OLGU SUNUMU Yrd.Doç.Dr.Devran Tan Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri A.D.

Bayan A 30y, bekar İlkokul mezunu İstanbul doğumlu Kuaförde çal alışı ışıyor

19.01.2010 26.02.2010 psikiyatri servisinde yatış Başvuru şikayeti Aşırı sinirlilik, çok konuşma, çok para harcama

Bir ay önce çok para harcama ve sık sık kavga etmeye başlamış Müşteri ile tartıştığı için işten çıkarılmış Cinsellikte artış olduğunu söylüyor Çok konuşma başlamış, fazla gezmeleri başlamış

Psikiyatri polikliniğimize Ağustos 2009 da moral bozukluğu,sinirlilik, sürekli ağlama, uykudan aniden sıçrayarak uyanma, korku ve titreme şikayetleri ile başvuran hastaya ketiapin 300 mg/gün ve sertralin 100 mg/gün başlanmış. 3 hafta önce psikiyatristi tarafından sertralin kesilerek ketiapin (XR) 400 mg/gün ve valproik asit 750 mg/gün tedavisine geçilmiş. İlaçlarını düzensiz kullanan hastanın yatışı yapıldı.

Benzer şikayetlerinin ilk olarak 3 yıl öncesinde başladığı belirtiliyor. Yeni tanıştığı bir adamla başka bir şehre kaçmış, 2 yıl beraber yaşamışlar, kendisine fiziksel şiddet uygulandığı belirtildi, bu arada başka biri ile de gizli bir ilişkisi olmuş. Maddi olarak da borca girdiğini belirtiyor.

Psikiyatrik Muayene Yaşında görünen, göz teması kuran, muayene edene karşı işbirliği içinde, kendine bakımı iyi, psikomotor aktivitesi hafif artmış Bilinç açık, koopere, yönelimi tam Affekt canlı Konuşma hızı ve miktarı artmış Çağrışımları hızlı Psikotik bulgu saptanmadı Suisid fikri yok Dikkatinde çelinebilirlik Uyku azalmış Yargılaması yeterli, yaşadığı klinik tablo ile ilgili içgörüsü mevcut

Nörolojik muayene Bilinç açık, koopere ve oryante değil Kraniyal sinirler sağlam Taraf seçen kas gücü defisiti yok DTR bilateral normoaktif Patolojik refleks yok Meningeal irritasyon bulguları yok

Tıbbi Özgeçmiş: 1 küretaj Soygeçmiş: Babada alkol kullanım boz. Alışkanlıklar : 2 3 sigara/g /gün ve alkol kullanımı haftada 2 3 bira, bazen arttığını belirtiyor

NSD ile hastanede doğum Özellik yok Sakin, sessiz bebek Psikomotor gelişim normal İlkokulda babasının işi nedeniyle 2 3 iş değiştirmiş Okul başarısı iyi olmadığı için ortaokuldan terk

Babada yoğun alkol kullanımı,anneye ve kendisine fiziksel şiddet, 4 yıl önce MI nedeniyle ex Anne 55 y, 3.2. (abla doktor, erkek kardeş elektronik müh.)

Hastanın EKG, akciğer grafisi ve rutin laboratuar tetkikleri yapıldı. Hastaya ketiapin XR 600 mg/gün, valproat 1250 mg/gün ve lityum 300 mg/gün verilmeye başlandı. Ardından lityumu 900 mg/gün e tedricen arttırıldı. Ve tedavisine anemisi için ferrous glycine sulfate 1x1 ve kabızlık şikayeti için magnezyum hidroksit eklendi. hastanın valproatı 1000 mg/gün ve lityumu 1200 mg/gün olarak düzenlendi.

Servis uyumu iyice bozulan, ajıtasyonu artan ve tedaviye cevap vermeyen hastaya EKT yapılması uygun görüldü. Hastanın ketiapin ilacı XR 900 mg/gün şeklinde düzenlendi ve valproat ve lityumu kesildi, tedavisine klorpromazin hidroklorür 100 mg tb 2X1 (LH) eklendi. Hastaya 10 seans EKT yapıldı.

EKT sonrasında hastanın lityum ve valproik asit ilaçları tekrar düzenlendi. Lityum 900mg/gün, valproat 1000mg/gün,ketiyapin XR 900mg/gün olarak taburculuğu yapıldı.

Eksen I : Bipolar duygudurum bozukluğu (psikotik belirtisiz manik epizod) Eksen II : B kümesi kişilik özellikleri Eksen III : Eksen IV : Eksen V : Orta

Taburculuk sonrası 4 kere kontrollere gelen hastanın Haziran başında 3 4 gün süren anne ile şiddetli tartışma, uykusuzluk, ağlama ve çok para harcama şikayetleri olmuş. Bu dönemde bir iş değişikliği mevcut. Takibi sırasında ailesi tarafından alınan hikayede madde kullanan bir grup ile görüştüğü, çabuk sinirlendiği, kurallara uymakta zorlandığı, söz dinlemediği, hep kendi isteklerinin peşinden gittiği ve dikkat dağınıklığı belirtilen hasta ile DEHB değerlendirilmesi için görüşmeye alındı.

Hastaya ve annesine Wender Utah derecelendirme ölçeği ve Turgay DSM IV e dayalı Erişkin DEB DEHB DEHB tanı ve değerlendirme envanteri verildi. Kendisi (tx öncesi) WU..47 Turgay..DE 15 HI 20 Sorunun şiddeti ve sıklığı 48

Annesi WU..36 Turgay..DE 15 HI 16 Sorunun şiddeti ve sıklığı 50

Ağustos da kısa etkili metilfenidat tredavisi başlandı. 40mg a gelindiğinde söz kesmelerinde azalma, bacak sallamasında azalma tarif eden hastay auzun etkili tedavi başlanmasına karar verildi. 2 hafta sonrasında uzun etkili metilfenidat HCl tedavisi başlandı. 18mg ile başlayıp 54mg a kadar çıkartıldı.

Kendisi (metilfenidat 54mg) Turgay..DE 5 HI 9 Sorunun şiddeti ve sıklığı 32

Annesi Turgay..DE 6 HI 2 Sorunun şiddeti ve sıklığı 20

BB tedavisi sonra düzelen belirtiler Para harcaması azalmış Sinirliliği azalmış Kişilerarası ilişkileri daha iyi Uykuları daha düzenli Konuşkanlık azalmış

DEHB tedavisi sonrası düzelen belirtiler Gece geç gelmeleri yok İlk defa aynı anda tek kişi ile 2 aylık ilişkisini yürüttüğünü söylüyor Aileme bazen elimde olmadan küfür ediyordum, artık yok Karşımdakinin sözünü kesmeden dinleyebiliyorum Yerimde duramaz,bacaklarımı oynatırdım bazen de dans ederdim,daha rahatım

Çok arkadaşım vardı, çok insanla görüşürdüm, şimdi daha azaldı Konuşkanlık daha azalmış

DSM IV Kriterlerinde Örtüşmeler DEHB Dikkatsizlik: a. Ayrıntılara dikkatsizlik, ödevlerinde, işlerde ve diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar b. Üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır c. Doğrudan kendisine konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünür d. Yönergeleri izlemez, okul ödevlerini ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevlerini tamamlayamaz e. Üzerine aldığı görevleri düzenlemekte güçlük çeker f. Mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya isteksizdir g. Üzerine aldığı görevler için gerekli olan şeyleri kaybeder (oyuncaklar, ev ödevleri, kalemler, vs) h. Dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır. i. Günlük etkinliklerde çoğu zaman unutkandır. Bipolar Bozukluk (Mani) A En az 1 hafta (hastaneye yatırılmayı gerekiyorsa herhangi bir süre) süren, olağan dışı ve sürekli, kabarmış, taşkın yada irritabl, ayrı bir duygudurumun olması B Duygu durum bozukluğu dönemi sırasında, aşağıdaki semptomların üçü (yada daha fazlası, duygu durum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur: 1 Benlik saygısında abartılı artma yada grandiosite, 2 Uyku gereksiniminde azalma, 3 Çok konuşma, 4 Fikir uçuşmaları, düşüncede hızlanma, 5 Distraktibilite (dikkat dağınıklığı, dikkatin önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyaran ile kolayca çelinebilmesi) 6 Amaca yönelik etkinlikte artma ya da psikomotor ajitasyon, 7 Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma.

DSM IV Kriterlerinde Örtüşmeler DEHB Hiperaktivite a. Elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur b. Sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar c. Uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir) d. Sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır e. Hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır f. Çok konuşur Dürtüsellik g. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır h. Sırasını bekleme güçlüğü vardır i. Başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer Bipolar Bozukluk (Mani) A En az 1 hafta (hastaneye yatırılmayı gerekiyorsa herhangi bir süre) süren, olağan dışı ve sürekli, kabarmış, taşkın yada irritabl, ayrı bir duygudurumun olması B Duygu durum bozukluğu dönemi sırasında, aşağıdaki semptomların üçü (yada daha fazlası, duygu durum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur: 1 Benlik saygısında abartılı artma yada grandiosite, 2 Uyku gereksiniminde azalma, 3 Çok konuşma, 4 Fikir uçuşmaları, düşüncede hızlanma, 5 Distraktibilite (dikkat dağınıklığı, dikkatin önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyaran ile kolayca çelinebilmesi) 6 Amaca yönelik etkinlikte artma ya da psikomotor ajitasyon, 7 Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma.

DEHB Bipolar Bozukluk Sık rastlanan durumlar: Dürtüsellik nedeni ile riskli aktivitelerde bulunma Engellenme toleransının düşük olması Büyüklenme, patronluk taslama Öfke atakları Duygudurum labilitesi (mani) En az 1 hafta (hastaneye yatırılmayı gerekiyorsa herhangi bir süre) süren, olağan dışı ve sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl, ayrı bir duygudurumun olması B Duygu durum bozukluğu dönemi sırasında, aşağıdaki semptomların üçü (yada daha fazlası, duygu durum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur: 1 Benlik saygısında abartılı artma yada grandiosite, 2 Uyku gereksiniminde azalma, 3 Çok konuşma, 4 Fikir uçuşmaları, düşüncede hızlanma, 5 Distraktibilite (dikkat dağınıklığı, dikkatin önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyaran ile kolayca çelinebilmesi) 6 Amaca yönelik etkinlikte artma ya da psikomotor ajitasyon, 7 Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma.

Non-spesifik Belirtiler BB DEHB Kontrol İrritabilite Çok konuşma Distraktibilite Artmış enerji Geller, Zimmerman. 2002

Spesifik Belirtiler BB DEHB Kontrol Taşkın, kabarmış duygudurum Grandiozite Fikir uçuşması Azalmış uyku ihtiyacı Geller, Zimmerman. 2002

Teşekkürler