.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 97-105 Venöz Ülserde Tedavi Planlamas : Eschar Çal flmas Neleri De ifltirdi? Doç. Dr. Turan Ege Venöz ülser tedavisinde uygulanacak tedavinin baflar l olabilmesi için ülser gelifliminde etkili olan faktörler iyi bilinmelidir. Venöz ülser etiyopatogenezi için çok çeflitli teoriler ortaya at lm flt r. Bunlardan baz lar afla dad r. 1914 y l nda Homans, kronik venöz yetmezlikte oluflan venöz ülser ve cilt de iflikliklerinde, cilde ulaflan venöz kandaki oksijen miktar n n azalmas yla meydana gelen hipoksinin etkili olabilece ini ileri sürmüfltür. 1930 y l nda Landis ve ark, kapiller intraluminal bas nc n art fl ve bacaklardaki venöz hipertansiyon aras ndaki iliflkiyi göstermifllerdir. 1953 y l nda Piulacks ve ark, alt ekstremitedeki arteriovenöz fistüllerin hipoksiye neden oldu unu, bunun da dokularda ve ciltte de ifliklikler oluflturdu unu ileri sürmüfllerdir. 1982 y l nda Burnand ve ark, fibrin cuff teorisini ortaya att lar. Burada esas problem venöz hipertansiyondur ve bu plazma proteinlerinin (özellikle fibrinojen in) damar d fl na kaç fl na neden olmaktad r. Damar d fl nda oluflan fibrin tabakas kapillerleri çepeçevre sararak çevre dokulara oksijen difüzyonunu bozar. 1988 y l nda Coleridge-Smith ve ark, white cell trapping theory ileri sürdüler. Venöz hipertansiyon ve bunun sonucu oluflan artm fl kapiller bas nç, beyaz kan hücreleri için tuzak oluflturur. Bunlarda aktive olarak kapiller yatakta hasar olufltururlar. Burada artm fl olan kapiller geçirgenlik sonucu plaz- 97
Turan Ege ma proteinleri ve fibrinojen interstisyuma geçer. Fibrin cuff oluflur, buda çevre dokularda oksijen geçiflini bozar. Venöz ülserde tedavi Venöz ülserde tedavinin hedefleri; - Ödemi azaltmak - A r y azaltmak - Lipodermatosklerozisi iyilefltirmek - Ülseri iyilefltirmek - Ülser rekürrensini önlemek Kronik venöz ülserde tedavi seçenekleri - Ekstremitenin elavasyonu - Elastik kompresyon uygulamas - Aral kl pnömotik kompresyon uygulamas - Antibiyotikler - Aç k yara örtüleri - Kapal yara örtüleri (Unna bandaj ) - Yüzeyel veya perforan venlere skleroterapi - Yüzeyel venlere striping veya ligasyon - Perforan venlerin iptal edilmesi - Kapak tamiri veya venöz bypass - Cilt grefti uygulamas Ekstremitenin elavasyonu, kalp seviyesinin üzerine 30 dakika süreyle ve günde en az 3-4 defa uygulanmas venöz yetmezlikli hastalarda oldukça faydal d r. Ülserli ekstremite 2-5 gün süreyle bafl seviyesinde olacak flekilde elavasyon uygulanmal d r. Kompresyon tedavisi; Kompresyon tedavisi önemli bir uygulamad r. Kompresyon uygulanan olgularda ülser iyileflmesinin önemli bir flekilde artt - gösterilmifltir. Kompresyon, venöz hipertansiyonda kan n kalbe dönüflünü h zland r r, venöz pompa fonksiyonunu ve lenfatik drenaj düzeltir. 98
Venöz Ülserde Tedavi Planlamas : Eschar Çal flmas Neleri De ifltirdi? Lokal hidrostatik bas nc artt rarak ve yüzeyel venöz bas nc düflürerek s - v ve makromoleküllerin kaç fl n azaltarak cilt kan ak m n düzenler. - Farkl kompresyon teknikleri uygulanmaktad r; - Unna bandaj, - Elastik bandaj - Multitabakal bandaj - Ortotik ayg tlar - Kompresyon pompalar - Kademeli kompresyon çoraplar Kompresyon tedavisinde ayak bile i seviyesinde bas nç 40 mmhg olurken, dizalt seviyede yaklafl k 18 mmhg olmal d r. Yara debritmanlar (kimyasal veya fizik debritmanlar); Yara örtüleri, kompresyon tedavisine ilave destek tedavisi olarak kullan - labilmektedir. Bu örtüler; - eksuday absorbe eder - yaray debride eder - sa l kl granülasyon dokusu oluflumunu uyar r Ven cerrahisi; Venöz ülserli hastalar n yaklafl k %40-50 sinde yüzeyel venöz yetmezlik vard r. Bu hastalarda skleroterapi veya cerrahi faydal olabilir. - Skleroterapi - Ligasyon, pake eksizyonu - Striping - Kapak tamirleri - Ven greft interpozisyonlar Farmakolojik tedavi; - Flavonoidler - Kalsiyum dobesilat - Pentoksifilin 99
Turan Ege Antibiyotikler; - Ülserli bölgelerde ve 5-7 gün süreyle lokal merhemler sürülebilir - Selülit varsa 7-10 gün ilave süre verilmelidir - ntravenöz 7-10 gün süre verilir Venöz ülser tedavisi ile ilgili literatür bilgileri incelendi inde; 1946 y l nda Orbach, kan-kaolin-penisilin içeren pastay venöz ülser tedavisinde kullanm flt r. Ondokuz hastan n ikisinde baflar s z olmufl, di erlerinde ise iyileflme sa lam flt r. Myers 1972 y l ndaki yay n nda, ülserlerin basit yara bak m ile büyüdü ünü, bacakta ki fliflme miktar ile iyileflme oran aras nda herhangi bir iliflkinin olmad n belirtmektedir. Ülser ve ödemin ayn nedenle, muhtemelen venöz staza, ba l oldu unu, venöz drenaj düzeltemeyen tedavilerin baflar s zl a mahkum oldu unu ifade etmektedir. Venöz bacak ülserlerinde kompresyona ilave olarak pentoksifilin verilmesinin faydal oldu u ifade edilmektedir. Venöz ülser tedavisinde yüksek doz pentoksifilin (800 mg/gün) ülser iyileflmesini h zland rmaktad r. Buradaki iyileflme yaklafl k %10 civar ndad r. Flavonoid fraksiyonlar n n da ülser iyileflmesinde katk lar oldu u kabul edilmektedir. Zimmet SE, kompresyonu venöz ülserlerin tedavisinde çok önemli bir köfle tafl olarak kabul etmektedir. Bu hastalar n önemli bir k sm nda yüzeyel ve perforan venler önemli bir faktör oldu undan cerrahi ve/veya skleroterapinin prognozu iyilefltirmede önemli bir yere sahip oldu u ileri sürülmektedir. Zamboni ve ark, 2003 y l nda venöz ülser tedavisinde cerrahi ve kompresyon tedavisinin etkinli ini incelediler. Cerrahi uygulanan olgularda ülser iyileflmesinin kompresyon grubuna göre yar yar ya azald n göstermifllerdir. Rekürrens oran n n da cerrahi uygulanan grupta kompresyon grubuna göre yaklafl k 4 kat daha az oldu u saptanm flt r. ESCHAR (the Effect of Surgery and Compression on Healing And Recurrence) çal flmas 2004 y l nda yay nland (Lancet 2004; 363: 1854 59). 100
Venöz Ülserde Tedavi Planlamas : Eschar Çal flmas Neleri De ifltirdi? Ülser iyileflmesi: 24 haftada tam epitelizasyon sa lanmas iyileflme kabul edilmifltir Rekürrens: 12 ayda malleol ile diz aras bir bölgede yeni ülser oluflumu rekürrens kabul edilmifltir. Çal flmada 2 grup oluflturulmufltur. - Kompresyon grubu - Kompresyon + Cerrahi grubu Kompresyon grubundaki aç k ülserlerde; ülser iyileflinceye kadar her hafta de ifltirilen çok katl kompresyon bandaj (ayak bile indeki bas nç 40 mmhg) ve daha sonra klas 2 elastik destek çorab (28-24 mmhg bas nçl ) uygulanm flt r. Ülser iyileflinceye kadar en az ayda bir kez, ülser iyilefltikten sonra 1, 3, 6, 9 ve 12 aylarda kontrol muayeneleri yap lm flt r. Kompresyon ve cerrahi grupta ise, renkli dopler ultrasonografi sonuçlar - na göre yüzeyel venöz cerrahi ve kompresyon tedavisi uygulanm flt r. Cerrahi tedavide; Büyük safen ven sisteminde - Büyük safen sistemindeki refluda safenofemoral ba lant yerinde ba lant kesiliyor, - Diz seviyesinde stripping - Bald r seviyesindeki variköz venlerin ç kar lmas ifllemi uygulanm flt r. Küçük safen ven sisteminde - Safenopopliteal birleflme yerinden ba lant kesiliyor - Bald rdaki variköz venlerin ç kar lmas Çal flmaya al nan 500 hastan n dopler ultrasonografi bulgular ; - 300 hastada (%60) izole süperfisiyal reflü var - 126 hastada (%25) mikst süperfisiyal ve segmental derin refluks var - 74 hastada (%15) mikst süperfisiyal ve total derin refluks var 101
Turan Ege Cerrahi gruptaki 242 olgunun 195 ine cerrahi (47 hasta cerrahiyi kabul etmedi) uygulanm flt r. Bunlardan; - 141 olguya büyük safen ven - 27 olguya küçük safen ven - 21 olguya hem büyük hem de küçük safen ven - 6 olguya bald r perforanlar na yönelik cerrahi uygulanm flt r. Rekürren variköz venler için cerrahi 195 ekstremitenin 27 (%14) sinde gerek duyulmufltur. Kompresyon + Cerrahi Kompresyon Çal flma bafllang c nda aç k ülser 156 185 Çal flma bafllang c nda iyileflmifl ülser 86 73 Çal flma s ras nda iyileflme 128 141 Ülser rekürrensi incelenen olgular 214 214 On iki ayl k mortalite oranlar benzer (%8 ve %10) olarak saptand. Her iki grupta da bulunan aç k ülserli olgular n 12 hafta içinde iyileflme oranlar, cerrahi giriflim ve kompresyon tedavisi uygulanan olgularda %82 saptan rken, sadece kompresyon uygulanan olgularda %76 olarak saptand. Yine 24 haftada ülser iyileflme oranlar incelendi inde her iki grupta da eflit (%65) olarak saptand. Venöz reflu ile ülser iyileflme oranlar aras nda anlaml fark saptanmad. Ortalama 14 ayl k ülser rekürrensi incelendi inde 428 olgunun 105 inde (%25) tekrar ülser aç ld saptand. Rekürrens, kompresyon ve cerrahi grubundaki 214 hastan n 32 (%15) sinde saptan rken, kompresyon grubundaki 214 olgunun 73 (%34) ünde saptand. Ortalama, on iki ayl k rekürrens incelendi inde de %12 ye karfl l k %28 olarak saptand. Venöz ülser tedavisinde farkl bir yaklafl m; (transvers eskarotomi) Freitas MAS ve ark, bu tekni i ileri sürmüfllerdir. Burada venöz ülserde medial malleolün hemen üzerinden ve bunun alt nda 2-3 cm aral klarda top- 102
Venöz Ülserde Tedavi Planlamas : Eschar Çal flmas Neleri De ifltirdi? lam üç transvers insizyon yap lmas n önermektedirler. Van Gent ve ark, venöz ülserlerde cerrahi tedaviye karfl n konservatif tedaviyi karfl laflt rm flt r. Cerrahi grupta 97 konservatif grupta 103 hasta çal flmaya al nm flt r. Ülser iyileflme oran cerrahi grupta %83, konservatif grupta %73 Rekürrens, cerrahi grupta %22, konservatif grupta %23 olarak saptand. Ülsersiz dönem cerrahi grupta %72, konservatif grupta %53 olarak saptand (p=0.11). Yazarlar ülserli hastalarda kompresyon tedavisi ile birlikte cerrahi tedavinin birlikte uygulanmas n n rekürrensi önemli oranda azaltt n ifade etmektedir. Obermayer ve ark, kronik venöz ülserlerde cerrahi tedavinin etkinli ini araflt rm fllard r. Cerrahi sonras ülserin %87 si iyileflmifl ve %13 ü hiç iyileflmemifl, %5 inde ise rekürrens saptanm flt r. Ortalama ülser iyileflme süresi 6 haftad r. Rekürrensin ortalama zaman 70.4 ayd r. Venöz bacak ülserlerinde farkl bir uygulamam Milio G ve ark taraf ndan uygulanm flt r. Venöz ülser tedavisinde 20 gün süreyle 60 mg/gün dozunda iv PGE 1 infüzyonu uygulanan olgularda venöz ülserin plasebo grubuna göre daha k sa sürede iyileflti ini göstermifllerdir. Etufugh ve ark, venöz ülserlerle ilgili yapt analizde; Venöz ülser tedavisi; - Ülser in iyileflmesini - Rekürrensten korunmay - Ödemi düzeltme yi içermelidir. Büyük venöz ülserlerde cilt grefti uygulamalar da faydal olmaktad r. 103
Turan Ege BACAK ÜLSERLER NDE TANI VE TEDAV PLANI Sonuç olarak venöz ülser etiyolojisinde venöz hipertansiyon en önemli etken oldu una göre yap lacak tedavilerin buna yönelik olmas gerekmektedir. Yara bak m, venöz bas nc azalt c tedaviler ve cerrahi müdahaleler birlikte uyguland nda venöz ülserin iyileflmesinde ve nüksünde önemli avantajlar sa lamaktad r. Yap lan çal flmalar göstermifltir ki venöz bacak ülserinde cerrahi tedavi halen önemli bir yere sahiptir. 104
Venöz Ülserde Tedavi Planlamas : Eschar Çal flmas Neleri De ifltirdi? KAYNAKLAR 1. Orbach EJ. The Use of a Blood-Kaolin-Penicillin Paste in the Treatment of Varicose and Torpid Leg Ulcers. Am J Surg 1946;71:253-255 2. Myers MB, Rightor M, Cherry G. Relationship Between Edema and The Healing Rate of Stasis Ulcers of the Leg. Am J Surg 1972;124:666-668 3. DePalma RG, Kowallek DL. Venous Ulceration: A Cross over Study From Nonoperative to Operative Treatment. J Vasc Surg 1996:24:788-92 4. Zimmet SE. Venous Leg Ulcers: Modern Evaluation and Management. Dermatologic Surgery 1999;25:236-241. 5. Jull A, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for Treatment of Venous Leg Ulcers: A Systematic Review. Lancet 2002;359:1550-1554 6. Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Carandina S, De Palma M, Liboni A. Minimally Invasive Surgical Management of Primary Venous Ulcers vs Compression Treatment: A Randomized Clinical Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:313-318 7. Milio G, Mina C, Cospite V, Almasio PL, Novo S. Efficacy of treatment with prostaglandin E-1 in venous ulcers of the lower limbs. J Vasc Surg 2005;42:304-308 8. Van Get WB, Hop WC, van Praag MC, Mackaay AC, de Boer EM, Wittens CH. Conservative Versus Surgical Treatment of Venous Leg Ulcers: A Prospective, Randomized Multicenter Trial. J VAsc Surg 2006;44:563-571 9. Obermayer A, Göstl K, Walli G, Benesch T. Chronic Venous Leg Ulcers Benefit From Surgery:Long-therm Results From 173 Legs. J Vasc Surg 2006;44:572-9 10. Etufugh CN, Phillips TJ. Venous Ulcers. Clinics in Dermatology 2007;25:121-130 105