DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ TANIM VE UYGULAMA TEKNİKLERİ DOÇ. DR. TUBA BERRA ERDEM SARITAŞ AFYONKOCATEPE Ü. TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ABD
SUNUM PLANI TANIM TARİHÇE TEKNİK GEREKSİNİMLER AVANTAJLAR DEZAVANTAJLAR KONTRAENDİKASYONLAR UYGULAMA TEKNİKLERİ SONUÇ
TANIM Düşük akımlı anestezi; CO2 absorbsiyonundan sonra exhale edilen gaz karışımının en az % 50 sinin akciğerlere geri dönmesiyle sonuçlanan geri solumalı sistemi kullanan bir teknik olarak tanımlanır (Baum ). Alveolar ventilasyondan daha düşük taze gaz akımı kullanan her teknik Düşük Akımlı Anestezi olarak tanımlanır
AKIMLARA GÖRE SINIFLAMA Baker-Simionescu klasifikasyonu Metabolik akım < 250 ml/dak Minimal akım Düşük akım Medium Akım 250-500 ml/dak 500-1000 ml/dak 1-2 L/dak Yüksek akım 2-4 L/dak Çok Yüksek akım > 4 L/dak
Tarihçe 1850 lerde Snow yeniden solutmalı bir devre kullanmıştır. 1909 da Benedict kapalı devrede soda-lime ve spirometre kullanmıştır. 1924 de Waters granüle soda-lime li kapalı to and fro sistemi konusunda klasik açıklamalarını yayınlamıştır. 1915 de Jackson yeniden solutmalı halka sistemini gerçekleştirmiştir.
Tarihçe Foldes 1952 de Oksijen ve N2O karışımını 1 lt/dak akım hızında kullandı ve güvenli olduğunu bildirdi. Virtue 1974 te 0.5 lt/dak taze gaz akımını kullanarak ekonomik ve güvenli olduğunu bildirdi.
Temel bilgiler Oksijen BRODY FORMÜLÜNE göre bütün sıcak kanlılar için oksijen tüketimi: 10,15 x KG [kg] 0.73 [ml/min] 10 x KG [kg] 3/4 [ml/min] (Kleiber) Daha kolay olarak 10-40 kg arası: 3.75XVA + 20 (ml/dk) 40-120 kg arası: 2.5XVA +67,5 (ml/dk) Bu miktar hastanın bazal metabolik hızına eşittir
Temel Bilgiler Azot protoksit: SEVERINGHAUS FORMÜLÜ VN 2 O = 1000 t -1/2 [ml/min] 20-30 dk başlangıç sonrası alınım uzun bir dönem neredeyse sabit seyreder. Oksijen alınımı belli sınırlar içerisinde neredeyse sabit, azotprotoksit alınımı devamlı bir şekilde sürekli azalır. Uzun süreli uygulamalarda sistemde azotprotoksit birikimi %70 N 2 O ile, 70 kg ağırlığında bir kişide; 1.dakika N 2 O alınımı: 1000mL 25 dakika sonra N 2 O alınımı: 200 ml/min 50 dakika sonra N 2 O alınımı: 140 ml/min 120 dakika sonra N 2 O alınımı: 90 ml/min
Temel Bilgiler LOWE FORMÜLÜ: Volatil anestezik alınımı Van= f*mac*λ B/G *Q*t -1/2 [ml/dak] f = istenen alveolar konsantrasyonunu MAC ın oranı şeklinde tanımlanan hesaplama faktörü λ B/G = kan/gaz partisyon katsayısı Q = kardiyak output t = zaman
Anestezik ajanların alımını etkileyen faktörler; Alveol dakika solunumu Alveol anestezik konsantrasyonu Alveol-kapiller konsantrasyon Anestezik ajanın kan gaz partisyon katsayısı Kalp debisi Anesteziğin arteriyel konsantrasyonu
Teknik Gereksinimler DAA konusunda deneyimli ve eğitimli Anestezist Düşük akım hızlarına uyumlu akımölçer Mümkünse kaçak olmayan ya da dakika da 30 mbar basınçta 150 ml yi geçmeyecek biçimde kaçak olabilecek halka devreler. Gaz Monitorizasyonu CO2 Abzorbanı
Teknik Gereksinimler Bugün tüm Avrupa birliği ülkeleri için zorunlu olan norm EN740 Anestezi Makineleri ve Modülleri - Temel Koşullar 1998 yılında düzenlenmiştir. DAA tekniklerinin güvenle uygulanabilmesi için bütün teknik önkoşulları sağlamıştır. Tanımlanmış bu standartlara göre; Taze gaz akımının 0.5 lt/dk dan daha düşük bir değere ayarlanması sınırlandırılmıştır En düşük oksijen akımının 250 ml/dk ve Taze gazdaki oksijen konsantrasyonu da %21 ile sınırlandırılmıştır.
ANESTEZİ MAKİNELERİNDE GÜVENLİK ÖZELLİKLERİ AVRUPA ORTAK STANDARDI EN 740 KOŞULLARINA GÖRE: İnspire edilen oksijen konsantrasyonu İzlemi, Solutulan CO2 konsantrasyonu İzlemi, Volatil anestezik konsantrasyonu İzlemi Enerji yetersizlik alarmı, Oksijen desteği yetersizlik alarmı, Azotprotoksit akımı durdurucusu, Oksijen bypass, Oksijen oranı denetleyicisi, En az tek bir vaporizörün çalışmasını güvence altına alan cihaz,
DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ AVANTAJLAR MALİYET ETKİNLİK EĞİTİM GÜVENLİK ÇEVRE
Maliyet Volatil anestezikler anestezi giderinin en büyük kısmını oluşturuyor. Almanya ve İngiltere de yılda yaklaşık 5 milyon olguda düşük akımlı anestezi uygulanmaktadır. Yıllık; 350 milyon litre O 2 33 000 litre izofluran tasarruf edilmektedir. Yıllık tasarruf miktarı 65.4 milyon $
Avantajlar-Etkinlik Etkinlik katsayısı sisteme verilen gaz miktarıyla hasta tarafından alınan gaz alımın birbirine oranıdır. C eff = V u / V d Kapalı sistem anestezide Etkinlik katsayısı 1 e yaklaşır yani sisteme verilen gazın tamamı hasta tarafından alınır. Ve fazla gaz kaybı olmaz. Sevofluran ve desfluran düşük çözünürlük ve düşük alım nedeniyle anestezik potensleri diğer gazlara kıyasla daha düşüktür bu yüzden daha yüksek konsantrasyonlara ihtiyaç duyulur. Bu ajanlar yüksek akımla kullanılırsa etkinlikleri azalır ve maliyetler artar.
Avantajlar- Eğitim-Güvenlik Bu teknikleri kullanabilmek için solunum sistemleri inhalasyon anesteziklerinin farmakokinetikleri hakkında geniş bilgi sahibi olmak gerekir. Yakından izleme zorunluluğu Komplikasyonların daha erken fark edilmesi Anestezi güvenliğinin artmasıdır.
Avantajlar- Çevre N2O stabil bir moleküldür, yaşam süresi yaklaşık 150 yıldır. Her yıl %0.25 artmaktadır.çoğu tarım kaynaklı. % 1 tıbbi kaynaklı Ayrıca Ozonu yıkar. Desfluran ve sevofluran klor içermediklerinden sera etkisi yok gibi görünmektedir. Total olarak anestezik gazlar sera etkisine yol açan global gaz emisyonunun <%0.1 den azına neden olmaktadır.
Anestezik gaz ikliminde iyileşme (Hastaya faydası) Anestezi sırasında inspire edilen gaz için ideal şartlar; Nem: 17-35 g/m 3 Isı: 28-32 C Oda ısısında inspire edilen gazın nem oranı göreceli %50 (<17-35) olduğunda 10 dak. sonra silier hareketlerin durduğu gözlenmiştir. Bu süre daha da uzarsa solunum yolu epitelinde önemli morfolojik hasara neden olabilir Düşük taze gaz akımı kullanılan yeniden solutmalı bir sistemle anestezi uygulandığında, nemlilik oranı yüksek taze akımlara göre neredeyse 2 kat fazladır. Düşük akımlı anestezi sırasında ölçülen ısı değerleri yüksek taze gaz akımı ile ölçülenlere göre bütün zamanlarda daha yüksektir.
DEZAVANTAJLAR Sevofluran anestezisiyle Compound A oluşumu Sistemde istenmeyen gazların birikmesi Uygulama için bazı teknik şartların gerekliliği Ajan sunumunda kısıtlamalar Hipoksi riski Hiperkapni riski Gaz volüm eksikliği riski Karbondioksit abzorbanıyla ilgili dezavantajlar Bakteryel kontaminasyon riski
Dezavantajlar-Sevofluran-DAA USA 2L/dak olarak alt sınırı belirledi, 1997 de 1L/ dak olarak revize etti. İsviçre ve İsrail de buna uydu. Kanada ve Avustralya 2L/dak İngiltere de sınırlama yok. Compound A düzeyleri insanlarda güvenli aralıkta tespit edilmiş. Bilinen böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalara DAA Teknikleri uygulandığında böbrek fonksiyonlarında kötüleşmeye dair bir kanıt gösterilememiş. DA sevofluran anestezisi, kemoterapötik nefrotoksik ajanlar ile tedavi edilmiş hastalarda bile nefrotoksisite riskini arttırmaz Anaesthesiol Intensive Ther 2012;44:71-5
Dezavantajlar-İstenmeyen Gazların Birikimi Argon Hidrojen Metan* ölçüm Nitrojen Aseton* Alkol, ketoasidoz >=1L/dak Karbon Monoksit* Çok fazla sayıda sigara içicileri ve masif transfüzyon durumlarında >= 1L/dak Haloalkenler
Dezavantajlar- Ajan sunumunda kısıtlamalar Düşük akımlarda anesteziyi derinleştirmek için daha yüksek konsantrasyonlarda volatil gaz vermek gerekir. Anesteziyi yüzeyelleştirmek için akımı arttırmak gerekir ve bu da önlenemeyen gaz israfına yol açar.
Hipoksi Riski Taze gaz akımı düştükçe; Sistemdeki gazların karışımı ile hastaya ulaşan taze gazın karışımı arasında farklılık artar Dengelenme için süre uzar Sistem dışına daha az gaz atılacağı için ekshale gazların wash out u azalır N 2 O alımı da zamanla orantılı olarak azalır. %50 O 2 + N 2 O ile anestezinin 60. dk dan sonra O 2 alımı yaklaşık 200-250 ml/dk sabit N 2 O alımı sadece 130 ml/dk Çözüm F I O 2 alt sınıra indiğinde O 2 akımı 50 ml/dk artırılır N 2 O akımı 50 ml/dk azaltılır
Yeni nesil anestezi cihazları: Elektronik gaz karıştırıcı ve hedef kontrollü anestezi (TCA) «Smart» elektronik hipoksi önleyici sistemler Hedef FiO2 (ya da ekpirasyon sonu O2 konsantrasyonu) belirlenir Cihaz hedef FiO2 için gerekli olan taze gaz miktarını feed-back otomatik kontrolüne olanak sağlar. Hipoksi koruma sistemlerine ihtiyaç yoktur. Aisys (GE, Madison, WI, USA), Zeus (Drager, Lubeck, Germany) FLOW-I (Maquet, Solna, Sweden) O2, anybody? Jan F.A. Hendrickx, Andre M. De Wolf and Stefan De Hert Eur J Anaesthesiol 2015; 32:371 373
Hiperkapni Riski CO 2 absorbanının kullanım süresi Geri soluma derecesi Kanisterin volümü 1 L sodalime ömrü (st) 1,5 L tek jumbo kanister ömrü (st) TGA 4.4L/DAK TGA 0.5L/DAK 43-62 10-15 98 25 ~ % 80 Azalma Aksidental CO2 geri soluma riski Sürekli CO2 monitörizasyonu İnspire CO2 konsantrasyonunda sıfırın üzerinde hızlı bir yükselme absorbanın kullanım süresinin bittiğini gösterir. Minimal akımlı anestezinin en yüksek oranda kullanılması durumunda sodalaym maliyeti 4 kat artar parasal karşılığı 0.6 $ Anestezik gazlardan sağlanan 22.6 $ göz önüne alındığında önemsiz.
CO 2 absorbanları- Gaz etkileşimi Sodalime ile Halotan 1,1 difluro-2-bromo-2-kloroetan 5 ppm e varan artış uzun süreli DAA de bile toksisite oluşturmaz Desfluran Karbon monoksit (CO) Nem oranındaki artış, CO oluşumunu azaltır Sevofluran Compound-A uzun süreli DAA 60 ppm e ulaşabilir Soda lime içindeki KOH ile ilişkili En yüksek değeri ratlarda renal tubuler hasar Güvenli CO 2 absorbanları????? Toksik bileşik oluşturmayan yeni absorbanlar Sodalime A Spherasorb Standart sodalime dan daha iyi KOH içermezler Amsorb (kalsiyumhidroksitlaym) (1999) KOH ve NaOH içermez Bu yeni absorbanlarla ek bir maliyet yükü oluşsa bile, DAA de anestezik gazlardan sağlanan tasarrufun yanında önemsizdir
Gaz Volüm Eksikliği Sisteme verilen gaz hacmi toplam gaz alınımı ve kaçaklardan kaynaklanan kaybı karşılayamazsa gaz hacim eksikliği ortaya çıkabilir En sık akımın düşürülmesini izleyen erken dönemde toplam gaz alımı hala yüksek olduğu için kompanzasyon için az miktardaki gaz yeterli olmaz. İlerleyen zamanlarda bu risk azalır
Gaz Volüm Eksikliği TV, tepe ve plato basınçlarında azalma monitörün alarm sınırları ayarlanmalı bazı cihaz monitörlerinde açık yazılı alarm (Drager Çicero EM; ekonometre: sistem içinde dolaşan gaz hacmi hakkında sürekli bilgi) TGA en az 1-2 dk süreyle arttırılmalı Ancak sorun sürekli yinelerse önce akım arttırılmalı sonra bir kaçak aranmalıdır
Bakteri Kontaminasyon Riskinin Artması Temizleme ve sterilizasyon işlemleri uygun şekilde yapılırsa kontaminasyon riski artmaz! Bakteri filtresi kullanımı rutin!
Kontraendikasyonlar Mutlak Kontrendikasyonlar 1. Tehlikeli-toksik gazların sürekli yıkanmasını gerektiren, yüksek gaz akımı gerektiren durumlar Duman veya gaz intoksikasyonları Malign hipertermi Septisemi 2. Hasta güvenliği için mutlak bulunması gereken ekipman eksikliği Sodalime tükenmesi Oksijen monitörünün çalışmaması
Kontraendikasyonlar Rölatif Kontrendikasyonlar 1. Kısa süreli girişimler ( < 15dk ) 2. Gerekli teknik donanım yetersizliği Solunum devresinde/ventilatörde yetersiz gaz basıncı, Gaz akım kontrolünün düşük akım aralığına uygun olmaması, 1. Maske anestezisinde, 2. Rijit bronkoskopide, 3. Kafsız endotrakeal tüp kullanımında? 4. Tekrar geri solumasız sistem kullanıldığında
DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ TEKNİKLERİ YARI-KAPALI SİSTEM KAPALI SİSTEM DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ 1 L/dk (Foldes, 1952) NON-KANTİTATİF ANESTEZİ gaz hacmi sabit MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ 0,5 L/dk (Virtue, 1974) KANTİTATİF ANESTEZİ gaz hacmi ve anestezik gaz bileşimi sabit
Kapalı Sistemle Anestezi nedir? Fazla gaz kullanımından kaçınılması, Solutma sistemine verilen taze gaz miktarının yalnızca hastanın alımını karşılayacak kadar olması, Ekshale edilen gazın tamamının karbondioksit absorbsiyonundan sonra yeniden kullanılması şeklinde tanımlanır. Akım hastaya özgü toplam gaz alım miktarına kadar düşürülür. Taze gaz akımı toplam alımı karşılayabiliyorsa kantitatif olamayan kapalı sistem anestezisi, gaz bileşimi de sabit tutulabiliyorsa kantitatif anestezi tanımı kullanılır.
Kapalı Sistem Anestezisinde Standart Yaklaşım PREMEDİKASYON: Alışıla gelmiş şekilde İNDÜKSİYON: Preoksijenizasyon İv. Hipnotik Kas gevşemesi İv. Opioid Entübasyon / LMA Hastanın halka sistemine bağlanması Başlangıç Yüksek akım Fazı: 10 dakika 4L/Dak Oksijen yada 3L/Dak Oksijen 1 L/dak hava DEZ % 6 İZO % 2-2.5 SEVO % 3-3.5
İDAME TAZE GAZ AKIMININ DÜŞÜRÜLMESİ 0.2-0.3 l/dak Oksijen İzo% 5 Dez %10 Sevo%8 DERLENME Cerrahi işlem sonlanmadan 10dk. Önce vaporizatörü kapat, Azaltılmış taze gaz akımını sürdür,0.5 l/dak Manuel solutma yada SIMV ile hastanın spontan solunuma geçmesini sağla, Ekstübasyondan 5-10 dk. Önce 5 L/dk. saf O2 ile anestezik gazları uzaklaştır, Rutin postoperatif bakım protokolünü uygula.
AZALTILMIŞ TAZE GAZ AKIMLI ANESTEZİ UYGULAMASINDA STANDART YAKLAŞIM DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ PREMEDİKASYON: Alışıla gelmiş şekilde İNDÜKSİYON: Preoksijenizasyon İv. Hipnotik Kas gevşemesi Entübasyon / LMA Hastanın halka sistemine bağlanması MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ PREMEDİKASYON: Alışıla gelmiş şekilde İNDÜKSİYON: Preoksijenizasyon İv. Hipnotik Kas gevşemesi Entübasyon / LMA Hastanın halka sistemine bağlanması
BAŞLANGIÇ DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ Başlangıç Yüksek akım Fazı: 10 dk. 1.4 L/dk. O2 3 L/dk. N2O Gaz ayarları DES % 4-6 İZO % 1.5 SEVO % 2.5 MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ Başlangıç Yüksek akım Fazı: 15-20 dk. 1.4 L/dk. O2 3 L/dk. N2O Gaz ayarları DES % 4-6 İZO % 1.5 SEVO % 2.5
Neden Yüksek Akımla başlangıç? Yeterli denitrojenasyon İstenilen gaz konsantrasyonunun devreye hızlıca verilmesi İstenilen anestezi düzeyinin sağlanması Gaz volüm eksikliğinin önlenmesi
İDAME DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ TAZE GAZ AKIMININ DÜŞÜRÜLMESİ 0.5 L/dk. O2 0.5 L/dk. N2O Gaz ayarları DES %4-6 SEVO %3 IZO %2 MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ TAZE GAZ AKIMININ DÜŞÜRÜLMESİ 0.25-0.3 L/dk. O2 0.25-0.2 L/dk. N2O Gaz ayarları DES %4-6+1-1.5 SEVO %3.5 IZO %2.5
ANESTEZİNİN SONLANDIRILMASI VE DERLENME Cerrahi işlem sonlanmadan 10-20 dk. Önce vaporizatörü kapat, Azaltılmış taze gaz akımını sürdür, Manuel solutma yada SIMV ile hastanın spontan solunuma geçmesini sağla, Ekstübasyondan 5-10 dk. Önce 5 L/dk. saf O2 ile anestezik gazları uzaklaştır, Rutin postoperatif bakım protokolünü uygula.
Azaltılmış taze gaz akımlı anestezi uygulamalarında hasta güvenliği yönünden gerekli monitorizasyon 1. Inspire edilen O2 konsantrasyonunun takibi : Alt alarm sınırının %28-30 a ayarlanmalıdır. 2. Solutma basıncı ve volümünün takibi : Pik basınç sınırı 30 mm Hg, bağlantı ayrılması alarm alt sınırı tepe basınçtan 5 mbar az. Dakika hacmi alarm alt sınırı istenen değerden 0.5 L/dk. az. 3. Anestezik ajan konsantrasyonun takibi : İnspire edilen ajan alarm üst sınırı İZO %2-2.5, SEVO %3, DES %8 4. CO2 konsantrasyonunun takibi: Yakın takip Önemli
N2O kullanımı kontrendikasyonları GIS distansiyon, obstrüksiyon Yüksek İKB Vit B12 eksikliği İmmün yetmezlik, Kİ depresyonu, ciddi marasmus düşünülmesi önerilen konular Ağır kardiyak yetmezlik Erken gebelik, invitro fertilizasyon İmmün baskılanmış hasta Ciddi PONV öyküsü Uzun süreli abdominal cerrahi Atık gaz etkilerini azaltmak Çalışma ortamı Çevresel
Azot protoksit kullanmadan DAA? Medikal HAVA /OKSİJEN OKSİJEN Uygulama kolay daha basit ve kolay Başlangıç fazı daha kısa, gaz volüm eksikliği ve hipoksemi riski daha düşük Taşıyıcı gaz ekolojik olarak güvenli Uzun süreli abdominal cerrahilerde tercih Azalmış bulantı-kusma ve yara yeri infeksiyonu insidansi
Yüksek Oksijen Konsantrasyonunun Kontraendikasyonları Prematür yenidoğanlar Bleomisin-Mitomisin Kemoterapisi alanlar Akciğerde ciddi inflamatuvar durumlar Lazer cerrahisi (yanık riski) Artmış bronşiyal sekresyonu olanlar
Nitröz Oksit Kullanmadan Minimal Akımlı Anestezi Standart Yaklaşımı PREMEDİKASYON: Alışıla gelmiş şekilde Başlangıç Yüksek akım Fazı: İNDÜKSİYON: Preoksijenizasyon İv. Hipnotik Kas gevşemesi İv. Opioid Entübasyon / LMA Hastanın halka sistemine bağlanması 10 dk. 1 L/dk. O2 3 L/dk. hava Gaz ayarları DES % 6 İZO % 2-2.5 SEVO % 3-3.5
TAZE GAZ AKIMININ DÜŞÜRÜLMESİ 0.3 L/dk. O2 0.2 L/dk. hava Gaz ayarları DES %8 SEVO %5 IZO %5 Anestezinin Sonlandırılması Cerrahi işlem sonlanmadan 10-20 dk. Önce vaporizatörü kapat, Azaltılmış taze gaz akımını sürdür, Manuel solutma yada SIMV ile hastanın spontan solunuma geçmesini sağla, Ekstübasyondan 5-10 dk. Önce 5 L/dk. saf O2 ile anestezik gazları uzaklaştır, Rutin postoperatif bakım protokolünü uygula
LMA-DAA? Hastaların çoğunda uygulanabilir. Yüksek hipnotik dozu Hızlı derin anestezi Tüm olguların %90 ında doğru yerleştirilen LMA nın gaz sızdırmazlığı taze gaz akım hızının 0.5 L/dk ya kadar azaltıldığı düşük akımlı tekniklerin uygulanabilmesi için yeterli Olguların %85 de kontrollü solunum uygulanabilir 15 dk dan kısa sürecek cerrahi işlemlerde costefektif değil
Sonuç olarak DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİYİ NEDEN UYGULAMALIYIZ??
PULMONER SEBEPLER: 1. DAA inhale edilen havanın akım dinamiklerini iyileştirir. 2. Mukosilier temizlenmeyi arttırır 3. Vücut ısısını ve nemini korumaya yardımcı olur 4. Sıvı kaybını azaltır.
EKONOMİK SEBEPLER Gaz tüketimini oldukça anlamlı olarak azaltır. Rutin kullanımda %75 e kadar ekonomi sağlar.
EKOLOJİK SEBEPLER Sera gazı etkisi azalır (%90 a kadar, N2O-OZON tabakası) İş ortamı gaz kirliliği azalır Çalışan sağlık sorunları da azalır. o Abortus o Anomalili doğum o Karaciğer hastalığı o Böbrek hastalığı o Kanser o Kronik yorgunluk
Öyleyse SADECE BİRAZ BİLGİ GEREKLİ. DÜNYAMIZA KARŞI BİRAZ HASSASİYET GÖSTERELİM ÇOCUKLARIMIZIN EMANETİ OLAN DÜNYAMIZI KORUMAK İÇİN DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ UYGULAYALIM
Düşük akımlı anestezi, klinik, ekonomik, ekolojik ve eğitimsel üstünlükleri ile inhalasyon anestezisinin kare as ıdır. Prof Dr Erkan TOMATIR