DEMİR EKSİKLİGİ VE TEDAVİSİNİN BEBEKLERDEKİ MENTAL GELİŞMEYE ETKİLERİ Dr. G. TOKUÇ(*) GİRİŞ Hemoglobinin yapısına gırıp oksijen transportunda oynadığı role ek olarak, demir; oksidatif metabolizma, DNA sentezi, nörotransmitter sentezi ve katabolizmada kullanılan enzimlerin bir faktörüdür (I). Yakın zamana kadar bu enzimlerin fonksiyonlarındaki bozulmanın demir eksikliği anemisinin geç dönemlerinde ortaya çıktığı sanılmaktaydı. Ancak bazi hayvan dener leri ye bilimsel çalışmalar anemi gelişmeden önce de demir eksikliğinin dokuları etkileyebileceğini, demir tedavisinin de hemoglobini yükseltmeden önce bile bu bozuklukllrı giderebileceğini düşündürmektedir (2). Demir eksikliği çocuklarda irritabilite, çevreye ilgisizlik, öğrenme kapasitesinde azalma, letarji gibi belirtilere yol açar (3,4,5,6, 7,8). Bu belirtilerin çeşitli hem taşıyan ve demire bağımlı enzimlerin yetersizliği nedeniyle serebral oksidotif metabolizmanın bozulması sqnucunda oluştuğu ileri sürülmektedir (5). Yani olaydan hemoglobin düşüklüğü sorumlu tutulmamaktadır. Çocuklarda bazal mental ve motor gelişmenin en önemli dönemi, demir eksikliğinin en yoğun olduğu 6-24 aylar arasına rastlamaktadır. Bu nedenle demir eksikliğinin etkileri iyi bir şekilde incelenmelidir. Araştırmamızda anemik olan, ve anemik olmayıp demir noksanlığı bulunan hastalarda gelişimsel tarama testi yapılarak demirin çocuklardaki gelişimsel faaliyetler üzerine etkileri gösterilmek istenmiş, ayrıca bunlara demir tedavisi uygulanarak tedavinin etkileri kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. MATERYAL VE METOD. Bu çalışma 1987-1989 yılları arasında takip edilen, ve yaşları 6 ay ile 18 ay arasında değişen 97 bebek Üzerinde yapılmıştır. Çalışmadaki hasta ve kontrollar üç grupta toplanmıştır: (*) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı İnegöl Devlet Hastanesi. 167
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ A grubu: Nan-anemik, serum demiri normal düzeyde olan kontrol grubu.. B grubu: Non-anemik, serum demili düşük olan grup. C- gru b un d a 2 _ 3 ~ kı _ z, 17 erkek olmak üzere toplam hasta; B grubunda 14 kız, 1 ı erkek olmak üzere toplam hasta; C grubunda ise 15 kız ve 17 erkek olmak üzere toplam hasta bulunmaktadır. Hastalar benzer sosyo-ekonomik düzeydeki ailelerden, kronik bir hastalığı olmayan, doğum ağırlığı 2,5 kg. 'ın üzerinde olan, miadında doğan, uygun ve yeterli bir beslenme öyküsü olan çocuklar arasında seçilmiştir. Bu çocukların hiçbiri daha önce demir tedavisi almamış, veya demir içeren bir mama kullanmamıştır. Tüm bebeklerin boy, ağırlık, baş çevresi ölçümleri yapılmış, hemoglobin, hematokrit, serum demiri, serum demir bağlama kapasitesi serum ferritini bakılmış, transferrin saturasyon değerleri hesaplanmış ve periferik yaymaları incelenmiştir. Gelişimleri; Türk Çocuklarına Uyarlanmış Denver Gelişimsel Tarama Testiyle değerlendirilmiştir. Kontrol grubu dışındaki bebeklere oral yoldan 6 mg/kl/gün demir sülfat başlanarak d~ ve 2 ay sonunda Denver Testi tekrarlanmı tır. Hemoglobin değeri> 12 gr./dl; transferrin saturasyonu > % 10 ve serum ferritini > 12 mgr/lt. olan vakalar A grubunu; hemoglobin değeri > 12 gr./dl. transferrin saturasyonu < % 1 O ve serum ferrtini < 12 mgr. olan vakalar B grubunu; hemoglobin değeri < 12 gr./dl., transferrin saturasyonu < % 10 ve serum "ferritini < 12 mgr./lt. olan vakaiar C grubunu oluşturmuştur. 1 Bebeklere uygulanan Denver Gelişimi Testi; "kişisel sosyal, ince devinsel, dil, ve kaba d7vinsel beceriler' ' olmak üzere dört bölümden oluşmaktadır. Test şonuçlarının anormal sayılması için iki ayrı bölümde en az ikişer beceride gecikme, veya bir bölümde en az iki gecikme ile birlikte bir başka bö-. lümde bir gecikme ve aynı bölümde yaşından beklenen tüm becerilerde başarısızlık olması gerekir (9). Gruplar arasındaki farkların istatistiksel önem kontrolları X 2 testi uygulanarak yapılmıştır. SONUÇLAR Her üç grubu oluşturan hastalann cins, boy, ağırlık, baş çevresi bakımından aralarında bir fark görülmemiştir. A grubunun yaş ortalaması 14. 6 ay, B grubunun 13. 9 ay, C grubunun ise 14.3 ay olarak bulunmuştur ve aralarında istatistiksel fark yoktur. A grubunun ortalama,, hemoglobin değeri 13.56 gr/dl., B grubunun 12.92 gr:/dl., C grubunun ise 9.02 gr./dl. 'dir. Tedavinin onuncu gününde C grubunun hemoglobin değerinde bir yükselme olmuş, ancak hiçbir hastada 12.00 gr/dl. düzeyine yükselmemiştir (8.93-II.8; ortalama 10.05 gr./dl.). İkinci ayın sonunda B grubunun transferrin saturasyon ve serum ferritin; C grubunun da hemoglobin, transferrin saturasyon ve serum ferritin değerlerinin normal düzeylere ulaştığı saptanmıştır. TABLO I: Çocuklara başta, onuncu gönde ve ikinci ayda uygulanan Denver Gelişimsel Tarama Testi'nin sonuçları aşağıdadır: 168
Hemoglobin (gr./dl.) Transf errin saturasyonu (%) Serum fjıwi~,fi~) TABLO I: 2 ay 2 --~--- 2ay GRUPA.D-RUP B GRUP C 12.01-15.8 12.0-12.3 8.02-11.3 12.3-16.02 12.2-14.9 12.5-15.8.(ort.13.82) (ort.13)) (ort.13.9) 16.1-27.2 8.6-9.9 8.2-9.6. (ort.24.4.3) (ort.9.7) (ort.0.1) 16.4-27.6 15.8-22.9 14.6-23.2 (ort.24.3) (ort.24.3) (ort.20.1) 15.3-29. 9 (ort.22.7) 15.2-30.2 (ort.23.2) 4.2-9.5 3.2-8.5 (ort.6.8) (ort.3.3) 18.3-36.5 14.9-21.8 (ort..8) (ort.-18.9) TOKUÇ Başlangıçtaki Denver Testi sonuçları ğu anlaşılmıştır (a... o.05). incelendiğinde, hem B, hem de C grubun- 1 daki anormal test sonucu gösteren hasta sa-, yısının kontrollara göre yüksek olduğu ve butıun istatistiksel önem taşıdığı saptanmıştır (a... 0.1). a grubundaki anormal sonuçların B grubuna göre daha fazla olduğu, bunun istatistiksel açıdan da önemli oldu- GRUPA GRUP B GRUPC TABLO II: J~NVEk NORMAL 35 36 36 17 19 19 21 20 29 C grubundaki hastalar, kendi aralarında aneminin derinliğine göre iki gruba ayrılarak incelenirse; hemoglobin değeri 8.0-10.0 gr./dl. ve 10.0-12.0 gr./dl. olan hastaların sonuçları Tablo III'de görülmektedir. DENVER TOPLAM ANORMAL 5 4 4 8 6 6 4 12 7 3 \ 1'69
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ TABLO III: Hemoglobin Den ver Normal Den ver Anormal Toplam 78-10 18-12 7 5 14 18 gr.1/ gr./dl. TOPLAM 20 12 Bunlar arasında da istatistiksel fark görülmüştür (a... 0.4). Yani Denver Testindeki başarısızlık anemi derinleştikçe ve demir eksikliği düzeyi arttıkça artış göstermektedir. Tedavinin onuncu gününde elde edilen sonuçlar incelendiğinde hem B, hem de C grubundaki çocukların Denver Testindeki başarılarında hafif bir artma olmakla beraber, başlangıç değerlerle istatistiksel fark bulunmamış ve kontrol grubuyla olan farklılığın devam ettiği görülmüştür.!kinci ayın sonundaki sonuçlara bakıldığında hem B, hem de C grubunda baştaki sonuçlara göre düzelme olmuş ve kontrol grubuyla aradaki istatistiksel fark kaybolmuştur. TARTIŞMA Bu çalışma, anemiye yol açacak düzeyde olmasa bile, demir eksikliğinin, çocuğun psikososyal gelişimini etkilediğini göstermiştir. Kısa süreli demir tedavisinin bu gelişimdeki gecikmede düzelme sağlamadığı, tedavinin sonunda hemoglobin, transferrin saturasyonu ve serum ferritin değerleri normal düzeye ulaştığında ise bebeklerin kontrol grubundakilere eşdeğer bir psikososyal gelişim düzeyine eriştiği görülmüştür. Ço- cukların gelişim testlerindeki bozukluğun, aneminin derinleşmesiyle artış gösterdiği saptanmıştır. Daha önce birçok araştırıcı, hayvan deneylerinde demir eksikliğinin biyokimsayal fonksiyonlar üzerine ~tkilerini göstermiş (6,8, 10, 11 ), ancak demir eksikliğinin insanlarda yol açtığı psikososyal gelişim bozukluklarının biyokimyasal sebebi tam olarak açıklığa kavuşamamıştır. Pollitt ve Liebel bu bulguların beyindeki azalmış doku demirinin yol açtığı serebral oksidatif metabolizma bozukluğuna bağlı olduğunu ileri sürmüşlerdir (5). Birçok çalışma, bizim çalışmamızda da olduğu gibi, anemi düzeyinde olsun veya olmasın, demir eksikliğinin çocukların gelişim düzeylerini etkilediğini göstermiştir (I-5). Bazı araştıncılar demir tedavisinin erken evrelerinde hemoglobin değeri normale ulaşmadan bile çocukların gelişim testlerinde düzelme saptamışlardır (I, 6, 10). Bizim çalışmamızda. ise tedavinin erken döneminde test neticelerinde belirgin düzelme olmaması, hastaların doku demiri düzeyinin çok düşük olma olasılığıyla açıklanabilir. Doku demiri düzeyine bakamamış olmamız bu noktayı karanlık bırak~ maktadır. Ayrıca, kullandığımız gelişimsel tara~ ma testi, çocukta on günde ortaya çıkan dü~ zelmeyi ayırdedecek kadar hassas olmayabilir. Bunun yanında literatürdeki 170
TOKUÇ bazı çalışmalarda da sonuçlar bizimkine benzerlik göstermekte, erken dönemde te~ daviye cevap alınamayan vakaların tedavi sında normal bir gelişim düzeyine ulaştığ görülmektedir (6, 12,13). Bu çalışmanın sonucunda, hasta takiplerinde sadece hemoglobin kontrollarının ye~ terli olmayacağı, özellikle gelişme geriliği, letarji, öğrenme güçlüğü gösteren hipoaktif bebeklerde serum demir düzeyinin de araştırılması gerektiği vurgulanmıştır. KAYNAKLAR 1. Dallman, P.R., Beuther, E., Finch, C.A.: Effects of iron deficiency exclusive of anemia. J. Haernatol. 4-0: 179, 1978. 2. Siimos, M.A., Refino, C., Dallman, P.R.: Mani festations of iron deficiency at various levels of dietary iron intake. Am. J. Clin. Nutr. 33; 570, 1980. 3. Webb, T.E., Oski, F.A.: The effect ofiron deficieny anemia on scholastic achievement behavioral stability and perceptual sensitivity of adolescents. Pediatr. Res. 7: 294, 1973. 4. Webb, T.E., Oski, F.A.: İron Defü:ieny anemia and scholastk achievement. j. Periatr. 82: 827-829, 1973. 5. Pollitt, E., Leibel, R.L.: Iron deficienyc and be haviour. J. Pediatr. 88: 372-381, 1976. 6. Oski, F.A., Honig, A.: The effects oftherapy on the developmental scores of iron deficient infants. ]. Pediatr. 92: 21-, 1978. 7. Deinard, A.S., Gilbert, A., Dodds, M., Egeland, B.: A study of iron deficiency and behavioral defi cits. Pediatrics 68: 828, 1981. 8. Lozoff, B., Brittenham, G., Viteri, F., Wolf, A.W., Urrutia, J.: De.velopmental deficitıı in iron deficierit infants. J. Pediatr. 101: 948 988, 1982. 9. Yalaz, K., Epir, S.: DenverGeUşimsel Tarama Tes ti El kitabı. s. 14, 1~82. 10. Oski, F.A., Honig, a., Helu, B., Howaritz, P.: Er~ fect of iron therapy on behaviour performıuıce in non anemic, iron deficint infants. Pediatrics. 71: 877-880, 1983. 11. Walter, T., Kovalsky, J., Stebol, A.: Effect ofmild iron deficiency in infant mental development ııco res. J. Pediatr. 102: 519 522, 1983. 12. Betsy, L., Gary, M. et al.: Iron deficiency anemia and iron therapy effects on infant developmental test performance. Pediatrics. 79: 981-995, 1987. 13. Deinard, A.S., List, A., Lindgren, B.: Cognitive deficient and iron deficient anemk children. J. Pe diatr. 108: 681 689, 1986. 171