Torakotomi Sonrası Ekspansiyon Kusuru ve Apikal Pnömotoraksta Posterior İnterkostal Tüp Torakostominin Etkinliği # Hakan KAYABAŞ*, Alpaslan ÇAKAN*, Birgül YILMAZ AVCI*, Şencan AKDAĞ*, Serpil SEVİNÇ*, Teoman BUDUNELİ* * İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi, I. Göğüs Cerrahisi Kliniği, İZMİR ÖZET Bazı göğüs cerrahisi girişimlerinden sonra olabildiği gibi, primer ve sekonder spontan veya travmatik pnömotorakslarda, apikal bölgede akciğer ekpansiyon kusuru izlenebilmektedir. Bu gibi durumlarda standart interkostal yaklaşımla tüp torakostomi yapıldığında, her zaman akciğerin tam ekspansiyonu sağlanamadığından, bizim de uzun yıllardan beri başarı ile uyguladığımız ve içinde bulunduğumuz bir grup, apikal drenaj (AD) diye adlandırılan ve apikal posterior interkostal aralıktan uygulanan göğüs tüpü yerleştirilmesini önermektedir. Bu prospektif klinik çalışmada, akciğer ekspansiyon kusurunun giderilmesinde AD nin değeri incelenmiştir. Araştırma, post-torakotomi ekspansiyon kusurlu 23, travmatik pnömotoraks veya hemopnömotorakslı 17, primer spontan pnömotorakslı 12, sekonder spontan pnömotorakslı 8 olmak üzere, toplam 60 hastayı içermektedir. Standart drenaj yönteminin başarısız kaldığı 47 hastada AD a başvurulmuş, geri kalan 13 hasta ise, doğrudan ve sadece AD ile tedavi edilmiştir. Kontrol radyografilerinde visseral plevra sınırının görülemediği tam ya da tama yakın ekspansiyon "başarılı", bunun aksi ise başarısız olarak nitelendirilmiş ve AD uygulamasının başarı oranı % 91.6 olarak saptanmıştır. Posterior interkostal yaklaşım ile AD, başarı oranı yüksek, uygulanması kolay, kozmetik üstünlüğü kadar, apikal pnömotoraks gibi sık görülen bir olay ya da komplikasyon ile mücadelede iyi bir seçenektir. Anahtar Kelimeler: Ekspansiyon kusuru, apikal, pnömotoraks, tüp torakostomi. SUMMARY The Effectiveness of Posterior Intercostal Tube Thoracostomy in Inadequate Post-Thoracotomy Expansion and Apical Pneumothorax Inadequate expansion of the lung in the apical area can be seen after some thoracic operations, or in primary or secondary pneumothoraces. In this situation, standard intercostal tube thoracostomy, which has been mostly done, may not be always effective for complete reexpansion of the lung. Some thoracic surgeons recommend apical posterior intercostal tube thoracostomy, so to say apical drainage (AD), as we have done succesfully for many years. In this prospective clinical study, the effectiveness of AD in eliminating apical pneumothorax and residual dead space has been investigated. The trial comprised a total of 60 patients; 23 had post-thoracotomy inadequate expansion, 17 had traumatic pneumothorax or hemopneumothorax, 12 had primary spontaneous pneumothorax and 8 had secondary spontaneous pneumothorax. AD was performed in 47 of these patients, whom standard drainage procedure failed, and the remaining 13 were treated only with AD. When a total or nearly total expansion was achieved, in which visceral pleural border was not seen in the control radiograms, the procedure was accepted as successfull, or unsuccessfull vice versa. The effectiveness of the AD procedu- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 232-237 232
Kayabaş H, Çakan A, Yılmaz Avcı B, Akdağ Ş, Sevinç S, Buduneli T. re was 91.6%. It is concluded that, AD with posterior intercostal approach is an effective and easy method for draining apical pneumothoraces, and is also preferable for its cosmetic advantages. Key Words: Expansion failure, apical, pneumothorax, tube thoracostomy. # Toraks Derneği nin II. Ulusal Kongresi (Mayıs 1998, Antalya) nde sunulmuştur. Özellikle üst loblarla ilgili göğüs cerrahisi ameliyatlarında, girişim sonunda yerleştirilen dren/ drenler çıkartıldıktan sonra görülen akciğerin apikal ekspansiyon kusuru nadir bir komplikasyon değildir (1,2). Bu duruma, tedavileri genellikle standart interkostal yaklaşımlı tüp torakostomi ile yapılan primer ve sekonder spontan ya da travmatik pnömotorakslarda da rastlamak olasıdır (3-5). Böyle bir durumda, plevra boşluğunun hangi anatomik bölgeden drene edileceği göğüs cerrahlarının tartıştıkları bir konudur. Munnell, orta klaviküler çizgi üzerinde, ikinci interkostal aralıktan uygulanan göğüs drenajını tercih ederken, Aslam ve arkadaşları, posterior interkostal aralıktan apikal göğüs tüpü yerleştirilmesi gerektiğini belirtmekte, Galvin ve arkadaşları da aynı yaklaşımı önermektedirler (6-8). Aynı yöntem kliniğimizde de uzun yıllardan beri rutin olarak kullanılmaktadır, ancak bu çalışmaya sadece belirli bir süre içindeki olgular alınmıştır. MATERYAL ve METOD Bu prospektif klinik çalışma, İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi, I.Göğüs Cerrahisi Kliniği nde, Ocak 1994 - Eylül 1997 tarihleri arasında, post-torakotomi apikal ekspansiyon kusurlu 23, travmatik pnömotoraks veya hemopnömotorakslı 17, primer spontan pnömotorakslı 12, sekonder spontan pnömotorakslı 8 olmak üzere, toplam 60 hastayı içermektedir. Standart drenaj yönteminin başarısız kaldığı 47 hastada AD a başvurulmuş, geri kalan 13 hasta ise, doğrudan ve sadece AD ile tedavi edilmiştir. Apikal Drenaj Yöntemi: Ameliyat masasındaki hastaya oturur pozisyon verilir, çene sternuma yaklaştırılırken, skapulayı vertebral kolondan uzaklaştırmak için, kollar önde kavuşturulur ve omuzların serbest bırakılması sağlanır. Cerrah, bu işlemler yapılırken hastanın arkasında ve ayakta durmalıdır. Spina skapula ile yedinci servikal vertebranın spinöz çıkıntısı arasındaki düz çizginin orta noktasında cilt işaretlenir ve bu noktadan başlamak üzere, uzun ve ince bir iğne (13-19 gauge) ile dokular parietal plevraya kadar lokal anestetik bir ajanla infiltre edilir. Bu işlem sırasında iğne, hastanın göğüs yapısı gözönünde bulundurularak, gerekli açıda ilerletilir ve arka 2. interkostal aralıktan plevra boşluğuna girilir. Boşluğa girildiği, enjektör pistonu geri çekildiğinde hava kabarcıklarının enjektör içine dolması ile anlaşılır. İğne çıkarıldıktan sonra, referans noktasında 1 cm lik cilt insizyonu yapılıp trokar ponksiyon iğnesi açısına uygun olarak ilerletilerek boşluğuna girilir ve dren yerleştirilir. Sol tarafta, iğne ve trokar asla kalp veya arkus ortaya yöneltilmemelidir. Göğüs tüpü kapalı su altı drenaj sistemine bağlanır, önceden konan sütür ile tesbit edilir ve dren bağlantıları göğüs üst-ön kısmına sabitlenir (7,8) (Resim 1,2). Torakotomi yapılan 23 hastaya, ameliyatın gereğine göre, 28-32 F çift ya da tek dren kondu. Postoperatif ikinci günde yapılan radyografik kontrolde apikal ekspansiyon kusuru olanlarda, Resim 1. Drenaj öncesi hasta pozisyonu. Yedinci servikal vertebranın spinöz çıkıntısı (A), spina skapula (B) ve apikal drenajın uygulama noktası (X) (Hasta izni ile). 233 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 232-237
Torakotomi Sonrası Ekspansiyon Kusuru ve Apikal Pnömotoraksta Posterior İnterkostal Tüp Torakostominin Etkinliği Sadece apikal pnömotoraksı ya da buna ek minimal sıvısı bulunan 13 olguya doğrudan AD uygulandı. Başarı oranının saptanabilmesi için, olguların cins, yaş, hastalık tipi ve operasyon şekli belirlendikten sonra, kontrol radyografilerinde visseral plevra sınırının görülemediği tam ya da tama yakın ekspansiyon başarılı, bunun aksi ise başarısız olarak nitelendirildi. Hastalar, üç ay ara ile kontrollere çağrılarak, klinik, radyolojik ve rutin laboratuvar incelemeleri yapıldı. BULGULAR Resim 2. Apikal drenaj uygulandıktan sonra hastanın görünümü (Hasta izni ile). infeksiyon riskini en aza indirmek ve drenajı güvenli bir şekilde sürdürebilmek için, 20 F Nelaton lastik dren ile AD uygulandıktan sonra ameliyat drenajına son verildi. Primer ve sekonder spontan pnomötoraks, travmatik pnömotoraks ya da hemopnömotorakslı hastalara, beşinci veya altıncı interkostal aralığın orta aksiller hattı kestiği yerden, pnömotorakslarda 24 F, hemopnömotorakslarda ise 28-32 F göğüs tüpleri ile standart kapalı su altı drenajı yapıldı. Dört gün beklenmesine rağmen ekspansiyonun tam olmayıp apikal pnömotoraksın devam ettiği hastalarda, 20 F Nelaton lastik dren ile AD uygulandı ve tam ekspansiyondan 24-48 saat sonra drenaj sonlandırıldı. Çalışmaya alınan 60 olgu incelendiğinde, 5 inin kadın, 55 inin erkek, yaşlarının 12 ile 85 arasında ve yaş ortalamasının 41.84 (± 17.35) olduğu izlendi. Torakotomili 23 olgunun 15 ine akciğer rezeksiyonu (% 25), kalan 8 ine ise rezeksiyon dışı değişik ameliyatlar (%13) uygulanmıştı. Geriye kalan 37 hastanın, 17 si travmatik pnömotoraks veya hemopnömotoraks (%28), 12 si primer spontan pnömotoraks (%20), 8 i sekonder spontan pnömotorakslı (%14) idi. Standart drenajlı 47 ve hiç drenaj yapılmamış 13 hastanın göğüs radyografilerinde apikal pnömotoraks izlendi ve hepsine AD uygulandı. Hastalarda AD nin kalış süresi en az 2, en fazla 28, ortalaması 6.23 gün idi. Tüm olguların 5 inde (% 8.4), AD ye rağmen akciğerin ekspansiyonu sağlanamadı. Başarısız kalınan hastalardaki AD süresi 11-28, ortalama 17.4 gündür. Bu hastalar Tablo 1. Operasyon ve hastalık çeşitlerine göre AD nin ortalama süre ve sonuçları. Sonuçlar Operasyon ve hastalık çeşitleri Olgu sayısı Ortalama AD süreleri Başarılı Başarısız Kistotomi ve atipik rezeksiyon 3 2.6 (±0.47) 3 - Eksploratris torakotomi 1 5 1 - Kistotomi-kapitonaj 1 2 1 - Dekortikasyon 6 4.83 (±1.77) 6 - Lobektomi veya segmentektomi 12 7.08 (±4.25) 11 1 Travmatik pnx. veya hemopnx. 17 6.64 (±5.92) 16 1 Primer spontan pnömotoraks 12 5.91 (±2.75) 12 - Sekonder spontan pnömotoraks 8 8.75 (±5.28) 5 3 Toplam 60 6.23 (±4.30) 55 5 = Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 232-237 234
Kayabaş H, Çakan A, Yılmaz Avcı B, Akdağ Ş, Sevinç S, Buduneli T. Resim 3a. Ateşli silah yaralanmasına bağlı, solda eskimiş hemopnömotoraks ve pakiplörit bulunan 34 yaşındaki erkek hastada, dekortikasyon uygulandıktan sonra, postoperatif dönemde apikal ekspansiyon kusuru izlenmekte. Resim 4a. Sağda primer spontan pnömotorakslı 32 yaşındaki kadın hastanın PA akciğer grafisinde üst zonda pnömotoraks izlenmekte. Resim 3b. Resim 3a daki hastaya posterior interkostal yaklaşımla AD uygulanmış ve ekspansiyon kusuru giderilmiş. incelendiğinde; 1 olgunun sağ üst lobektomili, 1 olgunun hemopnömotorakslı, 3 olgunun ise sekonder spontan pnömotorakslı olduğu görüldü. AD uygulanan olguların hastalıkları, operasyon tipi, ortalama drenaj süreleri, standart sapma ve alınan sonuçlar ise Tablo 1 de verilmiştir. AD uygulanıp akciğeri tam veya tama yakın ekspanse olan 55 hastanın (%91.6) 2 ile 12 aylık izlemleri sonucu nüks gözlenmedi. AD nin başarılı olduğu hastalardan ikisinin, uygulama öncesi ve sonrası PA akciğer grafileri, Resim 3a, 3b ve Resim 4a, 4b de gösterilmiştir. Resim 4b. Resim 4a daki olguya doğrudan AD yapılarak akciğerin ekspansiyonu sağlanmış. Ekspansiyon sağlanamayan 5 olguda, kapalı drenaj sistemi açığa çevrildi, akciğerin daha fazla sönmediği radyografik olarak saptandıktan sonra, kültür antibiogram sonuçları dikkate alınarak, drenaja son verildi. Başarılı olunamayan 5 hastanın 2-12 aylık takiplerinde, gerideki rezidüel boşluğun plevra kalınlaşması ile ortadan kalktığı saptandı. Bronş karsinomu nedeni ile sağ üst lobektomi uygulanan Evre IIIa hastasının 10. ayda kanser nedeni ile yaşamını yitirdiği öğrenildi. Geri kalan 59 hastada mortalite söz konusu olmadı. 235 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 232-237
Torakotomi Sonrası Ekspansiyon Kusuru ve Apikal Pnömotoraksta Posterior İnterkostal Tüp Torakostominin Etkinliği TARTIŞMA Primer ve sekonder spontan veya travmatik pnömotoraksın ya da torakotomi sonrası rezidüel boşluğun sebat etmesi halinde tedavi, standart interkostal yaklaşım ile tüp torakostomi uygulanmasıdır (1-5). Ancak, akciğer rezeksiyonu gibi parankim kaybına neden olan girişimler, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) veya büllöz akciğer gibi parankim yapı ve elastisitesini bozan hastalıklar, travma sonucu gelişen hemopnömotorakslar, standart yaklaşımlar ile yeterince tedavi edilemeyebilir. Göğüs içinde rezidüel bir boşluğun kalması, solunum rezervi kısıtlı olan hastalarda solunum sıkıntısına neden olabilir. İleri KOAH lı hastaların en küçük bir pnömotoraksı dahi tolere edemedikleri bir gerçektir (9,10). Aslam ve arkadaşları 50 hastayı içeren çalışmalarında, akciğer rezeksiyonu sonrası apikal ekspansiyon kusurunun sık görüldüğünü ve AD nin bu sorunu gidermede etkin bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir (7). AD nin uzun süreli devam ettirildiği hasta grupları, lobektomi veya segmentektomi gibi parankim kaybına neden olan girişim yapılanlar ve KOAH, büllöz akciğer gibi zaten parankiminde hastalık olanlardır. Aslam ve arkadaşları araştırmalarında başarı oranını %100 olarak bildirirken, çalışmamızdaki bu oran %91.6 dir (7). Omote, solunum kapasitesi kötü olan hasta akciğerlerinin ekspansiyona daha uzun sürede yanıt verdiğini bildirmiştir (1). Araştırmamızda başarısız kalınan hastaların % 60 lık bölümünü özellikle sekonder spontan pnömotorakslıların oluşturması gözönünde bulundurularak, biz de bu hastaların akciğer reekspansiyonlarını güçlükle yapabildiklerini düşünmekteyiz. Diğer taraftan, KOAH nedeniyle sekonder spontan pnömotoraks gelişen olguların genellikle solunum fonksiyonları ve efor kapasiteleri de düşük olduğundan, genel anesteziyi gerektirecek daha ileri bir cerrahi girişime yönlendirilmeleri zaten oldukça zordur (11). Risk faktörünün yüksek olduğu bu hastalarda, önce drenaj yapılması gerektiği kanısındayız. Zira, bu hastalarda sağlanabilen küçük bir reekpansiyon bile hayat kurtarıcı olabilmektedir. Standart tüp torakostomisi ile akciğerde kısmi bir reekspansiyon sağlanan hastaya AD nin de eklenmesi ile, en azından ekspansiyon kusuru düzeyinin artması önlenmektedir. Sağlanan başarı oranı, standart interkostal drenaj yeterli sonucu vermediğinde, AD nin apikal pnömotoraks tedavisinde güvenilir bir yöntem olduğunu göstermektedir. Sonuç olarak, torakotomi sonrası ekspansiyon kusurunun en çok akciğer rezeksiyonlarından sonra meydana geldiği ve AD nin ekspansiyona yardım edebileceği; sekonder spontan pnömotorakslılarda, parankim hastalığı nedeni ile, akciğer reekspansiyonunun güç ve her türlü drenaj yöntemleri başarı oranının düşük olabileceği; ameliyat riski yüksek bu hastalarda, apikal bölgede pnömotoraks kalsa bile, infeksiyon riski daha az olan apikal drenaja uzun süre devam edilmesinin akciğer yapışıklığını sağlayarak daha fazla kollapsa izin vermeyeceği; primer spontan pnömotoraks, travmatik pnömotoraks veya hemopnömotorakslarda standart tüp torakostomi ile yeterli akciğer ekspansiyonu sağlanamadığında, AD eklenmesinin tedaviyi etkili bir şekilde sonuçlandırabileceği kanısına varılmıştır. Posterior interkostal yaklaşım ile AD, başarı oranı yüksek, uygulanması kolay, kozmetik üstünlüğü kadar, apikal pnömotoraks gibi sık görülen bir olay ya da komplikasyon ile mücadelede iyi bir seçenektir. KAYNAKLAR 1. Omote Y, Kubo Y. Effectiveness of fibrin glue in preventing postoperative pulmonary air leakage. Kyobu Geka 1994; 47(5): 355-9. 2. Schmidt A, Mouton W, Ris HB. Residuel postoperative pneumothorax harmless radiological finding or complication-prone diagnosis? Schweiz Med Wochenschr 1995; 125(29): 1391-5. 3. Miller KS, Sahn AS. Chest tubes: İndications, technique, management and complications. Chest 1987; 91(2): 258-64. 4. Getz SB, Beasley WE. Spontaneous pneumothorax. The American Journal of Surgery 1983; 145: 823-6. 5. Mercier C, Page A, Verdant A, et al. Outpatient management of intercostal tube drainage in spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1976; 22: 163-5. 6. Munnell RE. Thoracic drainage. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1497-502. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 232-237 236
Kayabaş H, Çakan A, Yılmaz Avcı B, Akdağ Ş, Sevinç S, Buduneli T. 7. Aslam PA, Eastridge CE, Hughes FA. Insertion of apical chest tube. Surg Gynecol Obstet 1970; 130: 1097-8. 8. Galvin IF, Gibbons JRP, Magout M, Bowe P. Placement of an apical chest tube by a posterior intercostal approach. Brit J of Hospital Med 1990; 44: 330-1. 9. Fry WA, Paape K. Pneumothorax. In: Shields TW (ed). General thoracic surgery. Philadelphia; Williams & Wilkins: 1994; 662-73. 10. Deslauriers J, Leblanc P. Bullous and bleb diseases of the lung.in: Shields TW (ed). General thoracic surgery. Philadelphia; Williams & Wilkins: 1994; 907-29. 11. Olsen GN. Pulmonary physiologic assessment of operative risk. In: Shields TW (ed). General thoracic surgery. Philadelphia; Williams & Wilkins: 1994; 279-87. Yazışma Adresi: Dr. Alpaslan ÇAKAN İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi I. Göğüs Cerrahisi Kliniği 35110, Yenişehir, İZMİR 237 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3): 232-237