KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ ve POLİTİKALARI-6 SAĞLIK SİSTEMLERİNİN SINIFLANDIRILMASI ve ÖRNEK ÜLKELER (Kapsayıcı Tip, Sosyalist Tip Sağlık Sistemleri) Yrd. Doç. Dr. Volkan Öngel 3-Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler Kapsayıcı tip sağlık sistemleri Beveridge Modeli olarak da adlandırılır. Sistemin özünde, nüfusun tamamı için tüm sağlık hizmetlerinin üretilmesi ve sunumunun devlet tarafından, ücretsiz olarak verilmesi ilkesi vardır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı, kamu kaynaklıdır. 3-Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler Kamu kaynakları kullanılarak sağlık hizmetleri talebinde ve arzında, tüm bireylerin zorunlu kamu sağlık hizmetleri kapsamına alınması ve tüm ihtiyaçlarının kamu sağlık kurumlarınca karşılanması esastır. Kişilerin, ek bir sağlık vergisi ödeme zorunluluğu bulunmamaktadır. Bu sistemde, her zaman güçlü bir kamu yönlendirmesi görülür. Hizmet sunumunda özel sektörün payı azdır. 3-Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler Hizmet arzında, kamu sektörü asıl olmakla birlikte, güncel uygulamalarda kamu ve özel sektör bir arada bulunabilir. Hizmet talebinde özel sektör, isteyenlere bedelli olarak ek imkanlar sağlayabilir. Özel sektörün hizmet arzında oluşabilecek olumsuz durumlar, iyi bir denetim sistemiyle en aza indirilmeye çalışılmaktadır. 3-Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler - İngiltere Sağlık Göstergeleri WB ve WHO dan alınan bazı sağlık göstergelerine ve yayınlanmış değerlerine göre, İngiltere de kamu sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içinde ki payı %80 in üzerindedir. Aşılama oranları bu grupta yer alan Norveç ve İtalya ya göre düşük, tüberküloz insidansı ile anne ve bebek ölüm oranları ise yüksektir. Düşük nüfus artış oranına, yaşlı ve doğumda yaşam beklentisi yüksek bir nüfusa sahiptir. 1000 nüfusa düşen hekim sayısı (2,3), Norveç (3,8) ve İtalya ya (3,7) göre düşüktür. İngiltere de sağlık hizmetleri, 1948 te kurulan NHS (Ulusal Sağlık Hizmetleri) tarafından koordine edilmektedir. Temeli 19.yy daki işçi sigortalarına ve hayır kurumlarına kadar uzanmaktadır. 1946 yılındaki Beveridge Raporu ve 1948 yılındaki herkesin sağlık hizmetinden ücretsiz olarak yararlanması gerektiğinden hareketle yürürlüğe girmiştir. Beveridge Modeli de denilen bu sistem, Ulusal Sağlık Sistemi olarak da adlandırılır. 1
Sosyal devlet olma anlayışıyla yürürlüğe giren NHS nin verdiği hizmetler, zaman içinde, hükümetlerin değişmesiyle değişikliğe uğramış ve herkese ücretsiz sağlık hizmeti prensibinden ödün verilmiştir. Günümüzde sağlık hizmetlerinin devlet eliyle sürdürülmesine rağmen, yaklaşık 12 milyon kişinin özel sağlık sigortası bulunmaktadır. Özellikle psikiyatrik bakım, uzun dönemli bakım ve öğrenme güçlükleri ile ilgili sorunlar özel sektör tarafından çözümlenmektedir. NHS de sağlık hizmetleri 3 basamakta verilmektedir. Basamaklar arasında çok iyi işleyen bir sevk zinciri vardır. Pratisyenlik uygulamasının temelleri 1601 yılına dayanmakta olmasına karşın, gerçek anlamda aile hekimliği 1947 yılında başlamıştır. Birinci basamak sağlık örgütlenmesi içinde yer alan ve nüfus yoğunluğuna göre yapılandırılan Kamu Sağlık Merkezleri, hastalıkların önlenmesine, halk sağlığının korunmasına yönelik hizmetler vermektedir. Birinci basamağa başvuran kişiler ancak Pratisyen (Aile Hekimi-GP) sevk ederse ikinci basamağa gidebilmektedir. Aile hekimleri en fazla 2500 hastayı kayıtlı olarak alabilirler. Bir hasta sevki olmadan uzman doktora giderse muayene ve tedavi ücretlerini kendisi öder. Acil durumlarda ve cinsel yolla bulaşan hastalıklarda sevk zinciri yoktur. Birinci basamaktan ikinci basamağa sevk oranı %10 dolaylarındadır. Nüfusun %97 si GP lere kayıtlıdır. Geri kalan %3 sağlık harcamalarını cebinden karşılamaktadır. Hekim ve hasta seçiminde bölge ayrımı yoktur. Hekimler hastalarını, hastalar hekimlerini özgürce seçebilirler. Aralarında yapılan sözleşme 1 yıllık olup eğer iki tarafta isterse uzatılabilir. Birinci basamakta ücretlendirme, hizmet başı değil kayıtlı kişi sayısına göre yapılmaktadır. GP ler bağışıklama gibi performansa dayalı hizmet de verebildikleri için, ek olarak yaptıkları bu hizmetler içinde ücret alabilmektedirler. İkinci basamakta yer alan hastaneler, genellikle 10.000 ile 100.000 arasında ki nüfusun ihtiyaçlarına cevap verecek şekilde yapılanmıştır. Her türlü tıbbi ve cerrahi hizmeti verebilecek kapasiteye sahiptirler. Yönetimleri özerktir. İçerisinde halkın temsilcilerinin de olduğu Hastane Yönetim Komitesi tarafından yönetilirler. Bu hastanelerde görev yapan uzmanlar, hastanelerle kısmi zamanlı sözleşme yaparlar. GP ler tarafından sevk edilen hastalara bakarlar ve baktıkları hasta başına ücret alırlar. Diğer zamanlarda muayenehane hastalarına bakarlar. Üçüncü basamakta, üst uzmanlık sahibi doktorların çalıştığı hastaneler yer alır. Ayrıca tıp eğitimi veren hastanelerde üçüncü basamakta yer almaktadır. İkinci ve Üçüncü basamak hekimlerinin çalışma şartları aynıdır. NHS nin temel amacı hastaları hastanelerden uzak tutmaktır. Üst basamakların üzerindeki yükün azaltılması amacıyla aile hekimlerine daha fazla üstünlük ve güç sağlanmıştır. 2
İngilterede verilen sağlık hizmetleri kamu ağırlıklıdır. Bu yapılanma içerisinde özel sektör payı %8 gibi bir orandadır. NHS tarafından yürütülen sağlık hizmetlerinin tamamı 1980 li yıllara kadar ücretsiz olarak sağlanmaktaydı. Bu da NHS nin kuruluş amacı ile örtüşmekteydi. Fakat 1980-1990 yılları arasında yapılan reformlarla sağlık hizmeti alan hastalardan ek ücret talep edilmeye başlanmıştır. Kamu tarafından finanse edilen ve NHS kapsamında olan hizmetler ayakta ve yatarak hastane hizmetleri, GP Hizmetleri, yatarak ve ayakta uyuşturucu tedavi hizmetleri, diş bakım hizmetleri (önceden belirlenmiş limitler dahilinde), ruh sağlığı hizmetleri, öğrenme güçlüğü ve rehabilitasyon hizmetleridir. Hastalar; GP sevki olmadan uzman başvurusu yaptığında, hastane özel oda taleplerinde, diş tedavi masraflarında limitlerin üzerinde, reçetedeki ilaç başına 2,2 üzerindeki ücretleri ve 8 haftadan uzun süre hastanede kalmaları halinde ekstra ücret öderler. Gözlük, protez, işitme cihazı gibi unsurların belli bir kısmını yine ödemek zorunluluğu vardır. Hamilelerden, 0-1 yaş arası bebeği olanlardan ve 18 yaşın altında olanlardan hiç ücret alınmaz. Hastalardan katkı payı alınmaya başlandıktan sonra, Özel sağlık sigortacılığı yaygınlaşmaya başlamış ve özel hastanelerin sayısı artmıştır. Giderleri azaltmak için bazı NHS hastaneleri kapatılmıştır. Bu durum, uzun kuyruklar oluşmasına, tedavi için günlerce beklemeye, güçlükle yatak bulunmasına ve bazı ameliyatların iptal edilmesine neden olabilmektedir. Nüfus ile birlikte artan talepler sebebi ile devlet tarafından NHS e ayrılan bütçe yetersiz kalmaktadır. Kaynak sıkıntısı siyasi olarak bazı kararların alınmasına yıl açmıştır. Örneğin iyileşme umudu olmayan hastalara pahalı operasyonlar yapılmamaktadır. Ayrıca (katarakt, böbrek taşı gibi) acil olmayan ameliyatlar bekletilmeye başlanmıştır. Toplam sağlık harcamalarının %93 ü kamu kaynaklarıyla, %7 lik bir kısmı da özel harcamalarla karşılanmaktadır. Sosyal güvenlik ve sağlık hizmetlerinin finansmanı, %66,5 i devlet tarafından, %11,5 i yerel yönetimlerin sağladığı vasıtalı vergilerden, %15 i işveren işçi ve esnafın ulusal sigortaya katkısından, %7 si ise halk tarafından yapılan ödemelerden oluşmaktadır. 4-Sosyalist Tip Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler Toplumsal ve kişisel koruyucu geliştirici ve tedavi edici tüm sağlık hizmetleri ihtiyaçları için, kişilerin doğrudan veya yarı doğrudan hiçbir ödeme yapmak zorunda kalmadan hizmet alabildikleri bir sistemdir. Sağlık hizmetlerinin sunumu ilke olarak toplumsal tekeldir niteliğindedir. Uygulamada özel sektörün yeri yoktur. Sağlık hizmeti üretimi, sağlık kurumları, üretim araçları, dağıtım, dağıtım kanalları ve sunumum mülkiyeti kamuya aittir. Sağlık hizmetleri finansmanı kamuya ait olduğundan, kişilerin harcama yapmaları söz konusu değildir. 3
4-Sosyalist Tip Sağlık Sistemlerine Örnek Ülkeler Küba Sağlık Göstergeleri WB ve PAHO (Pan American Health Organization) yayınladığı bazı sağlık göstergelerine göre; Küba yıllık nüfus artışı sıfır, nüfusun yaklaşık %10 unun yaşlı olduğu ve doğumda yaşam beklentisi yüksek bir nüfusa sahiptir. Çok düşük bebek ölüm oranlarına sahip olmasına rağmen anne ölüm oranı yüksektir. Küba da birinci basamak sağlık hizmetleri içerisinde yer alan halk sağlığı hizmetleri, oldukça iyi sunulmaktadır. Küba Sağlık Göstergeleri Aşılama oranları yüzde yüze yakındır. GSMH ı ve kişi başı sağlık harcamaları oldukça düşüktür. Düşük tüberküloz insidansı, yüksek aşılama oranları ve düşük bebek ölümleri etkin bir birinci basamak sağlık hizmetlerinin varlığını göstermektedir. Devrimden sonra Küba hükümeti, sağlıkla birlikte eğitime de önem vermiştir. 1000 kişi başına düşen hekim (6,27) ve hemşire sayısı (7,9) oldukça yüksektir. 1959 Küba devriminden önce, sağlık hizmetlerinin üretiminde ve finansında çok başlılık vardı. Hizmet sunumunda adaletsizlikler mevcuttu. Hizmete ulaşmada zenginler fakirlere oranla göre daha avantajlı durumdaydılar. Devrimden sonra sağlık sektörü yeniden yapılandırılmıştır. Hükümetlerin amacı, eğitime evrensel ulaşım ve sağlık hizmetlerinin yapılandırılması olmuştur. Küba halk sağlığı yasasında, Halk Sağlığı Hizmetleri nin ilkeleri; hükümet tarafından organize edilen sosyalleşmiş sağlık hizmetleri Bütün nüfusun ulaşabileceği parasız ve evrensel sağlık hizmetleri Tıbbi bilimsel ve teknik gelişmelerin güncel olarak uygulanması Toplumun sağlık hizmetlerine katılımı Uluslararası işbirliği Sistemin planlı gelişimine kapsamlı yaklaşım olarak belirlenmiştir. Ulusal düzeyde sağlık hizmetlerinden Halk Sağlığı Bakanlığı sorumludur. İl ve belediye düzeyinde ise sağlık daireleri yapılanması vardır. Birinci basamak sağlık hizmetleri aile doktorları tarafından verilmektedir. Bir aile doktoruna 1000 nüfus bağlıdır. Kişinin aile hekimini seçme hakkı vardır. Aile doktorunun 4 temel görevi; Koruyucu sağlık hizmetleri, Aşılama, Sağlığı teşvik (yaşam tarzı, beslenme eğitimi, egzersiz, tütün ve alkol kullanımının azaltılması), Rehabilitasyon hizmetleridir. 4
Aile hekimliği uygulamasında rekabet veya ödüllendirme söz konusu değildir. Maaşlı çalışılmaktadır. 60 dan fazla aile hekiminin olduğu 2,5 km çapındaki alandan sorumlu poliklinikler vardır. Polikliniklerde uzman hekimler görev yapmaktadır. Aile doktorunun ihtiyacı olduğunda uzman hekimler onları ofislerinde ziyarete gitmektedirler. Hastaların polikliniklere müracaat etme hakları olsa da, aile hekimleri tercih edilmektedir. Uzman hekimler aynı zamanda, aile hekimlerinin denetimini yaparlar. Aile hekimleri bir hemşire ile çalışırlar. Polikliniklerde çözümlenemeyen vakalarla genel hastaneler ilgilenmektedir. Bu hastanelerde özellikli tedaviler ve cerrahi operasyonlar, acil vaka tedavileri yapılmaktadır. Her ilçede en az bir ve eyalet başkentlerinde ise birden fazla hastane bulunmaktadır. Genel hastaneler haricinde, İhtisas hastaneleri ve enstitüleri de mevcuttur. Küba Sağlık Hizmetlerinin Küba da sağlık sistemi yalnızca devlet tarafından finanse edilir. Halk sağlığı, ücretsiz ve evrenseldir, bir masraf değil aksine insan hayatının kalitesine yapılan bir yatırımdır. Sistem, temelinde önleyicidir. Aşı kampanyalarında, sağlık eğitiminde, kan bağışlarında, salgın hastalıkların gözlemlenmesinde halkın etkin katılımı gözetilir. Küba Sağlık Hizmetlerinin Devlet, kısıtlı imkanlara rağmen, koruyucu hekimlik hizmetlerini, tanısal testleri, hastane hizmetlerini ve yatan hasta ilaçlarını ücretsiz sunmaktadır. Hastalar, ayakta reçete edilen ilaçlar, işitme cihazları, protezler, tekerlekli sandalye vb. için cepten harcama yaparlar. Cepten harcamaların oranı düşüktür ve devlet tarafından finanse edilmektedir. Düşük gelir gruplarına ise bu hizmetler ücretsiz verilmektedir. Küba Sağlık Hizmetlerinin Sağlık kurumlarının tamamı kamuya aittir. Personellerin tamamı ücretli çalışmaktadır. Ücretlendirmede, eğitim durumu, profesyonellik derecesi ve deneyim dikkate alınmaktadır. Küba yaşadığı ekonomik zorluklara rağmen sağlık harcamalarını kısmamıştır. Toplam sağlık harcamalarının %90 ı genel bütçeden karşılanmaktadır. Küba Sağlık Hizmetlerinin Küba da hiçbir vatandaş, parası olmadığı için tedaviden mahrum edilemez, herhangi bir hasta, bir hastaneye veya doktor muayenesine gittiğinde, hiç kimse kendisine sağlık güvencesinin yada parasının olup olmadığını sormaz. Kendisiyle ilgilenilmesi onun bir hakkıdır. 5
Sağlık sistemlerinin karşılaştırılması sonucunda, gelişmemiş ve az gelişmiş ülkelerin kendilerine uygun sağlık sistemini uygulamadıkları görülmektedir. Gelişmemiş ülkeler uyguladıkları sistemin gereklerini yerine getirebilmek için gerekli ekonomik yapıya sahip değillerdir. Aynı sağlık sistemini uygulayan ABD ile bebek ölüm oranlarını kıyasladığımızda, Brezilya ve Çin de bu oranın, ABD dekinden yaklaşık üç kat fazla olduğunu görmekteyiz. Gelişmiş ülkeler (ABD, Almanya, Fransa, Norveç, İngiltere), yer aldıkları sağlık sistemlerinden bağımsız olarak, sağlık hizmetlerinde ülkeler sıralamasında üst düzeyde bulunmaktadırlar. Çünkü bu ülkeler uyguladıkları sağlık politikalarıyla, hizmet sunumuyla ve ekonomik yapılarıyla sisteme kendileri yön vermektedirler. Kapsayıcı sisteme dahil olan ülkeler, sağlık harcamaları ve sağlık göstergeleri açısından, refah yönelimli ve serbest piyasa tipi sisteme dahil olan ülkelerle karşılaştırıldığında; Toplam sağlık harcamalarının daha az olduğu, Sağlık göstergelerinin buna rağmen daha yüksek olduğu görülmektedir. Kapsayıcı sistemin uygulandığı ülkelerde sağlık sigortası olmayan kişi bulunmaz iken, özellikle serbest piyasa tipi sağlık sisteminin uygulandığı ülkelerde, gelişmişlik seviyesi yüksek olmasına rağmen (ABD örneği), sağlık sigortası olmayan milyonlarca kişi bulunmaktadır. Sağlık harcamaları yönünden ve gelişmişlik seviyesi olarak birbirine yakın olan Refah yönelimli sağlık sisteminin uygulandığı ülkelerde (Belçika örneği), sağlık düzeyi, serbest piyasa tipi sağlık sisteminin uygulandığı ülkelerden (ABD) daha iyi durumdadır. Bebek ölüm oranı ABD de, Belçika daki bebek ölüm hızının yaklaşık iki katıdır. Refah yönelimli sistemlerde sağlık sigortası olmayan kişi sayısı, serbest piyasa tipi sistem uygulayan ülkelere göre daha azdır. Sosyalist tip sağlık sistemine örnek ülke olarak Küba yı incelediğimizde, ekonomik açıdan gelişmiş ülkelere göre çok gerilerde olmasına rağmen, sağlık göstergeleri bakımından bu ülkelerle aynı düzeyde bulunmaktadır. Bu durum ülkelerin sağlık düzeylerinin zenginliklerinin yanında sağlık sistemleriyle ilişkili olduğunu göstermektedir. 6
Ülkeler uygulayacakları sağlık sistemlerini ve sağlık politikalarını kendi ülke gerçeklerine göre seçmelidirler. Küba örneğinde görüldüğü gibi milli geliri ve sağlık harcamaları gelişmiş ülkelere göre oldukça düşük olmasına rağmen yüksek sağlık düzeyine sahip olması, ülke koşullarına uygun sağlı sistemi oluşturması ile açıklanabilir. Özellikle gelişmemiş ülkelerde milli gelirin az olması ve halkın yoksul olması gibi sebeplerden dolayı herkesi kapsamına alan, temel sağlık sorunlarına öncelik veren ve ekonomik olan kapsayıcı sağlık sisteminin uygulanması yerinde olacaktır. Oysa, bu çalışma kapsamına alınan ülke örneklerinde de görüldüğü gibi ABD hariç gelişmiş ülkeler kapsayıcı ve refah tipi sağlık sistemlerinde yoğunlaşmakta iken gelişmemiş ülkeler ise bu sistemlerden hiçbirine tam anlamıyla dahi olmayıp her sistemi karma bir şekilde yaşamaktadırlar. Yani gelişmemiş ülkelerin kendilerine ait sağlık sistemleri bulunmamaktadır. Bu ülkeler genellikle gelişmiş ülke örneklerinden birini veya birkaçını örnek alarak sistem oluşturmaya çalışmaktadır. Brezilya ve Şili de olduğu gibi Latin Amerika ülkelerinde ABD nin yönlendirmesiyle serbest piyasanın baskın olduğu bir sağlık sistemi bulunmaktadır. ABD de bile yapılan harcamalara rağmen istenen sağlı düzeyinin oluşmasını sağlayamayan bu sistemin ekonomik yönden çok daha yetersiz olan Brezilya ve Şili gibi ülkelerde sağlık sorunlarını çözmesi beklenemez. Ortadoğu ülkeleri için de durum aynıdır. Lübnan İran Suudi Arabistan sağlık sistemleri de dış müdahalelere açık bir şekilde ülke gerçeklerini temel almamaktadır. Sağlık sistemleri geliştirilirken bazı başarı için bazı temel ilkeler göz önüne alınmalıdır. Temel sağlık hizmetleri ile birinci basamak hizmetlerine öncelik vermeyen hiçbir sistem başarılı olamaz. Kapsayıcı tip sağlık sistemine dahil olan ülkelerde bu iki öncelikli hizmet alanı önde olmuş ve diğer hizmetler bunun üzerine kurulmuştur. Refah yönelimli sağlık sistemlerinde de bu alanlarda ciddi sorun olmadığı sağlık göstergelerinden anlaşılmaktadır. Gelişmemiş ülkelerde hem anne hem de bebek ölüm oranlarında önemli problemler görülmektedir. Bu ülkeler sağlık hizmetlerine yeterli kaynak ayıramamaktadırlar. OECD ülkeleri GSMH larından sağlığa ortalama %9 pay ayırırken bu oran gelişmemiş ülkelerde %2 lere kadar düşmektedir. Toplam sağlık harcamaları içerisindeki kamu payı gelişmiş ülkelerde %70-80 ler civarında iken, gelişmemiş ülkelerde %50 ve daha altında gerçekleşmektedir. 7
Hizmetlerini hastaneler temelinde veren gelişmemiş ülkelerde, bu durum temel sağlık hizmetlerinde problem yaratmakta ve sınırlı olan kaynakların yanlış kullanılmasına sebep olmaktadır. Çünkü, hastane hizmetine bağlı olarak teknolojiye ve ilaca önemli harcamalar yapılmaktadır. Kamu payının düşük olduğu gelişmemiş ülkelerde özel sağlık sigortacılığı da gelişmediğinden kişiler hizmet bedellerini cepten karşılamak durumunda kalmaktadırlar. Sağlık örgütlenmesi oluşturulurken hizmetin sürekli olarak erişilebilir nitelikte sağlanması önemli bir diğer konudur. Gelişmiş ülkeler iyi işleyen birinci basamak sağlık hizmetleri aracılığı ile tüm topluma en uç hizmet birimlerine kadar hizmet sağlamaktadır. Gelişmemiş ülkelerde toplum kesimlerinin büyük bölümü hizmete ulaşamamakta ve hizmet tüm toplumu kapsamamaktadır. Örneğin;1990 lardan sonra Çin de toplumun yarısından fazlası sağlık sigortasına sahip değildir ve sistem dışında bulunmaktadır. Diğer gelişmemiş ülkelerdeki durumda Çin ile benzerdir. Sonuç olarak; ülkeler hangi sisteme dahil olurlarsa olsunlar bu sistem sağlık örgütlenmesinde temel olan ilkeleri karşılamalıdır. Buna göre, sağlık sistemleri ülkelerde yaşayan bireylere eşit, güvenilir, ödeme gücünden bağımsız, sürekli, temel ihtiyaçlarına öncelik veren bir anlayış temelinde oluşturulmalıdır. Gelişmiş ülkeler ve sosyalist sistem açısından tek örnek olarak kalan Küba, bu gerçekler temelinde sistemlerini oluşturarak sağlık sorunlarını büyük ölçüde çözmüşken, gelişmemiş ülkelerin sağlık sistemlerine ilişkin temel sorunlarının bunu başaramamış olmalarından kaynaklandığı görülmektedir. 8