Kronik böbrek hastalığı ve Anemi tedavisi

Transkript

1 Kronik böbrek hastalığı ve Anemi tedavisi (Güncel klavuzlar eşliğinde) Dr. Faruk ÖKTEM Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı, ISTANBUL Koç Unv

2 Renal Anemi ile ilgili Son Kılavuzlar NKF [Kidney Disease Outcome Quality Initiative] (NKF - KDOQI) (2006/2007) ERA-EDTA [European Best Practice Guidelines] (ERBP) (EBPG) (2008) ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes] (KDIGO) (2012) NICE UK-NICE (2015)

3 ISN [Kidney Disease: Improving 4 Global Outcomes] (KDIGO 2012) KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD, (NKF-2013) ERBP- ERA-EDTA Canadian Society of Nephrology Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD (NKF-2013)

4 2012 UK 2015 UK

5 ERBP- ERA-EDTA Klavuzlarda değişen ne?

6 DAHA DÜŞÜK HB HEDEFİ ERİTROSİT TRANS KAÇINMA ANEMİ SEMPOM OLMAMASI DAHA DÜŞÜK DOZ ESA DAHA FAZLA DEMİR KOMORBİD DURUMLARI DEĞERLENDİR BİREYSEL YAKLAŞIM Koç Unv

7 Renal anemi ile ilgili Kılavuzlardaki bölümler 1. Anemi tanısı ve değerlendirilmesi 2. Demir kullanımı 3. Eritropoez uyarıcı ajan (ESA) kullanımı 4. Eritrosit transfüzyonu uygulaması ve ESA direnci Klavuzlardaki ana hedef kitle: ERİŞKİNLER Çocuklarla ilgili bilgiler AZ Koç Unv

8 KBY HASTALARDA ANEMİK HEMOGLOBİN DEĞERLERİ YAŞ Hb değeri gr/dl yıl < yıl < yıl < 12.0 >15 yıl Erkek <13 Kız <12 Çocuklarda: Hb <11 gr/dl < 2 yaş : Hb<10.5 gr/dl veya Anemi semptomları Olması GFR < 60 ml/dak/1.73 m 2

9 Hb Ölçüm Sıklığı KDIGO Anemi yok KBH 3 Yılda bir KBH ayda bir KBH 5D 3 ayda bir Anemi var KBH 3-5, PD 3 ayda bir KBH 5HD Ayda bir Anemi + ESA var ESA + başlangıç doz: Ayda 1 ESA + ND idame doz: 3 ayda bir ESA + D idame doz: Ayda bir UK-NICE Her 3 ayda bir HD ay ara ile Anaemia m ESA + başlangıç doz: Ayda 1 kidney dise ESA + idame doz: 3 Ayda bir ESA doz değişikliğinde daha

10 Anemi ve Fe depoları Değerlendirme KDIGO 2012 Tam kan sayımı, PY Retikülosit sayısı Ferritin TSAT B12 vitamini Folat düzeyi Tam kan Retikülosit sayısı Ferritin ve TSAT Hipokromik eritrosit oranı Retikülosit Hb içeriği (CHr) EPO düzeyi gerekmez

11 Hasta bazında potansiyel Yarar/Risk karşılaştırılması Ve bireyselleştirilmiş tedavi önerilir Anafilaksi (IV) Fe yüklenmesi Enfeksiyon Oksidatif stres Doku hasarı Fe Tedavisi KBH evresi, HD, PD, ND, ESA Demir eksikliğinin derecesine Damar yoluna erişim kolaylığına Baştaki oral Fe tedavi yanıtına Önceki oral, IV Fe yan etkilerine - Hb - Eritropoetin dozu - Kan transfüzyonları - Anemi semptomları - Ferritin ve TSAT Macdougal IC. Kidney Int Nissenson AR. Am J Kidney Dis Agarwal R. Semin Nephrol. 2002

12 Demir tedavisine başlama (çocuk hastalar) Anemi +, Fe veya ESA tedavisi almayan TSAT %20 ve Ferritin 100 ng/ml ise Oral demir tedavisi önerilir (1D) KBY evre-5 HD hastalarında IV Fe uygulaması da önerilir (1D) IV Fe veya oral Fe tedavisi bireyselleştirilmelidir

13 Demir tedavisine başlama (çocuklar) Anemisi +, ESA alan ve Fe tedavisi verilmeyen tüm çocuklara: Transferrin satürasyonu > %20 ve Ferritin > 100 ng/ml (µg/l) düzeylerinde tutabilmek için Tüm çocuklara oral Fe tedavisi önerilir (1D) KBY 5 HD hastalarda IV Fe uygulaması önerilir (1D) IV Fe veya oral Fe tedavisi bireyselleştirilmelidir

14 ISN [Kidney Disease: Improving 4 Global Outcomes] (KDIGO 2012) KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)

15 Anemi ve Fe tedavisi (UK-NICE 2015) ESA -, Fe eksikliği HD - : önce 3 ay oral Fe İntolerans veya etkisiz: IV ESA +, Fe eksikliği Erişkin ve gençlerde: IV Fe HD + çocuklar : IV Fe HD + : öncelik IV Fe Hasta istemez Kontendike ise ORAL HD - çocuk: önce 3 ay oral Fe dene, İntolerans veya etkisiz ise : IV Fe geç HD + çocuklar ve erişkinlerde IV Fe düşük dozlarda ve fazla sıklıkta önerilir

16 Çocuklar için kılavuzlardaki FERRİTİN HEDEFLERİ KLAVUZ ALT DEĞER FERRİTİN ng/ml ÜST DEĞER FERRİTİN ng/ml KDOQI 2006 >100 <500 ERA-EDTA ERBP 2008 >100 <500 KDIGO-2012 >100 < UK-NICE 2015 >100 < TSAT ALT SINIR: > % 20, ÜST SINIR???

17 Demir Tedavisi TSAT / Ferritin HEDEFLERİ (ERİŞKİN) KDIGO 2012 TSAT <%30 ve Ferritin<500 ESA almıyorsa geciktirmek, ESA alıyorsa doz için Fe ver TSAT>%30 ve Ferritin>500 olanlarda rutin kullanım önerilmez (BİREYSEL) Ferritin >800 ise KES ERA-EDTA, ERBP 2008 TSAT alt %20 üst %30 Ferritin ND <200 HD / PD <300 ise Fe ver, Ferritin >500 Fe verme UK-NICE 2015 Ferritin > 800 olan hastalara demir KES KDOQI 2006 TSAT alt >%20 Ferritin üst? ND / PD >100 HD >200 Ferritin üzerinde olan hastalara Fe verme

18 Demir durumunun değerlendirilmesi KDIGO 2012 ESA tedavisi alanlarda en az 3 ayda bir Fe durumu değerlendirilmesi önerilir (TSAT ve Ferritin). TSAT ve ferritin düzeyine 3 aydan daha sık bakılması önerilen durumlar: UK-NICE 2015 KBH HD+ :her 1-3 ayda bir, KBH ND veya PD: her 3 ayda bir bakılması önerilir TSAT ve Ferritin Hipokromik eritrosit oranı (<% 6) Retikülosit Hb içeriği (CHr) (>29 pg) ESA başlandığı ya da doz artışı yapıldığında Kan kaybı olduğunda IV Fe uygulamasından sonra

19 Anemide Fe dışı Adjuvan Tedaviler Androjen kullanımı önerilmiyor (1B) Vitamin C, D ve E, folik asit, çinko (2D) L-karnitin, pentoksifilin önerilmiyor (2D) Aktif enfeksiyon varlığında IV Fe tedavisinden kaçınılması önerilir

20 Demir tedavisinde dikkat edilmesi gerekenler Demir dextran ın ilk dozu verildiğinde (1B) ve Nondextran demir in ilk dozu verildiğinde (2C) Hastanın infüzyondan sonra 60 dakika izlenmesi ve Canlandırma girişim araçları (ilaç tedavileri dahil) ile Ciddi yan etkileri tedavi edebilecek eğitimli personele ulaşılabilmesi önerilir.

21 KBY Lİ ÇOCUK HASTADA DÜŞÜK Hb HEDEF Hb? YÜKSEK Hb Koç Unv

22 ESA Tedavisinde Hedef Hemoglobin KDIGO 2012 Tüm çocuk hastalarda Hb konsantrasyonunun g/dl aralığında tutulması önerilir (2D) Hb >11.5 g/dl tutmak için ESA uygulanmamalıdır (ERİŞKİN) Bireyselleştirilmiş tedavide hasta olası riskleri kabul ediyor ve yaşam kalitesi artışı umuluyorsa verilebilir UK-NICE 2015 Hemoglobin erişkin ve çocuklar için: g/dl arasında olmalı Yaş < 2 yıl g/dl arasında Hb > 13 g/dl olmamalı (1A) Hb > 13 g/dl hedeflenerek ESA verilmemelidir (1A) KDOQI US 2013 commentary: gr/dl Hb > 13 gr/dl geçmemelidir (1A)

23 ESA almakta olan tüm çocuk Hastalarda.. Hedef Hemoglobin düzeyi : g/dl olması önerilir (2D) (Hb > 13 gr/dl geçmemelidir) 1A KDOQI 2013 KDIGO-2012

24 Renal Anemide ESA Tedavisi Risk Hipertansiyon Tromboz İnme Yarar Transfüzyon gereksiniminde azalma Yaşam kalitesinde artış Mortalite artışı? Kardiyovasküler olay artışı Malinite? SVKİ de azalma Progresyonda yavaşlama Hospitalizasyonda azalma? Sağkalımda düzelme Koç Unv

25

26

27

28 DAHA DÜŞÜK DOZ ESA DAHA DÜŞÜK HB HEDEFİ

29 Erişkin KBH da ESA Başlanması KBH ND, Hb>10g/dL; ESA başlamayın (2D) KBH ND, Hb<10g/dL; ESA başlama kararı (2C) bireyselleştirilmeli (Hb düşme hızı, Fe yanıtı, Anemi semptomlarının varlığı vs) KBH 5 D+, KBH 5 D+, Hb> 10 gr/dl; ESA başlama Hb 9-10 gr/dl; ESA başla (2B) (Hb < 9 gr/dl ve transfüzyonu önlemek için) Bazı hastalarda Hb >10 gr/dl ESA başlanabilir (bireyselleştirilmiş, fayda-risk)

30 Çocuklarda: ESA başlama için Hb sınırını belirlerken başka faktörler de dikkate alınmalı: Yaşam kalitesinde iyileşme Okul başarısı / devamı Transfüzyonlardan kaçın Olası zararlar KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)

31 KBY İle İlişkili Anemi Endikasyonunda ESA Kullanım Kriterleri SGK-SUT 2013 TSAT %20 veya Ferritin 100 µg/l Hb < 10 gr/dl Eritropoietin alfa-beta-zeta, Darbepoetin alfa, CERA başlanabilir Hedef Hb değeri gr/dl arasıdır Hb<11 gr/dl ise başlangıç dozunda Hb gr/dl arasında idame dozunda ESAs tedavine devam edilecektir. Hb >12 gr/dl ise ESA KESİLİR TSAT veya Ferritin değerlerine en az KBH-HD 3 ayda bir, KBH-PD 4 ayda bir bakılır Koç Unv

32 KBY İle İlişkili Anemi Endikasyonunda ESA Kullanım Kriterleri SGK-SUT 2013 Bir defada en fazla 1 aylık ilaç verilir

33 ESA ya yanıt azlığı Başlangıçta Yanıtsızlık Uygun dozda verilmesine rağmen 1. ayın sonunda yanıt alınmazsa : ESA YA YANITSIZ Sonradan Yanıtsızlık Önceden stabil olduğu ESA dozunun %50 fazlasına çıkılmasına rağmen Hb düzeyleri hedefte değilse: ESA YA YANITSIZ Bu hastalarda ESA dozunu başlangıç dozunun 2 katından daha fazla artırmaktan kaçının (2D) Neden yanıtsız olduğunu araştırın

34 KBY hastalarında EPO eksikliği dışında anemi nedeni olabilen faktörler Kolay Düzeltilebilen Nedenler Saf demir eksikliği Vitamin B 12 ve Folat eksikliği Hipotiroidi ACEİ / ARB Uyumsuzluk Düzeltilmesi Mümkün Nedenler İnfeksiyon / inflamasyon Yetresiz diyaliz Hemoliz Kanama Hiperparatiroidi Malinite Malnütrisyon PRCA Düzeltilemeyen Nedenler Hemoglobinopatiler Kemik iliği hastalık

35 PRCA için Değerlendirme (Saf eritroid seri aplazisi) 8 haftadan uzun süredir ESA tedavisi gören bir hastada Hb de ani ve hızlı düşüş (0.5-1g/dL/hafta) Haftada 1-2 kan tx gereksinimi Trombosit ve Beyaz Küre normal Mutlak retikülosit sayısı <10.000/mL Antikor aracılıklı PRCA araştırın ESA tedavisi kesilmeli (1A) Peginasatide başlanmasını öneririlir (1B) (sentetik biyobenzer ESA) (önceki adı Hematide )

36 KBH anemi tedavisinde eritrosit transfüzyonu uygulaması Kronik anemi tedavisinde mümkün olduğunca eritrosit transfüzyonundan kaçınılması önerilir (1B) Transplantasyon adayı hastada allosensitizasyon riskini en aza indirgemek için kaçınılması önerilir (1C) Bir KBH hastasında akut gelişmemiş aneminin tedavisinde transfüzyon kararı rastgele bir Hb eşik değerine göre değil, anemi nedeniyle gelişen semptomların varlığına göre verilmelidir (2C) Bazı akut klinik olaylar veya ESA yanıtsız kronik klinik durumlar da eritrosit tx yapılabilir, ESA riski Koç Unv

37 özet ve sonuçlar Yeni kılavuzlar daha fazla demir ve daha düşük doz ESA larla, bireyselleştirilmiş tedaviler önermektedir. ESA nın zararları da olabilir (ERİŞKİN), yüksek doz ESA dan kaçınmayı önerilir Çocuklarda Hedef Hb: gr/dl olmalı, (erişkin gr/dl) Hb>13g/dl ye çıkmamalı

38 özet ve sonuçlar ESA ve Fe gereksinimleri periyodik kontroller ile dinamik ve bireysel olarak belirlenmeli Yeni ESA ve IV Fe tedavisinde çocuk hastalar için akılcı ve tutucu olmalı ESA direnci ve komorbid klinik sorunlara dikkat edilmeli

39 TEŞEKKÜRLER. Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi ISTANBUL Koç Unv

40 Sevgili Nejat AKSU NUR İÇİNDE YAT