Timik kistler: Altı olgu nedeniyle

Müyesser ERTUĞRUL 1, Ümmühan BAYRAM SELVİ 1, Ebru DAMADOĞLU 1, Sibel ARINÇ 1, Ebru SULU 1, Leyla YAĞCI TUNCER 1, Ali ATASALİHİ 2, Adnan YILMAZ 1 1 Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, 2 Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul. ÖZET Timik kistler: Altı olgu nedeniyle Timik kistler nadir görülen lezyonlar olup, tüm mediasten kitlelerinin %1-2 sini oluşturur. Bu yazıda, 2000-2004 yılları arasında merkezimizde tanı konulan altı timik kist olgusu sunulmuştur. Olguların üçü erkek, üçü kadın olup yaşları 34-64 yıl (ortalama 46 yıl) arasında değişiyordu. Dört olgumuz sigara kullanmıyordu. Olguların özgeçmişinde geçirilmiş travma, cerrahi operasyon veya inflamasyon gibi etyolojide rol oynayabilecek bir faktör saptanmadı. Bir olgumuz yakınmasız olup, diğer olgularımız göğüs ağrısı (n= 3), öksürük (n= 2), kanlı balgam (n= 2) ve nefes darlığı (n= 1) gibi yakınmalar tanımlıyordu. Lezyon beş olguda ön mediasten, bir olguda ise üst mediasten lokalizasyonu gösteriyordu. Dört olguya torakotomi, iki olguya sternotomi uygulanarak kistler çıkartıldı. Kistlerin çapı 5-9 cm arasında (ortalama 7.3 cm) değişiyordu. Patolojik incelemede iki kistin multilokülasyon gösterdiği saptandı. Sonuç olarak, timik kistler nadir görülen lezyonlardır. Mediastende özellikle de ön mediastende yerleşmiş kitlelerin ayırıcı tanısında timik kistler düşünülmelidir. Anahtar Kelimeler: Timus, kist, mediasten. SUMMARY Thymic cysts: A report of six cases Müyesser ERTUĞRUL 1, Ümmühan BAYRAM SELVİ 1, Ebru DAMADOĞLU 1, Sibel ARINÇ 1, Ebru SULU 1, Leyla YAĞCI TUNCER 1, Ali ATASALİHİ 2, Adnan YILMAZ 1 1 Chest Disease, Sureyyapasa Chest Disease and Chest Surgery Educational and Training Hospital, İstanbul, Turkey, 2 Chest Surgery Sureyyapasa Chest Disease and Chest Surgery Educational and Training Hospital, İstanbul, Turkey. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Adnan YILMAZ, Zümrütevler Atatürk Caddesi Abant Apartmanı No: 30 Maltepe, İSTANBUL - TURKEY e-mail: elifim@rt.net.tr 172

Ertuğrul M, Bayram Selvi Ü, Damadoğlu E, Arınç S, Sulu E, Yağcı Tuncer L, Atasalihi A, Yılmaz A. Thymic cysts are rarerly encountered lesions which are only 1 to 2% of all mediastinal masses. We present six patients with thymic cysts diagnosed between 2000 and 2004 in this report. There were three male and three female patients whose ages ranged from 34 to 64 years (mean age, 46 years). Four patients are nonsmoker. None of the patients had a previous history of an etiologic factor such as trauma, surgical procedure or evidence of significant inflammation. While one patient was asymptomatic, there were chest pain in three patients, cough in two patients, hemoptysis in two patients and dyspnea in one patient. Thymic cyst was located in anterior mediastinum in five patients and in upper mediastinum in one patient. Cysts were resected with thoracotomy in four cases and with sternotomy in two cases. Their size ranged from 5 to 9 cm in diameter. In pathologic examination, two cysts were multilocular. In conclusion, thymic cysts are rare masses. Differential diagnosis of mediastinal masses, especially anterior mediastinal masses should be included thymic cysts. Key Words: Tyhmus, cyst, mediastinum. Timik kistler, nadir görülen lezyonlardır (1,2). Bu kistler, tüm mediasten kitlelerinin yaklaşık %1-2 sini oluşturur (3). Timik kistler, konjenital veya edinsel olarak gelişebilir (2). Anatomik olarak, boyun ve diyafragma arasında yer alan herhangi bir bölgede yerleşebilen bu kistlerin gelişimi ile ilgili olarak çeşitli görüşler bildirilmektedir (4,5). En yaygın olarak kabul edilen teorilere göre, bu kistler timofarengeal kanalın embriyonel kalıntılarından gelişir veya Hassall korpüsküllerinde meydana gelen dejeneratif değişiklikler bu kistlerin oluşumuna yol açabilir (5). Bu yazıda, 2000-2004 yılları arasında merkezimizde tanı konulan altı timik kist olgusu sunulmuş ve tartışılmıştır. Olgu 1 OLGULAR Elliüç yaşında kadın hasta. Sırt ağrısı yakınması ile merkezimize başvurdu. Hasta üç paket/yıl sigara kullanma öyküsüne sahip idi. Arka-ön akciğer grafisinde sağ akciğerde, parakardiyak alanda yerleşmiş, kalp kenarını silen yaklaşık 9 cm çapında kitle görüldü. Fizik bakıda patolojik bulgu saptanmadı. Rutin laboratuvar incelemeleri normal sınırlar içinde idi. Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) nde, ön mediastende, yaklaşık 9 cm çapında, düzgün sınırlı, sıvı dansitesinde lezyon rapor edildi. Hastaya sağ torakotomi uygulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik incelemede; lezyon 9 x 8 x 1 cm boyutlarında ve ince duvarlı olup, yassı epitel ile çevriliydi. Kist uniloküler olup, seröz sıvı içeriyordu. Olgu 2 Ellibir yaşında erkek hasta. Göğüs ağrısı ve nefes darlığı yakınmaları ile merkezimize başvurdu. Hasta sigara kullanmıyordu. Arka-ön akciğer grafisinde, sağ akciğerde parakardiyak alanda kalp sınırını silen yaklaşık 9 cm çapında kitle görüldü. Fizik bakıda patolojik bulgu saptanmadı. Rutin laboratuvar incelemeleri normal sınırlar içinde idi. Toraks BT incelemesinde, ön mediastende lokalize, yaklaşık 9 cm çapında düzgün sınırlı, sıvı yoğunluğunda kitle rapor edildi. Hastaya sternotomi uygulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik incelemede; lezyon 9 x 7 x 1 cm boyutlarında olup, 1 mm duvar kalınlığına sahipti. Lezyon, multilokülerdi ve seröz sıvı içeriyordu (Resim 1). Olgu 3 Otuzaltı yaşında kadın hasta. Öksürük ve balgam yakınmaları ile merkezimize başvurdu. Hasta altı Renkli!!! Resim 1. Arada ince septumlarla multiloküler görünüm kazanmış timik kist (HE x40). 173

paket/yıl sigara kullanma öyküsü tanımlıyordu. Arka-ön akciğer grafisinde üst mediastende genişleme saptandı. Fizik bakıda patolojik bulgu yoktu. Rutin laboratuvar incelemeleri normal sınırlar içinde idi. Toraks BT incelemesinde üst mediastende brakiosefalik veni iten, yaklaşık 6 cm çapında kistik lezyon rapor edildi. Torakotomi uygulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik incelemede; lezyonun boyutları 6 x 6 x 2 cm olup, 3 mm lik bir duvar kalınlığına sahip idi. Lezyon multiloküler olup, koyu kıvamda sıvı içeriyordu. Olgu 4 Otuzsekiz yaşında erkek hasta. Ateş, terleme ve kanlı balgam yakınmaları ile merkezimize başvurdu. Hasta sigara kullanmıyordu. Arka-ön akciğer grafisinde, sol akciğer orta zonda yoğunluk artışı saptandı. Fizik bakıda patolojik bulgu yoktu. Rutin laboratuvar incelemeleri normal sınırlar içinde idi. Toraks BT incelemesinde, ön mediastende yerleşmiş, yaklaşık 8 cm çapında, düzgün sınırlı, duvarı kalsifiye, sıvı dansitesinde kitle rapor edildi (Resim 2). Sol torakotomi uygulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik incelemede; lezyon 8 cm çapında olup, fibröz kapsüle sahip idi. Uniloküler olup, seröz sıvı içermekteydi. Olgu 5 Altmışdört yaşında kadın hasta. Göğüs-sırt ağrısı, öksürük ve kanlı balgam yakınmaları ile merkezimize başvurdu. Hasta sigara içmiyordu. Arka-ön akciğer grafisinde sol akciğerde, parakardiyak alanda yerleşmiş, kalp sınırını silen kitle görüldü. Fizik bakıda patolojik bulgu yoktu. Rutin laboratuvar incelemeleri normal sınırlar içinde idi. Toraks BT incelemesinde, ön mediastende yerleşmiş yaklaşık 6 cm çapında, sıvı dansitesinde lezyon rapor edildi. Sol torakotomi uygulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik incelemede; lezyon 7 x 6 x 1.5 cm boyutlarında olup, 1 mm çapında duvar kalınlığına sahip idi. Lezyon uniloküler olup, seröz sıvı içeriyordu. Olgu 6 Otuzdört yaşında erkek hasta. Yakınmasız olup, iş yeri taramasında çekilen akciğer grafisinde lezyon saptanması üzerine merkezimize sevk edilmişti. Hasta sigara içmiyordu. Arka-ön akciğer grafisinde, sağ orta zonda yerleşmiş kitle lezyon saptandı. Fizik bakıda patolojik bulgu yoktu. Rutin laboratuvar incelemeleri normal sınırlar içinde idi. Toraks BT incelemesinde, ön mediastende yerleşmiş, vena kava süperior komşuluğunda yaklaşık 5 cm çapında kitle rapor edildi (Resim 3). Sternotomi uygulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik incelemede; lezyon yaklaşık 5 x 4 x 3 cm boyutlarında olup, ince cidarlı bir duvara sahip idi. Lezyon uniloküler olup, seröz sıvı içeriyordu. TARTIŞMA Timik kistler, nadir görülen lezyonlar olup, tüm mediasten kitlelerinin yaklaşık %1-2 sini oluşturur (3). Bu kistler, bronkojenik kistler ile birlikte mediastenin en yaygın görülen kistik lezyonlarıdır. Bir çalışmada, timik kistlerin tüm mediasten Resim 2. Solda, ön mediastende yerleşmiş, düzgün sınırlı, duvarı kalsifiye, sıvı dansitesinde lezyon. Resim 3. Ön mediastende yerleşmiş, vena kava süperior komşuluğunda, sıvı dansitesinde yaklaşık 5 cm çapında kitle. 174

Ertuğrul M, Bayram Selvi Ü, Damadoğlu E, Arınç S, Sulu E, Yağcı Tuncer L, Atasalihi A, Yılmaz A. kistlerinin %28.6 sını oluşturduğu rapor edilmiştir (4). Bu çalışma için beş yıllık bir döneme ait patoloji laboratuvar kayıtlarını inceledik ve timik kist tanılı sadece altı olgu saptadık. Etyolojik olarak timik kistler, konjenital veya edinsel olabilir (1). Edinsel timik kistlerin gelişiminde travma, inflamatuvar hastalıklar, geçirilmiş cerrahi girişimler ve radyasyon gibi faktörlerin rol oynadığı bildirilmektedir (1,2,6,7). Jaramillo ve arkadaşları, 20 timik kist olgusunu içeren serilerinde, üç olgunun geçirilmiş cerrahi girişim öyküsüne sahip olduğunu bildirmişlerdir (7). Bizim serimizde, olgularımızın hiçbirinde etyolojide rol oynayabilecek bu faktörler saptanmadı. Biz serimizdeki timik kistlerin konjenital olduğunu düşünüyoruz. Timik kistler her yaş grubunda saptanabilir. Graeber ve arkadaşları, 46 olguluk serilerinde hastaların yaşlarının 4-52 yıl arasında değiştiğini, yaş ortalamasının 21.5 yıl olduğunu ve sadece bir olgunun 40 yaş üzeri yaş grubunda bulunduğunu bildirmişlerdir (5). Yirmi olguyu içeren bir başka çalışmada, hastaların yaşının 1-24 yıl arasında değiştiği rapor edilmiştir (7). Takeda ve arkadaşları ise, 30 olguyu içeren serilerinde, 43.9 yıl gibi daha yüksek bir yaş ortalaması bildirmişlerdir (4). Bizim serimizde, olguların yaşı 34-64 yıl arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 46 yıl idi. Üç olgumuz 40 yılın üzerinde bir yaşa sahipti. Bu sonuçlar, bizim hastalarımızın diğer serilerdeki hastalara göre daha ileri bir yaşa sahip olduklarını göstermektedir. Bizim serimizde kadın/erkek hasta oranı 1/1 olarak bulundu. Önceki bir seride, benzer kadın/erkek hasta oranı rapor edilmiştir (5). Erkek hasta oranının veya kadın hasta oranının daha yüksek olarak bildirildiği çalışmalar da bulunmaktadır (1,7). Yakınmalar açısından değerlendirdiğimizde, serimizde sadece bir yakınmasız olgu vardı. Beş olgumuz başta göğüs ağrısı olmak üzere çeşitli yakınmalar tanımlamaktaydı. Yakınmalı ve yakınmasız olguların oranı konusunda farklı sonuçlar bildirilmektedir. Takeda ve arkadaşları, serilerinde, 30 olgudan 18 (%60) inin yakınmasız olduğunu saptamışlardır (4). Bu seride en sık saptanan yakınma olarak göğüs ağrısı bildirilmiştir. Bir başka seride ise 46 olgudan 40 ının yakınmasız olduğu, altı olgunun ise disfaji, ses kısıklığı ve ağrı gibi yakınmalar tanımladığı rapor edilmiştir. Timik kistli hastalarda, yakınmaların varlığı veya yokluğunun lezyonun lokalizasyonu, büyüklüğü ve komşu mediastinal yapılarla ilişkisine bağlı olduğu düşünülmektedir (1,4,5,8,9). Timik kistler, boyun ve diyafragma arasında herhangi bir bölgede gelişebilir (4,5,10,11). Kırkaltı olguluk bir seride, timik kistin 30 hastada ön mediastende yerleştiği, dokuz olguda serviko-mediastinal, yedi olguda ise servikal lokalizasyona sahip olduğu bildirilmiştir (5). Bizim olgularımızın beşi ön mediasten, biri ise üst mediasten lokalizasyonu gösteriyordu. Kistlerin büyüklüğü konusunda değişik değerler bildirilmektedir. Jaramillo ve arkadaşları, üç olguluk serilerinde kistlerin 5, 10 ve 14 cm çapında olduklarını rapor etmişlerdir (7). Multiloküler sekiz timik kistin değerlendirildiği bir başka çalışmada lezyon çapının 4-9 cm arasında değiştiği saptanmıştır (1). Bizim serimizde kistlerin çapı 5-9 cm arasında değişmekteydi. Timik kistler uniloküler veya multiloküler olabilir (1). Uniloküler kistler sıklıkla konjenital olup, ince cidarlı bir duvara sahiptir. Bu kistler seröz bir sıvı içerir. Multiloküler kistler ise daha kalın cidarlı bir duvara veya fibröz bir kapsüle sahiptir. Bu kistlerin içinde bulanık veya jelatinöz görünümlü sıvı olabilir. Bu tip timik kistlere sahip hastalarda, sıklıkla edinsel kist oluşumunda rol oynayan etyolojik faktörler saptanır (1,6,7). Bizim olgularımızın dördü uniloküler, ikisi ise multiloküler tipte idi. Multiloküler kistlerden birisi 1 mm, diğeri ise 3 mm kalınlığında bir duvara sahipti. Bu kistlerden biri seröz, diğeri ise koyu kıvamda bulanık görünümlü bir sıvı içermekteydi. Bu hastaların öykülerinde edinsel timik kist oluşumunda rol oynayabilecek etyolojik faktörlerden hiçbiri saptanmadı. Cerrahi girişim ile kistin çıkartılması timik kistlerin tedavisinde en seçkin yöntemdir (4,5,12,13). Torakotomi ve sternotomi en yaygın kullanılan cerrahi yaklaşımlardır (5,13). Video yardımlı torakoskopik cerrahi, timik kistlerin tedavisinde kullanılabilecek diğer bir cerrahi yöntemdir. Akamina ve arkadaşları, bir timik kist olgusunu bu yöntemle tedavi etmişlerdir (14). Bizim olgu- 175

larımızda kist dört hastada torakotomi, iki hastada ise sternotomi yapılarak çıkartılmıştır. Çalışmayı kapsayan yıllarda video yardımlı torakoskopi merkezimizde bulunmamaktaydı. Timik kistler, cerrahi tedavi sonrası nüks edebilmektedir. Cerrahi tedavi uygulanan timik kistli erişkinlerde nüks oranının %2 olduğu bildirilmiştir (8). Bizim çalışmamız geriye dönük bir çalışma olduğundan hastalarımızın uzun süreli takip sonuçlarını değerlendiremedik. Sonuç olarak, timik kistler nadir görülen lezyonlardır. Bu lezyonların seçkin tedavisi kistin cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Ön mediastende lokalize kitlelerin ayırıcı tanısında timik kist düşünülmelidir. KAYNAKLAR 1. Choi YW, McAdams HP, Jeon SC, et al. Idiopathic multilocular thymic cyst: CT features with clinical and histopathologic correlation. AJR 2001; 177: 881-5. 2. Davis JW, Florendo FT. Symptomatic mediastinal thymic cysts. Ann Thorac Surg 1988; 46: 693-4. 3. McCafferty MH, Bahnson HT. Thymic cyst extending into the pericardium: A case report and review of thymic cysts. Ann Thorac Surg 1981; 33: 503. 4. Takeda S, Miyoshi S, Minami M, et al. Clinical spectrum of mediastinal cysts. Chest 2003; 124: 125-32. 5. Graeber GM, Colonel L, Thompson LD, et al. Cystic lesion of the thymus. An occasionally malignant cervical and/or anterior mediastinal mass. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 295-300. 6. Kim JH, Goo JM, Lee HJ, et al. Cystic tumors in the anterior mediastinum. Radiologic-pathological correlation. J Comput Assist Tomog 2003; 27: 714-23. 7. Jaramillo D, Perez-Atayde A, Griscom NT. Apparent association between thymic cysts and prior thoracotomy. Radiology 1989; 172: 207-9. 8. Wagner CW, Vinocur CD, Weintraub WH, Golladay ES. Respiratory complications in cervical thymic cysts. J Pediatr Surg 1988; 23: 657-60. 9. Tollefsen I, Yoo M, Bland JD, Nysted A. Thymic cyst: Is a correct preoperative diagnosis possible? Report of a case and a review of the literature. Eur J Pediatr 2001; 160: 620-2. 10. Jung JI, Park SH, Lee JM, Lee KY. Cervical thymic cyst in the elderly: A case report. J Korean Med Sci 1999; 14: 575-7. 11. Kelley DJ, Gerber ME, Willging JP. Cervicomediastinal thymic cysts. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 39: 139-46. 12. Weber PC, Rueger RG, Pickeral J. Thymic cysts. Am J Otolaryngol 1996; 17: 64-6. 13. Kuzucu A, Liman ŞT, Taştepe Aİ ve ark. Timik kistler: 5 olgunun gözden geçirilmesi. TGKDCD 2000; 8: 530-2. 14. Akamine S, Takahashi T, Oka T, et al. Thymic cystectomy through subxyphoid by video-assisted thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2339-41. 176