Yumuşak Doku Tüberkülozu (Beş Olgu Sunumu) #

Yumuşak Doku Tüberkülozu (Beş Olgu Sunumu) # Nilgün KALAÇ*, Selma FIRAT GÜVEN*, Berna ÖZKAN*, Funda DEMİRAĞ** * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü, ANKARA # Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi (30 Mayıs-2 Haziran 2001) nde sunulmuştur. ÖZET Yumuşak doku tüberkülozu (TB), nadir görülen ekstrapulmoner tüberküloz (EPTB) formlarından biridir. Kliniğimizce izlenen yumuşak doku TB li 5 olgu, literatür bilgisi eşliğinde sunulmaktadır. Dördü (%80) kadın, 1 (%20) i erkek olan olgularımızın yaş ortalamaları 42 ± 22 yıl idi. Olgularımızdaki yumuşak doku lezyonları, sternum üzerinde, sol dirsekte, sağ ön kolda, sol göğüs ön duvarında ve sağ el 4. parmakta, akıntılı ve ağrılı şişlikler şeklinde idi. Postero-anterior (PA) akciğer grafilerinde, 2 olguda miliyer tarzda opasiteler, 1 olguda sağ akciğer alt zonda nonhomojen infiltrasyon mevcutken, 2 olguda patoloji izlenmedi. Yumuşak doku tüberkülozu tanısı, tüm olgularda lezyon yerinden alınan biyopsi materyallerinin sitopatolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatoz iltihabın görülmesi ve 2 olguda ilave olarak, lezyon bölgesinden alınan sürüntü materyalinde aside dirençli basil (ARB) saptanması ile konuldu. Sonuç olarak; ülkemiz gibi TB nin sık görüldüğü toplumlarda, yumuşak doku lezyonlarında, akciğer tutulumu olsun ya da olmasın, TB mutlaka akla getirilmelidir. ANAHTAR KELİMELER: Yumuşak doku, tüberküloz SUMMARY SOFT TISSUE TUBERCULOSIS (A REPORT OF FIVE CASES) Soft tissue tuberculosis, is a rare form of extrapulmonary tuberculosis. Five cases of soft tissue tuberculosis are presented with the literature review. Four (80%) female and one (20%) male patients had a mean age of 42 ± 22 years. Soft tissue lesions were on the sternum, on the left elbow, on the right forearm, on the left anterior part of the chest, and on the 4. finger of the right hand as painful swellings. On the chest X-rays 2 cases had miliary opacities, 1 case had nonhomogenous infiltration on the inferior zone of right lung, and 2 cases had no abnormalities. The diagnosis was made by the detection of granulomatous process with caseification necrosis on the cytopathological examination of the biopsy materials and in 2 cases acid-fast bacilli (AFB) were detected in the smear of the lesion. As a result, in soft tissue lesions with or without lung involvement, tuberculosis must always be thought especially in countries where tuberculosis is frequently seen. KEY WORDS: Soft tissue, tuberculosis 208

Yumuşak Doku Tüberkülozu (Beş Olgu Sunumu) GİRİŞ Dünyada, çağımızın en önemli problemlerinden biri olan AIDS li veya HIV le infekte kişiler nedeni ile ekstrapulmoner tüberküloz (EPTB) lar giderek artmaktadır (1,2). Periferik osteoartiküler ve yumuşak doku tüberkülozu (TB), tüm EPTB lerin %1-2 sini oluşturmaktadır (3). Diğer yumuşak doku lezyonlarından histopatolojik ve bakteriyolojik inceleme ile ayrılan ve tedavisi 1. basamak TB ilaçları ile yapılan bu nadir EPTB formu, kliniğimizde 1998-2001 yılları arasında görülen 5 olgu nedeniyle, literatür bilgisi eşliğinde tartışılmaktadır. Olgu 1 OLGULAR Onsekiz yaşında kadın hasta, halsizlik, iştahsızlık, zayıflama, öksürük, balgam ve sağ el 4. parmakta ağrılı ve akıntılı şişlik yakınması ile başvurdu. Özgeçmişinde; 1 yıllık evli ve istemesine rağmen çocuğunun olmaması dışında özellik yoktu. Fizik muayenesinde solunum sisteminde dinlemekle, bilateral yaygın inspiratuvar raller ve sağ el 4. parmakta süpüratif akıntılı, hiperemik şişlik mevcuttu. PA akciğer grafisinde bilateral yaygın, yer yer birleşme eğiliminde olan, düzensiz sınırlı nodüler infiltratif görünüm mevcuttu. Toraks bilgisayarlı tomografi (BT) de üst loblarda daha belirgin olmak üzere, her iki akciğerde yaygın, en büyüğü 1 cm çapında çok sayıda düzensiz sınırlı nodüler dansite artışı mevcuttu. Ayrıca, her iki akciğer parankiminde miliyer tarzda, yaygın milimetrik nodüler dansite artışları mevcuttu. Sağ el grafisinde, 4. parmak orta falanksında distal artiküler yüzde skleroz, düzensizlik, erozyon, daralma ve subluksasyon izlenmekte olup şaftta incelme ve erozyon mevcuttu (Resim 1). Resim 1. Birinci olgunun iki yönlü sağ el grafisi. Çevre yumuşak dokuda şişlik izleniyordu. Laboratuvar incelemesinde, Hb: 8.8 g/dl, Htc: %27.3, sedimentasyon hızı: 50 mm/saat olarak saptandı. Diğer laboratuvar bulguları normal sınırlarda olan hastanın PPD si 8 mm idi. Balgamda aside dirençli basili (ARB) teksif ve kültürle pozitif bulunan hastanın yumuşak doku lezyonundan alınan sürüntüde ARB (++) bulundu ve miliyer TB ve yumuşak doku TB tanısı ile izoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z) ve etambutol (E) ile anti-tb tedavi başlandı. Tedavi sırasında akut batın gelişmesi üzerine acil laparatomi yapılan hastada brit ileus saptandı, omentumdan alınan biyopsi materyalinde de granülomatoz iltihap saptanması üzerine abdominal TB tanısı konuldu. Batın BT de sağ ovoadneksiyal lojda 3 cm çaplı heterojen dansite ve batında asit mevcuttu. Kadın hastalıkları ve doğum kliniği ile yapılan konsültasyonda, hastadan alınan endometriyal biyopsi materyalinde de granülomatoz iltihabi proçes saptanması üzerine TB endometrit tanısı konuldu. Hastanın, infertilite yönünden değerlendirilmesinin anti-tb tedavinin sonunda yapılması önerildi. Tedavinin 2. ayının sonunda klinik düzelme sağlanan hastanın, PA akciğer grafisindeki lezyonlarda da belirgin gerileme izlendi. Hastanın 12 aya tamamlanması planlanan tedavisi devam etmektedir. Olgu 2 Onsekiz yaşında kadın hasta, nefes darlığı, balgamla kan gelmesi ve 4 aydır olan sol göğüs ön duvarında şişlik ve ağrı yakınmaları ile başvurdu. Bir yıl önce sol supraklaviküler lenf nodu biyopsisi sonucu TB lenfadenit tanısı ile 6 ay düzenli olarak HRZE kullanmıştı. Fizik muayenesinde; sol göğüs ön duvarında 3 x 4 cm ebatlarında, hiperemik fistülize cilt lezyonu olan hastanın, dinlemekle, her iki akciğerinde nadir inspiratuvar raller mevcuttu. PA akciğer grafisinde; sağ paratrakeal ve bilateral hiler dolgunluk ile yaygın miliyer tarzda opasiteler izlendi (Resim 2). Laboratuvar bulgularında patolojik olarak beyaz küre 12.000/mm 3, Hb: 10 g/dl, Htc: 29, sedimentasyon hızı: 82 mm/saat olup biyokimya ve tam idrar bulguları normaldi. PPD: 18 mm, BCG skarı 1 adetti. Balgam ARB si teksif ve kültürle pozitif olan hastanın sternum üzerindeki lezyondan alınan biyopsi materyalinde, kazeifiye granülomatoz iltihap saptandı ve ARB (+++) olarak bulundu. Bir yıl önce anti-tb tedavi alan hasta nüks TB kabul 209

Kalaç N, Fırat Güven S, Özkan B, Demirağ F. Resim 2. İkinci olgunun PA akciğer grafisi. edilerek H, R, Z, E, S ile 5 li tedavi başlandı. Tedavi altında kardiyomegali gelişen hastada kardiyoloji konsültasyonu sonucunda perikardiyal mayi saptandı ve TB perikardit tanısı konularak tedaviye kortikosteroid eklendi. Tedavinin 5. ayının sonunda balgam ARB sinin (+) olması üzerine hastada dirençli TB düşünüldü ve tedaviye paraaminosalisilik asit (PAS), sikloserin, amikasin, protionamid, ofloksasin, amoksisilin-klavulanat ile devam edildi. Hastanın balgam kültüründe üreyen Mycobacterium tuberculosis in yapılan ilaç duyarlılık testinde H ve R ye dirençli olduğu saptandı. Tedavinin 1. yılının sonunda hastada tam düzelme sağlandı, devam eden tedavinin, 2 yıla tamamlanması planlandı. Olgu 3 Altmışüç yaşında erkek hasta, 2 yıldır sağ ön kolda mevcut olan ağrılı şişlik yakınması nedeni ile plastik cerrahi kliniğine başvurmuş, burada genel anestezi altında, tendonlara ve çevre dokulara yapışık olan kistik kitle eksize edilmişti. Kitlenin patolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatoz iltihabi olay saptanan hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla hastanemize gönderilmişti (Resim 3). Fizik muayenede; sağ ön kol fleksör yüzündeki insizyon skarı dışında patolojik bulgu yoktu. PA akciğer grafisi normal sınırlarda olan hastanın toraks BT sinde pretrakeal, prekarinal ve subkarinal birkaç adet kalsifik lenf nodu ve sağ aksillada en büyüğü 3 cm çaplı 4-5 adet lenf nodu dışında patoloji yoktu. Sedimentasyon ve diğer laboratuvar bulguları normal olup PPD si 25 mm idi. Balgam ARB leri teksif ve kültürle negatif olan hastanın operasyon materyalinde de ARB saptanamadığı gibi, lezyon Resim 3. Granüloma yapıları ve Langhans tipi dev hücreler. yerinden elde edilen sürüntü materyallerinde de basil görülmedi. Yumuşak doku lezyonunda TB ile uyumlu histopatolojik bulgular olması sebebi ile aksiller lenfadenopatiler için ilave tanısal işlem yapılmadı. Bu bulgularla hastaya, yumuşak doku TB tanısı ile HRZE tedavisi başlandı. Altı aylık tedavinin sonunda hastada iyileşme sağlandı. Olgu 4 Altmışbeş yaşında kadın hasta, 3 ay önce başlayan göğüs ön duvarında şişlik, öksürük, balgam, zayıflama yakınmaları ile başvurdu. Özgeçmişinde özellik olmayan hastanın fizik muayenesinde, sternum üzerinde 3 x 2 cm boyutlarında fluktuasyon veren düzgün sınırlı, hiperemik ve dokunmakla ağrılı lezyon mevcuttu. Solunum sisteminde, dinlemekle, sağ akciğer alt kesimde inspiratuvar ve ekspiratuvar raller mevcut olan hastanın diğer sistem bulguları normaldi. PA akciğer grafisinde, sağ akciğer alt zonda nonhomojen infiltratif görünüm, toraks BT de, toraks ön yüzünde, manibrium sterniyi destrükte ederek mediastene uzanan, yumuşak doku kitlesi ve sağ akciğer lateral bazal segmentte ha- 210

Yumuşak Doku Tüberkülozu (Beş Olgu Sunumu) Resim 4. Dördüncü olgunun toraks BT kesiti. va bronkogramları içeren konsolidasyon alanı ve bilateral aksiller lenfadenopati izlendi (Resim 4). Laboratuvar incelemesinde; sedimentasyon 80 mm/saat ve PPD 15 mm olması dışında patoloji saptanmayan hastanın, balgam ARB leri teksif ve kültürle negatif idi. Göğüs cerrahisi kliniği ile yapılan konsültasyonda, sternum üzerindeki lezyondan alınan biyopsi incelemesinde kazeöz granülomatoz iltihap saptandı, ancak ARB görülemedi ve kültürde M. tuberculosis üretilemedi. İlave cerrahi girişim önerilmeyen hastaya, bu bulgularla yumuşak doku TB tanısı konuldu. Balgam ARB leri negatif olmasına rağmen, klinik ve radyolojik olarak hastanın akciğerdeki infiltrasyonu da TB kabul edilerek ek tanısal girişim yapılmadı ve H, R, Z, E ile anti-tb tedavi başlandı. Tedavinin 2. ayında yumuşak doku ve akciğer TB sinde belirgin düzelme sağlanan hastada tedavi 9 aya tamamlandı. Olgu 5 Kırksekiz yaşında kadın hasta, sol dirsekte 3 hafta önce başlayan şişlik ve ardından iltihaplı akıntı yakınması ile ortopedi kliniğine başvurmuş ve lezyondan alınan insizyonel biyopsi materyalinin patolojik incelemesi sonucunda kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatoz iltihabi olay saptanması üzerine hastanemize sevk edilmişti. Başka bir yakınması olmayan hastanın fizik muayenesinde, sol dirsekte düzensiz kenarlı, ağrılı şişlik ve üzerindeki insizyon skarı dışında bulgu yoktu. PA akciğer grafisi normaldi. Laboratuvar bulguları, sedimentasyonun 40 mm/saat ve PPD nin 20 mm olması dışında normaldi. Balgam ARB leri teksif ve kültürle negatif olan hastanın yumuşak doku biyopsi materyalinde ve lezyon yerinden alınan sürüntüde de ARB saptanamadı ve kültürlerinde M. tuberculosis üretilemedi. Toraks BT sinde birkaç adet patolojik boyutta olmayan kalsifik mediastinal lenf nodu ve bilateral aksillada en büyüğü 2 cm çapında olan lenf nodu dışında patoloji saptanmadı. Dirsek bilgisayarlı tomografisinde, sol ulna olekranon, sol radius başı ve humerus distal kesim düzeyinde destrüksiyon ve çevresinde cilt altı yerleşimli yaygın apse formasyonu ile uyumlu loküle mayiler izlendi (Resim 5). Bu bulgularla hastada kemik tutulumu olan yumuşak doku TB tanısı ile H, R, Z, E ile tedavi başlandı. Tedavinin 15. gününde sağ el bileğinde şişlik ve ağrı gelişmesi üzerine alınan sinoviyal sıvıda ARB saptanmamasına rağmen hastada klinik olarak el bileğinde de TB geliştiği düşünüldü. Anti-TB tedavi ile her iki lezyonda da 4 haftada, belirgin klinik düzelme izlendi. Ortopedi kliniği tarafından rekonsülte edilen hastada, dirsek BT kontrolüne gerek görülmedi. Yumuşak doku lezyonunun yanında kemik tutulumu da olması nedeniyle tedavi 9 aya tamamlandı ve bu sürenin sonunda lezyonlarda klinik olarak tam iyileşme sağlandı. Olgularımızın; yaş, yumuşak doku lezyonlarının yerleşim yerleri, PA akciğer grafisi ve toraks BT deki görünümleri, lezyon yerlerinden elde edilen materyallerdeki ARB varlığı, sedimentasyon ve tedavilerine göre dağılımı Tablo 1 de özetlenmiştir. TARTIŞMA Dünyada, tüm TB olguları arasında EPTB ler, giderek artan oranda görülmeye başlamıştır. Bunun nedeni ise 20. yüzyılın en önemli problemlerinden biri olan AIDS li veya HIV le infekte kişilerde EPTB nin, pulmoner TB den daha sık görülmesidir Resim 5. Beşinci olgunun dirsek BT kesiti. 211

Kalaç N, Fırat Güven S, Özkan B, Demirağ F. Tablo 1. Olguların özelliklerine göre dağılımları. Olgu no Lezyonun PA akciğer Lezyon Tedavi (yaş) yerleşim grafisi yerinden ve yeri toraks BT ARB Sedim süresi Yanıt Olgu 1 Sağ el 2. Bilateral düzensiz (+) 50 HRZE İkinci ayda (18) parmak sınırlı nodüller ve mm/saat 12 ay belirgin miliyer görünüm düzelme, tedavi sürüyor Olgu 2 Göğüs ön Bilateral hiler (+) 82 HRZES Minör (18) duvarı dolgunluk ve mm/saat ardından tedavinin miliyer görünüm minör tedavi 12. ayının 24 ay sonunda tam düzelme, tedavi sürüyor Olgu 3 Sağ ön Mediastinal ve (-) 15 HRZE + cerrahi Tam iyileşme (63) kol aksiller kalsifik mm/saat 6 ay LAP lar Olgu 4 Sternum Sağ akciğer lateral (-) 80 HRZE Tam iyileşme (65) üzeri bazal segmentte mm/saat 9 ay infiltrasyon Olgu 5 Dirsek Mediastinal ve (48) üzeri aksiller kalsifik LAP lar (-) 40 HRZE Tam iyileşme mm/saat 9 ay LAP: Lenfadenopati. (1,2). 1997 yılında Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde EPTB lerin, tüm TB olgularının %25 ini oluşturduğu, ülkemizde ise EPTB nin %3.2-4.5 oranında görüldüğü bildirilmektedir (1,4,5). Türkiye de daha düşük oranda EPTB görülmesi HIV infeksiyonunun yaygın olmamasına bağlanabilir. Türkiye de, T.C. Sağlık Bakanlığı 31 Aralık 1999 verilerine göre; 983 kişide HIV/AIDS bulunduğu, bunların 318 inin AIDS basamağında olduğu bildirilmiştir (6). EPTB ler sıklıkla primer infeksiyonun ardından gelişen basillemi sırasında basilin yerleştiği infeksiyon odaklarında meydana gelen endojen reaktivasyonla, daha nadir olarak komşuluk yoluyla veya ekzojen reinfeksiyonla oluşmaktadır. EPTB lere %12-75 oranında pulmoner TB eşlik etmektedir (1,3,5). Bizim olgularımızın %60 ında pulmoner TB mevcuttu ve buradan yola çıkılarak, olgularımızda EPTB nin, endojen reaktivasyonla oluştuğu düşünüldü. EPTB daha çok 15-50 yaşlarında ve kadınlarda görüldüğü ve beraberinde pulmoner TB nin eşlik etmesinin daha çok genç yaşlarda olduğu bildirilmekte iken, bizim olgularımızın yaş ortalaması 42 ve beraberinde akciğer TB olan 3 olgunun yaş ortalaması 33 idi (2,3,5). ABD de, EPTB ler, görülme sıklıklarına göre lenfatik (%41.3), plevra (%20.7), kemik ve eklem (%11.2), miliyer (%7.4), genitoüriner sistem (%6.6), santral sinir sistemi (%5.2), abdominal (%4.2) TB olarak sıralanmışlardır (1). Tavusbay ve arkadaşlarının çalışmasında EPTB ler, görülme sıklıklarına göre; lenf nodu, kemik ve eklem, genitoüriner sistem, larenks, bağırsak ve periton, deri ve mukozalar, meninks, karaciğer ve perikard olarak sıralanmıştır (5). Yumuşak doku TB si EPTB ler arasında %1-2 oranıyla en nadir görülen formu oluşturmaktadır (3). Yaptığımız literatür taramasında, en çok 11 olguluk seri yayınlandığını ve bunların tümünde altta yatan bir hastalık nedeni ile immünsüpresif veya kortikos- 212

Yumuşak Doku Tüberkülozu (Beş Olgu Sunumu) teroid kullanımı veya travma öyküsü mevcut olduğunu gördük (7). Bizim olgularımızın ise hiçbirinde böyle bir predispozisyon yoktu. Tüm olgularımızda hematojen yayım sırasında yumuşak doku tutulumu olduğu düşünüldü, zira 3 olguda beraberinde akciğer TB si de mevcuttu ve PA akciğer grafilerinde 2 olguda miliyer tarzda opasiteler, 1 olguda sağ akciğer alt zonda nonhomojen infiltrasyon, diğer 2 olguda ise PA akciğer grafileri normal olmasına rağmen toraks BT lerinde multipl kalsifik lenf nodları mevcuttu. Miliyer tarzda akciğer tutulumu olan olgulardan birine periton TB, diğerine ise perikard TB de eşlik ediyordu. Yumuşak doku TB kendini, etkilenen bölgede apse şeklinde, ağrılı şişlik ve eşlik eden diğer organ TB leri ile göstermektedir. Yumuşak doku şişliği ve beraberinde kortikal kemik destrüksiyonu olan olgularda immünsüpresyon veya öyküde ya da radyolojik incelemelerde geçirilmiş TB kanıtı olmasa bile TB akla getirilmelidir (3,7-9). Diğer yumuşak doku tümörleri ile sık karışan bu tablonun tanısında, lezyon bölgesinden elde edilen materyalin histopatolojik incelenmesi yardımcıdır. Kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatoz iltihap saptanması TB yi desteklese de kesin tanı için, tüm TB lerde olduğu gibi, Ziehl-Neelsen boyası ile ARB nin gösterilmesi veya kültürde M. tuberculosis in üretilmesi gerekmektedir. EPTB nin sadece %25 inde, elde edilen materyallerde ARB saptandığı bildirilmektedir (8,10-12). Hastanemizde 1992-1995 yılları arasında Çalışır ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, balgam dışı materyallerin sadece %3.6 sında M. tuberculosis in kültürde üretilebildiği, %1 materyalde ise ARB saptanmasına rağmen kültürde üreme olmadığı bildirilmiştir (13). Yine hastanemizde 1998-1999 yıllarında Çiftçi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise balgam dışı materyallerin bakteriyolojik incelemesi ile %6.4 oranında TB tanısı konulabildiği bildirilmiştir (14). Hugosson ve arkadaşları, bildirdiği yumuşak doku TB li 5 olgudan 3 ünde lezyon yerinden alınan materyallerde kültür pozitifliği saptanmıştır (3). Ertürk ve arkadaşlarının, hastanemizden bildirdikleri yumuşak doku TB li olguda, lezyon bölgesinden elde edilen materyalde ARB saptanmasına rağmen kültürde M. tuberculosis i üretilememiştir (11). Bizim olgularımızın ise 2 sinde lezyon bölgesinden elde edilen materyallerde ARB saptanmasına rağmen hiçbir olguda kültürde M. tuberculosis i üretmek mümkün olmamıştır, ancak tüm olgularımızın etkilenen bölgeden alınan biyopsi materyallerinde kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatoz iltihap saptanmıştır. Bu durumda, ülkemizde TB nin yaygınlığı gözönünde bulundurularak ve diğer olası tanılar ekarte edildikten sonra, histopatolojik verilerle TB tanısı konmalı ve tedaviden elde edilen olumlu sonuçlarla tanı desteklenmelidir. PPD pozitifliği EPTB lerde değişik oranlarda bildirilmekte iken, Tavusbay ve arkadaşları, EPTB li olgularının %80 inde PPD pozitifliği bildirmişlerdir (5). Türkiye gibi BCG nin rutin uygulandığı ve TB infeksiyonunun yaygın olduğu toplumlarda PPD pozitifliği sıktır. PPD nin bu nedenle tanısal amaçlı kullanımı doğru değildir. Ancak olgularımızın %80 inde PPD nin pozitif saptanması immünsüpresyon olmadığının detaylı bir göstergesidir. EPTB lerde basil gösterilmesinin güçlüğü nedeniyle Kolk ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, lezyon bölgesinden alınan materyalde polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile tanı koyma oranlarının %86 ya çıkabildiğini ve PCR nin spesifitesinin %92 olduğunu bildirmişlerdir (15). Olgularımızın sosyal güvencelerinin olmaması nedeniyle bu tanı yöntemini kullanamadık. Yumuşak doku TB sinde radyolojik yöntemler, mevcut yumuşak doku şişliğini göstermekte ve aspirasyon biyopsisi alınacak bölgenin saptanmasında yardımcı olmaktadır. Beraberinde osteoartiküler tutulumun da eşlik ettiği olgularda periost reaksiyonu, marjinal skleroz, sekestrasyon, osteoporoz, litik görünüm gibi bulguların saptanmasında ve lezyonun malignitelerden ayrımının yapılmasında da radyolojiden faydalanılabilmektedir (3,8,9,16). Bizim 2 olgumuzda yumuşak doku yanında, kemik tutulumu mevcuttu. Bir olguda dirsek ekleminde, 1 olguda da sağ el 4. orta falankstaki kemik tutulumu yumuşak doku TB sine eşlik ediyordu. Yumuşak doku TB sinin ayırıcı tanısında, diğer bakteriyel yumuşak doku infeksiyonları yanında, yumuşak doku tümörleri akla getirilmelidir. Bunlardan ayırıcı tanı, klinik bulgular yanında, lezyondan alınan aspirasyon materyalinin spesifik, nonspesifik kültürüne dayandırılmakta, kesin tanı histopatolojik inceleme ile yapılmaktadır (3,9,16). 213

Kalaç N, Fırat Güven S, Özkan B, Demirağ F. Yumuşak doku TB sinin tedavisi 6-12 ay süreyle uygulanan anti-tb tedaviyle yapılmaktadır, kemik tutulumu olan olgularda tedavinin 18 aya uzatılmasını öneren yayınlar vardır (7,8,16). Cerrahi olarak eksizyon ve bazen de drenajla tedaviye yardımcı olunması gerekebilmektedir (7,16). Miliyer TB li olgularımızdan birine 12 ay, diğerine dirençli TB olması nedeniyle 24 ay, kemik ve akciğer tutulumu olmayan 3. olgumuzda 6 ay, kemik tutulumu olan 2 olguda da 9 aya tamamlamayı planladık. Bir olguda, cerrahi eksizyonla medikal tedaviye yardımcı olundu. Diğer olgularda ise spontan drenaj gelişmişti. Sonuç olarak; TB nin endemik olduğu ülkemiz gibi bölgelerde, yumuşak dokuda nedeni açıklanamayan, uzun süreli, ağrılı şişlik olan olgularda, immünsüpresyon ya da travma öyküsü olsun olmasın, yumuşak doku TB akla getirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Iseman MD. A Clinician s Guide to Tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000;145-97. 2. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis: A comparative analysis with preaids era. Chest 1991;99:1134-8. 3. Hugosson C, Nyman RS, Brismar J et al. Imaging of tuberculosis. V. Peripheral osteoarticular and soft tissue tuberculosis. Acta Radiologica 1996;37:512-6. 4. Kalaç N, Başay N, Mutluay N ve ark. Ekstrapulmoner tutulum gösteren tüberküloz olguları. Tüberküloz ve Toraks 1999;47:213-5. 5. Tavusbay N, Aksel N, Çakan A ve ark. Ekstrapulmoner tüberkülozlu olgularımız. Solunum Hastalıkları 2000;11: 294-8. 6. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı HIV/AIDS Sürveyans verileri. Aralık 1999. 7. Puttick MP, Stein HB, Cham RM et al. Soft-tissue tuberculosis: A series of 11 cases (review). J Rheumotol. 1995; 22:1321-5. 8. Butorac R, Littlejon GO, Hooper J. Mycobacterial disease in the musculoskeletal system. Med J Aust 1987;147: 388-91. 9. George JC, Buckwalter KA, Braunstein EM. Case report 824: Tuberculosis presenting as a soft tissue forearm mass in a patient with negative tuberculin skin test. Skeletal Radiol 1994;23:79-81. 10. Diagnostic standarts and classification of tuberculosis. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis 1990;142: 725-35. 11. Ertürk A, Arıkan S, Arslantaş N, Öğretensoy M. Yumuşak doku tutulumu gösteren bir dissemine tüberküloz olgusu. Solunum Hastalıkları 1998;9:511-7. 12. Masood S. Diagnosis of tuberculosis of bone and soft tissue by fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 1992;8:451-5. 13. Çalışır CH, Dursun AB, Öztürk B ve ark. 1992-1995 yılları arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi Tüberküloz Bakteriyolojisi Laboratuvarı nda incelenen balgam dışı materyaller. Solunum Hastalıkları 1997;8:575-81. 14. Çiftçi B, Ulukavak Çiftçi T, Şipit T ve ark. Tüberküloz tanısı koymada histopatolojik inceleme ile doku kültürünün karşılaştırılması. Tüberküloz ve Toraks 2001;49:317-20. 15. Kolk AHJ, Kox LFF, van Leeuwen et al. Clinical utility of the polymerase chain reaction in the dignosis of extrapulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1998;11:1222-6. 16. Mittal R, Gupta V, Rastogi S. Tuberculosis of the foot. J Bone Joint Surg 1999;8:997-1000. Yazışma Adresi Selma FIRAT GÜVEN Birlik Mahallesi 8. Cadde No: 26/2 06610, Çankaya/ANKARA e-mail: slguven@ttnet.net.tr 214