KOAGÜLASYON TESTLERİ Dr. Çağatay KUNDAK DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU

Hedefler Yaygın olarak kullanılan koagülasyon testlerini tanımak Bu testlerin hasta tanı ve takibinde etkin kullanılmasını sağlamak

Koagulasyon aşamaları: Aşama: Ajanlar Pi Primer hemostaz Trombositler & vwf (adhesyon & agregasy syon) Sekonder hemostaz Tersiyer hemostaz Plazma pıhtılaşma faktörleri v v v Fibrin Fibrin polimerlerinin oluşumu ş &fibrinoliziz

Koagülasyon bozuklukları için bir dizi tarama testi tanımlanmış. Trombosit sayısı, primerhemostaziçin için yapılacak tarama testlerine bir örnek olabilir. Bugün konuşulacak olanlar sekonder hemostaz için (yani plazmanın koagülasyonu) yapılan testlerdir. tl

Hemostaz bozukluklarında klinik kanama paternleri: Primer Hemostaz (Platelet/Vasküler Problem, von Willebrand F. eksikliği) Sekonder Hemostaz (Koagülasyon Faktör Problemi) Başlangıç Spontan, Traumayı takiben Traumayı takiben geç aniden Bölge Cilt, Mükoz membranlar Derin dokular Form Mükoz membranlar Diğer bölgeler Peteşi, ekimoz Sık (Nazal, oral, gastrointestinal) Nadir Hematom Daha nadir Eklem, kas, santral sinir sistemi, retroperitoneal Klinik örnekler Trombositopeni, platelet defektleri, vonwillebrand hastalığı, skorbüt Faktör eksiklikleri, karaciğer hastalığı, kazanılmış inhibitörler

Peteşi vepurpura Trombosit bozuklukları ve von Willebrand Hastalığı (Primer Hemostaz Bozukluğu)

Kas ve eklem içi kanama Faktör eksiklikleri ve Fibrinolitik bozukluklar (Sekonder Hemostaz)

Kanama öyküsü ya da şüphesi ile başvuran hastada hangi testler? Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT) (Intrinsik Sistem Faktörleri) Protrombin Zamanı (PT) (INR( ile standardizasyonu sağlanmıştır) (Ekstrinsik Sistem ve Ortak Yol Faktörleri) Trombin Zamanı (TT) (Fibrinojen eksiklik ve bozukluğu ile Heparin kullanımı) Kanama Zamanı (Trombosit sayı ve fonksiyonu)

40 yıllık Koagülasyon Kaskadı hipotezi pıhtı oluşumunu açıklamakta kt saygın bir yere sahiptir ve tarama testleri buna göre planlanır. Koagülasyon proteinleri İntrinsik İ sistem ve Ekstrinsik s sste sistem ya da Ortak yol (Common pathway) denilen sistemlere ait olacak şekilde sınıflandırılmışlardır.

Koagülasyon Testleri Pıhtı oluşum hızını ölçen fonksiyonel testler Trombin oluşumu, fibrinojen proteolizi Pıhtı oluşumu (Soluble proteinlerin presipitasyonu) Cihazların ölçüm metotlarına göre; Empedans artışı Türbidite artışı Optik berraklıkta azalma Pıhtı oluşumunu ş sağlayan ğ Yol boyunca var olan herhangi bir eksiklik anormal bir sonuç verecektir. Faktör VIII inhibitörü; anormal Faktör IX sonucu Eksik ya da anormal fibrinojen tüm testlerin sonucunu etkiler.

Protrombin Zamanı (PT) Fosfolipid ve kalsiyum varlığında faktör VII nin tromboplastin tarafından aktivasyonu Pıhtı oluşumu Faktör VII, X, V, II ve fibrinojene bağlıdır. ğ Faktör VII düşüklüğüne en hassas testtir. Ayrıca Warfarin (Kumadin) tedavisinin takibi için kullanılır. Laboratuvarlar arasında International Normalized Ratio (INR) şeklinde standardize edilmiştir.

Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT) İntrinsik Yol aracılığı ile oluşan pıhtı oluşumunu değerlendirmede kullanılır. Faktör VII hariç bütün faktörler gereklidir. PT testine göre daha az fosfolipid f eklenir. Heparin varlığına lğ hassastır.

Intrinsik Sistem Koagülasyon Faktörlerini ölçen testler Faktör XII Prekallikrein Yüksek moleküler ağırlıklı kininojen Faktör XI Faktör IX Faktör VIII PTT yi platform olarak kullanırlar.

Faktör VIII Test Karışımı PTT Reaktifi (Alexin) Test Plazması (Hasta) Faktör VIII eksik Plazma

Ekstrinsik Sistem ve.. Faktör VII Ortak Yol faktörleri Faktör II Faktör V Faktör X PT yi Platform olarak kullanırlar

Faktör X Test Karışımı PT Reaktifi (Thromboplastin) Hasta Plazması Faktör X eksik Plazma

Koagülasyon bazlı testler sensitivite ve spesifitesi yüksek testlerdir. Uygulanmaları antijen testlerinden daha kolaydır. Trombin zamanı ve reptilaz zamanı gibi ilave testler fibrinojenin fonksiyonunu test ederler.

İzole PTT uzaması Kanama riskine yaklaşım hasta hikayesi ile başlar. Kanama var + erkek hasta Kanama yok Faktör VIII, IX ya da XI eksikliği Lupus Antikoagülan Faktör XII Prekallikrein i HMW Kininojen

PTT uzamış PTT karışım çalışması Hasta plazması Normal plazma Karışım inkübe edilir. PTT yeniden ölçülür.

PTT karışım testi sonucunda PTT'nin normale dönmesi; faktör (VIII, IX, XI, XII) eksikliklerini, PTT nin kısalması ama normale dönmemesi; Faktör VIII inhibitör varlığını, PTT'nin uzun kalması; en sık Lupus Antikoagülan olmak üzere bir inhibitör varlığını düşündürür.

İzole PT Uzaması Faktör VII eksikliği (Ortak yol proteinleri) Fibrinojen F II F V F X

PT uzamış PT karışım çalışması Hasta plazması Normal plazma Karışım inkübe edilir. PT yeniden ölçülür.

PT karışım testi sonucunda PT'nin normale dönmesi; Faktör (I, II, V, VII, X) eksikliklerini, PT nin kısalması ama normale dönmemesi; Faktör V İnhibitör varlığını, PT'nin uzun kalması; herhangi bir inhibitör varlığını düşündürür.

Karışım testleri Klinisyene bir sonraki aşamada hangi testlerin yapılması gerektiği konusunda yol gösterir.

Kombine PTT ve PT uzamış Medikal Durumlar Antikoagülanlar, DIC, KC hastalığı, Vitamin K eksikliği, Masif Transfüzyon Diğerleri Nadir bazı disfibrinojenemiler Faktör X, Faktör V, Faktör II eksikliği

NADİR BOZUKLUKLAR Faktör XIII a2 antiplazmin PAI-1 a1 antitripsinpittsburgh

Tarama testlerinin hassasiyeti PTT; Faktör VIII düzeyi normalin %35-40. PTT; Faktör XII düzeyi normalin %10-15 15. PT, Faktör VII düzeyi normalin %35-40. Yüksek düzeyde Faktör VIII Diğer faktörlerdeki eksikliği Düşük protein C düzeyini maskeleyebilir.

Faktör VIII ve IX eksiklikleri HEMOFİLİ A ve B Hemofili ciddi bir konjenital kanama bozukluğudur. ğ Hemofili A FVIII eksikliğidir ve 5-10 bin erkek çocukta bir görülür. Hemofili B FIX eksikliğidir ve 25-30 bin erkek çocukta bir görülür. Her ikisi de X e bağlı Resesif geçişli olduğu için kadınlar taşıyıcı erkekler ise hastadır. Turner sendromu ya da çok nadiren hasta baba+taşıyıcı anneden doğan kız bebekler de hasta olabilir. von Willebrand hastalığında da F VIII in sekonder eksikliği söz konusudur. Hemofili taşıyıcılarında faktör düzeyleri semptomatik olacak kadar düşük olabilir.

Hemofili Bulguları Hemartroz Yumuşak ş doku hematomları Kolay morarma Cerrahi ve dental girişimler ile trauma sonrası uzayan kanamalar GS GIS, GUS Sk kanamaları Epistaksis Yara iyileşmesinde gecikme

Hemofili sınıflandırması Ciddi Orta Hafif Hastaların Oranı 50-70 10 30-40 Faktör Aktivitesi (%) < 1 1-5 6-30 Kanama episodları Ayda 2-4 Yılda 4-6 Sık değil Kanama Etiyolojisi Spontan Minör Trauma Majör Trauma, Cerrahi

Faktör İnhibitörleri Faktör VIII ve IX tedavisinin en önemli komplikasyonu inhibitör antikor gelişimidir. Hemofili A da inhibitör sıklığı %15-35 Hemofili B de %1-4. Faktör VIII ve IX inhibitör testleri yapılabilir.

İnhibitör Testleri ne zaman?.. Uygun doz faktör verilmesine karşın hastanın kanaması kontrol edilemiyor ise, FVIII düzeyi infüzyonu takiben çok hızlı düşüyor ş ise, F VIII testi yüksek dilüsyonlarda tekrar edildiğinde FVIII düzeyi yükseliyor gibi görünüyor ise...yapılmalı

Koagülasyon Faktör Eksiklikleri Faktör Fibrinojen II V Dolaşımdaki Yarı Ömür İnsidans Kalıtım 2-4 gün 1:1 milyon Resesif 3-4 gün Çok nadir Resesif 36 saat 1:1 milyon Resesif V&VIII 36 saat FV 1:2 milyon Resesif kombine 10-1414 saat FVIII VII 3-6 saat 1:500 bin Resesif VIII 10-1414 saat 1:10 bin X e bağlı IX 18-24 saat 1:30 bin X e bağlı X 40-60 saat 1:500 bin Resesif XI 40-70 saat Nadir XII 50-70 gün Nadir PK HMWK Bilinmiyor Çok nadir 9-10 saat Çok çok nadir Resesif Resesif Resesif Resesif XIII 11-1414 gün <1:1 milyon Resesif Kanama Ciddiyeti Hafif-ciddi Hafif-orta Orta Hafif-ciddi Hafif-ciddi Hafif-ciddi Hafif-ciddi Hafif-ciddi Hafif-orta Kanama yok Kanama yok Kanama yok Orta-ciddi

Koagülasyon Faktör Eksikliklerinin Klinik Görünümleri KANAMA TİPİ Kolay morarma Hematomlar Mukoza kanamaları Hemartroz Cerrahi sonrası kanama İntrakranial kanama Gecikmiş yara iyileşmesi Göbek bağı kanaması Düşük Tromboz Asemptomatik KOAGÜLASYON FAKTÖR EKSİKLİĞİ FII, FVIII, FIX FII, FVIII, FIX FII, FVIII, FIX, FXI FVIII, FIX, FX Fibrinojen, FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXIII FVII, FVIII, FIX, FXIII Fibrinojen, FXIII FX, FXIII Fibrinojen, FXIII Anormal Fibrinojen FXII, prekallikrein, HMW kininojen

Önemli olan! Laboratuvar sonuçları tanıya yardımcı olur. Klinik hikaye tanıyı belirler.

Vaka 1 Göbek bağı kanaması ile gelen erkek bebek PT: 15 sn (Normal) PTT: 66 sn (Uzamış) Lab. bulgularını açıklayabilecek dört olasılık l mevcut. -Heparin -Faktör eksikliği - Faktör İnhibitör - Lupus Antikoagülan kanamaya yol açmaz semptomu açıklayabilir.

Olası Tanı? Faktör Eksikliği - VIII hemofili A -IX hemofili B Her ikisi de Xe X e bağlı (erkekler hastalanır) Klinik olarak biribirinden farkı yok Hemofili A, B den dört kez daha sık görülür Faktör düzeyleri, bulguların ciddiyetini belirler

Koagülasyon Testleri PTT karışım testi Faktör VIII Faktör IX SONUÇ Faktör VIII - %2 TANI Hemofili A (Orta düzeyde)

Vaka 2 Multiple kırıklarla gelen trauma hastası Geldiği sırada Lab. Sonuçları - PT, PTT, Fibrinojen normal 8 saat sonra sızıntı şeklinde kanama ve endotrakeal tüpten kanlı aspirat -PT uzamış - PTT normal - Fibrinojen azalmış - D Dimer > 20.000 000 ng/ml

Olası Tanı? Akut DIC (Disseminated intravascular coagulation) (Yaygın damar içi pıhtılaşma) (Tüketim koagülopatisi) - D-Dimer Dimer en hassas testtir. - PT, PTT den önce uzar. Çünkü yarı ömrü en kısa olan faktör FVII dir. -Artmış tüketime rağmen fibrinojen, akut faz reaksiyonu nedeni ile refeans aralıkları içerisinde kalabilir. - Trombosit sayısının da düşmesi beklenir.

Vaka 3 44 yaşında erkek k hasta üst GIS kanama PT 22 sn (uzamış) PTT 39 sn (uzamış) Fibrinojen 1.5 g/l (düşük) Trombin Zamanı 45 sn (uzamış) D-dimer 2.378 ng/ml (yüksek)

Bulguları nasıl açıklarız? Uzamış PT ve PTT, düşük ük fibrinojen i - Multiple faktör eksiklikleri sentez azlığı artmış tüketim (DIC) Uzamış trombin zamanı -Heparin - Anormal fibrinojen Yüksek d-dimer dimer - Artmış üretim (DIC) -Azalmış klirens

Sonuç Üst GIS kanama - Ösefagus Varisi-portal hipertansiyon- Siroz Siroz ile uyumlu diğer koagülasyon sonuçları - Faktör VII düşük - Faktör V düşük

In vitro test ortamı Hasta Plazması %3,2 sodyum sitrat içeren tüpe kan alınır. Antikoagülan, kan oranı çok kritiktir ve 1:9 olmalıdır. Eksik kan alımı sonuçlarda büyük hatalara a a a yol açar. Numune alındıktan sonra tüp 5-6 kez hafifçe alt-üst edilmelidir. Numune 2500 g de 10 dk. santrifüj edilmeli. Elde edilen plazmanın pipet ile bir plastik tüpe aktarıldıktan sonra ikinci i bir santrifüjü önerilir. Numune hemen gönderilemeyecek ise mutlaka dondurulmalıdır. Hastanın klinik ve ilaç öyküsü verilmelidir.