Seden Kocabaş 324 Cerrahi, anestezi ve teknoloji alanlarındaki ilerlemeler sonucunda kardiyak cerrahi ve anestezi son 50-60 yıl içerisinde çok hızlı bir gelişim göstermiştir. Bu gelişimin sonucunda, daha önceleri deneysel olabileceği düşünülen pek çok cerrahi girişim günümüzde hastalara rutin olarak uygulanmaktadır [1]. Bunun yanı sıra, fast track yaklaşım prensipleri içerisinde uygun hasta seçimi, daha kısa etkili anestezik ajanların kullanımı, normotermik veya ılımlı hipotermik kardiyopulmoner baypas ve aktif ısıtma tekniklerinin kullanımı sonucunda hastalar kardiyak cerrahi sonrasında ilk saatlerde ekstübe edilebilmektedir [2,3]. Kardiyak cerrahi uygulanan hastaların anestezisi, ileri bilgi ve deneyim gerektiren bir uzmanlık alanıdır. Anesteziyolog, bu alandaki bilgi ve becerisini kullanarak cerrah, kardiyolog ve diğer konsültan hekimler ile birlikte, klinik sürecin seyrine etki etmektedir. I. Preoperatif Değerlendirme Bu süreçte, hasta ve anestezi ekibi arasında güvene dayalı bir ilişki oluşturulması, kardiyak hastalığın derecesinin anlaşılması ve anestezi açısından öneminin belirlenmesi, eşlik eden morbiditelerin araştırılarak uygun anestezi planının oluşturulması, preoperatif laboratuvar ve görüntüleme tetkiklerinin gözden geçirilmesi, gerekli konsültasyonların istenmesi, perioperatif riskin belirlenerek hasta ve cerrahi ekip ile görüşülmesi ve hastanın bilgilendirilmiş onamının alınması amaçlanır [4]. Öykü ve Fizik Muayene Kardiyak cerrahi uygulanması planlanan hastaların anestezisi öncesinde diğer tüm cerrahi hastalarındaki gibi- detaylı bir öykü alınması ve fizik muayene esastır. Hastada kardiyovasküler anatomi ve fonksiyonel durumun ve pulmoner sistemin değerlendirilmesinin yanı sıra, renal, hepatik, hematolojik, nörolojik ve endokrin sistemler değerlendirilmeli, sigara kullanımı, yoğunluğu ve süresi sorgulanmalıdır [5]. Hastaların periferik venleri damar yolu uygunluğu açısından, periferik arterleri ise, arter kanülasyonu uygunluğu açısından değerlendirilmelidir. Radyal arter kanülasyonu uygulanması planlanan hastalarda, bilateral radyal arterin kollateral dolaşımının yeterli olup olmadığı Allen testi ile değerlendirilmelidir [6,7]. Eşlik Eden Morbiditeler ve Risk Belirleme Kardiyak cerrahi olgularında hipertansiyon, karotis arter hastalığı, pulmoner hasta-
lık, diabetes mellitus, renal yetmezlik ve periferik vasküler hastalık gibi morbiditeler ve bunlara ek olarak, valvüler lezyonlu hasta grubunda Romatoid Artrit, Marfan Sendromu veya Sistemik Lupus Eritematozus gibi sistemik hastalıklar ve ilişkili patolojiler sık olarak gözlenebilmektedir [4,5,7]. Hastanın öyküsünden elde edilen bilgiler, anestezi planının oluşturulmasında yardımcı olmanın yanı sıra, önemli prognostik değere sahiptir [8]. Kardiyak cerrahi olgularında yapılmış çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre, ileri yaş, kadın cinsiyet, diabetes mellitus, renal fonksiyon bozukluğu, acil cerrahi, önceden geçirilmiş kardiyak cerrahi, düşük ejeksiyon fraksiyonu, ileri sol ana koroner arter stenozu, ileri stenozu olan birden fazla koroner arterin bulunması postoperatif morbidite ve mortalite ile ilişkili faktörlerdir. Kapak cerrahisi uygulanan veya kalp yetmezliği olan hastalarda daha sık gözlenen malnütrisyon ve kaşeksi - özellikle vücut kitle indeksi < 20kg/m2 ve serum albümin değerinin düşük olması - negatif prognoz ile ilişkilidir [4-7]. Günümüzde, geniş hasta serilerinin değerlendirilmesi ile belirlenen ve yaygın olarak kullanılan risk skorlama sistemleri arasında, ilk kez 1999 yılında ortaya konan ve 2012 yılında yenilenen EuroSCORE II sınıflandırması bulunmaktadır [9]. Kullanılan İlaçlar Kardiyak cerrahi öncesi dönemde hastanın kullanmakta olduğu beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, nitratlar, statinler, amiadoron gibi antiaritmikler dahil olmak üzere kardiyak ilaçların çoğu cerrahi gününe dek devam etmelidir [4-7]. Cerrahi öncesinde kardiyak cerrahi olgularının kullanmakta olduğu siklooksigenaz inhibitörleri (ör: aspirin) en azından 4 gün, P2Y12 inhibitörleri (ör: clopidogrel) en azından 7 gün ve daha az sıklıkta kullanılan glikoprotein IIb/IIIA inhibitörlerinden tirofiban ve eptifibatide 4-6 saat, abciximab ise 12-24 saat süre ile kesilmelidir. Acil koroner arter baypas cerrahisi uygulanan olgularda faydaları göz önüne alınarak aspirin tedavisi devam ettirilmektedir. Buna ek olarak, son 6 ay içerisinde yerleştirilmiş çıplak metal koroner stenti olan olgularda veya son 12 ay içerisinde yerleştirilmiş ilaçlı koroner stenti olan olgularda aspirin ve klopidogrel gibi ilaçlar cerrahi gününe dek devam edilir. Kardiyak cerrahi olgularının kullandıkları warfarin, protrombin zamanını normale çekmek için cerrahiden 3-5 gün önce kesilmelidir. Mekanik kalp kapaklı olgularda olduğu gibi antikoagülasyon uygulanması hasta için gerekli ise, hastaya terapötik dozda subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) veya intravenöz anfraksiyone heparin tedavisi başlanır. Antiagregan veya antikoagülan tedavisi alan olguların cerrahisi öncesinde uygun kan ürünleri ve faktör konsantreleri hazırlığının yapılmalıdır [4-7]. 325 Diyagnostik Tetkikler ve Laboratuvar Testleri Kardiyak cerrahi öncesi dönemde elektrokardiyogram, akciğer grafisi, kronik solunumsal hastalık varlığında arteryel kan gazı analizi ve solunum fonksiyon testleri, egzersiz tolerans testi, kardiyak kateterizasyon, koroner anjiyografi, ekokardiyografi, farmakolojik stres ekokardiyografi, manyetik rezonans görüntüleme, kardiyak komputerize tomografi / manyetik rezonans anjiyografi veya kardiyak manyetik rezonans görüntüleme testleri uygulanabilmektedir [4-7]. Kardiyak cerrahi hastalarında, tam kan sayımı, karaciğer ve renal fonksiyonları ve koagülasyonu değerlendiren rutin biyokimyasal testlerin yanı sıra, C-reaktif protein ve beyin natriüretik peptidi (BNP) gibi serum biyomarker larının risk değerlendirmede katkıları olabilir. Ventrikül disfonksiyonu ve duvar stresi durumlarında ventrikül kardiyomiyositleri tarafından sentezlenen bir kardiyak hormon olan BNP, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu,
ventrikül fonksiyon bozukluğu ile iyi korelasyon göstermesi nedeniyle kardiyak cerrahi hastalarında postoperatif komplikasyonlar ve mortalitenin öngörülebilmesinde umut vaat etmektedir [10]. Hasta Bilgilendirilmesi Preoperatif değerlendirme esnasında hasta ve yakınlarına uygulanması planlanan anestezi teknikleri ve postoperatif bakım hakkında bilgi verilmeli, intübasyon, arter kanülü, santral venöz kateter ve transözefageal ekokardiyografi probu yerleştirilmesine ait olası riskler tartışılmalı, hasta ve yakınlarının soruları cevaplandırılmalı ve hastanın bilgilendirilmiş onamı alınmalıdır. 326 Premedikasyon Kardiyak cerrahi öncesinde premedikasyon uygulanması, hastaların pek çoğunda mevcut olan anksiyetenin ortadan kaldırılması, hipertansiyon, taşikardi gibi miyokard iskemisine neden olabilecek advers olayları önlemede yardımcıdır. Hastalara ameliyattan bir gece öncesi ve ameliyat sabahında benzodiyazepinler (ör:0.05-0,1 mg/kg diazepam, 0.03-0.05 mg/kg midazolam) ile premedikasyon uygulanabilir; hastanın yaşı, kardiyovasküler hastalığının derecesi, anksiyete derecesine göre ilaç seçimi ve dozu belirlenmelidir. Bazı merkezlerde, hastanın klinik durumu uygun olduğunda, benzodiazepin in yanı sıra, morfin (0,1-0,2 mg/kg) ve skopolamin premedikasyonu uygulanır [4-7]. II. Ameliyathanenin Hazırlığı ve Monitorizasyon Kardiyak cerrahi uygulanması planlanan hasta ameliyathaneye alınmadan önce anestezi cihazı kontrol edilmiş olmalı, hasta için kullanılacak tüm monitörler çalışır halde, basınç transdüserleri kalibre edilmiş ve sıfırlanmış halde bulundurulmalıdır. Ameliyathanede defibrilatör, pacemaker cihazı, hava yolunun sağlanması için gerekli araç gereç ve ekipman, aspiratör, damar yolu sağlamak için periferik venöz kanüller, infüzyon sıvıları ve hatları, sıvı ısıtıcıları, arter kanülleri ve heparinli yıkama solüsyonları, santral venöz ve/veya pulmoner arter kateterleri, sıvı pompaları, perfüzörler, aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) ölçüm cihazı, anestezik ilaçlar, nitrogliserin ve sodyum nitroprussid gibi vazodilatörler, kalsiyum klorür, fenilefrin, efedrin, dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin, heparin, protamin, antibiyotikler ve acil durumda kullanılmak üzere krosu yapılmış kanlar kullanıma hazır halde bulundurulmalıdır [4,5]. Elektrokardiyografinin uygun derivasyonları, ST segmenti, invaziv arteryel basınç, santral venöz basınç / pulmoner arter basıncı, transözefageal ekokardiyografi (TEE), özefagus probu, mesane kateteri veya timpanik membran aracılığıyla santral vücut ısısı, bispektral indeks (BİS) / serebral oksimetri, arteryel oksijen satürasyonu, kapnografi, solunum sayısı, saatlik idrar çıkışı monitorize edilir. Hastaların arteryel kan gazı parametreleri, laktat, hemoglobin, hematokrit, elektrolitler, aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) değerleri takip edilir [11,12]. Arter Kanülasyonu Arter kanülasyonunun anestezi indüksiyonu öncesinde uygulanması özellikle sol ana koroner arter stenozu, aort stenozu ve sol ventrikül fonksiyonu düşük olan hastalarda önemlidir. İnvaziv arter basıncı monitorizasyonu için öncelikle radiyal arter tercih edilir, radiyal arterin kullanılamadığı durumlarda femoral arter, aksiller ve brakiyal arterler kullanılabilir. Aort koarktasyon onarımı veya inen torasik aortu içeren cerrahilerde sol radiyal arter dolaşımdan dışlanabileceği veya yanlış basınçlar vere-
bileceği için sağ radiyal arter kanülasyonu gerekmektedir. Bazı olgularda, koroner arter grefti olarak radiyal arterin çıkartılması gerekebilmektedir. Bu nedenle, radiyal arter kanülasyonunun hangi taraftan yapılacağı cerrahi ekip ile önceden tartışılmalıdır [4,5]. Santral Ven Kateterizasyonu Anestezi indüksiyonunu takiben uygulanabilen santral ven kateterizasyonu, sağ ventrikülün dolum basıncının ölçümüne ve santral dolaşıma ilaçların uygulanabilmesine olanak tanır. Bu amaçla en sık kullanılan ven, anatomik özellikleri nedeniyle santral dolaşıma direkt bir yol sağlayan, daha kolay kanüle edilebilen ve komplikasyon riskinin daha az olduğu sağ internal juguler vendir. İnternal juguler vene multipl lümenli santral venöz kateterin yanı sıra, geniş lümenli bir introducer sheath yerleştirilerek gereğinde içerisinden pulmoner arter kateteri yerleştirilebilir. Santral venöz kateterizasyon için ikinci seçenek olarak subklaviyan ven tercih edilmektedir [4,5]. Pulmoner Arter Kateterizasyonu Pulmoner arter kateterizasyonu hasta idaresine veya prognoza olumlu etkileri olmadığı ve neden olabileceği aritmi, düğümlenme, tromboembolizm, pulmoner arter rüptürü gibi komplikasyonlar nedeniyle rutin olarak uygulanmamaktadır. Kalp debisinin ve ventrikül dolum basınçlarının ölçümünde, günümüzde en sıklıkla kullanılan yöntem intraoperatif transözefageal ekokardiyografi (TEE) uygulanmasıdır. Kardiyak debi ölçümünde kullanılabilecek puls kontur analizi gibi çeşitli noninvaziv teknikler bulunmaktadır. Buna rağmen, pulmoner arter basıncı ve bununla ilişkili olarak kardiyak debi ve vasküler rezistansların ölçümü yüksek riskli olgularda özellikle ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu veya pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda gerekebilir ve termodilüsyon ile kardiyak debi ölçümü halen en güvenilir metod olmaya devam etmektedir. Pulmoner arter kateterizasyonu uygulanan hastalarda, KPB başlatılmadan önce kateterin birkaç cm. geri çekilmesi gerekir; aksi takdirde kateter akciğerin periferine doğru yönlenerek pulmoner arter rüptürü veya oklüzyonuna neden olabilir. Cerrahi olarak yerleştirilen sol atriyal kateterler aracılığıyla sol atriyum dolum basıncının ölçülmesi de sol ventrikül fonksiyon bozukluğunda ve pulmoner vasküler hastalık durumunda hasta idaresinde yardımcı olabilir [4,5]. 327 Transözefageal Ekokardiyografi Özefagusun kalbe yakın olması nedeniyle yüksek rezolüsyonlu görüntülerin elde edilmesini mümkün kılan TEE, kardiyak cerrahi olgularında altın standart monitorizasyon yöntemi olarak kabul edilmektedir [13,14]. Transözefageal ekokardiyografik inceleme ile KPB öncesi ve sonrası sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonunun belirlenmesi, sol ventrikülün duvarına ait rejyonal hareket kusurlarının ve diyastolik fonksiyonun araştırılması, asendan ve desendan aortun değerlendirilmesi, sağ ventrikül yapısının ve fonksiyonunun araştırılması, valvüler lezyonların tanımlanması ve derecelendirilmesi, valvüler lezyonların cerrahi onarımının yeterli olup olmadığı, transvalvüler basınç gradiyentinin ve valvlere ait kaçakların ve intrakardiyak havanın değerlendirilmesi amaçlanır [15,16]. Transözefageal ekokardiyografi ile sol ventrikül volümünün değerlendirilmesi, KPB dan ayrılma döneminde tedavinin yönlendirilmesinde faydalıdır. Transözefageal ekokardiyografi, özefageal tümör, varis, striktür, geçirilmiş üst gastrointestinal sistem cerrahisi veya radyoterapisi, torasik aortun geniş anevrizmaları, servikal omurga veya atlanto-aksiyal eklem patolojileri, hipertansiyon ve taşikardiden kaçınılması gereken uyanık hastalarda rölatif olarak kontrendikedir. Hastanın
tetkiki reddetmesi ve özefagus agenezisi ise, mutlak kontrendikasyonlardır. Transözefageal ekokardiyografi uygulanmasına ait nadir olarak gözlenen (<%1), fakat ciddi komplikasyonlar arasında dental veya farengeal hasar, yutma güçlüğü, reküren larengeal sinir hasarı, özefagus perforasyonu, üst gastrointestinal sistem hemorajisi, endotrakeal tüpün kinki veya yerinden çıkması bulunur [13,14]. 328 Serebral Fonksiyonların ve Anestezi Derinliğinin Monitorizasyonu Kardiyak cerrahi hastalarında strok, kognitif ve nöropsikiyatrik bozukluklar başta olmak üzere tüm nörolojik komplikasyonlar, derlenme sürecini uzatır ve yaşam kalitesini düşürür [17,18]. İleri yaş, serebrovasküler hastalık varlığı ve/veya öyküsü, diabetes mellitus, periferik arter veya asendan aort ateromları gibi hastaya ait faktörlerin ve uzamış KPB süresi, cerrahi girişim sırasında kalp boşluklarının açılması, KPB sırasındaki ortalama arter basıncı, yeniden ısınmanın aşırı hızlı olması gibi cerrahi faktörlerin nörolojik komplikasyon riskini arttırdığı bilinmektedir [19]. Serebral iskeminin takibi için günümüze dek, elektroensefalografi (EEG), juguler bulb venöz oksijen satürasyonu ölçümü, transkraniyal doppler ultrasonografi ve near infrared spektroskopi (NIRS) tekniğine dayanan serebral oksimetri gibi monitorizasyon tekniklerinin her biri başarı ile kullanılmıştır [20]. Kardiyak cerrahi olgularında non-invaziv bir teknik olan serebral oksimetri monitorizasyonu, rejyonal serebral oksijen satürasyonu değerlerini ölçerek serebral perfüzyon ve oksijenizasyon hakkında fikir verir [20-22]. Serebral oksimetri değerlerinde azalma olduğunda serebral oksijen sunumunu arttırmak için öncelikle, cerrahi açıdan baypas kanüllerinin manipülasyonu gibi düzeltici manevralar uygulanmalı, serebral perfüzyon basıncının, hemoglobin değerinin, PaCO2 nin arttırılmasına ve son olarak beyin ve vücut ısısının azaltılmasına çalışılmalıdır. Kardiyak cerrahi hastalarında - derin hipotermik sirkülatuvar arest uygulanan olgular dahil olmak üzere, serebral oksimetri monitorizasyonu nörolojik komplikasyonların sıklığının azaltılmasında yardımcıdır [23,24]. Kardiyak cerrahide önemli oranda gözlenen farkındalığın riskini azaltmak için anestezi derinliğinin monitorize edilmesi önerilmektedir. Bu amaçla en sıklıkla kullanılan bispektral indeks (BİS) monitorizasyonudur [20,25,26]. Anestezi derinliğinin monitorize edilmesinin yanı sıra, uygulanan intravenöz anestezik ajanların dolaşıma ulaşıp ulaşmadığı ve volatil anestezik ajanların konsantrasyonunu da içeren solunumsal gaz analizleri yakından takip edilmelidir. Kardiyak cerrahi olgularında BİS monitorizasyonu uygulanmasının, farkındalığın önlenmesinin yanı sıra, KPB ile ilişkili advers serebral olayların saptanmasında ve tedavinin yönlendirilmesinde faydalı olduğu bildirilmiştir [26,27]. III. Anestezi Teknikleri ve İlaçlar Günümüzde, fast-track veya cerrahi sonrası intübasyon sürelerini azaltmak amacıyla geçmişe oranla daha düşük doz opioid ajanlar, inhalasyon anestezikleri ve daha kısa etki süreli sedatif ve hipnotik ajanlar tercih edilmektedir. Hastaların ventrikül fonksiyon bozukluğunun derecesine, eşlik eden morbiditelerine ve ilaçların kalp cerrahisi hastaları üzerindeki fizyolojik ve farmakolojik etkilerine göre anestezik ajanlar seçilir [4,5]. Kardiyak cerrahi olgularında anestezik ajan seçiminden daha önemlisi, bu ilaçların uygulanma şeklidir. Trakeal intübasyon, cerrahi insizyon, sternotomi, perikardiektomi gibi uyaranlara karşı sempatik yanıtın yoğun olduğu dönemlerde yeterli anestezi derinliği sağlanmalıdır. Anestezi derinleştirilmesine rağmen hipertansiyon ve taşikardi devam ederse, vazodilatör ajanlar gerekebilir. İntübasyon sonrasından insizyona dek, cerrahi uyaranın daha az olduğu ve hipotansiyonun gözlenebildiği dönemde, anestezi derinliğinin azaltılması veya vazokonstriktör ajanların uygulanması ge-
rekebilir. Kardiyopulmoner baypas öncesinde atriyum kanülasyonu sırasında kalbin manipüle edilmesine bağlı olarak hasta aritmik ve hipotansif olabilir, trendelenburg pozisyonu ile venöz dönüşün arttırılması, hızlı kanülasyon ve baypasın başlatılması gerekir. Özetle, kardiyak cerrahi sırasında her aşamada, cerrahi stresin derecelerine göre anestezi derinliği ayarlanırken, sistemik hipotansiyonun önlenmesi, yeterli intravasküler volümün, sinüs ritminin ve miyokardın oksijen sunum - gereksinim dengesinin korunması hedeflenir [4,5]. Anestezi İndüksiyonu Kardiyak cerrahi olgularının anestezisinde en kritik dönem indüksiyondur. Arteryel kan basıncı ve kalp atım hızındaki geniş dalgalanmalar kardiyak debide ve koroner perfüzyonda azalmaya neden olabilir. Bu nedenle anestezi indüksiyonunda ilaçlar hızlı ve yüksek dozlarda uygulanmamalıdır [4,5]. Anestezi indüksiyonundan sonra gelişen sistemik vazodilatasyon durumunda koroner perfüzyonu daha ileri düzeyde azaltmamak için vazopresör ajanlar düşük dozlarda (ör: fenilefrin 10-50 mg) uygulanabilir. Anestezi indüksiyonunda kullanılan ana ajanlar - hemodinami üzerine en az olumsuz etkisi olan etomidat başta olmak üzere- propofol ve tiyopentaldir [28,29]. Eş zamanlı opioid ajanlar veya benzodiazepin kullanılması ile birlikte indüksiyon ajanı dozu azaltılabilir. Kardiyak cerrahi olgularında opioid ajanlar, miyokard depresyonuna neden olmadan sempatik yanıtı ve kalp atım hızını azaltarak faydalı olmaktadır. Kardiyak anestezi indüksiyonunda ılımlı dozlarda opioid (ör: fentanyl 2.5-5 mg/kg) uygulanabilir iken, daha düşük dozlarda indüksiyon ajanı ile birlikte daha yüksek dozlarda opiod uygulanmasını (ör: fentanyl 20-40 mg/kg) tercih eden klinisyenler de vardır. Her iki yaklaşım ile de hızlı indüksiyondan kaçınıldığı sürece hemodinamik stabilite sağlanabilir. Nöromüsküler bloker ajan seçiminde, hastanın miyokard fonksiyonu, eşlik eden morbiditeleri ve ilaca ait kardiyak profil ve farmakokinetik özellikler göz önüne alınır [30]. Kardiyak cerrahi olgularında nondepolarizan nöromüsküler bloker ajanların çoğu etkin bir şekilde güvenle kullanılmıştır [28-30]. Atrakuryum, kısa etki süresi ve histamin salınımına bağlı olası hipotansif etkileri nedeniyle daha az tercih edilmektedir. Pankuronyum, sempatomimetik ve vagolitik etkileri sonucunda opioidler ile birlikte kullanıldığında bradikardiyi önler. Buna rağmen, pankuronyumun indüklediği taşikardi, aort stenozu gibi olgularda tercih edilmeyebilir ve uzun etki süreli bir ajandır. Eşdeğer etkinlikte ajanlar olan vekuronyum ve rokuronyum ise, opioidlerden hemen sonra uygulandıklarında bradikardiye neden olabilirler [28-30]. Kardiyak cerrahi olgularında standart olarak tek lümenli endotrakeal tüp ile intübasyon uygulanır, buna rağmen torakotomi aracılıklı girişimlerde akciğer izolasyonunu sağlamak için çift lümenli endotrakeal tüp ile intübasyon uygulanabilir. Çift lümenli endotrakeal tüpün yerleşimi fiberoptik bronkoskopi ile doğrulanabilir ve cerrahi sonunda tek lümenli tüpe geçilir [4,5]. 329 Anestezi İdamesi Kardiyak cerrahi sırasında uygulanan anestezinin amacı, anestezi idamesi sırasında miyokardın oksijen sunumu ve gereksinimi dengesinin sağlanması ve iskemik riskin en aza indirilmesidir. Bu amaca yönelik olarak, anestezi idamesi için inhalasyon anestezikleri ve intravenöz ajanların her ikisi de etkin olarak kullanılmıştır [28,29]. İnhalasyon anestezikleri, kolay geri dönebilen miyokard depresyonuna neden olmaları ve sempatik yanıtı baskılamaları nedeniyle cerrahi uyarının değişen derecelerine yanıt verebilen ajanlardır. İnhalasyon anesteziklerinin miyokardı stunning, aritmi ve in-
330 farktüse neden olabilen iskemi - reperfüzyon hasarına karşı koruduğu yönünde kanıtlar vardır [31,32]. Baypas sonrası dönemde miyokard depresyonuna neden olmamaları için, yüksek konsantrasyonda kullanımlarından kaçınmak gerekir; kontraktilite ve ardyük azalması ile miyokard oksijen sunumu-gereksinim dengesi değişebilir. Kardiyak cerrahi hastalarında sevofluran ve desfluran, opioid ajanlar ile birlikte dengeli anestezi tekniğinin parçası olarak kullanıldığında, her iki ajanın kardiyovasküler etkileri olumludur ve bu şekilde bir dengeli anestezi, günümüzde giderek artan sıklıkta uygulanan fast-track yaklaşım için uygundur [33]. Desfluranın, inspiratuvar konsantrasyonunun hızlı yükseltildiği durumda gözlenebilen kalp atım hızı ve kan basıncı artışı, bazı hastalarda riskli olabileceğinden dikkatli olunmalıdır [28]. Koroner vazodilatasyon etkisi 1 MAK ın altındaki dozlarda klinik olarak anlamlı olmayan izofluran, kardiyak cerrahi olgularında sevofluran gibi olumlu kardiyovasküler etkilere sahiptir [28]. Kardiyak cerrahi olgularında ventilasyon ve baypas devresi için kullanılan gaz karışımı genellikle oksijen-hava karışımı ve inhalasyon anestezikleridir. Nitröz oksit, pulmoner vasküler rezistansı arttırması, miyokarda depresan etkili olması, intraoperatif herhangi bir aşamada dolaşıma giren havanın genişleme olasılığı gibi nedenlerle kardiyak cerrahi hastalarında tercih edilmemektedir [4,5]. İnhalasyon anestezikleri baypas öncesi dönemde etkin olarak kullanılmakta iken, baypas sırasında pompaya adapte edilmiş vaporizatör aracılığıyla dolaşıma verildiklerinde ve akıma bağımlı olduklarında subanestezik düzeylerde kalabilmektedirler. Bu olgularda inhalasyon anesteziklerinin yanı sıra, midazolam, propofol ve deksmedetomidin gibi daha kısa etkili sedatif ve hipnotik ajanların intravenöz infüzyon yoluyla uygulanmaları yeterli anestezi derinliğinin sağlanması ve farkındalığın önlenmesi açısından önemlidir [34]. Dengeli anesteziye oranla daha az kullanılmasına rağmen, total intravenöz anestezi uygulanması da, kardiyovasküler stabiliteyi sağlamanın yanı sıra, anestezik ajanların plazma düzeylerini olabildiğince sabit tutarak farkındalık riskini azaltır [34]. Kardiyak cerrahi olgularında opioidler, cerrahi süresince yeterli analjezi sağlanacak dozlarda kullanılmalı, intübasyon ve sternotomi sırasındaki sempatik yanıtı azaltacak şekilde zamanlanmalıdır [28]. IV. Hemodinamik İdare Koroner arter baypas greftleme olgularında veya atan kalpte koroner arter cerrahisi olgularının her ikisinde de, anestezi uygulamaları sırasında hemodinamik idare, miyokardın oksijen sunumunu optimize etmek ve miyokardın oksijen gereksinimini arttırdığı bilinen kalp atım hızı, kontraktilite ve duvar gerilimi gibi faktörleri kontrol etmeyi hedefler [4,5]. Miyokard iskemisinin önlenebilmesi amacıyla, koroner perfüzyon basıncı korunmalı ve diyastol süresi uzatılmalıdır. Anestezik ilaçlar, hastanın miyokard fonksiyon bozukluğunun derecesi ve ilaçların hemodinamik etkileri göz önüne alınarak seçilmelidir. Kapak replasmanı veya onarımı uygulanması planlanan olgularda anestezi yönetimi, hastalığın patofizyolojisi ile ilişkili olarak kalbin yüklenme durumundaki değişikliklerin anlaşılmasını ve bu yönde hemodinamik stabiliteyi koruyacak şekilde anestezik ilaçların seçimini içerir [35]. Kapak cerrahisi olgularında hemodinamik idare için TEE uygulanması altın standart yöntemdir; baypas öncesi kapak lezyonlarının derecesinin belirlenmesi ve perioperatif cerrahi planın oluşturulmasında, baypas sonrası ise, kapak fonksiyonunun, kapak gradiyentlerinin ve dolum basınçlarının ve kardiyak boşluklardaki havanın belirlenmesinde yardımcıdır [11-15]. Aort stenozlu olgularda, kalp atım hızının azalması ve diyastol süresinin uzaması, kardiyak debide ve kan basıncında azalmaya yol açacağı için bradikardiden kaçınıl-
malı ve sinus ritmi korunmalıdır. Bu olgularda, ventrikül hacminin yeterli olması ve hipotansiyondan kaçınılması önemlidir. Hastaların koroner perfüzyon basıncının korunabilmesi açısından diyastolik koroner perfüzyon süresini azaltan taşikardiden kaçınılmalıdır. Aort stenozlu olgularda, sol ventrikülün dolum basıncındaki artmayı önlemek için nitrogliserin infüzyonu veya ikinci seçenek olarak ard yükü azaltan sodyum nitroprussid infüzyonu uygulanabilir. Aort regürjitasyonunda ise, ılımlı bir taşikardi arzu edilir; taşikardi aorttan sol ventriküle diyastolde kanın geri kaçmasını azaltarak ventrikül volümü ve duvar gerilimini azaltır, diyastolik kan basıncı ve koroner perfüzyonda artmaya neden olur. Aort regürjitasyonu olan olgularda, bradikardiden kaçınılması, intravasküler volümün yeterli olması ve bir miktar vazodilatasyonun sağlanması önemlidir [35-37]. Mitral stenozlu olgularda, stenotik mitral kapağın distalinde sol ventrikülde volüm ya da basınç yükü oluşmaz, proksimalde sol atriyum basıncı ve volümünde artış gözlenir. Sol atriyum basıncının artması pulmoner dolaşıma yansır ve pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikülde basınç yüklenmesi ve hipertofi gelişir. Mitral stenozlu hastada preoperatif dönemde alınan beta bloker gibi ilaç tedavisinin devamı, taşikardiden kaçınılacak şekilde anestezik ajanların seçimi ve sempatik yanıtları yeterli düzeyde baskılayacak anestezi derinliğinin sağlanması sol atriyum basıncındaki artma ve pulmoner hipertansiyonu ve buna bağlı olarak sağ ventrikül fonksiyon bozukluğunu önlemede faydalıdır. Atriyal fibrilasyonu olan hastada ventrikül yanıtı kontrol edilmelidir. Hipovolemiden kaçınılmalı, olası bir hipotansiyonun tedavi edilmesinde efedrin, düşük doz epinefrin gibi inotropik etkili ajanlar saf vazokonstriktörlere oranla tercih edilmelidir. Bu olgularda perioperatif dönemde hipoksemi, hiperkarbi, asidoz gibi pulmoner vasküler rezistansı arttıran faktörlerden kaçınılmalıdır. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmada sol ventrikül yetmezliği gelişebileceği için inotropik ajan infüzyonları açısından hazırlıklı olunmalıdır. Mitral regürjitasyonu olan olgularda ise, kalp atım hızının artışı ve kalbin önyükünün azalması, ventrikül hacmini azaltır ve regürjitan kan akımı da azalır; bu nedenle taşikardi arzu edilen bir durumdur. Mitral regürjitasyonu olan olgularda, sodyum nitroprussid gibi arteryel vazodilatörler ile tedavi uygulanması ventrikül ve atriyum arasındaki gradiyenti azaltarak faydalı olur [35-37]. Kardiyak cerrahi sırasında sistemik venlerin dilatasyonu yoluyla etki gösteren nitrogliserin, aynı zamanda koroner arterlerin dilatasyonuna da neden olur. Nitrogliserinin önerilen 0.5-3.0 µg/kg/dk dozlarında venöz dönüşün, ventrikül duvar geriliminin ve miyokard oksijen gereksiniminin azalması gibi faydalı etkileri vardır; daha yüksek dozlarda uygulanırsa sistemik hipotansiyona neden olabilir. Nitrogliserin kullanımına ait bilinen bir yan etki olan methemoglobinemi daha sıklıkla methemoglobin redüktaz enzim eksikliği ile gözlenmektedir [38,39]. Sistemik venlerin ve arteriyollerin dilatasyonu yoluyla etki gösteren sodyum nitroprussid, önerilen 0.5-3.0 µg/kg/dk dozlarında nitrogliserine benzer şekilde ventrikül duvar gerilimini ve miyokard oksijen gereksinimini azaltır. Siyanid veya tiyosiyanat toksisitesi önerilenden yüksek dozlarda (8-10 µg/kg/dk) veya uzun süreli sodyum nitroprussid infüzyonu uygulanan olgularda gözlenebilecek yan etkileridir. Sodyum nitroprussidin diğer yan etkileri arasında ilacın kesilmesi ile hipertansiyonun tetiklenmesi, trombosit agregasyonunun geçici olarak inhibe olması ve intrakraniyal basıncın artması sayılabilir. İlacın ışıkta bozulması nedeniyle infüzyon enjektörü ve hatlar alüminyum folyo ile kaplanarak kullanılmalıdır [38]. Kardiyak cerrahi sırasında nitrogliserin gibi ilaçlara bağlı olarak gelişen vazodilatasyon veya cerrahi uyarının azalması ile gelişen hipotansiyon durumlarında fenilefrin veya norepinefrin gibi vazokonstriktör ajanlar kan basıncını ve koroner perfüz- 331
yon basıncını arttırmak için uygulanabilir [38,40]. Kontraktilite azalması veya ventrikül disfonksiyonuna bağlı olarak gelişebilecek düşük debi ve hipotansiyon tedavisinde dopamin, dobutamin, adrenalin gibi inotropik ajan infüzyonları uygulanır. Ciddi bradikardi, epikardiyal pacing tellerinin yerleştirilmesi ve atriyal veya ventriküler pacing uygulanması ile tedavi edilebilir [4,35,36]. Kardiyak cerrahi olgularında intravenöz yoldan uygulanabilen beta bloker ajanlar olan propranolol, metoprolol, labetolol, ve esmolol hiperdinamik dolaşımı olan hastalarda kalp atım hızı ve kontraktilitenin azaltılmasında, supraventriküler aritmilerde ventrikül hızının kontrolünde ve ventriküler aritmilerin tedavisinde uygulanabilir [29,38]. Beta bloker ajanlar içerisinde yarılanma ömrü en kısa olan kardiyoselektif özellikteki esmolol, kardiyak cerrahi olgularında gözlenebilen taşikardilerin tedavisinde tercih edilmektedir. Kalsiyum kanal blokerleri, sinoatriyal nodun uyarı hızının ve atriyoventriküler iletinin azaltılması, kontraktilitenin azaltılması, sistemik ve koroner vazodilatasyon yoluyla etki gösterirler. Supraventriküler taşikardinin tedavisinde veya atrial fibrilasyon ve flatterde ventrikül cevabının azaltılmasında kalsiyum kanal blokerleri faydalıdır [29,38]. Kardiyak cerrahi olgularında miyokard depresyonu etkisi daha az belirgin olan ve intravenöz yoldan uygulanabilen diltiazem, perioperatif dönemde tercih edilen kalsiyum kanal blokerlerindendir. 332 VI. Kardiyopulmoner Baypas Kalp ve büyük damarların cerrahisi sırasında kanın kalp ve akciğerlerden uzaklaştırılarak arteryel dolaşıma geri döndürülmesi işlemi olan kardiyopulmoner baypas, anesteziyolog, cerrah ve perfüzyonistten oluşan bir uzman ekip tarafından gerçekleştirilir. Kardiyak cerrahi olgularında başarılı sonuçlar elde edilebilmesinde cerrah, anesteziyolog, perfüzyonist arasındaki etkin takım çalışması ve iletişimin önemi büyüktür [41]. Rezervuar, venöz ve arteryel kanüller, arteriyel filtre, ısı değiştirici, oksijenatör ve kardiyopleji cihazından oluşan kardiyopulmoner baypas devresi ve kanın ileri akımını sağlayan kan pompası ile ekstrakorporeal dolaşım uygulanmaktadır [42]. Arter hattına yerleştirilen arteryel filtreler gaz mikroembolisi ve diğer partiküllü materyelin sistemik dolaşıma ulaşmasını engeller. Koroner suction ile cerrahi sahada biriken kan rezervuara gönderilir. Sol ventriküle yerleştirilen ventler, ventrikülden kanın rezervuara drene edilmesi ve havanın kalpten aspire edilmesi için kullanılırlar [41]. Kardiyopulmoner baypas cihazına eklenen vaporizatör aracılığıyla izofluran veya sevofluran gibi inhalasyon anestezikleri, oksijenatörden geçen gaza uygulanabilir. İnhalasyon anestezik ajanların çoğunun miyokardın iskemi reperfüzyon hasarına karşı koruyucu etkileri olduğu gösterilmiştir [34]. Kardiyopulmoner baypas devresinin priming i için, vücut yüzey alanı ve vücut ağırlığına göre hesaplanan volümde - yaklaşık 1500-2500 ml - dengeli tuz solüsyonları kullanılmaktadır. Laktatlı Ringer gibi kristalloid solüsyonun yanı sıra, mannitol, albumin, kalsiyum gibi elektrolitler, kortikosteroidler ve ek heparin gibi ilaçlar priming solüsyonuna eklenebilmektedir. Bebekler, çocuklar veya anemik erişkinlerde hemodilüsyonel aneminin önlenebilmesi amacıyla pompa priming ine kan eklenebilmektedir. Kardiyopulmoner baypas sırasındaki hematokrit değeri halen tartışmalıdır; genellikle %20-24 hematokrit değerleri uygulanmaktadır [41-43]. Kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda, metabolik hızın ve oksijen tüketiminin azaltılması, yüksek enerjili fosfat bileşenlerinin korunması, eksitatör nörotransmitter salınımının azalması gibi mekanizmalarla kalp ve beyin hücrelerini koruyan sistemik hipotermi uygulanır. Cerrahi sırasında miyokardın korunması, sistemik hipoterminin
yanı sıra, oksijenli kanı arteryel hattan uzaklaştırarak kanı, belirli oranda potasyumdan zengin bir solüsyon ile karıştıran ikinci bir devre ile kardiyopleji uygulanması ile sağlanır. Aort kros klempinin yerleştirilmesini takiben, aort kapağı ve kros klemp arasına kardiyopleji solüsyonu uygulanarak koroner arterlerin perfüzyonu sağlanabilir. Aort kapak yetmezliği olan olgularda kardiyopleji solüsyonu, cerrah tarafından koroner arterlerin ostiumuna uygulanabilir. Yüksek dereceli ve çoklu koroner arter hastalığı olanlarda, koroner sinuslara yerleştirilen bir kanül aracılığıyla retrograd kardiyopleji verilmesi mümkündür. Kardiyoplejinin etkinliğini arttırmak amacıyla, anterograd ve retrograd teknikler bazı vakalarda birlikte kullanılır. Kardiyopleji solüsyonunun ısısı, soğuk veya sıcak olacak şekilde ayarlanabilir. İntraoperatif dönemde kardiyak arrest sağlamak için geleneksel olarak soğuk kardiyopleji kullanılmasına rağmen, kardiyoplejinin 37 derece uygulandığı teknik de miyokard koruması açısından faydalı bulunmuştur. Cerrahi sürenin uzamasıyla birlikte, kardiyopleji infüzyonları tekrarlanarak kalbin diyastolik arrest süresi uzatılır [41]. Antikoagülasyon Kardiyopulmoner baypas başlatılmadan ve kanüller yerleştirilmeden önce, KPB devrelerinde tromboz oluşumunu önlemek için, antitrombinin etkisini arttırarak etki gösteren heparin 300-400 IU/kg dozunda uygulanarak tam antikoagülasyon sağlanır. Antikoagülasyonun yeterli olabilmesi için, heparin uygulanmasından 3-5 dk sonra ölçülen aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) değeri > 480 sn olmalıdır. Hastadan hastaya antitrombin III düzeyleri ile ilişkili olarak heparin duyarlılığı değişkenlik gösterebilmektedir. Standart dozda heparin ile yeterli düzeyde antikoagülasyon sağlanamaması veya heparin rezistansı, cerrahi öncesi dönemde heparin tedavisi alan veya antitrombin III eksikliği olan hastalarda daha sık olarak gözlenmektedir. Tekrarlanan heparin dozlarına rağmen (>500 IU/kg) hedef ACT ye (>480 sn) ulaşılamadığında, antitrombin III içeren taze donmuş plazma (TDP) veya antitrombin III konsantresi infüzyonu uygulanmalıdır. Kardiyopulmoner baypas öncesinde ve baypas sırasında her 30 dk. da bir ACT ölçülerek heparinizasyonun yeterli olduğu gösterilmelidir. Heparin ile indüklenen trombositopenisi olan hastalarda sistemik antikoagülasyon heparin alternatifleri olan hirudin, bivalirudin gibi trombin inhibitörleri ile sağlanabilir [43,44]. 333 Kardiyopulmoner Baypas ın İdaresi Kardiyopulmoner baypas uygulaması güvenli bir şekilde başlatıldıktan sonra, akciğerlerin ventilasyonu durdurulur. Bazı merkezler, baypas süresince %100 oksijen veya değişen oranlarda oksijen-hava karışımı ile 5-15 cmh20 pozitif hava yolu basıncı veya CPAP uygulamasını sürdürmektedir, fakat bu yaklaşımın ventilasyonun tamamen durdurulmasına üstünlüğü olup olmadığı konusunda net fikir birliği yoktur. Kardiyopulmoner baypas süresince vücudun oksijen gereksinimini karşılayacak yeterli kan akımı sağlanmalıdır; normotermik erişkinlerde ortalama 1.8-2.2 L/dk/m2 kan akımı önerilmektedir. Vücut ısısının < 28ºC olması durumunda daha düşük akım hızları uygulanabilir. Kardiyopulmoner baypas sırasında ortalama arter basıncının > 65 mmhg olmasının, organ perfüzyonu ve vücut oksijen gereksiniminin karşılanmasında yeterli olabileceği düşünülmektedir [41-43]. Kardiyopulmoner baypas sırasında sistemik kan basıncında azalma gözlendiğinde, öncelikle radyal arter kanülü veya transdüserde hata olup olmadığı kontrol edilmeli, ardından venöz dönüşün yetersiz olması, düşük pompa akımı, arteryel kanül ile ilgili yanlış yönlenme, kink gibi sorunlar, aort diseksiyonu, düşük sistemik vasküler rezistans, kanama ve hipovolemi gibi
hipotansiyon nedenleri araştırılmalı ve gereğinde vazokonstriktör ajanlar uygulanmalıdır. Hipertansiyonun tedavisi için ise, öncelikle anestezi derinliği arttırılmalı, gereğinde vazodilatör ajanlar verilmelidir. Ameliyat süresince cerrahi sahanın ve kanüllerin gözlenmesi, herhangi bir mekanik sorunun, ventriküler distansiyonun veya fibrilasyonun fark edilebilmesi açısından önemlidir. Cerrahi uygulanırken hastanın yüzünün ve cilt sıcaklığının takip edilmesi gerekir; örneğin, ısınma döneminde hastanın aşırı terlemesi, farkındalığa işaret ediyor olabilir ve anestezinin derinleştirilmesi gerekebilir [34]. Kardiyopulmoner baypas sırasındaki kan akımının yeterliliğini değerlendirmek için devre üzerinden alınan kandan ölçülebilen arteryel ph, laktat ve venöz oksijen satürasyonu gibi parametreler rutin olarak kullanılır, idrar çıkışı takip edilerek gereğinde diüretik ajan uygulanır. Bunlara ek olarak, heparinizasyonun yeterliliğinin kontrolü için ACT değerleri, hematokrit, hemoglobin, sodyum, potasyum ve iyonize kalsiyum gibi elektrolitler, glukoz, arteryel kan gazı parametreleri düzenli aralıklarla takip edilir. 334 Sistemik Hipoterminin Etkileri Kardiyopulmoner baypas sırasında uygulanan sistemik hipotermi miyokard koruması ve serebral oksijen tüketimini azaltarak serebral koruma sağlar; KPB ın soğuma ve ısınma dönemlerinde hastanın vücut ısısı yakından takip edilerek, beyin gibi hedef organların zarar görmesi önlenmelidir. Aortun kompleks cerrahileri için daha sıklıkla uygulanan derin hipotermik sirkülatuar arrest (DHCA) sırasında hasta 18-22ºC ye dek soğutularak kansız cerrahi saha yaratılabilmesi amacıyla KPB belirli bir süre boyunca durdurulur [45]. Derin hipotermik sirkülatuar arrest sırasında arteryel kan gazlarının ph-stat idaresi ile hasta soğutulurken normal fizyolojik ph ve PCO2 düzeyi korunur; bu amaçla devreye eklenen CO2 serebral vazodilatasyon etkisi ile serebral kan akımını arttırır ve serebral soğumaya neden olur. Uzun süreli ph-stat idaresi, ciddi asidoza neden olabileceğinden ısınma döneminde alpha-stat idareye geçilmesi önerilmektedir [43-45]. Yeniden Isınma Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmadan önce yeniden ısınma döneminde vücut ısısının hızlı bir şekilde arttırılması, beyin ve böbrekler gibi perfüzyonu yüksek olan organlarda hipertermiye neden olmakta ve nörolojik hasar riskini de arttırmaktadır. Kardiyopulmoner baypasın yeniden ısınma döneminde serebral hiperterminin ve hava kabarcıklarının oluşumunun önlenmesi açısından, perfüzat ile venöz kan arasındaki ısı gradiyenti 10ºC den fazla tutulmamalı ve arteryel hat ısısı 37ºC ile sınırlandırılmalıdır [41-43]. Kardiyopulmoner baypas ile birlikte dolaşım volümü değişmekte ve ilaçların famakokinetiği etkilenmektedir. Bu nedenle, kardiyopulmoner baypasın yeniden ısınma sürecinde veya baypas sonrası dönemde nondepolarizan nöromüsküler bloker ilaçların ek dozları gerekir. Serebral metabolik gereksinimin ve farkındalık riskinin arttığı ısınma döneminde, farkındalığın önlenebilmesi için opioid ajanların ek dozlarının ve benzodiazepinlerin uygulanması ve anestezi derinliğinin monitorize edilmesi önemlidir [25,34]. Hava Çıkartma Manevraları Cerrahi tamir bitirildikten sonra sol ventrikülün ejeksiyonu sırasında pulmoner venler ve ventriküller içindeki havanın çıkartılabilmesi amacıyla, akciğerler yüksek tidal vo-
lüm ile ventile edilirken asendan aorta aspirasyon uygulanır [41]. Hava çıkartma manevraları uygulanırken, sol atriyum ve ventrikülde hapsolan havanın görüntülenmesinde TEE kullanılması faydalıdır [14,15]. Hava embolisinin önlenebilmesi için, cerrahi sırasında açık kalp boşluklarına karbondiyoksit insüflasyonu uygulanabilmektedir, bu teknik kalp ve damarlara havanın girmesini engeller [41-43]. Defibrilasyon ve Pacing Uygulamaları Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmadan önce, kalp boşluklarından havanın çıkartılması döneminde ventrikül fibrilasyonu gelişebilir ve internal defibrilasyon ile tedavi edilir. Kardiyak cerrahi olgularında özellikle atriyoventriküler bloğun sık gözlendiği kapak cerrahisi sonrası - sağ ventrikül ve/veya sağ atriyum epikardına yerleştirilen ve anterior toraks duvarından geçirilerek cilde ulaştırılan kablolarla geçici epikardiyal pacing uygulanabilir [46]. VII. Kardiyopulmoner Baypas dan Ayrılma Kardiyopulmoner baypas sırasında uygulanan cerrahi onarımın tamamlanması ve hemostazın sağlanmasını takiben, ekstrakorporeal yaşam desteği kademeli olarak sonlandırılır. Bu dönemde, hasta için kullanılacak tüm monitörlerin çalıştığı kontrol edilmeli, basınç transdüserleri kalibre edilmeli ve sıfırlanmalıdır. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmanın başarı ile gerçekleştirilebilmesi için hasta normotermik, stabil kalp atım hızı ve ritminde olmalı, mekanik ventilasyon başlatılmış ve kalbin tüm boşlukları ve greftlerden hava çıkartılmış olmalı, hematokrit değeri ve arteryel kan gazında ph, sodyum, potasyum, iyonize kalsiyum gibi elektrolit değerleri normal sınırlarda olmalıdır [46]. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmak için öncelikle kalp hızı ve ritmi düzenlenir; gerekirse atriyal, ventriküler veya atriyoventriküler pacing veya kardiyoversiyon uygulanır. Kalpte distansiyona neden olmayacak şekilde, kademeli olarak pompanın venöz hattının oklüzyonu ile bir miktar pompa kanı hastaya verilerek ventrikülün dolumu sağlanır. Kardiyak ejeksiyon ile birlikte pompada arteryel akım kademeli olarak azaltılır, hastanın hemodinamisi stabil ise, venöz hat tam oklüde edilir ve ventrikül tam dolu iken arteryel pompa kapatılır. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmak için son adım arteryel dekanülasyondur - acil bir durumda hastaya pompa volümünün verilebilmesi amacıyla, arteryel kanül en son geri çekilir. Cerrahi ekip toraksı kapatmaya hazır olana dek, acil gereksinim durumunda KPB hızlıca başlatılabilecek şekilde baypas devresi ve pompa hazır tutulmalıdır [46]. Bu süreçte, hemodinamik monitorizasyon bulguları yakın takip edilerek hastanın volüm veya vazoaktif ilaç tedavisi yönlendirilir. Kardiyopulmoner baypas sonrası aort basıncının monitörde gözlenen radyal arter basıncından bir miktar daha yüksek olduğu bilinmektedir; bu nedenle cerrahi sahanın izlenmesi ile kontraktilite, ritm ve ventriküler volümün değerlendirilmesine dikkat edilmelidir. Hastanın kardiyak dolum basınçları yükselebilir; santral venöz basıncın artması sağ ventrikül yetmezliği, sol ventrikül yetmezliği veya her ikisine de işaret edebilir [46,47]. Transözefageal ekokardiyografi, rejyonal duvar hareket anomalileri gibi iskemi bulgularının, kapak cerrahisi sonrası paravalvüler kaçağın veya rezidüel darlığın saptanmasında, ventriküllerin dolum basınçlarının ve fonksiyonlarının değerlendirilerek tedavinin yönlendirilmesinde kullanılır [13-15]. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmada güçlük yaşanmasına neden olabilen ve sık olarak gözlenen faktörler arasında koroner arterlerde hava veya trombüs embolileri, koroner arterlerin vazospazmı, kink yapmış veya tıkanmış koroner greftler, yeter- 335
336 siz miyokard korunması sonucunda miyokard iskemisi veya infarktüsü, cerrahi onarımı tam yapılamamış kapak lezyonları, şantlar gibi yapısal defektler, anemi, asid-baz denge bozuklukları ve hipovolemi bulunur [46]. Koroner hava embolisi en sıklıkla sağ koroner arterde gözlenir ve ciddi akut sağ ventrikül yetmezliğine neden olabilir. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılamayan hastada hipovolemi, düşük sistemik vasküler rezistans veya düşük kontraktilite sonucunda hipotansiyon gözlenebilir [46,47]. Hipovolemi KPB devresinden veya dışarıdan uygulanan sıvı bolusları ile, düşük sistemik vasküler rezistans vazokonstriktör ilaçlar ile tedavi edilebilir [38,46]. Hastada, düşük kalp debisine rağmen, ortalama arter basıncı yeterli olabilir; bu durumda hastanın ard yükünü azaltmak için arterioler vazodilatör ajan tedavisi uygundur. Düşük kalp debisine sistemik kan basıncı düşüklüğü eşlik ediyorsa vazodilatör ajan yerine inotropik ajan infüzyonları uygulanır; sistolik veya diyastolik ventrikül fonksiyon bozukluğunun tedavisinde dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin veya fosfodiesteraz-3 inhibitörleri (ör: milrinon) gibi inotropik ajan infüzyonları verilebilir [38,40,46]. İntraoperatif cerrahi bir neden veya koroner arterde hava embolisi sonucu gelişen sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, pulmoner arter basıncı genellikle normal değerlerdedir. Hasta kontraktilitenin düzelmesi için yeniden KPB desteğine alınır, inotropik ve vazodilatör ajanlar ile tedavi uygulanır. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak sağ ventrikül yetmezliği gelişen hastalar, inhale nitrik oksit veya prostaglandin E1 gibi vazodilatör ajanlar ile pulmoner vasküler direncin azaltılmasından ve inotropik ajanlar ile tedaviden fayda görürler [38,46,47]. Farmakolojik destek tedavilerine rağmen ciddi ventrikül fonksiyon bozukluğunun devam etmesi durumunda, KPB dan ayrılabilmek için intraaortik balon pompası, ventrikül destek cihazı veya veno-arteryel ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu gibi mekanik dolaşım desteği uygulamaları düşünülebilir [46-48]. Antikoagülasyonun Geriye Döndürülmesi Hasta KPB dan ayrıldıktan sonra, cerrahi onarımın ve kardiyak fonksiyonun yeterli olması durumunda ve kardiyotomi aspiratörü kapatıldıktan sonra, her 100 İU heparin 1 mg protamin ile antagonize edilir. Protamin uygulanmasını takiben, kontrol edilen ACT değerlerinin bazalin %10 u sınırlarında olması hedeflenir [34,43]. Protamin uygulanması sırasında sistemik vazodilatasyona bağlı olarak bir miktar hemodinamik bozukluk gözlenmesi olağandır. Kardiyopulmoner baypas devresindeki rezidüel kanın boluslar halinde kontrollü biçimde hastaya infüzyonu veya fenilefrin gibi vazopresör ajan bolusları ile hemodinami düzeltilebilir. Protamin uygulanması - sık olmamakla birlikte - santral venöz basınç ve pulmoner arter basıncında ani yükselme ve sistemik kan basıncında ani düşme ile karakterize ciddi pulmoner hipertansiyona neden olabilir. Protamin tedavisi sonrasında nadiren hipotansiyon, ciltte flushing, düşük sistemik vasküler rezistans ile birlikte anafilaktik reaksiyon gözlenebilir. Her iki durumda, protamin kesilmeli ve sistemik dolaşım vazopressör ve/veya kalsiyum klorür gibi inotropik ajan bolusları ile desteklenmelidir; nadiren heparin uygulanmasını takiben baypasın acilen tekrar başlatılması gerekebilmektedir [34,43,46]. VIII. Kardiyak Cerrahi ile İlişkili Kanama ve Koagülasyon Bozukluklarının İdaresi Kardiyak cerrahi olgularının idaresinde en zorlu aşamalardan biri, kanama ve koagülasyon bozukluklarının idaresidir. Bu hastalarda cerrahi hemostazın yeterli olmaması, KPB sürelerinin uzun olması, hipotermi, hemodilüsyon gibi faktörler sonucunda gelişen trombosit fonksiyon bozuklukları veya koagülopatiler, antiagregan veya antikoagülan ilaçların kullanımı gibi nedenlere bağlı olarak kanama gözlenebilmektedir [49,50].
Kardiyak cerrahi uygulanan kliniklerin kan koruma protokollerini benimsemeleri, allojenik kan transfüzyonundan kaçınmada, morbidite ve mortalitenin azaltılmasında önemlidir. Anestezi indüksiyonu sonrasında ve heparinizasyon öncesinde hastadan kan alınması, alınan kan volümü yerine hastaya kristalloid ve kolloid sıvıların verilmesi ve KPB sonrasında alınan kanın hastaya geri verilmesi esasına dayanan yöntem, akut normovolemik hemodilüsyondur. Preoperatif anemisi olan, anstabil anjinası, ileri sol ana koroner arter hastalığı, aort stenozu ve hemodinamik bozukluğu olan hastalar dışında uygulanabilir. Cerrahi veya hastaya ait nedenlerle kanama riskinin yüksek olduğu durumlarda, antikoagüle kanın cerrahi alandan aspire edilmesi, santrifüje edilip izotonik ile yıkandıktan sonra, eritrosit süspansiyonu şeklinde hastaya geri verilmesi esasına dayanan cell saver cihazları kullanılmalıdır. Kardiyopulmoner baypasa bağlı olarak gelişen hemodilüsyonun önlenmesi ve kan transfüzyonu gereksiniminin azaltılması için retrograd otolog priming uygulanabilir. Kardiyopulmoner baypasın ısınma döneminde ultrafiltrasyon ile plazma suyunun ayrılması sonucunda eritrosit, trombosit gibi kan elemanları ve pıhtılaşma faktörleri konsantrasyonu arttırılabilir [43,49]. Redo cerrahi veya infektif endokardit cerrahisi gibi kanama riski yüksek olan cerrahilerin planlandığı vakalarda, traneksamik asid veya Ɛ-aminokaproik asit gibi antifibrinolitik ajanların profilaktik olarak uygulanması faydalı olabilir. Serin proteaz inhibitörü anti-fibrinolitik ajan olan aprotinin, daha önceleri bu amaçla yaygın olarak kullanılmakta iken, yan etkileri ve 30 günlük mortalitede artışa neden olduğunu gösteren çalışmalar nedeniyle pek tercih edilmemektedir. Kardiyak cerrahi olgularında kanamayı azaltacak tedbirler arasında normoterminin, yeterli trombosit sayısının, fibrinojen düzeyinin korunması, kalsiyum düzeylerinin ve fizyolojik ph nın korunması bulunmaktadır. Kristalloid ve kolloid sıvılar hasta gereksinimi doğrultusunda verilerek dilüsyonel koagülopatiden kaçınılmalıdır [43,49,50]. Kardiyak cerrahi olgularında trombosit fonksiyonunu ve koagülasyonu ortaya koyan testler kan ürünlerinin transfüzyonunda yol göstericidir. Rutin koagülasyon testleri bu amaçla kullanılabilse de, tromboelastogram (TEG), trombosit fonksiyonları dahil olmak üzere pıhtılaşma komponentleri hakkında bilgi veren ve ulaşımı daha kolay olan faydalı bir tetkiktir. Kardiyak cerrahi olgularında pıhtılaşma faktör eksikliklerinin tedavisinde ilk basamak taze donmuş plazma uygulanmasıdır. Spesifik pıhtılaşma faktörü konsantrelerinin kullanılması, havuzlanmış plazmaya oranla daha yüksek doz pıhtılaşma faktörünün daha ufak volümlerde uygulanmasını mümkün kılar. Kardiyak cerrahi olgularında, bilinen cerrahi nedene bağlı olarak gelişmeyen ve konvansiyonel tedavi ile durdurulamayan kanama durumunda rekombinant faktör VIIa (rvi- Ia) kullanılabilir ise de, ciddi bir yan etki olan trombotik olaylar kullanımını sınırlandırmaktadır. Protrombin kompleksi konsantreleri, kanama durumunda vitamin K bağımlı faktörleri yerine koymak için kullanılabilirler [34,43,44,49,50]. 337 IX. Off-pump Koroner Arter Baypas Greftleme (OPKABG) ve Minimal İnvaziv Direkt Koroner Arter Baypas (MIDCAB) Cerrahileri Kardiyak cerrahi ve ekstrakorporeal teknoloji alanlarındaki tüm gelişmelere rağmen, KPB ın strok, nörokognitif bozukluklar, renal yetmezlik koagülopati ve sistemik inflamatuar yanıt gibi olumsuz etkilerinin ortaya konmuş olması ve sternotomiden kaçınılması amacı ile minimal invaziv kardiyak cerrahi teknikleri geliştirilmiştir. Off-pump KABG, minimal invaziv direkt koroner arter baypas (MIDCAB), robotik cerrahi ve perkütan teknikle gerçekleştirilen kapak replasman veya onarımları bunların arasındadır. Off-pump KABG cerrahisi sırasında, aort veya sağ atriyum kanülasyonuna gereksi-