AKCİĞER APSESİNDE CERRAHİ TEDAVİ TTD 10. Yıllık Kongresi Antalya 2007 Dr. S.Ş. Erkmen GÜLHAN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Akciğer apsesi, parankim destrüksiyonu ile birlikte oluşan bir kavitede lokalize, süpüratif, nekrotizan birikimin olduğu subakut bir enfeksiyondur.
Akciğer apsesinin tedavisinde, Öncelikle medikal tedavi uygulanmalı Cerrahi tedavi ilk seçenek olmamalı
Medikal tedavi Uygun ve uzun süreli (6-8 hafta) antibiyotik tedavisi Apse drenajının sağlanması (İnternal) Göğüs fizyoterapi, postural drenaj Bronkoskopi Destek tedavisi
Medikal tedavi ile büyük oranda iyileşme sağlanmakta, olguların ancak %10 kadarında cerrahi tedavi gerekli olmaktadır.
Drenaj Nekrotizan bir enfeksiyon olduğundan olguların çoğunda, bronşa açılarak kendiliğinden internal drenaj sağlanır Bunun gerçekleşmemesi medikal tedavi etkinliğini azaltır Periferik yerleşimli, toraks duvarına yakın olgularda eksternal drenaj uygulanabilir Drenaj uygulanacak olgularda malignite mutlaka ekarte edilmiş olmalıdır
Drenaj endikasyonları Medikal tedaviye rağmen, Sepsis gelişen Kavitenin çapı artan Karşı akciğere kontaminasyon olan olgular Medikal tedaviye destek olarak, Mekanik ventilasyon uygulanan Cerrahi uygulanamayan veya kabul etmeyen olgular
Drenaj yöntemleri Monaldi drenajı Tüp torakostomi, sualtı drenajı BT eşliğinde perkutan kateter (4-10 F) yerleştirilmesi
Monaldi drenajı 1 (Pneumonostomy) V. Monaldi ilk kez 1938 de uygulamış,1947 de yayınlamış Tüberküloz kavitelerinin küçültülmesi için kullanılmış Sonrasında büllöz amfizem ve akciğer apsesinde de kullanılmış
Monaldi drenajı 2 İlk tekniğinde, Radyolojik olarak girilecek yer saptanıyor Yaklaşık 5 cm. kot subperiostal çıkarılıyor Plevral aralığa girilmeden kavite açılıyor Kavite kenarları, plevraya dikiliyor Kavite içi temizlenip, iodoformlu gazlarla dolduruluyor Kavite içine dren yerleştirilip, dokular kapatılıp, cilde tespit ediliyor Dren yaklaşık -20 cm. su basınçla suction a bağlanıyor
Tüp torakostomi 1 Radyolojik olarak giriş yeri doğru saptanmalı (Düz-yan grafiler, Floroskopi, USG, BT) Ponksiyon yapılarak yer doğrulanmalı Pesser dren kullanılarak, çevre dokular fazla disseke edilmeden bir seferde girilip drenin başı kaviteyi toraks duvarına oturtacak şekilde geri çekilmeli Dren sualtı drenajına, gerekirse intermittant suction a bağlanır
Tüp torakostomi 2 Drenajla özellikle büyük ve bronşa açılmamış apselerde klinik başarı sağlanır Girişimin kendine ait komplikasyonları unutulmamalıdır, Kanama Masif hava kaçağı Ciltaltı amfizemi Ampiyem
Tüp torakostomi 3 Akciğer apsesinin tedavisi çok uzun süreli olduğundan, hastalar drenle evlerine gönderilebilir Drenajı ve hava kaçağı azalan hastalarda dren Heimlich valvine bağlanabilir
Cerrahi endikasyonları 1 6-8 hafta uygun medikal tedaviye rağmen, Apsenin iyileşmemesi 6 cm den büyük kavite kalması Kanser süphesi Yabancı cisim gibi obstrüktif lezyon süphesi
Cerrahi endikasyonları 2 Akciğer apsesinin akut evresi sayılan ilk 6 haftalık dönemde de ortaya çıktığı takdirde cerrahi gerektiren komplikasyonlar, Masif hemoptizi Bronkoplevral fistül Ampiyem
Cerrahi tedavi Akciğer apsesi cerrahisinde en önemli sorun, operasyon sırasında manupilasyona bağlı olarak enfekte apse içeriğinin havayollarına ve diğer akciğere yayılmasıdır Bu mortal komplikasyon için anestezinin başından itibaren çeşitli önlemler alınmalıdır
Apse içeriğinin kontaminasyonuna karşı önlemler Çift lümenli veya blokerli endotrakeal tüple selektif entübasyon Endotrakeal tüpün diğer bronşa itilmesi Hastanın yüzüstü veya sırtüstü pozisyonda yatırılması Toraksa girildiğinde öncelikle bronşun disseke edilerek klemplenmesi
Cerrahi teknik 1 Akciğer apsesinin bir enfeksiyon hastalığı olması sebebiyle, akciğer parankimi, hilusu ve mediastende yoğun inflamasyon, LAP gibi akut enfeksiyon bulguları mevcuttur Bunların cerrahiyi zorlaştıran faktörler olduğu unutulmadan dikkatli olunmalıdır Malignite süphesi varsa apse duvarından frozen gönderilmelidir
Cerrahi teknik 2 Uygun cerrahi yöntem rezeksiyondur, kavitektomiden kaçınılmalıdır En uygun rezeksiyon yöntemi lobektomidir Olgunun durumuna göre, pnömonektomi ile segmentektomi arasındaki tüm seçenekler kullanılabilir Ancak pnömonektominin kendi başına bir hastalık kabul edildiği, wedge rezeksiyonunda yetersiz kalacağı unutulmamalıdır
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniğinde, 1996-2006 yılları arasında: Operasyon Akciğer apsesi 8508 18 ( % 0.21)
40 yaşında erkek
2 ay medikal tedavi sonrası
Alt lobektomi sonrası
34 yaşında kadın
İlk yatışdan 3 ay sonra -hemoptizi
Alt lob superior segmentektomi sonrası
75 yaşında kadın
Alt lobektomi sonrası
38 yaşında kadın hasta
Wedge rezeksiyon sonrası
teşekkürler