Retrospektive analysis of 48 cases with thoracic trauma

Transkript

1 Anatol J Med Sci 2015;1(1):14-18 DOI: /sabad Original Article Özgün Araştırma Retrospektive analysis of 48 cases with thoracic trauma Multible kaburga fraktürlü 48 hastanın retrospektif analizi Burhan Apilioğulları 1, Hıdır Esme 2, Sami Ceran 1, Nuri Düzgün 2 ABSTRACT Aim: Thoracic trauma is responsible for 25% of all deaths due to trauma in the first four decades of life. Rib fracture is the most common complication after the blunt thoracic trauma. Method: Between march 2011 and june 2013, 48 patients with 3 or more rib fracture due to thoracic trauma were analyzed by age,gender, cause of trauma,the number and the level of fractured ribs, associated intrathoracic injury, chest wall injury,applying tube toracostomy and the results of treatment. Results: All of them are blunt thoracic trauma, 23 patients(48%) traffic accident, 21 patients(44%) falling, and 4 patients(8%) due to other causes. 35 of patients(73%) were male and 13 of patients(27%) were female between the age of 27 and 83 and the mean age is 57,4. 27 patients had 3, 9 patients had 4,4 patients had 5, 7 patients had 6 or more rib fractures, 1 patient had flail chest, 6 patient had clavicle fracture,1 patient had sternum fracture, 7 patient had scapulae fracture, 6 patient had lung contusion,10 patients had pneumothorax, 10 patients had haemothorax, 4 patients had haemopneumothorax. Tube toracostomy was applied to 7 of patients, 2 patients with minimal haemothorax and 3 patients with pneumothorax were treated conservatively. Chest tube stayed in place 2-7 days(mean:3,5 days)any of patients were connected to the ventilator and all of them discharged. Conclusions: Rib fracture is the most common complication after the thoracic trauma. Fractures may cause different complications.as the number of fractured ribs,the complication rate increases. Every complication will evaluated and treated within its own. Key words: Thoracic trauma, rib fractures, pneumothorax, hemothorax ÖZET Amaç: Hayatın ilk 4 dekatındaki travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %25'inden Toraks travmaları sorumludur. Kot fraktürleri özellikle künt toraks travmasından sonra karşımıza çıkan en sık komplikasyondur. Yöntem: Mart 2011 ile Haziran 2013 tarihleri arasında toraks travmasına bağlı 3 veya daha fazla kot fraktürü olan 48 hasta, yaş, cinsiyet, yaralanma şekli, kırılan kot sayısı ve seviyeleri, eşlik eden intratorasik patoloji, göğüs duvarı patolojisi, göğüs tüpü takılıp takılmadığı ve tedavi sonuçları olarak incelendi. Bulgular: Hepsi künt toraks travmasıydı; 23(%48) trafik kazası, 21(%44) yüksekten düşme, 4 (%8) hastada ise diğer nedenler vradı. 35 tanesi(%73) erkek, 13 tanesi(%27) bayandı. Yaşları 27 ile 83 arasında değişmekteydi. Yaş ortalaması 57,4 idi. 27 hastada 3 kot fraktürü, 9 hastada 4 kot fraktürü, 4 hastada 5 kot fraktürü, 7 hastada ise 6 ve fazla kot fraktürü vardı. 1 hastada flail chest saptandı. 6 hastada klavikula fraktürü, 1 hastada ise strenum fraktürü, 7 hastada skapula fraktürü saptandı. 6 hastada akciğer kontüzyonu tespit edildi. 10 hastada pnömotoraks, 10 hastada hemotoraks, 4 hastada ise hemopnömotoraks tespit edildi. 7 hastaya göğüs tüpü uygulandı. 2 minimal hemotorakslı hasta ve 3 minimal pnömotorakslı hasta tüp takılmadan takip edildi. Göğüs tüpleri 2 ile 7 arasında ortalama 3,5 gün hastalarda takılı kaldı, hastaların hiçbiri ventilatöre bağlanmadı, şifa ile taburcu edildi. Sonuç: Toraks travmalarından sonra ensık karşılaşılan komplikasyon kot fraktürleridir. Fraktürler çeşitli komplikasyonlara neden olabilmektedir. Kırık kot sayısı sayısı arttıkça komplikasyon oranıda artmaktadır. Her komplikasyon kendi içinde değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Anahtar kelimeler: Toraks travması, kot fraktürü, pnömotoraks, hemotoraks 1 Necmettin Erbakan Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı. 2 Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs cerrahisi Kliniği, Türkiye Received: , Accepted: Correspondence: Burhan Apilioğulları Necmettin Erbakan Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim dalı, Konya, Türkiye bapiliogullari@yahoo.com

2 Multible kaburga fraktürü Giriş Hayatın ilk 4 dekatındaki travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %25'inden toraks travmaları (TT)sorumlu tutulmaktadır. Toraks travmalarında en sık karşılaşılan bulgu kot fraktürleridir. Genellikle künt toraks travması (KTT) sonucunda meydana gelmekte ve en sık olarak 4-9 kotlarda fraktür görülmektedir (1,2). Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer kontüzyonu gibi komplikasyonlar kot fraktürlerine eşlik edebilir. Bu durum özellikle tedavi aşamasında önem arzeder. Sadece analjezik tedavisi ile başarılı sonuç alınabileceği gibi ciddi komplikasyon gelişmiş hastalarda ilave medikal ve cerrahi tedaviler gerekebilir. Biz bu çalışmamızda 3 veya daha fazla kot fraktürü bulunan 48 hastayı retrospektif olarak hastaların yaş, cinsiyet, travmanın şekli, kırık kotlar, eşlik eden komplikasyonlar ve sonuçları olarak irdeledik. Gereç ve Yöntem Mart 2011 ile Haziran 2013 tarihleri arasında, Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesinde, toraks travmasına bağlı acil servise başvuran ve 3 veya daha fazla kot fraktürü olan 48 hastanın tıbbi verileri geriye dönük olarak incelendi. Yaş, cinsiyet, yaralanma şekli, kırılan kot sayısı, kırılan kotların seviyeleri, kot kırıklarına eşlik eden intratorasik patoloji, göğüs duvarı patolojisi, göğüs tüpü takılıp takılmadığı ve hastaların tedavi sonuçları kaydedildi (Tablo 1). Multible vücüt travması olan ve şuuru kapalı olan hastalar değerlendirme dışında bırakıldı. Sonuçlar Hastaların hepsi KTT idi. 23 hasta (%48) trafik kazası, 21(%44) hasta yüksekten düşme, 4 hasta (%8) ise diğer nedenlerle travmaya maruz kalmıştı. Hastaların 35tanesi(%73) erkek, 13 tanesi (%27) bayandı. Yaşları 27 ile 83 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 57,4 idi. Hastaların tamamının değerlendirilmesi acil serviste yapıldı. 27 hastada 3 kot fraktürü (%56), 9 hastada 4 kot fraktürü(%19), 4 hastada 5 kot fraktürü (%8), 7 hastada ise 6 ve fazla kot fraktürü vardı (%15)(Grafik 1). 1 hastada flail chest saptandı (%2). 6 hastada (6tanesi sol 1 tanesi sağ) klavikula fraktürü (%12), 1 hastada ise strenum fraktürü (%2), 7 hastada (5 tane sağ, 1 tane sol ve 1 tane bilateral) skapula fraktürü (%15) saptandı. 6 hastada akciğer kontüzyonu (%13) tespit edildi. 10 hastada pnömotoraks (%20), ( 6 tanesi sağ, 4 tanesi sol), 10 hastada hemotoraks (%20) (9 tanesi sağ, 1 tanesi sol), 4 hastada ise hemopnömotoraks (%8) tespit edildi. 7 hastaya göğüs tüpü (%15)uygulandı. 2 minimal hemotorakslı hasta ve 3 minimal pnömotorakslı hasta tüp takılmadan takip edildi. Göğüs tüpleri 2 ile 7 arasında ortalama 3,5 gün hastalarda takılı kaldı. Hastaların hiçbiri ventilatöre bağlanmadı, şifa ile taburcu oldukları tespit edildi. Tartışma Toraks travması özellikle 40 yaş altı hasta grubundaki bütün travmalar arasında % oranında görülmektedir. Travmaya bağlı ölümlerin ise %25 inden toraks travmaları sorumlu tutulmaktadır (1). Literatürlerde göğüs travmalarının %30 unu penetran, %70 inin künt yaralanmalar olduğu bildirilmiştir (2). Bizim çalışmamızda 3 ve 3'ten fazla kot fraktürlü hastalar dahil edilmiştir. Kot fraktürleri ise genellikle ktt'dan sonra karşımıza çıkmaktadır(1). Bundan dolayı hastalarımızın tamamının künt toraks travması sonra görülmesi literatüre ters düşmemektedir. Erkekler toplum hayatında daha aktif bir rol üstlenmişlerdir. Dolayısıyla travmalar ile daha fazla karşılaşmakadırlar. Göğüs travmasıda buna paralel olarak en sık erkeklerde ve dekadda görülmektedir (3). Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak travmaya maruz kalan hastaların %73'ü erkek, yaşş ortalaması ise 5 dekad içerisinde bulunmuştur. Kot farktürleri TT'da en sık karşılaşılan patolojidir. Değişik çalışmalarda travmaya bağlı kaburga kırıklarının insidansı %7 ile 40 aralığına bildirilmiştir. En sık neden olarak motorlu taşıt kazaları gözükmektedir (4). Bizim çalışmamızda Trafik kazalarının payı %48 idi. İzole kaburga kırıklarının insidansı farklı çalışmalarda %6 ile 12 arasında rapor edilmiştir (4). Fraktürler genellikle kaburganın en zayıf olduğu açılanma bölgesinden yani laterale yakın alanda oluşmaktadır (5). Fraktürlere en sık 4-9 kaburgalarda rastlanmaktadır(3). 1. ve 2. kaburgalar vücudun en sağlam kaburgaları olması ve klavikula, skapula ve omuz bölgesi ile kuşatılarak bir nevi koruma altına alınmış olmasından dolayı en zor kırılan kaburgalardır (6). Bu yüzden bu kaburgaların kırılması nadirdir. 1. ve 2. kot kırıkları travmanın şiddetini göstermesi açısından önemlidir. Ayrıca 1. ve 2. kotların önemli damar, sinir komşulukları bulunmaktadır. Damar ve sinir kontrolü bu kırıklarda ayrıca önemlidir. Bu yapıların kırıklar ile birlikte yaralanma oranı bir çalışmada 14% olarak belirtilmiştir (7). Toraksın alt bölgesindeki 9-12 alt kaburga kırıkları ise dalak laserasyonu, karaciğer ya da böbrek hasarları ile birlikte görülebilmektedir. Toraks travması sonuçları yetişkinlere oranla çocuklarda farklı olabilir. Çocuklardaki göğüs duvarı erişkinlere kıyasla oldukça esnektir. Toraksın bu elastikiyeti kaburgalarda kolay kırık oluşumunu engellemektedir. Ancak travmanın şiddeti akciğerlere daha fazla yansıyacağından dolayı çocuklarda akciğer kontüzyonlarına daha fazla rastlanmakta, basit bir travma intratorasik organlarda yaralanmalara neden olabilmektedir. Kırık sayısı 15 Anatol J Med Sci 2015;1(1):14-18

3 Apilioğulları ve ark. Tablo 1. Hastaların kırık kaburga sayıları ve eşlik eden durumları Şekil 1. Kırık kaburga sayıları arttıkça mortalite oranı artmaktadır. Bir çalışmada tek kot kırıklarına oranla çocuklardaki birden fazla kot kırıklarında mortalitenin 20 kat arttığından behsetmektedir (4). Yaşlılarda kemiklerde meydana gelmiş osteoporoz ile kemik direncinin azalmış olması, kemiklerin kırılganlığının artması, vucüt kas kitlesinin azalmasına bağlı olarak anatomik savunma mekanizmaları azalmıştır (8). Bu nedenlerden dolayı yaşlılarda, izole kot fraktürlerine daha sık rastlanmakta ve kırıklara bağlı komplikasyon oluşma riski fazla görülmektedir. Mortalite oranı özellikle multible kot fraktürlü yaşlı hastalarda yüksektir (4). Bu hastalarda yoğun bakım ünitesinde takip yapılmalıdır. Kot fraktürlerinde en büyük problem ağrı problemidir. Nefes almakla artan, palpasyonda kırık bölgesinde şiddetli ağrı ve kırık kosta uçlarının sürtünmesine bağlı krepitasyon alınabilir. Ağrı hastanın ventilasyonunu azaltmakla beraber öksürüğüde engeller. Sekresyonları atamayan hastada atelektazi ve pnömoni gelişebilir (9). Hastaya erken mobilizasyon, derin inspiratuvar efor ve sık sık öksürme işlemleri önemlidir. Ağrı tedavisinde genellikle intravenöz analjezi, interkostal veya epidural analjezi, hasta kontrollü analjezi kullanılmaktadır (9). Kaburga kırıkları çeşitli pulmoner komplikasyonlara neden olmaktadır. Komplikasyon oranları genellikle kırık sayısı ile paralellik göstermektedir. Kırık sayısı arttıkça komplikasyon oranıda artmaktadır (4). Literatürde pulmoner komplikasyon ve kırık kaburgaların artan sayısı arasında anlamlı bir fark olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (10). Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer kontüzyonu, yelken göğüs, pnömoni ve atelektazi bu 16

4 Multible kaburga fraktürü komplikasyonların başlıcalarıdır. Özellikle hemotoraks ve pnomotoraks, toraks travmalarında en sık görülen intratorasik patolojilerdir (11). Pnömotoraks akciğer ile göğüs duvarı arasında serbest hava toplanması ve akciğerin kollabe olmasıdır. Travma pnömotoraksın en sık nedenidir (12). Travmatik pnömotorakslar genellikle kırık kotların visseral plevra bütünlüğünü bozması sonucunda çoğunlukla ba sit pnömotoraks şeklinde görülür. Göğüs ağrısı dışında pnömotoraksa özgü bir şikayet bulunmayabilir. Nefes darlığı, takipne, taşikardi ve hatta siyanoz gelişebilir. Uygun endikasyonlarda gözlem, oksijen tedavisi, basit aspirasyon, tüp torakostomi, sklerozan ajan verilmesi, tor akotomi veya video yardımlı toraks cerrahisi (VATS) ile tedavi edilebilir (13). Travmatik pnomotoraksta tedavide göğüs tüpü uygulaması tercih edilmektedir. Hastaların hava kaçağı eğer major bir yaralanma mevcut değilse tüp takıldıktan sonraki ilk yedi gün içinde kaybolmakta ve akciğerler ekspanse olmaktadır. Yedi günden uzun süren hava kaçakları ''uzamış hava kaçağı'' olarak isimlendirilmektedir ve bu hastalara VATS veye torakotomi gerekebilmektedir. Bizim çalışmamızda 10 pnömotorakslı hastadan 7 tanesine (%15) göğüs tüpü uygulandı. 3 hastada ise pnömotoraks minimal olduğu ve hastanın kliniği iyi olduğu için göğüs tüpü uygulanmadı. Oksijen tedavisi ile gözlem yapıldı. Göğüs tüpü uygulanan hastalarda, göğüs tüpleri 2 ile 7 gün arasında takılı kaldı. Hiçbir hastada uzamış hava kaçağı olmadı. Ek bir cerrahi işleme gerek olmadı. 17 Travmatik hemotoraks kot fraktürlerinden sonra karşılaşılabilen bir durumdur ve genel olarak kabul edilen yaklaşım tedavide ilk olarak toraks tüpü uygulamasıdır (11). Göğüs tüpü uygulaması plevra boşluğundaki hava ya da sıvının (kan, şiloz,mayi, ampiyem) ince veya kalın bir tüp konarak steril koşullarda drene edilmesi tekniğidir. Pnömotoraksta hava drenajının kesilmesi, effüzyonda ise günlük drenajın 50 cc'nin altına inmesi tüpün alınma zamanını gösterir.(tüp çekilme zamanıkynk shields ekle) Toraks tüpü uygulaması, hastaların %60-90 nında yeterli olmaktadır (14). Bir calışmada ise, hemotorakslı tüm olgular düzenli olarak torasentezlerle drene edilerek tedavi edilmiş ve hiç bir morbidite ve mortalite görülmediği bildirilmiştir (15). Toraks tüpü uygulamasına rağmen hemotoraksın yeterli boşaltılamaması, toraksta hematom birikimine ve akciğer sıkışmasına (trapped lung) yol açmaktadır (11). Drenajın sağlanamadığı durumlarda elektif koşullarda erken VATS tedavi de secenek olarak düşünülebilir. Hemodinamiyi hızla bozan kanamanın devam ettiği durumlarda torakotomi gerekmektedir. Travmatik hemotorakslarda torakotomi oranı %10 30 arasında değişmektedir (14). Bizim olgularımızın 4 tanesinde hemotoraks mevcuttu. 2 tanesine göğüs tüpü uygulanarak tedavi edildi. diğer 2 vakada ise hemotoraks minnimal düzeyde olduğu için spontan rezolüsyona bırakıldı. Akciğer kontüzyonu genellikle TT sonrasında, göğüsün kompresyon ve dekompresyona bağlı olarak yaklaşık %17-20 oranında gözükmektedir (16). Akciğer dokusuna doğrudan iletilen travma etkisi ve trakeobronşiyal ağacın ve mediastinal yapıların özellikle trafik kazalarında şiddetli bir şekilde yer değiştirmesi (17) kontüzyon oluşumunun başlıca iki nedenidir. Akciğer dokusundaki kapiller hasar, alveollerin gerilmesi ve yırtılması sonucunda, İnterstisyel ve intraalveolar alana kan hücrelerinin geçişi ile interstisyumda ödem ve sıvı birikimi görülür. Eşlik eden başka organ yaralanması yoksa erken tanı ve uygun tedavi yönetimi ile morbidite ve mortalitenin düşük olduğu bir kinik tablodur. Hafif yaralanmalarda, parankimin belirli alanlarında intraalveolar kanama ve interstisyel ödem olurken, şiddetli yaralanmalarda ise etkilenme akciğer parankiminin daha yaygın alanlarında meydana gelir. Artmış kapiller geçiş,bronş içinin kan ve ödem sıvısı ile dolmasına neden olur. Bunun sonucunda komşu akciğer bölgelerinde konsolidasyon ve atelektazi gelişebilir(16). Hafif vakalarda belirgin fizik muayene bulgusu saptanmayabilir, hemoptizi, takipne, dispne, hipoksi, siyanoz ve hipotansiyon oskültasyonda raller ve solunum seslerinde azalma kontüzyonun yaygınlığına göre karşımıza çıkabilir. Akciğer grafisinde travmadan sonraki 6 saat içerisinde opasite alanları şeklinde alanlar görülür.tedavide primer olan yeterli ventilasyonun sürdürülmesidir. Ventilasyon / perfüzyon oranının bozulması nedeniyle hipoksi ön plandadır.ciddi olgularda mekanik ventilasyon ihtiyacı da olabilir (17). Bizim olgularımızdan 6 tanesinde akciğer kontüzyonu vardı. Oksijen tedavisi, sıvı kısıtlaması ve medikal tedavi ile takip edildi. Sonuç olarak toraks travması sonucunda en sık karşılaştığımız durum kot fraktürleridir. Bu izole kot fraktürleri olabileceği gibi pnömotoraks, hemotoraks, akciğer kontüzyonu, atelektazi ve eşlik eden diğer intratorasik patolojilerle karşımıza çıkabilir. Bu komplikasyonların görülmesinde ve mortalite üzerinde hastanın yaşı ve fraktür sayısı önemlidir. Kotların seviyesi bizi batın yada üst seviyede damar sinir yaralanması açısından uyarmalıdır. Tedavide analjezi oldukça önemlidir. Gelişmiş olan komplikasyonların tedavisi gerekirse yoğun bakım şartlarında yapılmalıdır. Anatol J Med Sci 2015;1(1):14-18

5 Apilioğulları ve ark. Kaynaklar 1. Hasbahçeci M, Özpek A, Başak F, Çalışkan M, Ener BK, Alimoğlu O. Künt toraks travmasında mortaliteye etki eden faktörler. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2013;19 (2): Çakmak M, Akar E,Oruç M. Göğüs Travmalarında Cerrahi Yaklaşım: 36 olgunun değerlendirilmesi. Solunum Hast 2011;22 (3): Çobanoğlu U, Yalçınkaya İ. Toraks yaralanmaları. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16 (1): Sirmali M, Türüt H, Topçu S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24(1): Toker A, Kalaycı G. Göğüs Anatomisi. Yüksel M, Kalaycı NG. Göğüs Cerrahisi. İstanbul, 2001: Jaiswal A, Tanwar YS, Habib M, Jain V. First rib fractures: not always a hallmark of severe trauma-a report of three cases.chin J Traumatol 2013;16(4): Şehitoğulları A, i Kahraman A, Sayır F, l Akın O, Sevilgen G, Çobanoğlu Ç. Clinical Profile of Thorax and Lung Injuries Associated with the 2011 Van Earthquake in Turkey. Eur J Gen Med 2013;10(2): Barnea Y, Kashtan H, Skornick Y, Werbin N. Isolated rib fractures in elderly patients: mortality and morbidity. Can J Surg 2002;45(1): TD, Yetim İ, Duru M. Kaburgası kırık hastaların ağrı palyasyonunda interkostal blokaj etkisinin incelenmesi. TGKDC Derg 2012;20(2): Ziegler DW, Agarwal NN. The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma 1994;37(6): Şentürk E, Yoldaş E, Doğan Y. Hemotoraks tedavisi:192 olgunun değerlendirilmesi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2009;17(2): Muz MH,Özer B. Pnömotoraks.Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1(32): Apilioğulları B, Esme H, Duran FM ve ark. Travmatik geç dönem tekrarlayan pnömotoraks: Olgu sunumu. AKATOS 2011;2(3): Cansever L, Hacıibrahimoğlu G, Kutlu CA, Bedirhan MA. The clinical approach to the isolated traumatic hemothorax.ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2005;11(4): Ülkü R. Toraks Travmalı Hastada Acil Departman Torakotomisi Ve Tüp Torakostomi. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni 2010:1(1): Yücel O, Sapmaz E, Çaylak H, Gözübüyük A, et al. Analysis of 748 patients with thoracic trauma requiring hospitalization. Gulhane Med J 2009;51(2): Yazkan R. Erişkin izole göğüs travmalarında akciğer kontüzyonu: 73 olgunun analizi. Bidder Tıp Bilim Derg 2011;3(3):