevaplanan özbildirim testleri olmak üzere iki alt gruba ayrılır. Klinisyen tarafından uygulanan ölçeklerin büyük kısmı mani veya depresyon 25