Aşağı Anterior Rezeksiyon

26 Aşağı Anterior Rezeksiyon Dr. Cem TERZİ Dr. Aras Emre CANDA Giriş Rektum tümörünün yerleşimine göre rezeksiyonun genişliği ve anastomozun düzeyi değişir. Anterior rezeksiyon terimi rektum rezeksiyonundan sonra anastomoz yapılan kısmın peritoneal refleksiyonun üzerinde kaldığı ameliyatlar için kullanılır. Aşağı anterior rezeksiyon (AAR) ise rektum rezeksiyonundan sonra anastomoz düzeyinin peritoneal refleksiyonun altında kaldığı ameliyatları tanımlar. Anterior ya da aşağı anterior rezeksiyonlar sigmoid ve rektum tümörlerinin transabdominal yoldan çıkarılmasını tanımlayan ameliyatlardır. Alt rektum kanserleri için bir seçenek olan abdominoperineal rezeksiyonda (APR) olduğu gibi ameliyatın bir perine fazı söz konusu değildir. Rektum kanserlerinde aşağı anterior rezeksiyonun onkolojik ilkeleri total mezorektal eksizyon (TME) tekniği ile belirlenmiştir. Bu bölümde aşağı anterior rezeksiyon TME ilkelerine uygun olarak anlatılacaktır. Anatomi Rektum tümör yerleşimini periton refleksiyonuna göre tanımlamak mümkündür; peritoneal refleksiyonun altındaki ve üstündeki rektum tümörleri. Ancak, peritoneal refleksiyon erkek ve kadın hastalarda farklılık göstermektedir. Anterior peritoneal refleksiyon erkeklerde anal girimden 7-9 cm, kadınlarda ise 5-7.5 cm uzaklıkta sonlanır. Posterior peritoneal refleksiyon ise anal girimdenden 12-15 cm uzaklıktadır. Bu nedenle bu yerleşim tanımlaması aslında çok güvenilir sonuçlar vermez. Rektum anatomik olarak anorektal halkadan ( anorektal ring ) rektosigmoid bileşkeye kadar uzanır. Anal girim ( anal verge ) ile anorektal ring arasındaki bölüme ise anal kanal denir. Cerrahi olarak ise rektum anal girimden itibaren 12-15 cm yukarısı şeklinde tanımlanır (Şekil 1a ve b, ve Resim 1). Anal girimden 12-15 cm den daha proksimalde yerleşen tümörler ise sigmoid tümör olarak tanımlanır ve kolon kanseri gibi 437

438 Aşağı Anterior Rezeksiyon 4-5 cm periton üst 1/3 rektum 4-5 cm orta rektal kapak Levator kası orta 1/3 rektum alt 1/3 rektum 4-5 cm Eksternal anal sfinkter Internal anal sfinkter Dentat çizgi ANAL KANAL anal kanal Anal kenar Intersfinkterik oluk anal girim (anal verge) Şekil 1a. Rektumun cerrahi ve anatomik bölgeleri. Bunların periton ve anal sfinkterler ile ilişkileri ve altında yerleşmiş tümörlerde lenfatik yayılım yukarı ve lateral doğrultudadır. Çok ender olarak aşağı doğru lenfatik drenaj da olabilmektedir. Yukarı doğrultudaki lenfatik yayılımda önce pararektal lenf bezleri sonra superior rektal lenf bezleri ve nihayet inferior mezantedavi edilir. Bunlara anterior rezeksiyon ameliyatı yapılır. Rektumun periton ile ilişkisi çeşitli bölümlerinde farklıdır. Üst rektumda rektumun anterior ve lateral yüzleri peritonla örtülüdür. Orta rektumda yalnızca anterior yüz peritonla örtülüdür. Alt rektum ise tamamen ekstraperitonealdir (Şekil 2). Peritoneal refleksiyonun üzerinde yerleşmiş rektum tümörlerinde lenfatik yayılım yalnızca yukarı doğrultuda iken peritoneal refleksiyonda Şekil 1b. Rektumun cerrahi ve anatomik bölgeleri. Bunların anal sfinkterler ve pelvik tabanla ilişkileri. Posterior peritonel refleksiyon Lateral peritoneal refleksiyon Rektosakral ligaman Resim 1. Bir abdominoperineal rezeksiyon spesmeninde anatomik belirteçler (C. Terzi arşivi) Şekil 2. Rektum ve periton örtüsü. Üst rektumda rektumun anterior ve lateral yüzleri peritonla örtülüdür. Orta rektumda yalnızca antior yüz peritonla örtülüdür. Alt rektum ise tamamen ekstraperitonealdir.

Aşağı Anterior Rezeksiyon 439 terik lenf bezleri tutulur. Lateral doğrultudaki lenfatik yayılım ise orta ( middle ) rektal lenf bezlerini, obturatuvar lenf bezlerini ve nihayet internal iliak lenf bezlerini atake eder. Pektinal çizginin altında (anal kanal içinde) yerleşen tümörler (anal kanal tümörleri) ise aşağı doğrultudaki lenfatik yayılımla inguinal lenf bezlerine ulaşırlar. Rektum tümörü yerleşimi rijit rektosigmoidoskopi (RSS) yaparak saptanır. Rijit RSS de tümörün alt sınırları anal girimden itibaren 16 cm içindeyse bu yerleşim rektum olarak tanımlanır. Alt sınırı 16 cm den daha yukarıdaki tümörler sigmoid kolon tümörüdürler. Bir hastaya rijit rektosigmoidoskopi yapılmamışsa rektum tümörü yerleşimi hakkında verilecek her karar yanıltıcı olabilir. Rektum kanseri tedavisinde, 1979 yılında Heald 1 tarafından TME yaklaşımı, günümüze kadar geçen 30 yıllık uygulama sürecinde, tüm dünyada yaygın kabul görmüştür. Günümüzde TME, orta ve alt rektum kanserlerinin cerrahi tedavisinde gerek lokal nüksü azaltması, gerekse sağkalıma katkıları nedeniyle altın standart olarak kabul edilmiş bir tekniktir. Kolorektal kanserlerde cerrah ve cerrahi tekniğin anlamlı bir risk faktörü olduğu birçok çalışma ile ortaya konmuştur. Bu konu ile ilgili en çarpıcı çalışma Halasz tarafından 1999 yılında yayınlanmıştır (Tablo 1). 2 Bu çalışmaya göre yılda 5 ten az rektum kanseri yapan cerrah, lokal nüks ve sağkalımı etkileyen risk faktörlerinden birisi haline gelmektedir. Bu sonuç, sağkalım, morbidite ve mortalite açılarından da bağımsız faktördür. Günümüzde, İsveç ve Norveç gibi bazı ülkelerde rektum kanserli olguların cerrahi tedavisi kolorektal cerrahlarla sınırlandırılmıştır. Hollanda, Birleşik Krallık gibi ülkelerde ise TME tekniğini genel cerrahlara öğretmek üzere özel programlar başlatılmıştır. TME yöntemi ilk tanımlandığı dönemden bu yana, benzer teknikler kullanılmasına karşın farklı isimler ile anılmıştır; sirkumferensiyal mezorektal eksizyon 3, ekstrafasyal rektum eksizyonu 4, keskin mezorektal eksizyon 5, total anatomik diseksiyon 6 ve endofasyal rektum eksizyonu 7 gibi. 1999 yılında Washington da yapılan bir uzlaşı toplantısında ( The Tripartite Consensus Conference ), levatorlar düzeyine dek viseral mezorektal dokunun tam eksizyonu TME olarak tanımlanmıştır. 8 Aşağı Anterior Rezeksiyon Transabdominal rektum rezeksiyonu sonrası yapılan anastomoz anterior peritoneal refleksiyonun üzerinde ise anterior rezeksiyon, peritoneal refleksiyonun altında ise AAR, levator kaslarının altında ise çok AAR olarak adlandırılır. Aşağı anterior rezeksiyon ameliyatı rektumun mezorektal doku ile birlikte diseksiyonunu, inen kolon ve/veya splenik fleksuranın mobilizasyonunu ve anterior peritoneal refleksiyon düzeyinin altında anastomoz yapılmasını içerir. Tablo 1. Halasz ın çalışmasına göre cerrahın rektum kanseri deneyiminin tedavi sonuçlarına etkisi. 2 Cerrah Tipi Olgu / yıl Sonuç Yüksek hacimli cerrah Orta hacimli cerrah Orta hacimli cerrah Düşük hacimli cerrah >10 5-10 5-10 <5 En iyi sonuç Orta (40-70/yıl) veya yüksek (>70) hacimli hastanelerde çalışıyorlarsa sonuçlar yüksek hacimli cerrahlar kadar iyi Düşük hacimli hastanelerde (<40 rektum kanseri/yıl) çalışıyorlarsa sonuçlar kötü Sonuçlar kötü

440 Aşağı Anterior Rezeksiyon İşlem laparotomi ile ya da laparoskopik cerrahi teknikle yapılabilmektedir. Cerrahi Teknik Ameliyat Öncesi Hazırlık Her hastadan ameliyatın nedenini, oluşturacağı değişiklikleri ve olası komplikasyonları anlatılarak aydınlatılmış onam alınır. Ameliyat öncesinde, her ne kadar son yıllarda gereği ciddi tartışma konusu ise de genellikle mekanik barsak hazırlığı yapılır. Olası stoma yeri hasta ayakta ve otururken muayene edildikten sonra karın üzerinde işaretlenir. Ameliyat başlamadan genellikle anestezi indüksiyonu sırasında, tek doz, intravenenöz olarak aerob ve anaerobları kapsayacak şekilde antibiyotik proflaksisi yapılır. Biz kliniğimizde sefuroksim (1.5 gr) ve metranidazol (500 mg) kombinasyonunu kullanıyoruz. Derin ven trombozu proflaksisi için kompresyon çorapları giydirilir ya da elastik bandaj kullanılır. Her hastaya idrar sondası takılır. Pozisyon Hasta modifiye litotomi pozisyonunda (Lloyd - Davis) (kalça ekleminden abduksiyon ve diz ekleminden fleksiyon), kalçası masanın alt ucundan hafif dışarıya çıkacak şekilde yatırılır (Şekil 3 ve Resim 2). Pozisyon verilirken kalça ekleminde aşırı abduksiyondan, siyatik sinirin gerilmesinden kaçınılmalıdır. Ayakları ve bacakları saran bandajlar çok sıkı olmamalıdır. Pelviste çalışılırken hasta Trendelenburg pozisyonuna alınır. Bu pozisyonun başlıca avantajlarını şöyle sıralamak mümkündür: Cerrahi işlem sırasında bacak arasına geçen asistan uygun pelvik ekartasyonu sağlayabilir. Splenik fleksura mobilizasyonu sırasında primer cerrah hastanın bacak arasına geçer ve hasta Fowler pozisyonuna alınabilir. Ameliyat sırasında gerektiğinde perine ve anüse rahatlıkla ulaşılabilir. Hastanın kolları brakiyal pleksus palsisinden kaçınılacak şekilde dik açıya alınır (Şekil 4). Eksplorasyon Orta hat kesisi ile karına girildikten sonra karaciğer metastazı, peritoneal yayılım, mezenterik veya ekstramezenterik, lokorejyonel veya komşu organ yayılımı olup olmadığı kontrol edilir. Şekil 3. Rektum cerrahisinde Lloyd-Davis ameliyat pozisyonu. Lloyd-Davis pozisyonunda uyluklar abdüksiyon ve 45 derece fleksiyona getirilir. Koksiks ucu masa kenarından hafifçe taşırılır. Peroneal sinirin lateral basıdan korunması için bacaklara hafif iç rotasyon yaptırılır. Ayak baş parmağı, diz ve omuz düz bir çizgiye düşecek şekilde ayarlanır. Resim 2. Rektum cerrahisinde Lloyd-Davis pozisyonu (yandan görünüm) (C. Terzi arşivi)

Aşağı Anterior Rezeksiyon 441 Şekil 4. Rektum cerrahisinde Lloyd-Davis pozisyonu (yandan görünüm). Hastanın kolları brakiyal pleksus palsisinden kaçınılacak şekilde dik açıya alınır. Sigmoid Kolonun Serbestleştirilmesi Sigmoid kolon ön pelvise serbest biçimde uzanan intraperitoneal bir kolon parçasıdır. Uzunluğu değişken olmakla birlikte ortalama 30 ile 40 cm dir. Bazen sağ alt kadrana uzanacak kadar uzun olabilir. Pelvik girim hizasında rektumla birleşir. Sigmoid kolonun rektuma dö- nüşümünün pratik bir işareti üç ayrı tenya kolinin birleşerek rektumla devam etmesidir (Şekil 2). Sigmoid diseksiyonuna başlamadan önce ince barsaklar ıslak kompres ile sarılarak kompres üzerinden diver retraktörle ya da otomatik retraktör blade i ile baş doğrultusunda çekilir. Böylece ince barsaklar diseksiyon sahasından uzaklaştırılmış ve üst abdomene paketlenmiş olurlar (Resim 3). Lateral ve kaudad abdomen duvarı retraksiyonuyla tüm pelvis rahatlıkla görünür kılınır. Sigmoid kolon mediale çekilir, makas veya koter kullanılarak sigmoid ve inen kolon, abdominal duvar ile aralarındaki adezyonlardan ve parakolik yapışıklıklardan (Toldt çizgisi; diseksiyonun embriyonik planı) ayrılır (Şekil 5). Bu planın diseksiyonu sırasında gonadal damarlar ve sol üreter bulunur, korunur. Diseksiyona mediale doğru, sigmoid mezokolonun tabanına kadar; hipogastrik sinirler görülene kadar devam edilir. İnen kolonun ne kadar mobilize edileceği yapılacak cerrahinin radikalitesine ve gerilimsiz anastomoz yapabilmek için Resim 3. Pelvik ekspojur. Sigmoid diseksiyonuna başlamadan önce ince barsaklar ıslak kompres ile sarılarak kompres üzerinden retraktörlerle baş doğrultusunda çekilir. (C. Terzi arşivi) Şekil 5. Sigmoid kolon mobilizasyonu. Sigmoid kolon mediale çekilir, makas veya koter kullanılarak sigmoid ve inen kolon, abdominal duvar ile aralarındaki adezyonlardan ve parakolik yapışıklıklardan (Toldt çizgisi; diseksiyonun embriyonik planı) ayrılır.

442 Aşağı Anterior Rezeksiyon gerekli olan kolon uzunluğuna bağlı olarak değişir. Sigmoid mezokolon tabanında sakral promontoryum düzeyinde hipogastrik sinirler görülür ve ana trankuslar korunur. Diseksiyona hipogastrik sinirlerin önünden mezorektum ile sakral fasya arasındaki plan bulunana kadar pelvise doğru devam edilir. Pelvis giriminde periton mezorektal yağ dokusunun lateralinden insize edilir. Böylelikle retroperiton açığa çıkar. Sigmoid mezenter hastanın soluna doğru çekilirken sağ tarafta periton sigmoid mezokolonun tabanı düzeyinde açılır. Bu sırada hipogastrik sinirlerin, sol ve sağ üreterin ve sağ iliak damarların yaralanmamasına özen gösterilir. Vasküler İzolasyon Sigmoid kolon yukarıya doğru traksiyona alınır ve medialde inferior mezenterik arter (İMA) aortadan çıkış yerinde kontrol altına alınır (Şekil 6). Bu aşamada sol üreterin yeniden görülüp korunması önemlidir. Bu işlemin ardından İMA, aort üzerinde aortik sempatik sinir pleksusunu korumak üzere aortun 1-2 cm anteriorundan bağlanır ve kesilir (Şekil 7). İnferior mezenterik ven bu düzeyde bulunur ve genellikle bağlanır, kesilir (Şekil 8). Hem sol kolik arter hem de inferior mezenterik ven, sol kolonun anastomoz için gerilimsiz biçimde pelvise kadar uzatılmasında kısıtlıyıcı olma eğilimindedirler. Bu yapılar bağlanır ve kesilir. Sol kolonun aşağı uzaması için özellikle inferior mezenterik venin yeniden, pankreasın hemen alt düzeyinde ikinci kez bağlanıp kesilmesi gerekir (Şekil 9, Resim 4). Asendan sol kolik arter ve eşlik eden inferior mezenterik ven veya sol kolondan gelen son dalı, çok aşağı anterior rezeksiyonda gerilimsiz, rahat bir anastomoz yapmak üzere spesmenin tam mobilizasyonuyla birlikte vasküler izolasyonunun tamamlanması için ayrı ayrı bağlanır ve kesilir (Şekil 10). Bu vasküler yapıların bağlanmasını takiben inen kolonun kesik ucunun kanlanmasını değerlendirmek çok önemlidir. Bu nedenle inen kolonun kesik ucunda aktif arteriyel kanama görülmelidir. Bu aşamada tümör bölgesini besleyen ana arter ve venler bağlanmış ve kesilmiş inferior mezenterik arter sol kolik arterin asendan dalı sol kolik arterin desendan dalı superior rektal arter sigmoid arterler Şekil 6. İnferior mezenterik arterin aorttan çıktığı noktada kontrol altına alınması. Şekil 7. İnferior mezenterik arterin aort kökünde bağlanması (A noktası) Sempatik sinirleri korumak için aortun 1-2 cm anteriorundan bağlanır. Daha sonraki bir aşamada sigmoid kolon mezosu bölünürken sol kolik arterin bağlanıp kesilmesi (B noktası). Asendan sol kolik veya sol kolondan gelen son dalı, çok aşağı anterior rezeksiyonda rahat bir anastomoz yapmak üzere spesmenin tam mobilizasyonuyla birlikte vasküler izolasyonunun tamamlanması için ayrı ayrı bölünür.

Aşağı Anterior Rezeksiyon Şekil 8. İnferior mezenterik venin inferior mezenterik arter bağlanıp kesildikten sonra aynı düzeyde bağlanıp kesilmesi. 443 Şekil 9. Sol kolonun aşağı uzaması için inferior mezenterik venin yeniden, pankreasın hemen alt düzeyinde ikinci kez bağlanıp kesilmesi. olur (Şekil 10). Ardından sol kolon mobilize edilerek splenik fleksuraya ulaşılır. Splenik Fleksura Mobilizasyonu Dalak kolayca görünür durumdaysa ve omentumla dalak arasında yapışıklıklar varsa bunlar kesilir. Dalak görünür durumda değilse görmek için özel çaba gösterilmez. Splenik fleksura, Resim 4. İnferior mezenterik venin pankreas altında bağlanması. (C. Terzi arşivi) Şekil 10. İnferior mezenterik arter ve venin yüksek ligasyonu. Asendan sol kolik arter ve eşlik eden inferior mezenterik ven veya sol kolondan gelen son dalı, çok aşağı anterior rezeksiyonda gerilimsiz, rahat bir anastomoz yapmak üzere spesmenin tam mobilizasyonuyla birlikte vasküler izolasyonunun tamamlanması için ayrı ayrı bağlanır ve kesilir.

444 Aşağı Anterior Rezeksiyon spelenik fleksura diseksiyonu Şekil 11. Splenik fleksura mobilizasyonu. Splenik fleksura embiyolojik planını, izleyen kolonik duvara hemen komşu, infraomental alandan mobilize edilir. Dalak kolayca görünür durumdaysa ve omentumla dalak arasında yapışıklıklar varsa bunlar kesilir. embiyolojik planını izleyen kolonik duvara hemen komşu, infraomental alandan mobilize edilir (Şekil 11). Ardından omentumla transvers kolon arasındaki plana orta noktadan girilerek diseksiyona dalağa doğru devam edilir. Sigmoid kolonun mezenteri istenen seviyeden bölünebilir. Biz genellikle sigmoid kolonu Şekil 12. Total mezorektal eksizyon. Kutsal plan (kesik çizgiler). Fasya propriya ile pariyetal fasya arasında gevşek areolar doku vardır. TME diseksiyonu bu bölgede keskin teknikle gerçekleştirilir. Tüm mezorektumun pelvik tabana kadar tamamen diseke edilmesi. düz ( lineer ) kesici stapler kullanarak bölüyoruz. İnen kolon bir kompres yardımı sol üst kadrana ittirilir. Ender olarak, çok uzun bir sigmoid kolon varlığında splenik fleksuranın düşürülmesi gerekli olmayabilir. Bu durumda, anastomoz için sigmoid kolon kullanılacağından primer kan akımını sağlayan asendan sol kolik arterin distalinden inferior mezenterik arteri bağlayarak splenik fleksurayı düşmeden ameliyata devam edilir. Total Mezorektal Eksizyon Tarihçe Kolorektal kanser tedavisindeki cerrahi ilkeler, ilk olarak 1908 yılında Lord Moynihan tarafından belirlenmişse de sonuçlar yüz güldürücü değildi. 9 Bu dönemde lokal nüks oranları neredeyse %100 e ulaşıyordu. Rektum kanseri cerrahisinde evrim süreci, 1920 yılında Ernest Miles tarafından abdominoperineal rezeksiyonun tanımlanmasıyla başlamıştır. 10 Bu tekniğin kullanılmaya başlanmasıyla nüks oranları %30 a kadar düşmüştür. 11 1950 lerde daha iyi dikiş materyalleri ve aşağı düzeylerde anastomoz yapabilmeyi sağlayan stapler aletlerinin kullanıma girmesiyle birlikte aşağı anterior rezeksiyon popüler hale gelmiştir. 12 Ancak lenf bezi diseksiyonu ve çevresel rezeksiyon sınırların sıklıkla ihmal edilmesi sonucunda yüksek lokal nüks oranları devam etmiştir. 1979 da İngiltere de Heald tarafından tanımlanan TME tekniği ile tam bir lenf bezi diseksiyonu ve güvenli çevresel rezeksiyon sınırı elde edilerek lokal nüks oranları, dramatik biçimde aşağıya çekildi (Şekil 12). 1 Keskin diseksiyon sırasında mezoya girilirse; mezorektumun bütünlüğü bozulursa geride tümör depoziti ya da lenf bezi bırakma riski doğmaktadır (Şekil 13). Cerrahi diseksiyon sırasındaki sinir yaralanmalarına bağlı gelişen ürogenital komplikasyonların (%39-76 oranlarında bildirilmiştir) önlenmesi amacıyla 1970 lerin ortalarında Japon otörler Tsuchiya ve Ohki, otonom sinirleri

Aşağı Anterior Rezeksiyon 445 yanlış plan Şekil 13. Yanlış diseksiyon planı. Mezorektumun içine giriliyor. Geride tümör depoziti ya da lenf bezi bırakma riski vardır. koter veya makasla keskin diseksiyonu, spesmen yönelimli cerrahi ve histopatoloji; mezorektumun yüzeyinde bütünlüğün bozulmadığı ve çevresel sınırlarda tutulum olmadığı çıplak gözle ve mikroskop altında saptanması ve son olarak seksüel, mesane fonksiyonlarını sağlayan otonomik sinir pleksuslarının görülmesi ve korunması. Özefagus ve mide kanserinin aksine rektum kanserlerinde distal mural yayılım 1 cm. den fazla değildir. Bu nedenle, rektum kanserinde lokal kontrol için radyal sınır distal sınırdan daha önemlidir. 19,20 Quirke ve ark. nın serisinde küratif cerrahi uygulanmış 52 olgunun %27 sinde çevresel sınır pozitif (< 1 mm) olarak bulunmuş ve bunlarda lokal nüks oranı %85 olarak saptanmıştır. 21 Ayrıca Ng ve ark. nın rapor ettiği 80 olguluk çok değişkenli analizde, %20 lateral sınır pozitifliği belirlenmiş ve bunların %53 ünde lokal nüks gösterilmiştir. 22 Histolojik araştırmalar, mezorektumda nonnodal yayılımın (tümör depozitleri) sık görülen bir durum olmadığını ve hastaların yalnızca %10-20 sinde distal mezorektal yayılım görüldüğünü göstermiştir. Uygun yapılan bir TME ile potansiyel tümör depozitlerini içeren mezorektum çıkarılabilmekte ve lokal nüks insidansı düşürülmektedir. 23-25 Rektum spesmenleri üzerinde yapılan çalışmalarda, distal mezorektal yayılımın tümörün alt ucundan en fazla 3-4 cm mesafede olduğukoruyucu (OSK) cerrahi tekniği geliştirdiler. 13 1991 yılında ABD de Enker, TME ile OSK tekniğini birleştirerek TME tekniğine son halini verdi. 14 Günümüzde bu teknik rektum kanseri cerrahisinin altın standartı haline gelmiştir. TME zaman içinde modifiye edilmesine karşın, tümörün mezorektum ile birlikte bütün olarak çıkarılmasını içeren temel ilke değişmemiştir. Bu işlemin temel dayanağı, mezorektumun rektum kanserlerinde terminal döneme dek tümör yayılımına karşı koruyucu kılıf oluşturan bir organ olmasıdır. 9,15 Bu durum, rektum lenfatiklerinin anatomik drenajını gösteren lenfosintigrafik çalışmalarla da kanıtlanmıştır. 16 Mezorektum embriyolojik olarak dairesel düzlemde mezenkimal hücrelerden çok katlı olarak oluşur. Daha sonra yağ dokusu ile dolar ve lenfovasküler yapıları barındırır. 17 Mezenkimal hücreler rektum adventisyasının lamella sını oluştururlar. Bu lamella mezorektumun viseral fasyası (rektumun fasya propriası) olarak isimlendirilir. 18 Viseral fasyanın rektum cerrahisi sırasında korunması, alttaki mezorektumun intakt olarak rektumla birlikte çıkarılmasını sağlar. TME nin üç temel ilkesi vardır: Perimezorektal kutsal planın doğrudan gözle görülerek Şekil 14. Kötü diferansiye rektum tümörleri dışında rektum kanserlerinin intramural yayılım genellikle 1-2 cm yi geçmez, ancak mezorektumdaki yayılım tümörün alt ucundan 4 cm aşağıya kadar olabilmektedir.

446 Aşağı Anterior Rezeksiyon prostat vezikül nörovasküler demet Denonvilier fasyası Şekil 15. Parsiyel mezorektal eksizyon. Distal mezorektal yayılım tümörün alt ucundan en fazla 4 cm mesafededir. Üst rektum tümörlerinde, rektum ve mezorektumda lezyonun 5 cm altına inilmesi yeterlidir. nun gösterilmesi sayesinde üst rektum tümörleri için total mezorektal eksizyonu gereksiz kılan, parsiyel mezorektal eksizyon (PME) olarak tanımlanan teknik geliştirilmiştir (Şekil 14 ve15). Üst rektum tümörlerinde, rektum ve mezorektumda lezyonun 5 cm altına inilmesinin yeterli olduğunu birçok yazar kabul etmiş durumdadır. Bu konudaki bazı çalışmalar üst rektum kanseri tedavisinde PME ile TME arasında benzer sonuçlar bildirmişlerdir. 26-28 Karajia ve ark. nın distal rezeksiyon sınırı 1 cm üzeri 110 hasta ile 1 cm altı 42 hastayı karşılaştıran serisinde, iki grup arasında lokal ve sistemik nüks oranları açısından bir fark saptanmamıştır. 29 Bu sonuçlar, stapler aletlerinin doğurduğu avantajlar ile birleştirildiğinde, orta ve alt rektum hastalarının büyük bir kısmı için sfinkter koruyucu cerrahi olanaklı hale gelmiştir. APR yalnızca tümörün dentat çizgiye çok yakın olduğu hastalara uygulanmaya başlanmış ve APR uygulanma oranı son 20 yıl içinde %48 lerden %14 e kadar düşmüştür. 30-31 Cerrahi Anatomi Kutsal plan: Fasya propriya (viseral fasya), Kutsal plan Şekil 16. Kutsal plan. Total mezorektal eksizyon mezorektumun, rektumun fasya propriası ve presakral fasya arasında keskin diseksiyon planı ile cerrahi eksizyonu. Fasya propriya ile pariyetal fasya arasında gevşek areolar doku vardır. TME diseksiyonu bu bölgede keskin teknikle gerçekleştirilir (şekilde kesik çizgilerle gösterilen diseksiyon planı). Resim 5. Viseral fasya. Mezorektumu çevreleyen ince bir visseral fasya taze spesmende parlak refle verir. (C. Terzi arşivi)

Aşağı Anterior Rezeksiyon 447 lateral diseksiyon planı Rektosakral ligaman inferior hipogastrik pleksus pelvik parasempatik sinir hipogastrik sinir Şekil 17. Rektosakral ligaman. posteriorda rektum ve mezorektumu, anterior ve lateralde yağ dokusu ve damarlarını çevreler. Otonomik sinirler paryetal fasya ile örtülüdür. Fasya propriya ile paryetal fasya arasında gevşek areolar doku vardır (Şekil 16). Viseral fasya (fasya propriya): Fasya propriya mezorektumu çevreleyen ince bir viseral fasyadır. Ortalama kalınlığı 154 µm dir ve posteriorda daha kalındır (Resim 5). Paryetal fasya: Çok katlıdır (soğan zarı gibi) ve pelvik duvarları örter. Superior hipogastrik pleksusu, hipogastrik sinirleri ve pelvik pleksusu örter. Sakrum üzerinde; periosta yapıştığı yerlerde kalınlaşır. S4 düzeyinde fasya propriya ile paryetal fasya birleşir (rektosakral ligaman) (Şekil 17). Lateral ligamanlar: Jones ve ark., tarafından kadavralar üzerinde yapılan araştırmalarda aslında lateral ligaman ile uyumlu bir oluşumun olmadığı, lateral ligamanlar olarak düşünülen yapının, pelvik pleksusdan rektuma uzanan otonom sinirlerden oluştuğu gösterilmiştir. Klasik bilgilerin aksine orta rektal arterin lateral ligamanların içinden geçmediği, orta rektal arterin genellikle bulunmadığı; varsa bile çapının 2 mm den küçük ve pelvik taban kasları düzeyinde seyrettiği saptanmıştır (Şekil 18 ve19). 32 Denonvillier fasyası: Embriyolojik olarak peritoneal refleksiyonun regresyonudur. Erkek- Şekil 18. Lateral ligaman. Lateral ligamanlar olarak adlandırılan yapı, pelvik pleksusdan rektuma uzanan otonom sinirlerden oluşur. Klasik bilgilerin aksine orta rektal arter, lateral ligamanların içinden geçmez, orta rektal arter genellikle bulunmaz varsa bile çapı 2 mm den küçüktür ve pelvik taban kasları düzeyinde seyreder. n.errigentes inferior hipogastrik pleksus pelvik parasempatik sinir hipoastrik sinir ekartör Şekil 19. Lateral ligamanların kesilmesi. Peritonun 2-3 cm aşağısında pelvik pleksustan rektuma giren sinirler, lateral ligaman imajı verirler. Bunlar rektumun mediale traksiyonuyla 1-1.5 cm gerilebilirler. Bu sayede pelvik yan duvar üzerindeki pelvik pleksus yaralanmadan lateral bağlantılar kesilebilir.

448 Aşağı Anterior Rezeksiyon mesane lateral diseksiyon planı anterior diseksiyon planı sol üreter sağ üreter rektum Şekil 20. Erkek hastada Denonvillier fasyası. Erkeklerde seminal veziküllerin hemen altından anterior periton kesilir. Pelvik Sinirler Superior hipogastrik pleksus: Superior hipogastrik pleksus (SHP) T10 - L2 pre-post ganglionik liflerin ağıdır. L5 vertabranın anteriorunda yer alır; pre-aortik sempatik trunkus ile devamlılık halindedir. Pelvik brim in üstünde paryetal fasya içindedir; fasya propriaya yapışık olabilir. İnferior mezenterik arter ve ven ve superior rektal arterler mobilize edilirken yaralanma riste rektovezikal fasya; rektum önünde mezorektumu seminal vezikül ve prostattan ayırır (Şekil 20). Kadında da rektovajinal fasya (çok daha ince) bulunur. Gençlerde daha kalındır. Önünde ve arkasında cerrahi diseksiyon planı mevcuttur. Önde fasya propriaya yakın ve yapışıktır; öne ve arkaya çok iyi traksiyonla aradaki uygun plan ortaya çıkar (Şekil 21). TME de Denonvillier fasyasının arkasından diseksiyon yapılır. Resim 6. Denonvillier fasyası rektumda üzerinde kalacak ve seminal veziküller görülecek biçimde ilerlenen diseksiyon planı. (C. Terzi arşivi) Şekil 21. Kadın hastada Denonvillier fasyası. Kadınlarda Douglas poşunun periton refleksiyonundan anterior periton kesilir. Seminal veziküller çıplak bırakılır (Resim 6). Lateral kenarlarında hipogastrik pleksus açısından dikkatli olunmalıdır; saat 2 ve 10 hizasında Denonvillier fasyasının üzerinde N. errigentesler yer alır (empotans riski) (Şekil 19). Retrorektal alan: Köpüksü doku; posteriorda rektosakral ligamana kadar ve 2/3 üst laterallerde devam eder. Retrosakral ligaman kesildikten sonra da anorektal junction a kadar benzer köpüksü doku ile karşılaşılır. Mezorektum: Fasya propria ile çevrilidir. İnferior mezenterik arter ve venin dallarını, lenfatikleri ve destekleyici yağ dokusunu içerir. Asıl posteriorda yer alırsa da rektumu neredeyse tüm boyunca 360 çevreler (Resim 7a ve b).

Aşağı Anterior Rezeksiyon 449 Resim 7b. Dilimlenmiş rezeksiyon materyalinde mezorektal fasya izlenmekte. (C. Terzi arşivi) Resim 7a. Bütünlüğü bozulmadan tamamlanan rezeksiyon materyalinde mezorektal fasya parlak olarak izlenmektedir. (C. Terzi arşivi) ki vardır. İnferior mezenterik damarların izole edilmeden klempe edilmeleri SHP un yaralanması demektir, erkeklerde ejakulasyon sorunları oluşur. Sakral promontoryum düzeyinde sağ ve sol hipogastrik sinirlere (HS) ayrılır (Şekil 22-24). Hipogastrik sinirler: Sakral promontoryum düzeyinde pelvik yan duvarlara doğru uzanır ve aşağıda inferior hipogastrik pleksusa (diğer adıyla pelvik pleksusa) ulaşırlar. Bazen 1 cm eninde tek bir lif, bazen 5 mm lik fibriller halinde olabilirler. Uretere paralel; 1-2 cm medialinde seyrederler. Her iki tarafta pelvik parasempatiklerle birleşerek pelvik duvarlarda inferior hipogastrik pleksusları (pelvik pleksusları) oluştururlar. Retrorektal alanın diseksiyonu için rektum öne çekildiğinde HS tehlikeye girerler. Bu sırada sinirler görülür ve mezoya girdikleri gözlenirse cerrahi diseksiyonun çok posteriorda olduğu ve paryetal fasyanın içinde olunduğu anlaşılmalıdır. HS ler kesilirse erkeklerde ejakulasyon bozulur (Şekil 22-24). Pelvik splanknik sinirler (pelvik parasem- patikler): S3 ve S4 anterior köklerinden köken alırlar ve paryetal fasyanın içinde pelvik pleksusa (inferior hipogastrik pleksusa) katılırlar. Diseksiyon fasya propriya ile sınırlanırsa, pelvik splanknik sinirler fasya propriyanın dışında paryetal fasya içinde yer aldıklarından görülmedikleri gibi yaralanma olasılığı da düşüktür (Şekil 22-24). TME-OSK nın TME den farkı bu sinirlere özel dikkat gösterilmesindedir.14,33 Rektosakral ligaman kesildikten sonra piriformis kasının alt kenarında bu sinirler yer alır. Bu noktada retrorektal alan laterale doğru diseke edilirse pelvik splanknik sinirler görülebilir. endopelvik fasya superior hipogastrik pleksus periton hipogastrik sinir pelvik splanknik sinirler inferior hipogastrik pleksus Şekil 22. Pelvisin lateral kesitinde otonom sinirlerin anatomik ilişkileri.

450 Aşağı Anterior Rezeksiyon Mesane Seminel vezikül Nervi errigentes İnferior hipogastrik pleksus Rektum Pelvik splaknik sinirler Hipogastrik sinir Superior hipogastrik pleksus Ureter İnferior mezenter arter kökünde aortik pleksus Şekil 23. TME sırasında korunması gereken sinirler. Pelvik splanknik sinirler, S3 ve S4 anterior köklerinden orijin alırlar ve paryetal fasyanın içinde pelvik pleksusa (inferior hipogastrik pleksusa) katılırlar. Diseksiyon fasya propriya ile sınırlanırsa, pelvik splanknik sinirler fasya propriyanın dışında pariyetal fasya içinde yer aldıklarından, görülmedikleri gibi yaralanma olasılığı da düşüktür. Pelvik pleksus, hipogastrik sinirler ve pelvik splanknik sinirlerin karışımı ile sempatik ve parasempatik sinirlerden oluşan bir ağdır. Fasya proprianın dışında pariyetal fasyanın içinde yer alır. 3x4 cm lik bir sinir plağı halindedir. Diseksiyon planı pleksusun medialinden olmalıdır. Pelvik pleksus (inferior hipogastrik pleksus): Pelvik pleksus (PP), HS ve pelvik splanknik sinirlerin karışımı ile sempatik ve parasempatik sinirlerden oluşan bir ağdır. Fasya proprianın uterusu yukarı asan dikişler parasempatik sinirler orta rektal arter sempatik sinir ureter Şekil 24. Kadında parasempatik sinirler. dışında paryetal fasyanın içinde yer alır. 3x4 cm lik bir sinir plağı halindedir. Diseksiyon planı pleksusun medialinde yer alır. Genellikle cerrah bu pleksusu görmez; çok zayıf hastalarda görülebilir. Pleksusun en yüzeysel (medial) kısmı rektuma dallar gönderir Bunlar her iki tarafta peritoneal refleksiyonun 2-3 cm aşağısında görülebilirler Lateral ligamanın içinde yer alırlar. PP nin hasarı üriner disfonksiyon ve empotans ile sonuçlanır. Aşağı rektumda anterolateral diseksiyonda PP un korpus kavernoza yı besleyen dalı (Denonvillier fasyasının hemen önünde uzanır ve seminal vesiküllerin lateral yüzleri boyunca ilerler) yaralanabilir (Şekil 2224). Rektum Mobilizasyonu Sigmoid kolon ve rektumun üst kısmı yukarı

Aşağı Anterior Rezeksiyon 451 ve ayağa doğru çekilir. Bu manevra anteriorda mezorektum ve her iki posterolateral yanında hipogastrik sinirlerle presakral fasya arasındaki presakral boşluğu ortaya çıkarır. Doğru diseksiyon planı pelvik fasyanın viseral tabakası, ya da mezorektumun fasya propriası ile presakral fasya, ya da pelvik fasyanın perietal tabakası arasındadır. Bu areolar plan spesmenin yukarı ve ayaklara doğru traksiyonu ile ortaya çıkar. Posterior Pelvik Diseksiyon Pelvise hipogastrik sinirlerin ve pelvik pleksusun önünden, fasya proprianın arkasından, doğru planda girilmelidir. Bunun için pelvik birimde superior rektal arteri bulmak gerekir. Superior rektal arter sakral promontoryum düzeyinde fasya propriyanın hemen anteriorunda seyreder. Superior rektal arterin posterior yüzeyinde kalınırsa, doğru plan bulunmuş olur (Şekil 25). Diseksiyona aşağı doğru, hipogastrik sinirlerin medialinde ve anteriorunda devam edilir (Resim 8). S4 hizasında fasya propriya ile presakral fasya arasındaki rektosakral ligaman yine makas ya da koter ile kesilir (Şekil 26). Bundan sonra rektumun horizontal (distal) kısmına ulaşılır. Fasya propriya korunarak diseksiyona anorektal junction a kadar devam edilir (Şekil 27). 34 Anterior Diseksiyon Posterior diseksiyon yeterince ilerlemeden anterior diseksiyona başlanmaz. Erkekde retrovezikal, kadında rektouterin poşun apeksinin 1 cm. önünde diseksiyon başlar. Erkeklerde seminal veziküllerin hemen altından anterior periton kesilir (Şekil 20). Kadınlarda Douglas poşunun Superior rektal arter Fasya propria Pelvik pleksus Superior hipogastrik sinir pleksusu Hipogastrik sinir Şekil 25. Mezorektum. Total mezorektal eksizyon mezorektumun, rektumun fasya propriası ve presakral fasya arasında keskin diseksiyon planı ile cerrahi eksizyonu. Fasya propriya ve pariyetal fasya. Mezorektum fasya propria ile çevrilidir. İnferior mezenterik arter ve venin dallarını, lenfatikleri ve destekleyici yağ dokusunu içerir. Asıl posteriorda yer alırsa da rektumu neredeyse tüm boyunca 360 çevreler. Resim 8. TME sırasında korunması gereken sinirler. Superior hipogastrik pleksus, L5 anteriorunda yer alır; pre-aortik sempatik trunkus ile devamlılık halindedir (Pelvik brim in üstünde pariyetal fasya içindedir; fasya propriaya yapışık olabilir. İnferior mezenterik damarların izole edilmeden klempe edilmeleri superior hipogastrik pleksusun yaralanmasına yol açabilir). Sakral promontoryum düzeyinde sağ ve sol hipogastrik sinirlere ayrılır. Hipogastrik sinirler, sakral promortoryum düzeyinde pelvik yan duvarlara doğru uzanır ve aşağıda inferior hipogastrik pleksusa ulaşırlar (üretere paralel; 1-2 cm medialinde seyrederler). Her iki tarafta pelvik parasempatiklerle birleşerek pelvik yan duvarlarda inferior hipogastrik pleksusları (pelvik pleksusları) oluştururlar (Retrorektal alanın diseksiyonu için rektum öne çekildiğinde hipogastrik sinirler, tehlikeye girerler. Bu sırada sinirler görülür ve mezoya girdikleri gözlenirse cerrahi diseksiyonun çok posteriorda olduğu ve pariyetal fasyanın içinde olunduğunu anlaşılmalıdır). (C. Terzi arşivi)

452 Aşağı Anterior Rezeksiyon rektosakral (retrorektal) ligaman Şekil 26. Rektosakral ligamanın kesilmesi. S4 düzeyinde fasya propriya ile pariyetal fasya birleşir ve rektosakral ligamanı oluşturur. Keskin diseksiyonla kesilmesi sakral kanama riskini önler. Şekil 28. Anterior diseksiyon. Anterior diseksiyon erkekde retrovezikal, kadında rektouterin poşun apeksinin 1 cm. önünde diseksiyonla başlar. Erkeklerde seminal veziküller, kadında vajen ile anterior mezorektum arasında uygun plan yer alır. Seminal veziküller anterior rektum duvarından ayrılır. Arada Denonvillier fasyası vardır. Erkekte prostat tabanının, hemen aşağısında Denonvillier fasyası transvers olarak kesilir. Bu sırada errigen sinirler tehlike altındadır. Bunlar lateralde Denonvillier in hemen önünde seyreder. Sinirler korunduktan sonra Denonvillier in posteriorunda diseksiyona devam edilir Şekil 27. Posterior pelvik diseksiyon. S4 hizasında fasya propriya ile presakral fasya arasındaki retrosakral ligaman kesilir. Bundan sonra rektumun horizontal (distal) kısmına ulaşılır. Fasya propriya korunarak diseksiyona anorektal junction a kadar devam edilir. periton refleksiyonundan anterior periton kesilir (Şekil 21). Erkeklerde seminal veziküller, kadında vajen ile anterior mezorektum arasında uygun plan yer alır Posterior vajen duvarından kanama olmamasına dikkat edilir. Seminal veziküller anterior rektum duvarından ayrılır. Arada Denovillier fasyası vardır. Erkekte prostat tabanının, kadında vajen duvarının hemen aşağısında Denonvillier fasyası transvers olarak kesilir. Bu sırada otonomik sinirler tehlike altındadır. Çünkü bunlar lateralde Denonvillier in hemen önünde seyreder; saat 2 ve 10 hizasında Denonvillier fasyasının üzerinde N. errigentesler yer alır (Şekil 19). Sinirler korunduktan sonra Denonvillier in posteriorunda diseksiyona devam edilir (Şekil 28, Resim 9). 34 Anterior diseksiyonun tamamlandığından emin olunması için anal kanala sokulan parmak, batında prostat altına yerleştirilen parmakla hissedilir (Şekil 30). Lateral Diseksiyon Anterior ve posterior diseksiyon ilerletildiğinde (genellikle anterior ve posterior diseksi-

Aşağı Anterior Rezeksiyon 453 Şekil 30. Anterior diseksiyonun tamamlanması. Anterior diseksiyonun tamamlandığından emin olunması için anal kanala sokulan parmak, batında prostat altına yerleştirilen parmakla hissedilir. Resim 9. Denonvillier fasyası rektum üzerinde kalacak ve seminal veziküller görülecek biçimde ilerlenen diseksiyon planı. (C. Terzi arşivi) yon S4 seviyesine kadar tamamlandığında lateral ligaman denen yapılar ortaya çıkar) lateral diseksiyon daha kolay olur. Alt 1/3 lateral diseksiyon zordur. Zayıf hastalarda, fasya prop- riya rahat görülür. Şişmanlarda rektum mediale çekilir kibarca lateral karşı traksiyon yapılır ve fasyanın hemen dışında gevşek areolar doku görülür. Peritonun 2-3 cm aşağısında pelvik pleksustan rektuma giren sinirler, lateral ligaman imajı verirler. Bunlar rektumun mediale traksiyonuyla 1-1.5 cm gerilebilirler Bu sayede pelvik yan duvar üzerindeki pelvik pleksus yaralanmadan lateral bağlantılar kesilebilir. Lateral bağlantılar bağlanmadan/klempe edilmeden aşırı traksiyon lateral bağlara klempaj yapılmamalı Şekil 31. Lateral bağlar klempe edilmeden kesilmelidir, aksi halde parasempatik pleksus ve erigen sinirler yaralanır. Şekil 32. Spesmene aşırı traksiyon uygulanmamalıdır. Pelvik pleksus zedelenebilir.

454 Aşağı Anterior Rezeksiyon Lateral ligaman ve içinde pelvik otonom sinir Pelvik otonom sinir pleksusu Sakral parasempatik sinir Hipogastrik sinir Internal iliak damarların sınırı Pelvik fasyanın visseral katı Pelvik fasyanın paryetal katı Superior hipogastrik pleksus Şekil 33. Lateral ligamanın anatomik ilişkileri. kesilir yoksa parasempatik pleksus ve sinirler (n. errigentes) yaralanabilir (Şekil 31). Koter ile olanaklı olduğunca lateralden kesilir ve kanarsa koterize edilir. Aşırı traksiyon pelvik pleksusu zedeler (Şekil 32). 34 Uygun bir medial traksiyon yapıldığında rek- tuma uzanan kısmın sadece otonomik bir sinir ve bazen orta rektal damara sahip olan lateral ligamanın medial segmenti olduğu görülebilir (Şekil 33, Resim 10). Lateral ligamanın lateral segmenti (inferior hipogastrik pleksus) pelvik yan duvara yapışık kalır (Resim 11). Pelvik otonomik sinir pleksusu olarak da bilinen lateral segment genitoüriner sistemin hem sempatik hem de parasempatik sinir iletimine katılır. Lateral segmenti korumak için sadece medial segment bölünür. Orta rektal arterlerden kanama olursa koterle kolayca kontrol edilebilir. Otonom sinirlere zarar verebileceği için derin Lateral segment (inferior hipogastrik pleksus) pelvik yan duvara yapışık kalır Resim 10. Lateral ligaman. Rektum cerrah tarafından kibarca, bir gaz tampon yardımıyla mediale çekildiğinde, içinde otonomik bir sinirin bulunduğu ve bazen orta rektal damarın olabileceği lateral ligamanın medial segmenti ortaya çıkar. Bu medial segment makas ya da koter ile kesilir. (C. Terzi arşivi) Sağ hipogastrik sinir Resim 11. Lateral ligamanın lateral segmenti. Lateral ligamanın medial segmenti kesildikten sonraki görünüm. Sağ hipogastrik sinir ve inferior hipogastrik pleksus korunmuş durumda. (C. Terzi arşivi)

Aşağı Anterior Rezeksiyon 455 süturlardan kaçınmak gerekir. Lateral ligaman denen yapılar bölünür bölünmez levator kaslar görünür hale gelir. Geriye kalan mobilizasyon posterior orta hatta viseral ve parietal fasyanın (Waldeyer fasyası) distal kısmı ve anterior ve lateralde areolar dokunun diseksiyonudur. Bu aşama da geçildiğinde rektum, total mezorektal eksizyonu güvence altına almak için lezyonun ötesine pelvik tabana kadar mobilize edilir. Rektumun Bölünmesi ve Anastomoz Rektum kanserinde distal intramural yayılım kötü diferansiye tümörler dışında 1 cm yi geçmemektedir. Bu nedenle genellikle 1-2cm distal sınır yeterli olmaktadır. Ancak, mezorektumdaki tümör ilerlemesi bunun ötesine gitmekte ve 4 cm yi bulmaktadır. Bu nedenle tümörün en alt palpabl ucunun distalinden 5 cm mezorektum çıkarmak ve aynı düzeyden rektumu dik açıyla bölmek gerekir. TME tekniğinde rektum tam mobilize edildiğinden spesmen yukarı ve başa doğru çekildiğinde rektumun tüm kavislerini yitirdiği ve düz bir boru haline geldiği görülecektir. Bu yaklaşık 5 cm lik ek bir uzama sağlar ve sfinkterleri koruyarak rektumu bölmek çoğu kez sorun olmaz. Dairesel stapler aletlerinin kullanıma girmesi ile anterior peritoneal refleksiyon düzeyinin altında, el ile anastomoz ile karşılaştırıldığında, daha kolay bir şekilde anastomoz yapılabilmektedir. El ile anastomoza alternatif geliştirme çabaları çok eskilere dayanır. 1892 yılında Murphy 35 Murphy buton olarak adlandırılan, ortası delikli iki adet düğmenin birleştirilmesi ile anastomoz yapılabileceğini göstermiştir. 1975 yılında Fain 36 tarafından geliştirilen the Saint Petersburg State Technical University (SPTU) gun günümüzde kullanılan dairesel staplerlerin öncülüdür. 1967-1972 yılları arasında, AAR uygulanan 165 olguda SPTU gun kullanarak yapılan anastomozlarda kaçak oranını %3,6 olarak bildirmişlerdir. Bu oran Fazio ve ark. nın 37 1014 hastayı içeren serilerinde bil- dirdikleri %2,9 luk ortalama anastomoz kaçağı oranı ile şaşılacak bir benzerlik göstermektedir. Rektum diseksiyonu yapıldıktan sonra rektumun bölünerek anastomozun tamamlanması çok farklı teknikler ile sağlanabilmektedir (Tablo 2). El ile anastomoz: Yeterli mesafe bırakarak tümörün altına barsak klempi yerleştirilir ve bunun altından spesmen kesilir. (Şekil 34, Resim 12). Tümörün distaline klemp ya da kapatıcı stapler yerleştirirken hastanın bacakları arasındaki asistanın anal kanalı gluteuslara uygulayacağı bası ile baş yönüne ittirmesi oldukça yararlı Tablo 2. Rektum rezeksiyonunda ve rekonstrüksiyonunda alternatif yöntemler. Anastomozun düzeyi Anterior peritoneal refleksiyonun üstü (Anterior rezeksiyon) Anterior peritoneal refleksiyonun altı (Aşağı anterior rezeksiyon) Pelvik taban (Çok aşağı anterior rezeksiyon) Anal kanal (Koloanal anastomoz) Anastomozun tipi El ile Transabdominal Transanal Güdüğün eversiyonu Stapler ile Tek stapler Çift stapler Üç stapler Rekonstrüksiyon Düz Uç-uç Uç-yan Yan-yan Kolonik rezervuar Koloplasti Kolonik J-poş

456 Aşağı Anterior Rezeksiyon Şekil 34. Rektum bölünmeden önce tümörün altına barsak kelmpi yerleştirilmesi bir manevradır (Şekil 35). Aynı manevra el ile anastomoz yapılırken de uygulanabilir. Bu aşamada distal ucun konumuna ve pelvisin yapısına göre transabdominal, transanal ya da güdüğün eversiyonu ile hazırlanan proksimal ve distal uçlar arasında tek ya da iki tabakalı, uzun dönemde emilebilir bir dikiş materyali ile anastomoz yapılır (Şekil 36). El ile anastomoz yapıldığında mezenterik perirektal ya da perikolik yağ, distal kenardan en az 1 cm geriye kadar temizlenir. Kolon ve rektumun her iki tarafına destek sütürleri konur. İki kat anastomoz yapılacaksa posterior ve anterior iç sıra devamlı veya aralıklı tam kat ya da non-mukozal dikişleri takiben dış sıra Lambert dikişlerle tamamlanır. Biz el ile anastomoz ya- Resim 12. Rektum bölünmeden önce tümörün altına barsak kelmpi yerleştirilmesi. (C. Terzi arşivi) parken genellikle tek tek, tek kat, non-mukozal tekniği tercih ediyoruz. Dairesel stapler ile anastomoz: Distal barsak, tümörün altında yeterli mesafe bırakarak bir barsak klembi konulup altından bistüri ile kesilerek bölünebileceği gibi, 30 mm ya da 45 mm düz kapatıcı stapler ile distal uç kapatıldıktan sonra stapler üzerinden proksimal kısım Şekil 35. Hastanın bacakları arasındaki asistanın anal kanalı gluteuslara uygulayacağı bası ile baş yönüne ittirmesi oldukça yararlı bir manevradır. Şekil 36. Tek tabakalı el ile anastomozun şematik olarak gösterimi.