İBH da osteoporoz Dr. Ahmet TEZEL Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İBH Okulu Mayıs 2013
WHO a göre osteoporoz «Osteoporoz; azalmış kemik kitlesi, kemik dokusunun mikroçatısında bozulma, kemik frajilitesinde artma ve kırıklara duyarlık ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır» 2
Değerlendirme sorunları mevcut! Tanımlar postmenapozal kadınlar için yapılmış Hastaların çoğu pik kemik kitlesine erişemeden tanı konuyor. Metabolik hastalığa neden olacak değişkenler (bağımlı / bağımsız ) çok fazla Çalışmalar 3. basamak merkezlerden Anket çalışmaları semptomatik olgulardan 3
Normalde ve İBH da kemik döngüsü Tilg H. Gut 2008;57: 684-94 4
Problemin boyutu nedir? Normal BMD T> - 1 Osteopeni -1>T>-2.5 Osteoporoz -2.4<T Kaynak Crohn hastalığı %42 %23 %35 AP&T 2003 %8 %55 %7 J int Med 2000 %37 %50 %13 IBD 2004 %22 55 %3-57 Gut 2008 Ülseratif kolit %15 %67 %18 Ardizzone %32-67 %4-50 Gut 2008 İBH olgularında yaş ve cins karşılaştırmalı olarak bakıldığında orta derecede kemik kaybı mevcuttur! 5
Problemin boyutu nedir? Epidemiyolojik verilerde çelişkiler mevcut Kendi yaş ve cins gruplarına göre orta derecede kemik yoğunluğunda azalma Osteoporoz ve fraktür sıklığı arasında uyumsuzluk var. Kırık riski orta derecede artmış, kontrol grubuna göre % 20 40 fazla 1oo hasta yılına 1 kırık var. Metabolik kemik hastalığı CH > ÜK Bernstein CN Ann Intern Med 2000 Vestergaard P Am J Epidemiol 2002 Loftus EV. Gastroenterol 2002 6
Osteoporoz için risk faktörleri İleri yaş Kadın cinsiyet Daha önce fraktür öyküsü Hipogonadizm IBH tipi Kronik inflamatuvar aktivite Kronik / rekürren steroid kullanımı Sigara Aile öyküsü D vitamini eksikliği 7
İBH na özgü veriler var mı? Başlangıç / tanı yaşı < 18 yaş, daha fazla BMD azalma Cinsiyet Kadın erkek eşit, erkek cinsiyet ( hipogonadizm) Coğrafi lokalizasyon (kuzay / güney farkı) Düşük BMI, (malnutrisyon?) Aktif süregen hastalık Eğer > 3 yıl remisyonda kalırsa Z skoru düzelmekte. Lokalizasyon İleal rezeksiyon CD olumsuz Kolektomi ÜK olumsuz 8
Glukokortikoidler İdrarda Ca ++ Ca ++ emiliminde Serum testosteron Serum östrojen ve testosteron Serum Ca ++ Kemik hücreleri üzerine direkt etki Adele gücünde Serum PTH Kemik resorbsiyonunda artış Kemik yıkımında azalma Kemik kitlesinde azalma 9
Kortikosteroidlerle kırık riski Van Staa TP. QMJ 2005 10
Düşük BMD ile ilişkili kırık riski Yüksek risk ( RR > 2) Değiştirilemez faktörler İleri yaş ( > 70 ) Daha önce osteoporotik fraktür öyküsü Değiştirilebilir faktörler Düşük vucut ağrılığı ( BMI < 20-25, kilo 40 kg) Kilo kaybı ( > %10) Fiziksel inaktivite Kortikosteroid kullanımı Antikonvülzan kullanımı Orta derece risk ( RR 1-2) Değiştirilemez faktörler Kadın cinsiyet Tedavi edilmemiş erken menapoz ( < 45) Geç menarş ( >15) Kısa fertil periyod ( < 30 yıl) Osteoporotik fraktür aile öyküsü Değiştirilebilir faktörler Sigara Düşük kalsiyum alımı Om www. Bsg.org.uk 11
Normal BMD olgularda kırık riski Düzeltilemeyecek faktörler İleri yaş Osteoporotik kırık öyküsü Görme bozukluğu Nöromuskuler hastalıklar Düzeltilebilir faktörler Düşük tartı Kortikosteroid kullanımı Sigara Aşırı alkol 12
FRAX indeksi www. Shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx 13
Tanı testleri nelerdir? Teknik Yer Değişikliklerde relatif duyarlık Eski teknikler Tekrarlandığında hata Tanısal hata Süre Abrosbe edilen doz SPA Radius 1X 2-3 3-5 15 < 1 DPA Vertebra, kalça, tüm vucut 2X 2-4 4-10 20-40 5 QTC vertebra 3-4 X 2-5 5-20 10-20 100 200 Yeni teknikler DEXA QUS PDXA Vertebra, kalça, tüm vucut Calcaneus, tibia, falanks, patella Radius, calcaneus 2x 1 2.5 5-6 5 1 3 1 2-5? 5-10 0 2x 1-2 5 1 <1 PQCT radius 3-4x 1-2 5-10 10 <10 14
DEXA 15
Kimlere, hangi sıklıkta DEXA? Postmenapozal kadınlar > 50 yaş erkekler Kortikosteroid kullanımı > 3 ay Rekürren kullanım Hafif travmalarda bile kırık öyküsü Hipogonadizm DEXA ile BMD ölçümü tanıda konduğunda tüm olgulara yapılması gerekir [ EL2a, RG B] Halen kortikosteroid kullanan ve 3 aydan fazla kullanck olgulara yıllık DEXA izlemi önerilir [ EL2a, RGB]. Diğer olgulara risk faktörlerine göre 2 ila 3 yıl ara ile izlem gerekir [ EL5, RGD] Turk J Gastroenterol 2010 Gastroenterology 2003 16
Ek laboratuvar incelemesi gerekli mi? DEXA osteoporotik/osteopenik Tam kan sayımı Biyokimya Ca ve fosfor 25-OH D vit İdrarda Ca atılımı 17
Tedavi amacı Koruma Tedavi Yaşam biçimi değiştirme Ca ve D vitamini desteği Kortikosteroid kullanımından kaçın / sınırla İnflamatuvar aktiviteyi baskıla Bifosfonatlar Hormon replasman tedavisi Selektif östrojen reseptör modulatörleri Diğerleri Calcitonin Teriparatid Strontium ranelate 18
Genel önlemler Yaşam biçimini değiştirmek Egzersiz programına almak Sigarayı kesmek Alkol kısıtlaması 19
Ca ++ ve D vitamini desteği T skoru >-1.5, < -2.5 olgularda Kortikosteroid kullanılacak her olguya. Ca ++ 1000 1200 mg/gün, D vit 800 1000 u/g Kalsiyum sitrat olarak verilmeli; Absorbsiyonu daha iyi Metabolik asidozu düzeltir ( kronik diyareli olgularda) Ürolityazis eğilimini azaltır İnce barsak CH da Ca ++ dozu ayarlanmalı! 20
İBH da osteoporoz yönetimi 21
Sonuç olarak İBH da normal topluma göre orta derecede kemik kitlesinde azalma mevcuttur. Kortikosteroid kullanımı ve inflamatuvar aktivite kemik kitlesinde azalmayı şiddetlendirmektedir. DEXA güncel pratikte değerini korumaktadır. Kemik kitlesini koruyucu önlemlere özellikle dikkat edilmelidir. Osteoporoz tedavisinin süresi belirsizdir. 22