PROF.DR. AGOP ÇITAK-DR. FULDEN DEMĠR
SAĞLIKTA KALĠTE NEDĠR? Zamanında, güvenli ve güvenilir, etkili, yeterli, hasta odaklı, adil sağlık hizmeti sunabilmektir. ĠÜH BütünleĢik Kalite Yönetim Sistemi El Kitabı
Hata yaptığımızda bedeli büyük, geri dönüģü olmayabilir. Her zaman doğru karar verme zorunluluğumuz var Zamana karģı yarıģıyoruz Yoğun iģ yükü ile çalıģıyoruz Uzun saatler boyunca çalıģmak zorunda kalabiliyoruz ÇalıĢma ortamlarımız doğası gereği riskli (enfeksiyon, radyasyon, tehlikeli kimyasallar, stres, ) Yasal ve etik sorumluluklar Sonuç olarak, yaptığımız iģ her bakımdan riskli; ÇHG uygulamaları, bu riskleri yönetme amacıyla oluģturuluyor. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 3
ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 4
ÇalıĢanların; Fiziki, ruhsal ve sosyal durumlarının en üst düzeye taģınması, sağlıklarına gelebilecek zararların en aza indirilmesi ve korunma yöntemlerinin uygulanmasıdır. KiĢinin iģine ve iģin kiģiye uygunluğudur. Dünya Sağlık Örgütü ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 5
HASTA GÜVENLĠĞĠ (PATIENT SAFETY) Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve bunların neden olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu veya azaltılması amacıyla yapılan çalıģmalar SAĞLIK HĠZMETĠNE BAĞLI HATA (TIBBĠ HATA-MEDICAL ERROR) Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıtsız bir aksamanın neden olduğu beklenmeyen sonuç National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 6
ĠĢleme bağlı hatalar: YanlıĢ iģlemi yapma Ġhmale bağlı hatalar: Doğru iģlemi yapmama Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru iģlemi yanlıģ uygulama National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/ ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 7
BEKLENMEDĠK OLAY (SENTINEL EVENT) Beklenmedik olay terimi, ölüm ya da ciddi fiziksel/psikolojik yaralanmayla (zarar görmeyle) sonuçlanan olaylar ve bunların oluģturduğu riskleri ifade eder. Beklenmedik olay ve tıbbi hata eģanlamlı değildir; beklenmedik olay her zaman bir hata nedeniyle oluģmaz, ya da tüm hatalar beklenmedik olayla sonuçlanmaz. Joint Commision NEREDEYSE OLAY-RAMAK KALA (NEAR-MISS) Neredeyse olay yaralanma, zarar görme ya da ölümle sonuçlanmayan, ancak potansiyel olarak sonuçlanma riski taģıyan; planlanmamıģ olaylardır. Sadece Ģans eseri olaylar zinciri kırılmıģ ve zarar, tesadüfen önlenmiģtir. Her ne kadar insan hatası etiketi genellikle tetikleyici olarak görülse de, sistemin/sürecin yetersizlikleri/hataları /değiģkenliği zararı Ģiddetlendirir ya da zararın oluģmasına meydan verir. ĠyileĢtirmede odak, bu nokta olmalıdır. Federal Patient Safety Initiatives Panel Summary. J Am Med Inform Assoc 9 (6 Suppl 1): s8-s10 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 8
79 yaģında kadın hasta, 1 haftadır süren diyare ve artan halsizlik yakınmalarıyla kliniğe getiriliyor. GeçirilmiĢ inme öyküsü ve sol hemiparezisi var. Ayrıca kronik kalp hastalıkları da olan obez bir hasta. Dehidratasyon bulguları nedeniyle yatırılıyor. 2 hafta önce geliģen ve kendiliğinden iyileģen bir sağ bilek-ayak ağrısı yakınması var. O sırada acile baģvurmuģ ve filmleri çekilmiģ. Aileye olası bir kırık olabileceği ve ortopediste gitmesi gerektiği söylenmiģ ve ayak bileği atele alınmıģ. Aile transport zorluğu nedeniyle geçen 2 hafta içinde hastayı ortopediye götürememiģ. Atel hala bilekte imiģ. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 9
2 hafta önce baģvurduğu yerden filmleri ve raporu istenmiģ, ancak gelmemiģ. Ortopedi konsültasyonu yeniden filmleri çekilmiģ. Radyoloji raporu: sağ ayak bileği trimalleolar kırık. Ortopedist raporu okumuģ, sonrasında hastayı kısaca muayene etmiģ; aileye operasyon önermiģ ve aile de onaylamıģ. Ertesi gün operasyona alınan hastaya spinal anestezi uygulanmıģ. Ortopedist, insizyondan hemen önce ameliyathanede filmleri yeniden kontrol etmiģ ve ĢaĢkınlıkla sol trimalleolar kırık olduğunu görmüģ! ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 10
Ortopedist anestezi altında hastanın her iki bileğini yeniden muayene etmiģ. Her iki bilekte de kırık düģündüren klinik bulgu yok! Üçüncü kez görüntüleme sol ayak bileği intakt, sağ ayak bileği intakt, 5. metatarsal kemikte iyileģmekte olan kırık Anestezi geri alınmıģ ve hasta odasına gönderilmiģ. Teknisyenlerden biri 2 gün önce sol trimalleolar kırık nedeniyle bir hastanın opere edildiğini hatırlamıģ. Ameliyathaneye iletilen filmler, 2 gün önceki hastanın filmleriymiģ, fakat üzerindeki isim diyare nedeniyle hastaneye yatırılıp boģ yere ameliyat edilmekten son anda kurtulan hastaya aitmiģ... ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 11
ZAYIF ĠLETĠġĠM TEMEL HG UYGULAMALARINDA EKSĠKLĠK YANLIġ ETĠKETLEME EKĠP ÇALIġMASINDA EKSĠKLĠK HEKĠMĠN UYGULAMA EKSĠKLĠĞĠ KISACA MUAYENE ETME HASTA GEREKSĠZ BĠR OPERASYON ĠÇĠN ANESTEZĠ ALDI BU OLAY ÖRNEĞĠ; AHRQ; AGENCY FOR HEALTHCARE AND QUALITY, US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES KURUMUNUN WEB SĠTESĠNDEN ALINMIġTIR. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 12
HER YIL AMERĠKA'DA 44.000-98.000 KĠġĠ BEKLENMEDĠK OLAYLAR/TIBBĠ HATALAR NEDENĠYLE ÖLMEKTEDĠR. Institute Of Medicine 1999
Hastaneye yatan hastalarda yapılan iki çalıģmada, tıbbi bakım sırasında bir hata görülme sıklığı %3.7 bulunmuģtur. Bunların %53 ü önlenebilir tıbbi hatalar olarak tanımlanmıģtır. Bu veriler kullanılarak, 1997 yılı içinde ABD de hastaneye yatan 33.6 milyon hasta esas alınarak yapılan varsayımlarda, tıbbi hata nedeni ile her yıl en az 44.000, belki de 98.000 hastanın öldüğü öngörülmektedir. Tıbbi hataların maliyetinin 37.6 milyar ile 50 milyar dolar arasında olabileceği tahmin edilmektedir. Önlenebilir hataların maliyeti ise 17-29 milyar dolar arasındadır. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 18
Kalp hastalıkları 726,974 Kanser 539,577 Serebrovasküler hastalık 159,791 KOAH (COPD) 109,029 Tıbbi hatalar 44,000-98,000 Kazalar 95,644 Pneumonia/influenza 86,449 Diabetes 62,636 Ġntihar 30,535 Böbrek hastalıkları 25,331 Karaciğer hastalıkları 25,175 CDC 97, IOM, 2000 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 20
Medicare popülasyonunda bulunan hastalarda 2000 ile 2002 yılları arasında 37 milyon hastaneye yatıģta 1.14 milyon (%3.08) hasta güvenliği ihlali saptandı. Bu rapora göre Amerikan hastanelerinde bir yılda 195,000 hastanın önlenebilir hatalardan dolayı ölebileceği öngörülmektedir. Health Grades Quality Study, Patient Safety in American Hospitals, July 2004 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 21
Hekimler (831) %35 i kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi hata yapıldığını belirtiyor. Toplum (1207) %42 si kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi hata yapıldığını belirtiyor. Blendon, et al. N Eng J Med 2003; 347:1933-40 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 22
Tıbbi hataların neden geliģtiğini tespit etme Kanıt toplama ve araģtırma fazı. Sistemdeki sorunlara yanıt verecek stratejilerin geliģtirilmesi Yöntem geliģtirme ve uygulama fazı Hasta güvenliği kültürünün geliģtirilmesi. Korkmadan-çekinmeden hataların bildirilmesi. JM Eisenberg, Director, AHRQ, 2000 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 24
Perioperatif antibiotik protokolü Cerrahi alan infeksiyonlarında %93 azalma PCOE (bilgisayarla ilaç order ı) Medikasyon hatalarında %81 azalma Eczacının takım ile birlikte vizit yapması Önlenebilir yan etkilerde %66-78 azalma Protokol uygulamaları Santral venöz kateter infeksiyonlarında %92-95 azalma Ventilator protokolleri VAP da %62 azalma Lucian L Leape, Donald M Berwick. Five years after to err is human; What have we learned? JAMA 2005; 293:2384-2390 ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 26
Sağlık Bakanlığı tarafından, 6 Nisan 2011 tarih, 27897 sayılı Resmî Gazete de Hasta ve ÇalıĢan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik yayınlandı. Kapsamında Üniversite Hastaneleri de var. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 27
Hasta kimliklendirme hataları Bakım sunanlar arasında iletiģim hataları YanlıĢ kan transfüzyonu Ġlaç uygulama hataları Hastane tarafından sağlanan kontamine olmuģ alet, ilaç ya da malzeme Hastanede intihar giriģimi Hastanede Ģiddete maruz kalma ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 28
YanlıĢ taraf cerrahisi YanlıĢ hastaya cerrahi giriģim YanlıĢ cerrahi giriģim Cerrahi sonrasında vücut içinde cerrahi alet unutulması ve bu durumun yeniden cerrahi giriģim gerektirmesi Ölüm ya da nörolojik hasarla sonuçlanan intravaskuler gaz embolisi ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 29
Hastane cihazlarından kaynaklanan kazalar (elektrik Ģoku,vb) Hastanede gerçekleģen çarpma, düģme ve kazalar Anestezi sırasında oluģan hatalar (hatalı gaz kullanımı, vb) Ölüme ya da ciddi sakatlığa yol açan nozokomiyal enfeksiyonlar Sıra/randevu/ tıbbi ürün beklemeye bağlı gecikmeler ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 30
ÇHGK, burada sayılan tüm olay lar için ĠTF de uygulanabilecek önlemleri tanımlamak, bunları dokümante etmek ve uygulamaya koymak amacıyla çalıģmalarını sürdürüyor. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 31
İstenmedik olayların bildirilmesi, nedenlerinin analiz edilerek tekrarlanmasının önlenmesi HAGED-PR-003,FR-002 OLAY BİLDİRİM FORMU.xlsx ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 32
Yanlış Soru: Doğru Sorular: Suçlu kim? Ne hata yaptık? Neden hata yaptık? Nasıl önleyebiliriz? ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 33
Olay Bildirim Formu nun bir örneği size dağıtıldı. Formla ilgili önerilerinizi Kalite Birimine iletebilirsiniz. Olay bildiriminde bulunmak istediğinizde bu formun bir örneğini ÇHGK Koordinatörüne ulaģtırmanız gerekiyor. Formun elektronik ortamdan iletimi için çalıģılıyor. Dekanlık 2. katta bulunan «Olay Bildirim Ġletim Kutusu»na atabilirsiniz. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 34
Yaptığınız olay bildirimi, ÇHGK Koordinatörü tarafından Kalite Birimi ne iletilerek kayıt altına alınır ve olayın ciddiyetine göre ya komite acil toplantıya çağrılır ya da rutin komite toplantısında gündem maddesi yapılır. Olay, kök-neden analizi yapılarak irdelenir ve sonucunda ulaģılan neden(ler)e yönelik iyileģtirme çalıģmaları baģlatılarak olayın tekrarlaması önlenmeye çalıģılır. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 35
Bir problemin altında yatan asıl neden(ler)i bulmak için uygulanan bir yöntemdir. Tarafsızlığa ve analitik yaklaģıma dayanır. Yöntemin temelinde ardı ardına Neden? sorusunu sormak yatar. Hataya neden olan temel nedene ulaģıncaya kadar Neden? sorularına devam edilir. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 36
Bir kurumdaki uygulamaları ve yerleģik inançları tartıģmak ve anlamak için sistematik bir yöntem sunar, KiĢilere değil, sistemlere ve süreçlere odaklanır, Klinik süreçlerdeki özel sebeplerden organizasyon ile ilgili süreçlerdeki genel sebeplere yönelir, Yöntemin felsefesi, her bir problemin bir fırsat olduğu düģüncesidir. Çünkü problemin niçin ve nasıl olduğu hakkında elde edilebilecek bilgi, düzeltmek için bir baģlangıçtır. ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 38
Yanlış Soru: Doğru Sorular: Suçlu kim? Ne hata yaptık? Neden hata yaptık? Nasıl önleyebiliriz? ĠTF ÇALIġAN VE HASTA GÜVENLĠĞĠ KOMĠTESĠ 39