HPV Human Papilloma Virüs Dr. Tutku TANYEL Düzen Laboratuvarlar Grubu Ekim / 2008
2008 Nobel Tıp ödülü Harald Zur Hausen
Prof. Dr. Harald zur Hausen 1981 den itibaren 1. HPV nin birçok genotipi olduğunu 2. Servikal kanser hücrelerinde konak DNA ya HPV tip 16 ve HPV tip 18 in entegre olduğunu 3. HPV genomu içindeki i E6 ve E7 proteinlerinin viral onkojeniteden sorumlu olduğunu
1981 2008 Cinsel yolla bulaşan hastalıkların en başında yer aldığı Cinsel aktivite yaşının ve hastalığın görülme yaşının düştüğü Dünyada en sık görülen kanserleri arasında 5. ve kadında en çok ölüme sebep olan kanserler arasında 2. sırada olan Servikal kanser Servikal kanserlerin % 97.7 HPV ile ilişkilidir HPV tanısı güçtür Cinsel yolla bulaş dışında bulaş yolları kesin değildir CİDDİ BİR SAĞLIK SORUNU!
HPV Papillomaviridae i id ailesinden Zarfsız 50-5555 nm 72 kapsomerden oluşan Virüs DNA ikozohedral kapsid içeren 7900 baz çifti i büyüklüğünde çift zincirli çıplak DNA virüsleridir. Kapsid protein
Bilinen 130 tipi olduğu tespit edilmiştir. HPV genotiplendirilmesinde esas DNA dizi homolojisidir. İnvitro hücre kültürlerinde üretilemedikleri için serotiplendirme yapılamamıştır. Eğer yeni tanımlanacak bir HPV tipi diğer tiplerle %90 dan daha az homoloji gösterirse yeni bir tip olarak kabul edilir.
HPV İnsanda primer olarak skuamöz epiteli enfekte eder. Deride oluşturdukları lezyonlar SİĞİL olarak bilinirler.
Siğiller Epidermodysplasia verruciformis Anogenital HPV Solunum yolu papillomatozisi (laringeal papillomatozis) Prekanseröz lezyonlar Anogenital kanserler (Serviks, vulva, vajina, penis, anüs)
HPV HASTALIKLAR HPV TİPLERİ Siğiller 1, 2, 3, 4, 7, 10 Epidermodysplasia verruciformis 15 tipten fazla Anogenital HPV 6, 11, 42, 43, 44, 55 Anogenital kanserler (prekanseröz) Solunum yolu papillomatozisi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 6, 7, 11, 16, 32
Nasıl bulaşır? Cilt teması (el ve ayakta yerleşen) Cinsel ilişki ş Dış genitallere (vulva) virüslü bir malzemenin (epilasyon sırasında) teması Alafranga tuvalet kullanımı? Kuluçka dönemini takiben 3-8 ay içinde belirtiler görülmeye başlayabilir.
HPV virüsu bütün dünyada d yaygın olarak bulunmaktadır. Sosyokültürel ve ekonomik düzeyinden bağımsız olarak her kadın risk altındadır. Kadınların %70-80 i yaşamları boyunca en az bir kez HPV ile infekte olur. HPV enfeksiyonu 15 yaşından itibaren başlamaktadır. İnsidans 20-2424 yaşlarında en yüksek düzeye çıkmaktadır.
Servikal kanser dünya üzerinde her 2 dakikada bir 1 kadının ölümüne neden olur. Kadınlarda meme kanserinden sonra en sık görülen ikinci kanser kabul edilmektedir. 22 farklı ülkeden 1000 i aşkın örnek incelenmiş Servikal tümörlerde % 93 HPV-DNA Gelişmekte olan ülkelerde HPV ye sekonder kanserler kadınlardaki kanserlerin %15 ini oluşturmaktadır. 65 yaşın altında bu virüse bağlı kansere yakalanma riski %15 olarak hesaplanmaktadır. Gelişmiş ülkelerde ise kanserlerin % 3,6 sı servikal kanserdir, kümülatif risk % 0,8 olarak bildirilmektedir.
Servikal Kanserlerde HPV16 ve HPV18 in görülme oranları HPV16 HPV18 Kuzey Amerika ve Avrupa Orta ve Güney Amerika %69.7 %14.6 %57.0 %12.6 Kuzey Afrika %67.6 %17.0 Güney Asya %52.5 %25.7
Vulva kanserlerinin %50 sinde HPV nin etken olduğu ğ ve özellikle de tip 16 nınrolaldığı ileri sürülmüştür. ş
TÜRKİYEDE HPV Ülkemizdeki HPV tipleri ve neden olduğu ğ hastalıklar konusunda yeterli veri bulunmamaktadır. Servikal lk kanserli olgularda l Tuncer ve ark. HPV 16 oranını % 83.3, Polat ve ark. % 18.2, Erkmen k ve ark. % 54.5 5 olarak bulmuşlardır.
DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU 2008 Başvuran hastalardan % 65 i HPV DNA pozitif % 35 i HPV DNA negatif Erkek hastalarda Kadın hastalarda % 52 pozitif % 67 pozitif Başvuran hastaların yaşları 19-78 Pozitif bulunan hastaların yaş ortalaması 30 HPV6, HPV16, HPV11, HPV45 ve HPV18 Birkaç tip HPV virüsu olduğu tespit edildi. En sık görülen kombinasyon HPV16, HPV18, HPV45
HPV Genomu Tipleri arasında çok fazla değişiklik olmasına rağmen ğ genom organizasyonları hemen hemen aynıdır.
Genom Fonksiyonel olarak 2 bölgeye ayrılır: 1. Erken (early) genlerin bulunduğu bölge (E1-E7) E7) 2. Geç (late) genlerin bulunduğu bölge (L1-L2) L2)
E1 ve E2: E1 ve E2 konak hücre DNA sının replikasyonu ile birlikte viral DNA replikasyonunu sağlayan proteinlerdir. E4 ve E5: Viral genomun epitelyumun yüzeyinde amplifikasyonu için gerekli proteinlerdir. E6 ve E7: yüksek riskli HPV tiplerinin onkojenik olan proteinleridir. Hücrelerin ölümsüzleşmesini ve genetik instabiliteyi sağlarlar. L1 ve L2: Viral kapsid proteinleridir. Enfeksiyonun geç fazında epitelyum yüzeyinde y eksprese olurlar. LCR: Long-control-region region (LCR) regulatör DNA dizilimini de içeren replikasyon için şart olan bir genom bölgesidir.
HPV nin indüklediği ölümsüz hücrelerin oluşması ve karsinogenezin moleküler mekanizmasıyla ilgili bazı ipuçları bulunmuştur. Düşük risk ve yüksek risk arasındaki fark Tm süpresör proteinlerini E6-E7 E7 gen bölgelerinin bağlamasıdır. Genital siğillerde HPV genomu episomal iken tümörlerde hücreye integre olmuştur.
E5 Protein: Enfeksiyonun erken safhasında eksprese olur. Hücre büyümesi ve apoptozisin önlenmesinde rol alır. E6: p53 tümör supresör gen ürününe olan afinitesiyle it i bilinir. i P53 ün ubiquitilizasyonuna neden olarak yıkımını sağlar. E7 Protein: En önemli fonksiyonu; Rb tümör supresor gen ürününe bağlanmasıdır.
HPV nin enfekte edebilmesi için bazal tabakalarının olması gerekir.
İmmunsupresyon (HIV) Sigara içimi Beslenme alışkanlıkları
Tanı İnvitro hücre kültürlerinde üretilemezler. 1970 de moleküler klonlama teknikleri ile etkenin virüs olduğu gösterilmiştir. HPV serolojisi ile akut veya geçirilmiş enfeksiyonun tanısı yapılamaz. Klinik muayene fikir verebilir. Sitolojik muayene (perinükleer açılma ve sitoplazma yoğunluğunda artış = koilosit, çekirdek kromatini değişir).
HPV tanısında serolojik HPV ye karşı elde edilen monoklonal antikorlar yardımıyla y antijenler infekte hücrelerde tespit edilebilirler. Geç viral (L1ve L2) yapısal proteinlerin geç evrede az miktarda sentezlenmesi nedeniyle güvenilir değildir. ğ
HPV TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER: 1. İnsitu hibridizasyon 2. PCR hibridizasyonu 1. Line probe 2. Hybrid capture 3. PCR- RFLP (sequence analiz) 4. Real time PCR Primerlerle PCR amplifikasyonu, özgül HPV tiplerirevers hibridizasyon Tipe özgül RNA probları HPV DNAsını RNA: DNA hibrid mol. özgül antikorlar PCR amplifikasyonu için uygun primerleri, farklı HPV tiplerinde korunmuş bölgelerin HPV genomu ile hibridizasyonunu
Eksfoliye hücre veya doku örneği gerekmektedir. Hem epizomal hem de hücre kromozomuna entegre olmuş viral DNA yı saptamaya yarar.
PCR SEQUENCE ANALİZ PCR amplifikasyonu için uygun primerlerin kullanılması esası ile farklı HPV tiplerinde korunmuş ş bölgelerin HPV genomu ile hibridizasyonu temeline dayanır. Avantajı bilinen HPV tiplerinin yanı sıra bilinmeyen tiplerinide i id ortaya koymasıdır. Dezavantajı ise örnekte bulunan birden fazla HPV genotipini tanımlayamamasıdır.
LİNE PROBE ASSAY Uygun primerlerle PCR amplifikasyonu ve özgül HPV tiplerini tipe özgü problar kullanarak revers hibridizasyon yöntemi ile saptamaktadır. Avantajı Birden fazla HPV tipinin karakterize edilmesi için daha iyidir. Dezavatajı Ancak genotipler arasındaki çapraz hibridizasyon problem yaratabilir.
HYBRID CAPTURE Hybridize RNA probe hedef DNA ile RNA:DNA hybrids Hybrid Capture. RNA:DNA hybrids Solid fazda Signal Amplification. RNA:DNA hybridler multiple antikorlar ile tespit edilir. Avantajı Yüksek risk ve düşük risk alt gruplarını özgül olarak birbirinden ayrılır, Birden fazla HPV tipinin karakterize edilmesi için daha iyidir. Dezavantajı Genotipler arasındaki çapraz hibridizasyon problem yaratabilir.
HPV DNA Pap- smear HPV DNA testing in cervical canser screening: Results from woman in a high risk province of Costa rica. JAMA 283:87-93, 2000 Özgüllük %89 %94 Duyarlılık %88 %77 Identyfying women with cervical neoplasia: Using HPV DNA testing for equivocal papnicolaou results. JAMA 281:1605-1610, 1999 HPV DNA Pap-smear Özgüllük %64 %94 Duyarlılık %89 %76
HPV için moleküler testlerin kabul edilebilir derecede iyi olduğunu ancak pap smear testinin düşük maliyet nedeniyle tarama testi olarak kullanılması gerektiğini ğ düşünülmektedir. ş ASCUS tanısı alan hastalarda kolposkopi p yapılıp yapılmayacağına karar vermek için HPV moleküler testlerine başvurulabilir.
AŞI HPV aşısı için i önerilen yaş 11-12 dir 12 dir 11-26 3 doz aşılama ile koruma sağlanabilir. 26 yaşından sonra aşının etkinliğinin azaldığı düşünülmektedir. Aşı hamilelerde önerilmemektedir. Hamile kalmadan önce aşılama başlamışsa sonraki doz için doğum beklenmelidir. Aşı yapmadan önce HPV taramasına gerek yoktur. Erkek çocuklarda aşının etkisi bilinmemektedir. Türkiye de rutin uygulama netleşmemiştir. ti