LOMBER DEJENERATİF HASTALIKTA KLASİK STABİLİZASYON YÖNTEMİNİN PERKÜTAN STABİLİZASYON YÖNTEMİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI

LOMBER DEJENERATİF HASTALIKTA KLASİK STABİLİZASYON YÖNTEMİNİN PERKÜTAN STABİLİZASYON YÖNTEMİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI Danışman: Yrd. Doç. Dr. Salih Gülşen Çalışma Grubu Öğrencileri: Ezgi Çalışkan Ezgi Gürel Özge Özer Gonca Türker Özet: Spinal dejeneratif değişiklikler artan yaşa bağlı olarak görülen değişikliklerdir. Spinal segmenti oluşturan intervertebral disk, faset eklemleri ve ligamentum flavum biyomekanik yüklenmeye bağlı olarak en fazla dejenerasyona uğrayan yapılardır. Fasetlerin ve ligamentum flavumun hipertrofiye olmasına bağlı olarak sinir köklerinde ve omurilik kesesinde bası gelişir, bunun yanı sıra intervertebral disklerdeki dejeneratif sürece bağlı olarak da disklerin yük emilimi bozulur ve dejeneratif süreç hızlanır. Bir kısım hastada bu süreç ya yavaşlar ya da spontan füzyon ile sonuçlanır, ancak bir kısım hastada ise; özellikle yürümekle artan bel ve bacak ağrıları olur, zamanla bu ağrılar hastaların hayat standartlarını önemli derecede etkiler. Bu hastalara öncelikli olarak konservatif tedavi uygulanır, konservatif tedaviden yararlanmayan hastalara cerrahi tedavi uygulanır. Cerahi tedavi uygulanan hastalarda operasyon iki aşamalıdır; ilk aşamada dekompresyon yapılır, ikinci aşamada ise füzyo için stabilizasyon işlemi yapılır. Stabilizasyon için klasik yöntem veya perkütan yöntem kullanılır. Bu çalışmada lomber dejeneratif değişikliği olan ve ameliyat edilmiş hastalar iki grupta incelenmiştir. İlk grup perkütan yöntem ile vidalama yapılan grup ikinci grup ise klasik yolla vidalama yapılan gruptur. 1

Her iki grupta yapılan cerrahi işlemden fayda görmüştür; ancak perkütan yolla stabilizasyon işlemi yapılan hastalar daha az hastanede kalış süresi ve daha az kanama olması ve postoperatif erken ve geç dönemde daha az ağrılarının olması nedeni ile etkinliği üstün bir yöntem olarak değerlendirilmiştir. Giriş: Dejeneratif lomber spinal stenoz, ileri yaşlarda bel ve alt ekstremite ağrıları ile fonksiyon bozukluğunun sık görülen bir nedenidir. Dejeneratif lomber spinal stenozlu hastalar yaşlı ve uzun süredir bel ağrısı olan kişilerdir (1,2). Spinal kanal ve sinir kökü kanalı çevresinde kemik ve bağ dokularındaki değişiklikler, disk dejenerasyonu, ligaman ve faset hipertrofisi, osteofit oluşumları sonucu hastalarda lomber spinal dar kanalın belirti ve bulguları ortaya çıkar (3) (Şekil-1). Spinal dar kanal ilk olarak Verbiest tarafından 1950 li yıllarda tanımlanmış ve spinal dar kanal gelişimi iki gruba ayrılmıştır; konjenital dar kanal ve lomber dejenerasyona bağlı gelişen dar kanal. Spinal dar kanal oluşumunda; ligamentum flavum hipertrofisi, intervertebral disk yapısı bozkluğu, fasetlerde (eklem yüzleri arasında) hipertrofi gelişimi, lateral resesler (spinal kökün foramenden geçiş noktası) daralması ve sonuç olarakda spinal kanal genişliği 10 mm nin altına düşmesi gerçekleşir. Spinal dar kanalın etyolojiye bağlı sınıflaması da tablo-1 de gösterilmiştir. Tablo-1: Etyolojiye Bağlı Sınıflama Konjenital Stenoz -İdiopatik -Akondroplastik KazanılmıĢ Stenoz -Dejeneratif -Sekonder dejeneratif değişimler eşliğinde konjenital -İstmik spondilolistezis -Metabolik -İatrojenik(postlaminektomi) -Travma sonrası 2

Şekil-1: Spinal dar kanal oluşumunda iki teori öne sürülmüştür; ilki mekanik olarak sinir kompresyonu, nütrisyon, mikrovasküler dejenerasyon, fibrozis; ikincisi ise venöz konjesyon, yetersiz arteriyel vazodilatasyon sonuç olarak yürüyüş boyunca sinir kökünün beslenmesini azalmasıdır. Spinal dar kanal en sık en hareketli segment olan L4-5 arasında görülür. Daha sonsa sırası ile L3-4, L2-3, L5- S1, L1-2 de görülür. İnsanda omurga toplam 33 adet vertebranın birleşmesinden oluşmuştur. Vertebraların bulunduğu bölgeye göre şekil ve büyüklüğü değişmektedir. Vertebraların önde korpusu, arkada ise arkusu yer alır. Vertebraların korpusundan arkaya doğru uzanan kollara pedikül adı verilir. Pediküller arkaya doğru ilerledikçe yassılaşır ve genişler. Pediküllerin bu kısmına lamina adı verilir. Korpus, pedikül ve lamina birlikte bir forameni çevreler. Buna foramen vertebrale denir. Eklem yapmış kolumna vertebraliste, foramen vertebralelerin üst üste binmesiyle oluşan kanala kanalis vertebralis adı verilmektedir. Bu kanal içerinde medulla spinalis, zarlar ve spinal sinir kökleri yer alır. Omurgada iki omur ve arasındaki disk, inferior ve süperior eklem yüzleri, bu kemik yapılara yapışan adeleler ve bu omurlar arasından çıkan sinirler spinal fonksiyonel üniti (spinal segmenti) oluşturur. 3

Omurgada görülen dejeneratif değişiklikler fizyolojik bir süreçtir. Yaşla beraber herkeste görülmektedir. Bu dejenerasyon sürecinde 20li yaşlar öncesi nukleus pulpozus un suyu normal iken 20 yaşlar sonrasında nukleus pulpozus da su kaybı ve buna sekonder elastikiyet kaybı görülmektedir. Ancak 35-40 yaşlarına kadar disk mesafesi korunmaktadır. Bu yaşlardan sonra disk mesafesi kaybı ve bunun sonucundada vertebra son kısımlarında dejeneratif değişiklikler görülmekte ve hastaların semptomları ortaya çıkmaktadır(şekil-2). Spinal dar kanal sonucu hastalarda radikülopati ve nörojenik kadikasyon görülmektedir. Bası olan sinir köküyle ilişkili olan kaslarda kuvvet kaybı, refleks kaybı, duyu kaybı ve ağrı oluşması radikülopati olarak adlandırılır. Bazı hastalarda ise kısa mesafelerde yürümek, ayakta durmak ile artan bacak ağrısı şikayeti, oturmak ve yatar pozisyona geçmek ile hastaların semptomlarının düzelmesi görülmektedir buda nörojenik kladikasyon olarak tanımlanır. Vertabra son kısımlarında olan değişikliklerde Modic tarafından üç bölüme ayrılır; Modic Tip 1: İnflamatuar değişiklik, diskitisden farklı olarak sedimentasyon hızları,crp ve beyaz küre düzeyleri normaldir. Bu dönemde hastalarda bel ağrısı gelişir(a). Modic Tip 2: Yağlı dejenerasyon evresi. Bel ağrısı devam eder, ancak giderek azalır(b-c). Modic Tip 3: Osteoskleroz gelişimi. Bel ağrısı azalır veya kaybolur(d) (şekil-3). Şekil-2: Şekil-3: (ilk sütün otopsi örneği, ikinci sütun T2 ağırlıklı MR sekansı) 4

Spinal dar kanal hastaları özellikle istirahat sırasında pozitif bulgu vermediğinden anamnez ve nörolojik muayenesinin dikkatli yapılması gereken grubu oluşturur. Yürümeyle artan ve oturmakla rahatlayan bacak ağrısı yakınmaları sıklıkla yaşlılarda diğer durumlarda da ortaya çıktığından, spinal dar kanalın ayırıcı tanısını yapmak zor olabilir. Ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken hastalıklar aşağıda belirtilmiştir (4,5). - Spinal stenoz bulunmayan lomber spondilozis - Lomber disk herniasyonu - Aterosklerotik oklüsif periferal vasküler hastalık - Spinal tümörler - Husursuz bacak sendromu - Servikal ve torasik spinal stenoz - Periferal nöropati - Anterior tibial kompartıman sendromu - Kalça ve diz osteoartriti - Tanımlanamayan nörolojik hastalık Dejeneratif spinal dar kanalda semptomlar tipik olarak sinsi başlar ve yavaş yavaş gelişir. Semptomlar yaklaşık % 95 bel ağrısı, % 71 bacak ağrısı ve % 33 olarak da güçsüzlüğü içerir (6). Vakaların % 94 ünde ve % 69 u bilateral olmak üzere alt ekstremitelerde nörojenik kladikasyon görülmektedir. Hastalar parestezi ve uyuşukluğun devamlı yürüme ile ilişkili olduğunu ve yokuş aşağı yürümenin yokuş yukarı yürümekten daha zor olduğunu ifade ederler (6).Vücut fleksiyon durumunda iken spinal kanal genişlerken ekstansiyon durumunda daralmaktadır. Bunun nedeni ile yokuş yukarı çıkarken vücudun fleksiyonda tutulması sonucu semptomlar hafiflerken, yokuş aşağı durumda giderken vücudun ekstansiyonda kalması sonucu semptomlar artar. Semptomların paterni ve nörolojik bulgular hastalar arasında değişiklik gösterebilir (7). Patella ve aşil tendon refleksleri istirahat sonrası normoaktif iken hareket sonrası alınamayabilir (8,9). Santral kanal stenozlu hastalarda ağrı bilateral olabilir. Buna rağmen mutlaka simetrik olması gerek değildir. Ağrı tipik olarak lomber disk herniasyonu ağrısından daha hafif tariflenmektedir. Genellikle kalça ve arka uyluk bölgesinden başlayıp ön uyluk ve arka baldır-ayak bölgelerine yayılır (9,10). Künt bir ağrı olarak tarif edilse de, şiddetli keskin ağrı atakları da gelişir. Stenozda kalçanın ön bölümü, kalça ekleminin medial bölümüne ya da popliteal bölgeye yayılırken ayak bileği altına 5

yayılmaması söz konusudur (4). Nörojenik kladikasyon, yürümekle başlayan ya da kötüleşen, progresif olan radiküler ağrı, parestezi, uyuşma ve ilerde bazı vakalarda güçsüzlüğü içerir. Uyuşma, yorgunluk veya güçsüzlük, footdrop (düşük ayak) ya da diz bükülmesi ağrı görülmeden önce oluşabilir. Bu semptomların karakteristiği oturma ile hafiflemesidir. Ağrı iyi lokalize değildir. Sızı, parestezi, hissizlik veya güçsüzlükle birlikte olabilir (3,11,12). Nörojenik kladikasyonun genellikle vasküler nedene bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu teoriye göre iki seviyeli stenotik kompresyonla sinir kökünü besleyen damarların yürüme esnasında vazodilatasyonu azalır, sinir köklerinin beslenmesi ve nöral aktivitesi düşer (13,14). Bunun sonucu reversibl olan iskemik nörit semptomları alevlenmektedir (7). Bu mekanizma iskemik sinir kompresyonu için karakteristik bulgular olan motor güçte değişiklik olmasından önce duyusal semptom ve bulguların gelişmesi olayını açıklayabilir. Epidural basıncın azaldığını gösteren ölçümler ve spinal stenozlu hastalarda öne eğilerek yürüme ile yürüme toleransının düzelmesi mekanik kompresyon teorisini destekler (1). Nörojenik kladikasyonu vasküler kladikasyondan ayırmak gereklidir(tablo-2). Tablo-2: KARAKTERĠSTĠK VASKÜLER NÖROJENĠK Mekanizma İskemik İskemik ve/veya mekanik Ağrı Var (kramp şeklinde) Var veya yok (radiküler) Ağrı lokalizasyonu Egzersiz kaslarında Lumbosakral Ağrı azalması Dinlenmekle Fleksiyon postürü veya oturmakla Motor defisit Seyrek Değişebilir, yürümekle artabilir. Nabız Azalmıştır Normal Aortografi Diagnostik Normal Lomber MR,CT,myelogram Normal Diagnostik Ağrının arteryal yayılması Görülebilir Görülmez Omurga hareketleri Değişiklik yok Hiperekstansiyon ile Kötüleşme 6

Kauda ekuina sendromu lomber spinal stenozda nadir olarak ortaya çıkar. Kauda ekuina sendromu, üriner veya fekal inkontinans, impotans ve sırta yayılan duyu kaybı gibi aralıklı ya da ilerleyici semptomları içerir. Bu sendromun önemli özellikleri mevcuttur. Bilinen disk herniasyonu olan hastalarda nörolojik bulgular ve semptomlar hızlı ilerleme gösterir. Bilateral bacak ağrısı ve nörolojik semptomlar sık sık eşlik eder. Hastalarda kaudal anestezi mevcuttur. Genitoüriner disfonksiyonlar (inkontinans, retansiyon) bulunabilir. Rektal sfinkter tonus azalmasıyla bazen fekal inkontinans görülür. Semptomlar hasta tarafından tanımlanamayabilir. Rektal muayene yapmak nörolojik muayenenin önemli bir bölümü olarak değerlidir. Kauda ekuina semptomları olan hastalarda cerrahi müdahalenin gecikmesi, nörolojik disfonksiyonların devamlı olmasını sağlayabilir (15). Ağrı nadiren radiküler patern gösterir. Parestezik ve dizestezik özellikleri vardır. Sıklıkla sızı, ağırlık, soğukluk ve yanma şeklinde tanımlanır.semptomlar öksürme veya zorlanmadan etkilenmez. Yaşlı hastalarda periferik nöropatiye eşlik eden değişiklikler spinal stenozu ekarte ettirmez. Benzer olarak alkolizm veya diyabeti olan hastalarda periferik nöropati ile beraber radikülopati görülebilir. Spinal stenozlu hastalarda duyusal defisit genellikle distaldedir. Yer yer belirsiz, iyi lokalize olmayan ve belli bir dermatoma uymayan bulgular elde edilir (11). Spinal stenozu olan hastaların tanısında radyoloji çok sık kullanılır. Kullanılan radyolojik tetkikler; X-ray görüntüleme ön-arka lumbosakral grafi, bilgisayarlı tomografi lumbosakral (üç boyutlu), lumbosakral MRI dır. Ayrıca tam idrar tetkiki, infeksiyon olanlara işeme sonrası rezidü bakılması, rutin biyokimya ve infeksiyon ölçütleri (Sedim. CRP, Beyaz küre) de istenir. Semptom ve ileri tetkik taraması sonucu spinal dar kanal teşhisi konulan hastalarda hastanın durumuna göre cerrahi endikasyon konulur. Hasta eğer cerrahi dışı yapılan spinal dar kanal tedavilerinden yarar görmemiş, spinal dar kanalı sonucu görülen semptomları yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiliyorsa hastanında onayı alınarak cerrahi endikasyon konulur. (Yaşam kalitesi belirlemesini Oswestry skorlaması ve VAS ölçütlemesi ile yapıyoruz) (Ek-1,Ek-2). İlerleyici kuvvet kaybı, kauda ekuina bası bulguları olması ve paraparezi gelişmesi durumlarında acil cerrahi endikasyonu vardır. Spinal dar kanal ameliyatları temel olarak iki kısımdan oluşmaktadır. İlk aşamada bası altında bulunan sinir liflerinin ve omurilik kesesinin rahatlatılması yani dekompresyon, ikinci aşamada ise dekompresyon ve/veya dejenerasyon sonucu oluşan spinal instabilitenin giderilmesi yani spinal füzyon işlemi yapılır. Dekompresyon; hemilaminektomi, ligamentum 7

flavum eksizyonu ve foraminatomiyi içerirken spinal füzyon; PLİF(posterolateral interbody füzyon) uygulamaları ve pedikül vida konulmasını içerir. Bu iki uygulamayı gerçekleştiren klasik ve perkütan olarak iki temel vidalama yöntemi vardır. Bu cerrahi işlemler arasındaki temel fark adele diseksiyon farkıdır. Klasik yöntemde adele diseksiyonu transvers proseslerin lateraline kadar yapılırken, perkütan yöntemde adeleler fasetlerin medialine kadar diseke edilir. Her iki yöntemdede vida koyma açıları aynıdır. Burada önemli olan vidaların pedikülden geçmesi ve uzun çalışmalar sonucu bulunan en az postoperatif vida çıkması olan açı ile vida uygulamasının yapılmasıdır. Klasik yöntemde yapılan ameliyatlarda cilt-cilt altı doku açıldıktan sonra adeleler transvers proseslerin lateraline kadar açılır. Dar olan bölgelerde gerekli dekompresyon ve bunun sonucu oluşan insitabilitenin giderilmesi spinal füzyon işelmi gerçekleitirilir. Spinal fizyonda gerekli vidalar yerleştirildikten sonra vidaları sabitlemek için rod uygulaması yapılır(şekil-4). Şekil-4 Klasik yöntemde ekstansör grup adelediseksiyonu sonucu kaslarda atrofiyi gösteren çalışmalar vardır. Bu grup hastalarda postoperatif fleksiyon postürü gelişebilir. 8

Perkütan yöntemde yapılan ameliyatlarda ise adele tesbiti için öncelikle klavuz tel(kişner teli) gönderilir. Daha sonra giderek büyüyen kanüller yerleştirilir(şekil-5). Ekartör sistemi ile adeleler açılıp en dar bölgedeki stenoz giderildikten sonra vida konulması ve sextant sistemi ile rod uygulanması gerçekleştirilir(şekil-6). Bu yöntemde ameliyat sırasında kan kullanımı yok olup postoperatif iki gün içerisinde hastalar evlerine gidebilir. Şekil-5: Şekil-6: Kişner teli ve giderek büyüyen kanül sistemi Sextant sistemi ile vida ve rod uygulaamsı Materyal Metod: Başkent Üniversitesi Hastanesinde 2009 yılında lomber dejeneratif hastalığı sonucu opere edilen 78 hasta bu çalışmaya dahil edildi. 41 hasta klasik yöntem ile opere edilirken, 37 hasta perkütan yoldan opere edildi. 9

Klasik Yöntem: Paravertebral adaleler transvers çıkıntıları içine alacak şekilde diseke edilmiştir. Diseksiyon sonrası hastanın kliniğine göre yapılan girişimler: I-Hemilaminotomi, II- Foraminotomi, III-Ligamentum flavum eksizyonu IV- PLIF veya TLIF(trans foraminal interbody füzyon) V-İki taraflı olarak, tek veya çift segment pedikül vidası konulması. Perkütan Yöntem: Paravertebral adaleler fasetlerin medial yüzüne kadar diseke edilmiştir, diğer cerrahi işlemler aynı şekilde uygulanmıştır. Hastalar cinsiyet, yaş, stabilizasyon yapılan segment sayısı, ameliyat sırasında kullanılan kan miktarı, ameliyat öncesi ve sonrası VAS skorlaması, ameliyat öncesi ve sonrası Oswestry skorlaması, ameliyat süresi, hastanede kalış süresi, takip süresi ve infeksiyon durumlarına göre değerlendirildi. İstatistiksel analizler Student-T testi kullanılarak yapıldı. Toplamda bulunan 78 hastanın 38 i erkek, 40 ı kadın idi. Yaş ortalamaları 57,8(Range: 41-77) idi. Klinik takip süreleri ortalama ise 10 ay(range: 4-14 ay) idi. 63 hastanın semptomlarında nörojenik kladikasyon ve radikülopati beraber bulunurken; 11 hastada sadece nörojenik kladikasyon, 4 hastada ise sadece radikülopati vardı. Toplamda yapılan 78 cerrahi ameliyattan 60 ında tek segment, 18 ide iki segment vidalama yapılmıştır. Klasik yöntemle yapılan 41 ameliyatın 28 inde tek segment, 13 ünde iki segment vidalama yapılmıştır. Perkütan yöntemle yapılan 37 ameliyattan 32 sinde tek segment vidalama yapılırken 5 inde iki segment vidalama yapılmıştır(tablo-3). Tablo-3: CERRAHİ İŞLEM TEK SEGMENT İKİ SEGMENT Klasik yöntem 41/28 Klasik Yöntem 41/13 Perkütan Yöntem 37/32 Perkütan Yöntem 37/5 Toplam: 78/60 78/18 Bulgular: Cerrahi yapılan segment sayılarına bakıldığında L1-L2 de klasik ve perkütan yöntemde 1 er tane; L2-L3 de klasik yöntemde 1, perkütan yöntemde 2 tane; L3-L4 de klasik yöntemde 4, perkütan yöntemde 9 tane; L4-L5 klasik ve perkütan yöntemde 20 şer tane; L5-S-1 de kalsik 10

yöntemde 2, perkütan yöntemde 0 tane; L1-L2-L3 de klasik yöntemde 1, perkütan yöntemde 0 tane ; L2-L3-L4 klasik yöntemde 3, perkütan yöntemde 2 tane; L3-L4-L5 klasik yöntemde 9, perkütan yöntemde 3 tane segmente vida uygulanmıştır. Toplamda klasik yöntemde 41 tane, perkutan yöntemde 37 tane segmente vida uygulanmıştır(tablo-4). Tablo-4: Cerrahi Yapılan Lomber Seviyeler Seviye Klasik Yöntem PerkütanYöntem L1-L2 1 1 L2-L3 1 2 L3-L4 4 9 L4-L5 20 20 L5-S1 L1-L2-L3 L2-L3-L4 L3-L4-L5 2 1 3 9 - - 2 3 Toplam 41 37 Operasyonda kullanılan kan ransfüzyonlarına bakıldığında klasik yöntemde 1 ila 4 ünite arası kan transfüzyonu yapılırken perkütan yöntemde kantransfüzyonu yapılmamıştır. Postoperatif hastanede kalış sürelerine bakıldığında klasik yöntemde 3 ila 6 gün arasında değişirken perkütan yöntemde ortalama 2 günde taburcu işlemi gerçekleşmiştir. Operasyonda dren kullanımı açısından karşılaştırıldığında ise klasik yöntemde özellikle en fazla dejenerasyon görülen bölge olan L4-L5 de yüksek dren kullanımı varken perküten yöntemde dren kullanımı görülmemektedir(tablo-5). 11

Ameliyat Süresi (Saat) Tablo-5: Operasyon Sırasında Kullanılan Kan ve Konulan Direnler Seviye KYK PYKT* KYHKS* PYHKS* KY PY T* DİREN* DİREN* L1-L2 1 0 4 2 2 0 L2-L3 2 0 4 2 2 0 L3-L4 2 0 3 2 4 0 L4-L5 2 0 5 2 20 0 L5-S1 3 0 4 2 2 0 L1-L2-L3 4 0 6 2 2 0 L2-L3-L4 4 0 5 2 6 0 L3-L4-L5 3 0 5 2 18 0 KYKT : Klasik yöntemde kan transfüzyonu PYKT :Perkütan yöntemde kan transfüzyonu KYHKS :Klasik yöntemde hastanede kalış süresi PYHKS :Perkütan Yöntemde hastanede kalış süresi KY :Klasik yöntem diren konulması PY :Perkütan yöntem diren konulması * : Ortalamalar Perkütan yöntemde ameliyat süresine tablo-6 da bakıldığında başta yeni uygulanmaya başlanan bir cerrahi yöntem olması sebebi ile cerrahın bu yönteme alışması sonucu görülen öğrenme eğrisi izlenmektedir. 1 den 32. hastaya kadar yapılan tek segment vidalarda ortalama ameliyat süresi 2 saat olarak belirlenmiştir. 33. hastadan sonra iki segmente geçilmiş ve cerrahi süresi ortalama 3 saate çıkmıştır(tablo-6) Tablo-6: 4,5 Perkütan Yöntemde Ameliyat Süresi (1-32.Hasta tek seviye, 33.-37. hastalar 2 seviye) 4 3,5 3 Öğrenme eğrisi Ortalama: 2,41 saat SS :0,6 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Hasta Sayısı 12

Kullanılan Kan Miktarı (Ünite) Ameliyat Süresi (saat) Klasik yöntemde ameliyat sürelerine bakıldığında ise tek segmentte ortalama 2,5 saat iki segmentte ise ortalama 3 saat olarak belirlenmiştir(tablo-7). Tablo-7: 3,1 Ameliyat Süreleri Klasik Yöntem (1-28. hastalar tek segment, 29-41. hastalar 2 segment) 3 2,9 Ortalama : 2,6 saat SS : 0,23 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Hasta Sayısı İki cerrahi stabilizasyon ameliyatının kan kullanımlarına bakıldığında klasik yöntemde ortalama 2,2 ünite kan kullanımı varken perkütan yöntemde kan kullanımı olmamıştır (tablo- 8). Tablo-8: Kullanılan Kan Miktarı (Ünite) 2,5 2,2 2 1,5 1 0,5 0 0 Konvansiyonel Yöntem Perkütan yöntem Klasik Yöntem Klasik yöntem 13

Bel ve bacak ağrılarının postoperatif VAS ve Oswestry skorlamalarının iki cerrahi yöntemde karşılaştırılmasına bakıldığında postoperatif ilk 24 saatte perkütan yöntemdeki VAS ve Oswerstry değerleri klasik yöntemdekine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede azdır. Geç dönem (4-14 ay) postoperatif VAS ve Oswestry değerlerine bakıldığında perkütan yöntemdeki değerler klasik yönteme göre istatistiksel olarak anlamlı bir oranda daha azdır. Ancak uzun dönemde postoperatif bulunan fark daha az orandadır(tablo-9). İki cerrahi yöntemde preoperatif Oswestry değerlerinin postoperatif dönemdeki değerlerle karşılaştırılmasına bakıldığında iki yöntemdede postoperatif Oswestry değerlerinde düşme istatisitksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ancak postoperatif geç dönem Oswestry değerleri karşılaştırıldığında perkütan yöntemdeki Oswestry değerlerinin klasik yöntemdekine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu tesbitedilmiştir(tablo-10).,tablo-9: 9 8 Bel v e Bacak Ağrılarının Klasik Stabilizasyon v e Perkütan Stabilizasyon öncesi v e Sonrası Dönemlerde * VAS Ölçümlemesi P*>0.00006 P& >0.0001 7 6 & 5 4 3 2 1 0 Bel Ağrısı (Ameliyat Öncesi) PY Bel Ağrısı (Ameliyat Öncesi)KY Bel Ağrısı (Ameliyat Sonrası 24. saat) PY Bel Ağrısı (Ameliyat Sonrası 24. saat)ky Bacak A ğrısı (ameliyat Öncesi)P Y Bacak Ağrısı (ameliyat Öncesi) KY Bel Ağrısı Geç Dönem (4-14 ay)py Bel Ağrısı Geç Dönem (4-14 ay)ky Bacak Ağrısı (Ameliyat Sonrası 24. saat)py Bacak Ağrısı (Ameliyat Sonrası 24. saat)ky Bacak Ağrısı Geç Dönem (4-14 ay)py Bacak Ağrısı Geç Dönem (4-14 ay)ky 14

Oswestry Ölçümlemesi Tablo-10: 35 30 25 Klasik ve Perkütan Yöntemle Ameliyat Edilen Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Osw estry Ölçümlemesi *** ** * P*>0.00001 P**>0.0001 P***>0.001 20 15 10 5 0 Oswestry (Ameliyat Öncesi)KY Oswestry (Ameliyat Öncesi) PY Oswestry Geç Dönem (4-14 ay)ky Oswestry Geç Dönem (4-14 ay)py Tartışma Sonuç: Spinal dar kanal nedeni ile ameliyat endikasyonu olan hastalarda, spinal dar kanal ameliyatının bir yandan dejeneratif süreç sonucu hipertrofiye uğramış faset / ligament yapılarının eksizyonu yapılırken öte yandan bu eksizyona bağlı gelişen instabilitelerinde tedavi edilmesi gerekir. Bu nedenle spinal dar kanal ameliyatı temel olarak iki bölümden oluşur. Birinci bölümde gerekli dekompresyon yapılmakta ikinci bölümde ise dekompresyona bağlı ve/veya dejeneratif sonuca bağlı olarak gelişmiş olan instabiliteye yönelik spinal füzyon ameliyatı yapılmaktadır. Günümüzde spinal füzyon ameliyatı iki temel teknikle yapılmaktadır. Özellikle tek veya iki segmentli spinal füzyon gereken olgularda klasik yöntemin ve perkütan yöntemin birbirlerine olan üstünlükleri hala tartışma konusudur. Bir grup araştırmacıya göre spinal füzyon için ekstradan perkütan yöntem denenmesi gereksiz bulunmuştur. Ancak yapılan karşılaştırmalı bilimsel analizlerde perkütan yöntemin klasik yönteme göre kısa ve uzun dönemde daha az bel ağrısı ve daha az ekstansör grup bel adelelerinde atrofiye neden olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda klasik ve perkütan yöntem objektif olarak ele alınmıştır. Hastalar iki ayrı grupta incelenerek sonuçları Student-T testi ile değerlendirilmiş ve hastaların perkütan yöntem ile ameliyat edilmesinin hem ekonomik açıdan hem de hasta memnuniyeti açısından daha etkili bir yöntem olduğu 15

saptanmıştır. Sonuç olarak lomber dejeneratif omurga hastaları, klasik ve perkütan yöntemle yapılan spinal füzyon işleminden fayda görmektedir.her iki yöntemde ameliyat süreleri arasında belirgin bir fark yoktur; ancak perkütan yöntemde erken ve geç ameliyat sonrası dönemde bel ağrısının daha az olması, operasyon sırasında kan transfüzyonu gereksiniminin olmaması, geç ameliyat sonrası dönemde Oswestry skorlamasına göre daha düşük puan alması nedeni ile perkütan yöntemle tek veya iki segmentli spinal füzyon işlemi yapılması klasik spinal füzyona göre daha iyi sonuç sağlamaktadır. Ancak hastada perkütan yönteme olanak sağlamayan durumlar varsa örneğin obezite, vida koyma işlemi klasik yöntemle yapılır. Aynı şekilde fazla segment vidalama gereken durumlarda da klasik yöntemle cerrahi uygulaması gerçekleştirilir. Amaç MR görüntülerinin tedavisi değil hastanın tedavisi olduğu için öncelikli hedef hastanın yaşam tarzını etkileyen durumlarda diğer yöntemlerle tedavi edilemeyen hastalarda cerrahi endikasyonu koymaktır. Gelecekte kemik ve kıkırdak gelişimini tetikleyen proteinlerin keşfi ve geliştirilmesi ile cerrahi yapılmaksızın spinal stenoz tedavisi yapılması gündemdedir. Bunun için bone morphogenetic protein (BMP), recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhbmp-2), recombinant human osteogenic protein-1 (rhop-1, rhbmp-7) üzerinde durulmaktadır. İlk çalışmalar 1965 yılında Marshall R. Urist tarafından bulunan kemik matriks yapımını tetikleyen bir proteinin tanımlanması ile başlamıştır. Daha sonra bu proteine bone morphogenetic protein(bmp) adı verilmiştir. Bu dönemden beri BMP nin dejeneratif ve travma sonrası gelişen iskelet anomalilerinde kullanılması gündeme gelmiştir. 1988 de moleküler klonlar oluşturularak sığır kemiği elde edilmiştir. Son 15 yıl içerisinde araştırmacılar kemik ve kıkırdak indükleyici aktivitesi olan 15 çeşit BMP tespit etmişlerdir. Bunlar özel klinik uygulamalarda terapötik hazırlıkların geliştirilmesinde kullanılmaktadır. rhbmp-2, 1997 yılında başlayan ileriye yönelik randomize çalışmalarda spinal füzyonu test etmek için kullanılmıştır. Kollojen tip-1 yapımını sağladığı bilinen bu protein dejeneratif lomber disk hernisinin tedavisi için konik ve dişli intervertebral kafesle birlikte kullanılmaktadır. BMP-7 olarak da bilinene rhop-1 ise moleküler klonlama teknolojisi ile sıçan over hücresinde tanımlanmıştır. Şu anda spinal füzyonun klinik çalışmalarında kullanılmaktadır. 16

Ek-1: OSWESTRY BEL AĞRISI SORGULAMA FORMU Tarih: Adı: Protokol No: Soyadı: Doğ.tarihi: Cins: Erkek Kadın Yanıtlamanızı istediğimiz bu sorgulama bel ağrısının sizi ne kadar etkilediğini, gündelik işlerinize ne ölçüde engel olduğunu anlamak içindir. Aşağıdaki bölümlerde size en çok uygun yanıtı işaretleyiniz. Bazı bölümlerde birden fazla seçenek size uyabilir ancak lütfen size en fazla uyanı işaretleyiniz. İşbirliğiniz için şimdiden teşekkür ederiz. 1 Bölüm-Ağrının Ģiddeti q Gelip geçen çok hafif bir ağrım var q Çok fazla değişmeyen hafif bir ağrım var q Gelip giden orta şiddette ağrım var q Çok fazla değişmeyen orta şiddette bir ağrım var q Gelip giden şiddetli bir ağrım var q Çok fazla değişmeyen şiddetli bir ağrım var. 2.Bölüm-KiĢisel bakım q Ağrıdan sakınmak için yıkanma ve giyinme tarzımı değiştirmem gerekmedi q Biraz ağrıya neden olsa bile yıkanma ve giyinme şeklimi değiştirmem q Yıkanma ve giyinme ağrımı arttırıyor, fakat bunları yıkanma ve giyinme tarzımı değiştirmeden yapabiliyorum. q Yıkanma ve giyinme ağrımı arttırdığı için bunları yapma tarzını değiştirmeyi gerekli buluyorum. q Ağrı nedeniyle yıkanma ve giyinmenin bir kısmını yardımsız yapamıyorum. q Ağrı nedeniyle yardımsız yıkanamıyor ve giyinemiyorum. 3. Bölüm-Kaldırma q Ağrımda artma olmadan ağır yükleri kaldırabilirim q Ağır yükleri kaldırabilirim, fakat bu ağrımın artmasına sebep olur q Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor. q Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor, ancak eğer uygun konuma, örneğin masa üzerine yerleştirilirse kaldırabilirim. q Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor, ancak orta ağırlıktaki yükleri eğer uygun konuma yerleştirilirse kaldırabilirim. q Genellikle çok hafif yükleri kaldırabilirim. 4. Bölüm-Yürüme q Yürürken hiç ağrım olmuyor q Yürürken biraz ağrım oluyor, fakat mesafe ile artmıyor. q Ağrım artmadan 1 km den fazla yol yürüyemiyorum. q Ağrım artmadan 500 m den fazla yol yürüyemiyorum. q Ağrım artmadan 250 m den fazla yol yürüyemiyorum. q Ağrım artmadan hiç yol yürüyemiyorum. 5. Bölüm-Oturma Fq Herhangi bir sandalyede istediğim kadar uzun süreli oturabilirim q Sadece en rahat ettiğim sandalyede istediğim kadar uzun süreli oturabilirim q Ağrım bir saatten fazla oturmamı engelliyor q Ağrım yarım saatten fazla oturmamı engelliyor q Ağrım 10 dakikadan fazla oturmamı engelliyor q Ağrım artığı için oturmaktan kaçınıyorum. 6. Bölüm-Ayakta Durma q Ağrım olmadan istediğim kadar ayakta kalabilirim. q Ayakta dururken biraz ağrım oluyor, fakat zamanla artmıyor. q Ağrım artmadan bir saatten daha uzun süre ayakta kalamıyorum. q Ağrım artmadan yarım saatten daha uzun süre ayakta kalamıyorum q Ağrım artmadan 10 dakikadan daha uzun süre ayakta kalamıyorum q Ağrım artığı için ayakta durmaktan kaçınıyorum 7. Bölüm-Uyuma q Yatakta hiç ağrım olmuyor q Yatakta ağrım oluyor ancak uyumamı engellemiyor q Ağrı nedeniyle normal gece uykularım dörtte bir (1/4) azaldı. q Ağrı nedeniyle normal gece uykularım yarı yarıya (1/2) azaldı. q Ağrı nedeniyle normal gece uykularım dörtte üç (3/4) azaldı. q Ağrım uyumamı engelliyor. 17

8. Bölüm-Ağrının değiģme derecesi q Ağrım hızla iyileşiyor q Ağrım artıp azalıyor fakat kesinlikle iyileşiyor q Ağrım iyileşiyor gibi görünüyor, fakat şu anda iyileşmesi yavaş q Ağrım ne iyileşiyor ne kötüleşiyor q Ağrım gittikçe kötüleşiyor q Ağrım hızla kötüleşiyor. 9. Bölüm-Sosyal YaĢam q Sosyal yaşantım normal ve bu bana ağrı vermiyor. q Sosyal yaşamım normal ama ağrımın derecesinde artış oluyor. q Ağrı çok fazla enerji gerektiren hobilerimi (Örneğin dans etmek ) kısıtlama dışında sosyal hayatımı belirgin olarak etkilemiyor. q Ağrı sosyal yaşamımım kısıtladı ve çok sık dışarı çıkmıyorum. q Ağrı nedeniyle sosyal hayatım ev içinde sınırlı q Ağrı nedeniyle hiç sosyal hayatım yok 10. Bölüm-Seyahat q Seyahat esnasında hiç ağrım olmuyor q Seyahat esnasında biraz ağrım oluyor, fakat alışık olduğum hiçbir seyahat türü ağrımı daha kötü yapmıyor. q Seyahat esnasında daha fazla ağrım oluyor, fakat bu beni değişik seyahat türleri aramaya yöneltmiyor. q Seyahat esnasında beni değişik seyahat türleri aramaya yönelten fazladan ağrım oluyor. q Ağrım tüm seyahat şekillerini kısıtlıyor. q Ağrım nedeniyle sadece yatarak seyahat edebiliyorum. Ek-2: VAS ÖLÇÜTLEMESİ Ağrısız Hafif, sıkıntı veren ağrı Rahatsızlık veren, usandırıcı ağrı Bunaltıcı, ıstıraplı ağrı ġiddetli, ıstırap verici ağrı Mümkün olan en kötü, dayanılamaz ağrı 18

Kaynaklar: 1. Karaoğlu SF: Lomber spinal stenoz : Klinik ve radyolojik özellikleri. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıpta Uzmanlık Tezi, Konya, 2002 2. Katz JN, Stucki G, Lipson SJ et al: Predictors of surgical outcome in degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 21: 2229-2233, 1999 3. Deen HG, Zimmerman RS, Swanson SK et al: Assesment of bladder function after lumbar decompressive laminectomy for spinal stenosis: A prospective study. Journal of Neurosurgery 80: 971-974, 1994 4. Işık İ: Lomber spinal stenozda tanı, cerrahi tedavi ve sonuçları. Sağlık Bakanlığı Ankara Hastanesi Nöroşirurji Kliniği. Uzmanlık Tezi, Ankara, 1996 5. Özcan E, Ketenci A: Bel Ağrısı Tanı ve Tedavi, Nobel Kitapevi, İstanbul, 59-89, 2002 6. Fraser JF, Huang RC, Girardi FP et al: Pathogenesis, presentation and treatment of lumbar spinal stenosis associated with coronal or sagittal spinal deformities. Neurosugical Focus 14(1): Article 6, 2003 7. Epstein NE, Epstein JE: Lumbar decompression for spinal stenosis. The Adult Spine: Principles and Practice. Frymoyer JW (ed), 2055-2088, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997 8. Bassewitz H, Herkowitz H: Lumbar stenosis with spondylolisthesis, current consepts of surgical treatment. Clinical Orthopaedics and Related Research 384: 54-60, 2001 9. Dalkılıç T: Spinal stenoz olgularında total laminektomi ile unilateral yaklaşım-bilateral dekompresyon ameliyatlarının stabilizasyona etkilerinin karşılaştırılması. Koyun omurgasında invitro biyomekanik deneysel çalışma. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirurji, Uzmanlık Tezi, İstanbul, 2004 10. Amundsen T, Weber H, Lilleas F et al: Lumbar spinal stenosis clinical and radiologic features. Spine 10: 1178-1186, 1995 11. Gökçay Y: Lomber disk lezyonlarında lomber spinal stenoz varlığının klinik ve laboratuar üzerine etkisi. Sağlık Bakanlığı Ankara Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Uzmanlık Tezi, Ankara, 1997 12. Hidalgo-Ovejero AM, Garcia-Mata S,Martinez-Grande M et al: L5 root compression caused by degenerative spinal stenosis of the L1-L2 and L2- L3 spaces. Spine 23(7): 1891-1894, 1998 13. Önel D, Sarı H, Dönmez Ç: Lumbar spinal stenosis: Clinical/radyologic therapeutic evaluation in 145 patients. Spine 18(2): 291-298, 1993 14. Porter RW: Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine 21(17): 2046-2052, 1996 19

15. Binder DK, Schmidt MH, Weinstein PR: Lumbar spinal stenosis. Seminars in Neurology 2: 157-165, 2002 20