DERLEME REVIEW Hacettepe T p Dergisi 2011; 42:165-172 Mesleki kas iskelet sistemi bozukluklar Ali Kemal O uz 1, Bayram Kaymak 2 1 Yrd. Doç. Dr., Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara 2 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Tuzak nöropatileri, omuz sıkışma sendromu, bel ağrısı ve tendinit gibi mesleki kas iskelet sistemi bozuklukları, tek büyük kuvvetlere bağlı yüklenmeler sonucu oluşan akut yaralanmalardan çok, haftalar, aylar veya yıllar içerisinde maruz kalınan ani hareketler veya tekrarlayan kuvvetli aktivitelerle ilişkilidir. Kas iskelet sistemi bozukluğu semptomları olan işçilerin ve işçilerin çalıştığı fiziksel çevrenin eksiksiz olarak değerlendirilmesi, doğru tanı koyma ve tedavi için elzemdir. Medikal tedaviyle birlikte ergonomik değerlendirmeyi de içeren kapsamlı bir program, mesleki kas iskelet sistemi bozuklukları sıklığını ve şiddetini azaltmada etkilidir. Medikal tedavi programının amacı hastayı iş ortamında fonksiyonel tutmak ve hastalığın ilerlemesini engellemektir. Anahtar Kelimeler: Ağrı, ergonomi, iş, kas iskelet sistemi, yaralanma, tedavi. ABSTRACT Work related musculoskeletal disorders Work related musculoskeletal disorders such as entrapment neuropathies, impingement syndrome, low back pain, and tendonitis are usually not acute injuries, preceded by a single high-force event, but rather are associated with weeks, months or years of exposure to rapid motions or repeated forceful activities. Perfect assessment of the workers with the symptoms of musculoskeletal disorders and the physical environment they work is crucial for making accurate diagnosis and treatment of the patients. Comprehensive programs including ergonomic evaluations with medical treatment are effective in reducing the incidence and severity of work related musculoskeletal disorders. The goals of a medical management program should be to keep the patient functional at work and prevent disease progression. Key Words: Pain, ergonomics, work, musculoskeletal system, injury, treatment. Sanayi devriminden sonra, çalışma hızı, etkinliği ve verimliliği gibi faktörler, işçi dostu çalışma ortamı kurmadan daha önemli tutulduğu için; mesleki uygulamalar sırasında maruz kalınan anormal ve aşırı yüklenmelerin neden olduğu kas iskelet sistemi problemlerinin görülme sıklığı belirgin olarak artmıştır. Zamanla, mesleki kas iskelet sistemi bozuklukları nedeniyle artan tedavi ve tazminat maliyetleri, işverenleri ergonomik iş ortamı kurmaya yönlendirmiştir [1,2]. Ergonomi, insanın davranışsal ve biyolojik özelliklerine uygun yaşama ve çalışma ortamları ve araçları oluşturmayı amaçlayan bilim dalıdır. İş yeri ergonomi- Cilt 42 Say 4 2011 165
O uz ve Kaymak sinin bozuk olması, çalışanlarda mesleki kas iskeleti sistemi bozukluğu görülme sıklığını artıran en önemli faktörlerden biridir [3]. Mesleki kas iskelet sistemi bozuklukları ani ve şiddetli bir zorlama sonrası oluşan akut yaralanmadan çok, tekrarlı zorlanmalara bağlı olarak, haftalar, aylar, hatta yıllar içerisinde ortaya çıkan sorunlardır. Kümülatif travma bozuklukları, tekrarlayıcı gerilme yaralanmaları, tekrarlayıcı hareket bozuklukları olarak da isimlendirilmektedir. Mesleki kas iskelet sistemi bozukluklarının gerektiği gibi değerlendirilebilmesi için mesleki nedenler dışında kas iskelet sistemi ağrısına neden olan patolojilerin de doktor tarafından iyi tanınması gerekir [2]. OMURGANIN MESLEK KAS SKELET S STEM BOZUKLUKLARI Omurga fonksiyonel anatomisi ve biyomekaniği İnsan omurgasında 33 vertebra (7 servikal, 12 torakal, 5 lumbar, 5 sakral, 4 koksigeal) ve 23 intervertebral disk (servikal, torakal ve lumbar) bulunmaktadır. Omurga dört fizyolojik eğrilik (servikal lordoz, torakal kifoz, lumbar lordoz, sakral kifoz) barındırmaktadır. Omurgada, ön bölümde, vertebra gövdeleri ve diskler arasında bulunan yarı oynar eklemler dışında, posterior elemanlar arasında, sinovyal eklem tipinde artikülasyo zigapofiziyalis (faset) eklemleri yer almaktadır. Oksipital kemik ve C1 arası ile C1 ve C2 arası eklemler (atlantooksipital ve atlantoaksiyal eklemler) ise, diğer omurgalar arası eklemlerden farklı, özelleşmiş eklemlerdir. İntervertebral disklerin dış kısmını anulus fibrozus, iç kısmını ise nükleus pulpozus oluşturmaktadır. Diskler omurgada şok absorpsiyonu görevi yapmaktadır [4]. Ligamanlar, omurgada stabilizasyonu sağlayan statik yapılardır. Paravertebral kaslar ise, omurgada hareketi sağlayan dinamik yapılardır. Kaslar aynı zamanda aşırı yüklenmeler sırasında omurgayı yaralanmalara karşı koruduklarından, boyun ve bel çevresi kas yapısının güçlü olması önem taşımaktadır [5,6]. Servikal omurgaların transvers çıkıntılarındaki foramen transversaryumlarından vertebral arterler geçmektedir [4]. Omurga santral kanalı içerisinde medulla spinalis ve çevreleyen zarları, anterior ve posterior kökleri yer almaktadır. Anterior ve posterior kökler birleşerek spinal sinirleri (31 çift) oluşturmakta, spinal sinirler ise intervertebral foramenlerden spinal kanalı terk etmektedir. Medulla spinalis erişkinde L1 vertebra gövdesine kadar uzanmakta, sonrasında ise konus medullaris ve kauda ekuina bulunmaktadır. Ağrının patofizyolojisi 166 Anatomik bir yapının ağrıya neden olabilmesi için, inerve olması (ağrı duyusu oluşturacak reseptörlere sahip olması) ve ağrılı bir patolojiye veya yaralanmaya maruz kalmaya uygun bir yapı göstermesi gerekmektedir [7,8]. Omurgada, ağrılı (nosiseptif inervasyonu olan) ve ağrısız (nosiseptif inervasyonu olmayan) anatomik yapılar vardır. Kemik yapı (periost ve medulla), faset eklemleri, anulus fibrozus 1/3 dış kısmı, ligamanlar, kaslar, fasiyalar, sinirler ve çevre bağ dokusu ağrılı iken, anulus fibrozus 2/3 iç kısmı, nükleus pulpozus ve ligamentum flavum ağrısızdır [7,8]. Ağrı duyusu nosiseptif reseptörlerin kimyasal ya da mekanik uyarısı sonucu oluşur. Örneğin; nükleus pulpozus oldukça antijenik bir yapıya sahip olduğundan, herniasyon sırasında dışarı çıkan materyale karşı immünolojik bir inflamatuvar yanıt oluşur. Sonuç, kimyasal radikülittir. Kompresyonun kendisi ise, mekanik aracılıklı ağrı uyarısı oluşturarak tabloya katkıda bulunur [7,8]. Omurga ağrısı nedenleri Omurga ağrısının önemli nedenleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Mekanik nedenler: İntervertebral disk yaralanmaları, disk dejenerasyonu ve disk herniasyonu olarak ikiye ayrılmaktadır. Disk dejenerasyonu, anulus fibrozis ve nükleus pulpozusta oluşan ve eksternal kontürde deformiteye neden olmayan patolojik değişikliklerdir. Klinikte boyun arkasında, oksipital ve suboksipital bölgelerde, inter ve periskapular bölgelerde, yüz ve göğüs ön duvarında ağrıya neden olmaktadır. Uzun süreli oturuşlar ağrıyı artırmaktadır. Başı destekleyerek sırtüstü yatmak ise ağrıyı azaltmaktadır. Fizik muayene, eklem hareket açıklığında kısıtlılık gösterebilir. Sinir kökü basısı olmadığından nörolojik semptom ve bulgu yoktur. Radyolojik olarak, konvansiyonel grafilerde disk mesafelerinde daralma görülür [7,8]. Disk herniasyonu, anulus fibrozus ve nükleus pulpozusta oluşan ve eksternal kontürde deformiteye neden olan patolojik değişikliklerdir. Sinir kökü yaralanmasının en sık nedenidir. Sinir kökü irritasyonuna bağlı olarak radiküler ağrı görülür [4,7,8]. Fizik muayene bulguları Tablo 2 de özetlenmiştir. Radyolojik olarak, konvansiyonel grafilerde disk mesafesinde daralma, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de diskte sinyal değişikliği, herniasyon ve sinir kökü basısı izlenir. Sinir kökü basısı elektronöromiyografide (ENMG) belirlenebilir, ancak bası nedeni saptanamaz. Bu nedenle, spinal sinir kökü basısı düşünülüyorsa, direkt grafiler görüldükten sonra istenecek görüntüleme yöntemi MRG olmalıdır [7,8]. H ACETTEPE T IP D ERG S
Mesleki kas iskelet sistemi bozukluklar Tablo 1. Omurga ağrısına neden olan patolojiler Mekanik Sprain/strain Disk herniasyonu Spondiloz Spinal stenoz Travmatik Romatolojik Seronegatif spondiloartropatiler Romatoid artrit Difüz idiyopatik skeletal hiperostoz Fibromiyalji İnfeksiyöz Vertebral osteomiyelit Diskit Herpes zoster AIDS Endokrinolojik ve metabolik Osteoporoz Osteomalazi Paratiroid hastalıkları Paget hastalığı Konjenital ve gelişimsel Blok vertebra (konjenital füzyon) Spina bifida Tortikolis Skolyoz Geçiş vertebrası (sakralizasyon lumbarizasyon) Neoplastik Benign tümörler Hemanjiyom Malign tümörler Multipl miyelom, plazmositom Lenfoma Metastazlar Ekstradural tümörler Menenjiyom, nörofibrom İntradural tümörler Ependimom, astrositom Diğerleri AVM, siringomiyeli Tablo 2. Disk herniasyonunun fizik muayene bulguları Kas iskelet sistemi muayenesi Boyun/bel eklem hareket açıklığı kısıtlılığı Boyun/bel hareketleri sırasında ağrı Paravertebral adale spazmı, fonksiyonel skolyoz Kök basısı varsa: Boyunda : Spurling testi pozitifliği Belde : Düz bacak germe testi pozitifliği Nörolojik muayene Kök basısı varsa Negatif semptom/bulgular: Kuvvet kaybı, DTR azalması, hipoestezi Pozitif semptom/bulgular: Fasikülasyon, parestezi, hiperaljezi Medulla spinalis basısı varsa : Özellikle alt ekstremitelerde kuvvetsizlik, spastisite, idrar-dışkı inkontinansı Konus medullaris sendromu varsa: Birinci ve/veya ikinci nöron bulguları, idrar-dışkı inkontinansı Kauda ekuina sendromu varsa: Alt sakral sinirlere ait kuvvet kaybı, semer bölgesi hipoestezisi, idrar-dışkı inkontinansı Spondiloz: Vertebra gövdelerinde, eklemlerinde, intervertebral disklerde dejeneratif değişiklikler (osteofitler, hipertrofi) ve ligamanlarda kalsifikasyonlar ve hipertrofi görülür. Ağrı, somatik (eklem ve çevresindeki ağrıya duyarlı yapıların irritasyonuyla oluşan) ya da radiküler (sinir dokusunun irritasyonuyla oluşan) tarzda olabilir. Vertigo, kulak çınlaması, oküler disfonksiyon (vertebral arterler) ve disfaji (özefagus), dejeneratif değişikliğin irrite ettiği anatomik yapıya bağlı olarak oluşabilir. Servikal bölge spondilozunda kord basısı (miyelopati) izlenebilir [7,8]. Bel ağrısı en sık karşılaşılan mesleki kas iskelet sistemi bozukluğudur. Kamyon şoförleri, hemşireler, malzeme denetleyicileri, ağır iş gücü gerektiren metal ve makine işçilerinde sık görülür. Mesleki faaliyetler sırasında omurganın maruz kaldığı vibrasyon, bel ve sırt ağrısı gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. Çalışma sırasında maruz kalınan aşırı yüklenmelerin, tendon, ligaman, kas ve kemik üzerindeki olumsuz etkilerden korunmak için, iş yerinde ergonomik önlemlerin alınması, kişideki anormal biyomekanik dizilimin düzeltilmesi gerekmektedir [1,2,9]. Bel ve boyun ağrısı tedavisi, patolojiye ve neden olduğu semptom ve bulgulara göre değişiklik göstermektedir (Tablo 3). Cilt 42 Say 4 2011 167
O uz ve Kaymak Tablo 3. Bel ve boyun ağrısında tedavi yaklaşımları Ağrı ve inflamasyonun kontrolü İlaçlar: NSAİİ ya da asetaminofen Miyorelaksanlar Trisiklik antidepresanlar (uyku için de faydalı) Opioidler (kısa süreli) Yumuşak boyunluk: 72 saatten daha az süreyle (servikal disk dejenerasyonu) 1-2 haftayı geçmeyecek şekilde (servikal kök irritasyonunda) Fizik tedavi ajanları: Sıcak tedavisi Masaj TENS Traksiyon (spondiloz, disk dejenerasyonu/herniasyonu) Fonksiyonel restorasyon programı Egzersiz: Eklem hareket açıklığı egzersizleri Germe egzersizleri Kuvvetlendirme egzersizleri Denge ve postür egzersizleri İnvaziv girişimler Epidural steroid enjeksiyonu (servikal disk dejenerasyonu) Sinir kökü blokajı (spondiloz, disk herniasyonu) Zigapofiziyal eklem enjeksiyonu (spondiloz) Perkütan radyo-frekans nörotomi (spondiloz) Perkütan disk girişimleri (lazerle, enzimatik, mekanik) (disk herniasyonu) Cerrahi (foraminotomi, laminektomi, diskektomi) (disk herniasyonu) NSAİİ: Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar. [2]. Anamnez alınırken özellikle çalıştığı iş ve iş ortamı, yaptığı sporlar ve sistemik hastalıklar sorgulanmalıdır. Başlangıçta aktivite ile oluşan omuz ağrısı mevcutken, zamanla belirgin ağrı, hareket kısıtlılığı ve kuvvetsizlik gelişir. Tanı için kullanılan çeşitli testler mevcuttur. Neer sıkışma belirtisinde, kol internal rotasyondayken, omuzun fleksiyona getirilmesiyle ağrı oluşur. Ağrılı ark testinde ise omuz aktif olarak abdüksiyon yaparken, 60-120 arasında ağrı oluşmaktadır [1,2]. Omuzda sık ağrıya neden olan ve omuz sıkışma sendromu ile karışabilecek omuz patolojileri Tablo 4 te özetlenmiştir. Direkt grafi, ilk görülmesi gereken radyolojik tetkiktir. Omuz eklemi ve çevresi yapılarının değerlendirilmesinde MRG altın standarttır. Kas iskelet sistemi ultrasonografisi, tecrübeli kişiler tarafından uygulanırsa yardımcıdır [1,2]. Omuz sıkışma sendromu görülme sıklığı bakımından mesleki kas iskelet sistemi bozuklukları arasında üçüncü sırada yer alır. Baş üstünde kol aktivitesi gerektiren, omuzu iç rotasyona zorlayan, zor ve statik postür gerektiren aktiviteler ve vibrasyon omuz sıkışma sendromu sıklığını artırmaktadır [1]. Primer önleyici yaklaşımlar tedavinin en önemli kısmını oluşturur. Risk altında olan sporcu ve çalışanların uygun teknik ve çalışma şekli açısından eğitimi önemlidir. Rotator manşonun etkilenme şekline göre (tendinit, tendon yırtığı vb.) tedavi modifiye edilir. Fizik tedavi ajanları ve egzersizler (kuvvetlendirici egzersizler) tedavide başvurulan yöntemlerdendir. Konservatif yaklaşımlarla düzelmeyen hastalarda intraartiküler steroid enjeksiyonu ve/veya cerrahi girişim düşünülebilir [1,2]. Lateral epikondilit El bilek ekstansör kas tendonlarının lateral epikondile yapıştıkları yerde dejenerasyonla birlikte oluşan inflamasyondur. El bilek ekstansörlerinin tekrarlayan ÜST EKSTREM TE MESLEK KAS SKELET S STEM BOZUKLUKLARI Omuz sıkışma sendromu (impingement sendromu) Omuz sıkışma sendromu, rotator manşon tendon patolojileri (tendinit, tendon parsiyel/total yırtığı) ve subakromiyal/subdeltoid bursiti içine alan bir tanımlamadır. Sıkışma (impingement), rotator manşonun korakoakromiyal ark ve humerus başı arasında kompresyonu ve makaslanmasıdır [2]. Baş üstünde tekrarlayıcı üst ekstremite hareketi yapan işçiler veya sporcularda, anatomik yapıların tekrarlayıcı mikrotravmaya maruz kalması, omuz sıkşma sendromu gelişme sıklığını artırır Tablo 4. Omuz sıkışma sendromunun ayırıcı tanısı Adeziv kapsülit Kalsifik tendinit Dinamik fonksiyonel instabilite Akromiyoklaviküler eklem dejenerasyonu Glenohumeral eklem dejenerasyonu Eklem kuşağı ve akciğer apeksi tümörleri Kristal artropati Romatoid artrit Servikal radikülopati 168 H ACETTEPE T IP D ERG S
Mesleki kas iskelet sistemi bozukluklar konsantrik kontraksiyonları ya da eksantrik yüklenmeleri sonucu meydana gelen tipik bir aşırı kullanım sendromudur. Otuz beş yaş üzerinde daha sıktır. Tenisçi dirseği ismi ile de bilinmektedir. İlgili bölgede ağrı vardır. Muayenede lateral epikondil üzeri hassas olup, zorlu el bilek ekstansiyonu şiddetli ağrı oluşturur [1,10]. Lateral epikondilit el bileğinin tekrarlayıcı ekstansiyon/fleksiyon veya supinasyon/pronasyon hareketlerini gerektiren işlerde çalışanlarda sıktır. Et ürünleri fabrikalarında sosis yapan ve et kesen işçilerde, küçük parça toplama, vida çevirme veya çekiç kullanma gibi aktivitelerin yapıldığı işlerde çalışanlarda lateral epikondilit sıktır [1]. Direkt grafilerin lateral epikondiliti değerlendirmede yararı azdır. Ayırıcı tanı için, dört yönlü boyun grafileri, MRG ve ENMG yararlı olmaktadır [10]. Tedavideki en önemli basamak, el bileğinin aktiviteye bağlı olarak tekrarlayan zorlu fleksiyon/ekstansiyon ve ön kolun supinasyon/pronasyon hareketlerinin engellenmesidir. Epikondil bandajı kullanılarak el bilek ekstansör kaslarının lateral epikondil üzerinde oluşturduğu stres azaltılır. Dirsek fleksör kıvrımından iki parmak aşağıda olacak şekilde, ön kol kasları kasılı iken sıkıca uygulanmalıdır. Kaslar gevşekken uygulanırsa dolaşım yetersizliğine neden olabilir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar inflamasyonu azaltmak için kullanılır. Akut dönemde soğuk, subakut/kronik dönemde sıcak uygulamadan fayda sağlanabilir. Kortikosteroid enjeksiyonu da tedavi etkinliği taşımaktadır. Uzun süreli iyileşme, uygun egzersiz programının uygulanmasıyla ilgilidir. Güçlendirme ve germe egzersizleri tekrarları önlemede çok etkilidir. Tüm bu tedavilerle hastanın şikayetlerinde düzelme sağlanamazsa, cerrahi tedavi denenebilir [1,10]. Medial epikondilit Ön kol fleksör kas tendonları medial epikondile yapışır. Bu kasların tendonlarının ve medial kollateral ligamanın aşırı strese maruz kalması sonucu medial epikondilit ya da diğer bir ismiyle golfçü dirseği oluşur. Genellikle ilgili bölgede hafif ağrıyla başlar. Palpasyonla medial epikondil üzerinde hassasiyet mevcuttur ve zorlu el bilek fleksiyonuyla ağrı önemli ölçüde şiddetlenir. Tedavi prensipleri lateral epikondilit ile aynıdır. Sadece, burada kullanılan epikondil bandajı ön kol fleksör yüzüne uygulanır [1,10]. DeQuervain tenosinoviti Abdüktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis kasları tendonlarının stenozan tenosinovitine DeQuervain tenosinoviti denir. Sorun, el bileğinde fossa radialis (enfiye çukuru) lateral kısmında hassasiyet, ağrı ve Cilt 42 Say 4 2011 şişlikle karakterizedir. İş veya boş zaman aktiviteleri sırasında zorlayıcı ve tekrarlayıcı strese maruz kalan bireylerde sık görülür. Romatoid artrit seyrinde de izlenebilir. Tanı, tendon kılıfı üzerinde lokal hassasiyet ve Finkelstein testi pozitifliği ile konulur. Finkelstein testi, hekimin, hastanın başparmak avuç içinde iken yumruk yapmış olan elini, bilekten unlar deviasyona zorlamasıyla tendonlarda ağrı oluşumunun aranmasıdır. Klinik tecrübe, bu manevrayla normal bireylerde de ağrının oluştuğu yönündedir. Başparmağın zorlu abdüksiyon ve ekstansiyonu ile ağrının oluşması daha spesifik bir bulgu olabilir [1,10]. DeQuervain tenosinoviti özellikle radio-ulnar doğrultuda, tekrarlayıcı el bilek hareketleri gerektiren işlerde çalışanlarda sıktır. Cilalama, havanda dövme, kum serpme, testere ile biçme/kesme ve tornavida kullanma gibi aktiviteler APL ve EPB kaslarında aşırı zorlanma oluşturmaktadır. Garsonlarda, terzilerde, makine teknisyenlerinde, hemşirelerde ve ev temizlikçilerinde de DeQuervain tenosinovitine sık rastlanmaktadır [1,2,9]. Tedavide aktivitenin modifikasyonu, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve/veya tendon kılıfı içine lokal steroid enjeksiyonu uygulanır. Abdüktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis kaslarının hareketini engelleyecek başparmak istirahat cihazı kullanılabilir. Konservatif tedaviye dirençli hastalarda, tendon kılıfı cerrahi olarak serbestleştirilebilir [1,10]. Omuz el vibrasyon sendromu Omuz el vibrasyon sendromu vibrasyonun neden olduğu vasküler ve nöromusküler semptomlarla karakterizedir. Maruz kalınan vibrasyonun yoğunluğu ve maruziyet süresi sendromun gelişmesinde önemli faktörlerdir. Kriko, zincir testeresi, yüksek basınçlı hortum, çim kesme aleti ve titreşimli testere kullanan kişilerde sık görülür. Hastaların parmaklarında renk değişiklikleri, el ve el bileğinde ağrı ve hassasiyet, soğuk intoleransı, parmak fleksörleri ve intrensek kaslarda zayıflık, deride trofik değişiklikler belirlenir. Tanısında çeşitli testler kullanılabilir. Soğuk provokasyonlu termografi, iki nokta ayırımı, vibrasyon, termal algılama eşik testi gibi yöntemler bu amaçla kullanılabilir [1,2]. Tedavisinde, vibrasyon maruziyetini ortadan kaldırmak, bu mümkün değilse, vibrasyonun olumsuz etkisini azaltacak antivibrasyon eldiveni veya tutamaçlı alet kullanımı önem taşımaktadır. Sigaranın bırakılması önem taşır, çünkü periferik damarlar üzerindeki vazokonstrüktör etkisi, bu hastalarda semptomları artırabilmektedir. Alfa blokerler, vazodilatörler, antiplatelet ajanlar, kalsiyum kanal blokerleri ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar semptomları azaltabilmektedir [1,2]. 169
O uz ve Kaymak Ganglion kistleri Ganglion kistleri, eklem kapsülü, ligaman veya tendon orijinli miksoid yapıda dejenerasyonlardır. İçerisindeki sıvı müsin yapısında olup, viskozitesi oldukça yüksektir. En sık skafolunat ligamanın dorsali ve fleksör karpi radialis ile abdüktör pollisis longus tendonunun ventrali arasındadır. Gelişmeleri ya akut travmayla ya da el ve el bileğinin tekrarlayıcı zorlanmaları sonucudur. Cilalama, kum serpme, testere kullanma gibi işleri yapanlarda ganglion kisti gelişimi sıktır. Ganglionun olduğu bölgede ağrı, basınç hissi, şişlik ve hareket kısıtlılığı görülür. Semptom yoksa ganglion kistinin tedavisi gerekmez. Kistin iğne ile aspirasyonu ve sonrasında lokal steroid enjeksiyonu semptomatik hastalarda yararlı olabilir. Dirençli olgularda kist cerrahi olarak çıkartılabilir [1,2,10]. Tetik parmak Elin fleksör tendonları metakarpal kemiklerden distal interfalangeal ekleme kadar sinovyal kılıf ile çevrilidir. Tetik parmak, tendonun ya da puleyin kalınlaşması sonucu gelişen stenozan tenosinovittir. Her iki yapıdaki kalınlaşma, sürtünmeyi artırarak tendonun parmak hareketleri sırasında düzgün şekilde kaymasını engeller. Klinikte hafif kilitlenme ve buna eşlik eden hafif ağrı görülebildiği gibi, hastalar parmakta tam kilitlenmeyle de gelebilirler. Fizik muayenede, metakarp başı volar yüzünde palpasyonla ağrı ve/veya fleksör tendonda kalınlaşma belirlenir. Tetiklenme parmakların aktif fleksiyonuyla ortaya çıkar. Lokal travmanın tetik parmak gelişmesinde rolü vardır. Travma, yoğun kavrama gerektiren işlerde sıktır. Tetik parmak, hamallarda, dikiş makinesi teknisyenlerinde, kaynakçı ve bitki yetiştirme işiyle ilgilenenlerde sıktır [1,2,10]. Tedavide amaç, tendonun sinovyal kılıf içerisinde kayma hareketini düzeltmektir. Öncelikle tekrarlayıcı aşırı yüklenmenin ortadan kaldırılması gerekir. Bu kullanılan aletlerin ergonomik olarak modifikasyonu ya da iş ortamı değişikliğiyle mümkün olur. İnflamasyonun giderilebilmesi için nonsteroid antiinflamatuvar ilaç tedavisi ya da sinovyal kılıf içerisine steroid enjeksiyonu uygulanabilir. Cerrahi tedavi dirençli olgular için saklanır [1,10]. MESLEK TUZAK NÖROPAT LER Karpal tünel sendromu 170 Karpal tünel sendromu (KTS), median sinirin karpal tünel içerisinde lokalize kompresyonu sonucu ortaya çıkan, semptom ve bulgular topluluğudur. En sık görülen tuzak nöropatisidir [11]. Median sinir elde birinci ve ikinci lumbrikal kasları ve tenar bölge kaslarının birçoğunu innerve eder. Duyu dalı ise, başparmak medialinin, işaret parmağı ve orta parmağın tamamının ve yüzük parmağın lateral kısmının duyusunu alır [12]. El bileğinin tekrarlayıcı travmalara maruz kalması, KTS riskini artırır. El bilek pozisyonu ile karpal tünel içi basınçta dramatik değişiklik oluşur (ekstansiyon ile basınç 10 kat artarken, fleksiyonda artış sekiz kattır) [13]. Diğer presipite edici faktörler, bazı sistemik hastalıklar (diabetes mellitus), endokrin (akromegali) ve bağ dokusu hastalıkları (romatoid artrit), Lyme ve sarkoidoz gibi çeşitli infeksiyöz ve inflamatuvar hastalıklar, Colles kırığı gibi çeşitli travmalar, amiloidoz, hemodiyaliz ve gebeliktir [11]. KTS semptomları ağrı, uyuşukluk, hissizlik, parestezi, kuvvetsizlik ve beceriksizlik şeklindedir [11]. KTS de görülen ağrı ve parestezinin dağılımı hastalar arasında belirgin farklılık göstermektedir. Klasik olarak semptomların elde median sinir alanında olması beklenmektedir. Ağrılar ve diğer semptomlar fiziksel aktiviteyle şiddetlenir [14]. Duyu muayenesinde ilk üç parmak ve dördüncü parmak radiyal (lateral) yarısı volar yüzlerinde hipoestezi belirlenebilir. Kuvvet muayenesi sırasında başparmak palmar abdüksiyonu büyük önem taşımaktadır. Tenar bölge kas atrofisinin KTS tanısında özgüllüğü oldukça yüksektir [11]. Klinik olarak KTS tanısını koyarken provokatif testlerden yararlanılır. Tinnel belirtisi: Transvers karpal ligaman üzerine yapılan perküsyonla, median sinir alanında parestezi ortaya çıkışının aranmasıdır. Perküsyon yumuşak ve nazik yapılmalıdır. Phalen belirtisi: Bir dakika süreyle her iki el bileğinin birlikte ve aktif olarak 90 fleksiyonda tutulmasıyla median sinir alanında parestezi gelişiminin aranmasıdır. Ters Phalen belirtisi: Her iki el bileği birlikte ve aktif olarak 90 ekstansiyonda tutulmakta ve yine parestezi aranmaktadır [11]. KTS tanısında elektrofizyolojik değerlendirme önem taşımaktadır. Ultrasonografide KTS tanısında yararlı bir teknik olup, daha ekonomik olması, kısa zamanda uygulanabilmesi, dinamik görüntünün elde edilebilmesi ve girişimsel tedaviler sırasında kullanılabilmesi önemli avantajlar sunmaktadır. Uygulayan kişinin deneyimi büyük önem taşımaktadır [15]. KTS ayırıcı tanısında Tablo 5 te belirtilen patolojiler düşünülmelidir. KTS, el bileğinin tekrarlayıcı hareketlerini gerektirecek aktiviteleri yapan tekstil işçileri, kaya deliciler, kasiyerler, sekreterler, montajcılar, paketleyiciler, metal levha işçileri ve ev hanımlarında sık olarak görülür [1]. H ACETTEPE T IP D ERG S
Mesleki kas iskelet sistemi bozukluklar Tablo 5. Karpal tünel sendromu ayırıcı tanısı 1. Sinir sistemi patolojileri Periferik sinir sistemi patolojileri: Diğer bölgelerdeki median sinir tuzak nöropatileri, brakiyal pleksopati, servikal radikülopati Santral sinir sistemi patolojileri: Epilepsi, migren, transient iskemik atak 2. Kas iskelet sistemi patolojileri Birinci karpometakarpal eklem osteoartriti Tetik parmak DeQuervain tenosinoviti Tablo 6. Karpal tünel sendromu tedavisi 1. Aktivitenin modifikasyonu 2. Medikal tedaviler a. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar b. El bilek istirahat splinti c. Karpal tünel içine steroid enjeksiyonu 3. Cerrahi tedaviler a. Tenosinovektomi b. Nöroliz c. Endoskopik/açık transvers karpal ligaman gevşetilmesi KTS tedavisinde yaklaşım öncelikle konservatif olmalıdır (Tablo 6). El bileğinde tekrarlayıcı hareketlere sebep olan aktiviteleri azaltmak gerekmektedir. Klavye yastıkları el bileğine olan basıncı azaltabilir ve el bilek eğim açısını değiştirebilir. Kuvvet kaybı ve tenar atrofi durumunda cerrahi düşünülebilir [11]. Pronator sendromu Median sinir, koldan ön kola doğru seyri sırasında pronator teres kasının iki başı arasından ve bisipital aponevrozun altından geçerken, dirsek çevresinde dört farklı anatomik lokalizasyonda bası altında kalabilir [12]. Median sinirin bası altında kaldığı lokalizasyonun belirlenmesinde fizik muayene yardımcıdır. Elin median sinirle inerve olan bölgesinde hipoestezi ve/veya parestezi ve median sinirle inerve olan kaslarda kuvvet kaybı izlenir. Ön kol proksimalinde ağrı ve hassasiyet belirlenebilir. Pronator sendromu, tekrarlayan pronasyon ve supinasyon, ağır nesneleri kaldırma, taşıma ve yerleştirmeyi gerektiren işlerde çalışanlarda ortaya çıkabilir. Ayrıca çekiçle dövme, parlatma, bileme ve balık temizleme işiyle uğraşan çalışanlarda da bildirilmiştir [1]. Tedavisinde istirahat, neden olduğu düşünülen tekrarlayıcı hareketlerden kaçınma ve bunu sağlayacak çalışma düzenlemesi, ağrıyı azaltıcı medikal ve fiziksel ajanlar, kol ve ön kol kaslarını germe ve kuvvetlendirme egzersizleri faydalıdır. Konservatif tedaviye rağmen düzelme sağlanamazsa, cerrahi rekonstrüksiyon uygulanabilir. Ulnar nöropati Ulnar sinir, üst ekstremitedeki seyri sırasında, değişik nedenlerle bası altında kalabileceği birçok anatomik bölgeden (ulnar oluk, kübital tünel, Guyon kanalı) geçer [1,13]. Ulnar sinirin kübital tünel içerisinde bası altında kalmasıyla kübital tünel sendromu oluşur. Kübital tünel sendromu, KTS den sonra üst ekstremitede karşılaşılan en sık ikinci tuzak nöropatisidir. Dirsekte kronik tekrarlayıcı fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri, ulnar sinir üzerindeki stresi artırarak ulnar sinirde irritasyona neden olur. Kübital tünel sendromlu hastada, elde ulnar sinirle inerve olan dördüncü ve beşinci parmaklarda uyuşukluk, hissizlik ve parestezi görülür. El intrensek kaslarında kuvvet kaybı ve ilerlemiş olgularda atrofi ve pençe el deformitesi izlenir. Tanıya yardımcı olmak üzere kullanılan fleksiyon testi sırasında, dirsek bir dakika boyunca tam fleksiyonda tutulur. Ulnar sinir dermatomunda parestezi tariflenmesi testin pozitif olduğunu gösterir. Ulnar oluk üzerinde uygulanan tinnel testi tanıya yardımcı olabilir [1,2]. Dirsekleri fleksiyonda ve/veya dirseklerini devamlı olarak yaslayarak iş yapan, bilgisayar operatörleri, dikiş makinesi operatörleri ve kamyon şoförleri gibi meslek gruplarında, kübital tünel sendromu daha sık görülür. Montaj hattı çalışanlarında tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyon hareketine bağlı olarak da gelişebilir. Guyon kanalı içerisinde ulnar sinir sıkışması, ilk olarak altın cilalayıcılarında 1896 yılında tanımlanmıştır [1,2]. Tedavide ilk basamak aktivitenin kısıtlanmasıdır. Dirsek yastıkla desteklenerek dışarıdan kübital tünel üzerine olan kompresyon azaltılabilir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, 60 nin üzerindeki dirsek fleksiyonunu engelleyen istirahat cihazları tedavide yararlıdır. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, cerrahi yolla ulnar sinir sıkışması giderilmelidir [1]. Torasik çıkış sendromu Torasik çıkış sendromu, brakiyal pleksus ve dallarının, subklavyen arter ve venin, toraks çıkışında bası al- Cilt 42 Say 4 2011 171
O uz ve Kaymak tında kalması sonucu oluşan belirti ve bulgular topluluğudur [1]. Hastaların kliniği, hangi anatomik yapıların (sinir, damar) bası altında kaldıklarına bağlı olarak değişiklik gösterir. Brakiyal pleksus ve dallarına olan bası ile ağrı, uyuşma ve parestezi gibi şikayetler, kuvvet kaybı ve kaslarda atrofi gibi bulgular görülebilir. Brakiyal pleksusta bulunan otonom liflerin bası altında kalmasına bağlı olarak, hiperhidrozis ve Raynaud fenomeni gibi anormal sudomotor ve vazomotor bulgular oluşabilirken, servikal sempatik ganglionlardan çıkan ve kalbin sempatik inervasyonunu sağlayan postgangliyonik sempatik liflerin irritasyonuna bağlı olarak, çarpıntı şikayeti gelişimi de bildirilmiştir [16]. Damarsal bası çabuk yorulma, ağrı, siyanoz ve ödem semptomlarına neden olabilmektedir. Tarif eden hekimlerin isimleriyle bilinen provokasyon manevraları (Roos, Adson, Wright testleri), özgüllükleri düşük olsa da tanı amacıyla kullanılmaktadır. Montaj işinde çalışan ve devamlı baş üstüne kol kaldırarak iş yapanlarda, oto tamiri, malzeme boşaltma ve posta tasnifi işlerinde sık belirlenmektedir. Yine sekreterler, kasiyerler, makine operatörleri, cerrahlar ve diş hekimleri de risk altındadır [1,2]. Tedavide aktivitenin modifikasyonu, anormal hareket ve postürlerin düzeltilmesi gerekmektedir. Skalen kasları germe egzersizleri ve omuz çevresi ve postür kaslarının kuvvetlendirilmesi önem taşımaktadır. Postürün düzelmesi sıkışma bölgelerinde hacim artışı sağlamaktadır. Cerrahi girişim, konservatif girişimlerle düzelmeyen olgularda düşünülmelidir. Kaynaklar 1. Nadler S, Nadler JW. Cumulative trauma disorders. In: De- Lisa JA, Gans BM, Walsh NE (eds). Physical medicine and rehabilitation: principles and practice. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 615-29. 2. Rampel DM, Evanoff BA, Cherniac M, Evanoff BA. Musculoskeletal disorders. In: Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA (eds). Textbook of clinical occupational and environmental medicine. 2 nd ed. China: Elsevier, 2005: 495-532. 3. Yavuz N. Ergonomi. Beyazova M, Kutsal YG (ed). Fiziksel tıp ve rehabilitasyon. 1. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi, 2000: 955-61. 4. Standring S. Gray s anatomy: the Anatomical basis of clinical practice. 40 th ed. Spain: Churchill Livingstone, 2008. 5. Nordin M, Weiner SS. Biomechanics of the lumbar spine. In: Nordin M, Frankel V (eds). Basic biomechanics of the musculoskeletal system. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: 256-84. 6. Moscovich R. Biomechanics of the cervical spine. In: Nordin M, Frankel V (eds). Basic biomechanics of the musculoskeletal system. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: 286-317. 7. DePalma MJ, Slipman CW. Treatment of common neck problems. In: Braddom RL (ed). Physical medicine and rehabilitation. 3 rd ed. China: Elsevier, 2007: 797-824. 8. Barr KP, Harrast MA. Low back pain. In: Braddom RL (ed). Physical medicine and rehabilitation. 3 rd ed. China: Elsevier, 2007: 883-927. 9. Armstrong T. Mechanical stressors. In: Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA (eds). Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine. 2 nd ed. China: Elsevier, 2005: 837-54. 10. Finnof JT. Musculoskeletal problems of upper limb. In: Braddom RL (ed). Physical medicine and rehabilitation. 3 rd ed. China: Elsevier, 2007: 825-53. 11. Kaymak B. Karpal tünel sendromlu hastalarda, semptomlar, klinik bulgular, elektrofizyolojik incelemeler ve el izokinetik kuvvet ölçümlerinin karşılaştırılması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Uzmanlık tezi, Ankara, 2003. 12. Standring S. Gray s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. 40 th ed. Spain: Churchill Livingstone, 2008. 13. Werner R, Armstrong TJ, Bir C, Aylard MK. Intracarpal canal pressures: the role of finger, hand, wrist and forearm position. Clin Biomech 1997; 12:44-51. 14. Werner RA, Andary M. Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Clin Neurophysiol 2002; 113:1370-81. 15. Kaymak B, Ozcakar L, Cetin A, Cetin M, Akinci A, Hascelik ZA. Comparison of the benefits of sonography and electrophysiological measurements as predictors of symptom severity and functional status in patients with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89:743-8. 16. Kaymak B, Ozcakar L, Oguz AK, Arsava M, Ozdol C. A novel finding in thoracic outlet syndrome: tachycardia. Joint Bone Spine 2004; 71:430-2. 172 H ACETTEPE T IP D ERG S