Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde Üriner Sistem Tüberkülozu

Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde Üriner Sistem Tüberkülozu Duyşen ORAN, Deniz KÖKSAL, Yasin KOCAMAN, Nermin ÇAPAN, Şeref ÖZKARA Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET 1 Ocak 1999-31 Aralık 2003 tarihleri arasında hastanemizde yatarak tedavi gören üriner tüberküloz (TB) lu hastaların retrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya alınan 32 hastanın 24 (%75) ü erkek, 8 (%25) i kadın ve yaş ortalaması 43.8 ± 13.0 yıldı. Akciğer tutulumu olan 30 hastanın 25 (%83.3) inde bilateral tutulum vardı. Yirmidört hastada kavite mevcuttu ve 22 hastanın kavitesi 2 cm nin üstündeydi. En sık görülen üriner semptomlar noktüri, pollaküri, dizüri, oligüri, renal kolik ve ani idrar yapma isteğiydi. İdrar tetkiki sonuçları değerlendirildiğinde, hastaların %65.6 sında piyüri, %43.8 inde hematüri mevcuttu. Abdominal ultrasonografi çekilen 15 hastanın dördünde böbrek parankim lezyonu mevcuttu. Abdominal tomografi çekilen 6 hastanın 5 (%83.3) inde anormal bulgu saptanmıştı. Bunlar; kaliektazi (n= 1), böbrek parankim kalsifikasyonu (n= 1), inguinal lenfadenopati (n= 1), psoas apsesi ve kemik lezyonu (n= 1), perinefritik ekstansiyon, kortikal skar, parankim lezyonu idi. Batın grafileri normaldi. İntravenöz ürografi üç hastaya çekilmişti, bir hastada bifid pelvis vardı. Hastalara olgu tanımlarına uygun olarak standart tedaviler verilmiş, 1 (%3.1) olguya nefrektomi yapılmıştı. Balgamda (n= 19 hasta) ve idrarda (n= 8 hasta) TB kültür negatifleşmesi sırasıyla 3.2 ± 1.6 (0.9-7.2) ay ve 2.9 ± 1.8 (1.0-6.6) ay bulundu. İdrar mikroskobisinin düzelme süresi (n= 11 hasta) 1.7 ± 1.1 (0.2-4.0) ay, idrar ile ilgili yakınmaların geçme süresi (n= 2 hasta) bir ve üç aydı. Sonuç olarak, akciğer TB li hastalarda idrar tetkiki ve üriner sistem semptomları değerlendirilmelidir. Üriner sistem semptomları olan ve tam idrar tetkikinde piyüri ve hematüri saptanan olgularda ayırıcı tanılar içinde üriner TB hatırda tutulmalıdır. İdrarda asidorezistan basil (ARB) teksif ve kültürünün yapılması ihmal edilmemelidir. ANAHTAR KELİMELER: Üriner sistem, tüberküloz SUMMARY URINARY SYSTEM TUBERCULOSIS IN A CHEST DISEASES HOSPITAL We aimed to investigate retrospectively the urinary tuberculosis (TB) patients who were hospitalized in our hospital between January 1, 1999 and December 31, 2003. Among the 32 cases who were included in the study, 24 (75%) were male, 8 (25%) were female and the mean age was 43.8 ± 13.0 years. Among the 30 patients who had pulmonary involvement, 25 (83.3%) had bilateral disease. Twenty-four patients had cavities and 22 of them had cavities larger than 2 cm in diameter. Nocturia, frequency, dysuria, oliguria, renal colic and urgency were the most common urinary symptoms. When we evaluate the results of urine analysis, pyuria and hematuria were present in 65.6% and 43.8% of the patients. Of the 15 patients who had undergone abdominal ultrasonography 4 had renal parenchymal lesions. Of the 6 patients who had undergone abdominal tomography 5 (83.3%) had abnormal findings: caliectasis (n= 1), renal parenchymal calcification (n= 1), inguinal lymphadenopathy (n= 1), psoas abcess and bone lesion (n= 1), perinephrytic extension, cortical scar, parenchymal lesion, psoas abcess and bone lesion (n= 1). Abdomen X-rays were normal. Three patients under- 71

Oran D, Köksal D, Kocaman Y, Çapan N, Özkara Ş. went intravenous urography and 1 of them had bifid pelvis. All the patients were treated with standart regimens according to the case definitions and 1 (3.1%) patient underwent nephrectomy. The conversion of TB culture in sputum (n= 19 patients) and urine (n= 8 patients) was 3.2 ± 1.6 (0.9-7.2) and 2.9 ± 18 (1.0-6.6) months. The improvement of urinary microscopy (n= 11 patients) was 1.7 ± 1.1 (0.2-4.0) months, the resolution of symptoms (n= 2 patients) was 1 and 3 months. In conclusion, urine analysis and urinary symptoms should be evaluated in pulmonary TB patients. Urinary TB should be kept in mind in the differential diagnosis of patients with urinary symptoms and pyuria and hematuria on urine analysis. Evaluation of acid resistant bacilli (ARB) microscopy and culture must not be neglected. KEY WORDS: Urinary system, tuberculosis GİRİŞ Tüberküloz (TB), halen hastalık ve ölümlerin en yaygın nedenlerinden biridir (1). Dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri Mycobacterium tuberculosis ile infektedir. Her yıl 8 milyondan fazla insanda aktif TB gelişmekte ve yaklaşık 2 milyon insan ölmektedir (2). TB, en fazla akciğerleri tutmaktadır ancak vücudun herhangi bir organında da hastalık yapabilmektedir. Düşük insidanslı yerleşik pazar ekonomisi olan ülkelerde akciğer dışı tüberküloz (ADTB), kayıtlı hastaların %20-25 ini oluşturmaktadır, bu oran çocuklarda ve insan immünyetmezlik virüsü (HIV) infeksiyonu olan kişilerde daha fazladır (3). Ülkemizde yapılan bir çalışmada 1999 yılı içinde 108 dispansere kaydı yapılan hastalar değerlendirilmiştir. Saptanan 9179 hasta içinde ADTB oranı %22.7 bulunmuştur (4). Genel olarak ADTB tanısı koymak akciğer tüberkülozu (ACTB) tanısını koymaktan daha zordur; sıklıkla örnek almak için girişimsel işlem ve bakteriyolojiye ek patolojik incelemeler gerekir. ADTB li hastalar, ek olarak akciğer tutulumu olmadığı sürece genellikle bulaştırıcı değildirler ve bu nedenle halk sağlığı açısından bir tehdit oluşturmazlar (3). Genitoüriner TB, dünya genelinde ADTB nin yaklaşık %20 sini oluşturur (5). Batı dünyasında ACTB li hastaların sadece %8-10 unda üriner TB gelişirken; gelişmemiş ülkelerdeki hastaların %15-20 sinin idrarında M. tuberculosis bulunmaktadır (6). Oranlardaki bu farklılığın, gelişmemiş ülkelerde hastalara daha geç tanı konmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu çalışmada, 1 Ocak 2001-31 Aralık 2003 tarihleri arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde yatırılarak izlenen ve idrar incelemesinde teksif ile asidorezistan basil (ARB) pozitif olan ve/veya idrar kültüründe M. tuberculosis üretilen hastaların klinik özelliklerinin incelenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya, 1 Ocak 1999-31 Aralık 2003 tarihleri arasında, hastanemizde ACTB veya lenf nodu TB nedeniyle yatarak tedavi gören, bakteriyoloji laboratuvarında idrar ARB teksif ve/veya kültür pozitifliği saptanan üriner TB li hastalar alınmıştır. Bu özellikleri taşıyan 65 hasta saptanmış, 41 hastanın dosyasına ulaşılmış, bunlardan dokuzunun laboratuvar kayıtlarının yanlış olduğu görülmüştür. Çalışmaya alınan 32 hastanın dosyaları incelenmiş; olgu tanımları yapılmış, yaş, cinsiyet, tutulan organlar, başvuru semptomları, ek hastalıklar, laboratuvar bulguları, radyolojik bulgular ve verilen tedaviler kaydedilmiştir. Olgu tanımları için Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı ndaki tanımlar kullanılmıştır (7). Hastanemiz bakteriyoloji laboratuvarında tüm örnekler N-asetil sistein ve %4 lük sodyum hidroksit ile homojenizasyon ve dekontaminasyon yapıldıktan sonra santrifüj edilmekte, elde edilen süspansiyondan hem yayma hazırlanmakta hem de kültür için Löwenstein-Jensen (LJ) besiyerine ekim yapılmaktadır. Tüm preparatlar Erlich-Ziehl Neelsen yöntemiyle boyanıp mikroskobik olarak incelenmektedir. Her örnek iki adet LJ besiyerine ekildikten altı-sekiz hafta sonra kültür değerlendirmesi yapılmaktadır. Kültürde üreme saptanırsa her hastanın ilk üreyen kültüründen ilaç duyarlılık testi (İDT) yapılmakta ve test, klinisyenin isteğine göre tekrarlanabilmektedir. İDT de indirekt proporsiyon yöntemi kullanılmaktadır. Kontrol tüpündeki koloni sayısına göre; izoniazid (INH), rifampisin (RIF) ve etambutol (EMB) için %1 den, streptomisin (SM) için %10 dan fazla koloni varsa dirençli olarak kabul edilmektedir. 72

Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde Üriner Sistem Tüberkülozu İstatistiksel değerlendirmeler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 11.0 versiyonu kullanılarak yapılmıştır. Değerlendirmede; tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri), iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi (Mann-Whitney U testi) ve ki-kare testi yapılmıştır. İstatistiksel olarak p< 0.05 anlamlı kabul edilmiştir. SONUÇLAR Çalışmaya 15 i idrar ARB teksifi, 17 si kültürü pozitif olan 32 üriner TB hastası alındı. Hastaların 24 (%75) ü erkek, 8 (%25) i kadındı. Genel yaş ortalaması 43.8 ± 13.0 yıl (18-70) olup, erkeklerde 46.0 ± 12.4 (29-70), kadınlarda 37.2 ± 13.4 (18-58) yıldı. Olguların %37.5 i 20-40 yaş grubundaydı. Olguların tanılarına göre dağılımı Tablo 1 de, tutulan organlar Tablo 2 de görülmektedir. Olguların 18 (%56.3) inde bir veya daha fazla ek hastalık vardı. Yedi (%21.9) hastada diabetes mellitus (DM), 1 (%3.1) hastada HIV pozitifliği, 6 (%18.8) hastada kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), 4 (%12.4) hastada hipertansiyon, 2 (%6.3) hastada ankilozan spondilit ve 2 (%6.3) hastada amiloidoz mevcuttu. Başvuru sırasındaki solunum sistemi semptomlarının süresi ortalama 210 ± 406 (7-2190) gün iken, üriner sistem semptomlarının süresi 39 ± 24 (7-60) gündü. Genel ve solunumsal semptomlar tüm hastalarda sorgulanmıştı ve 31 (%96.9) hastada mevcuttu. Üriner sistem semptomları 27 hastada sorgulanmıştı ve 12 (%37.5) hastada mevcuttu. Erkek ve kadın hastalar arasında üriner sistem semptomları varlığı açısından fark yoktu (p> 0.05). Hastaların solunumsal, üriner ve genel semptomları Tablo 3 te görülmektedir. Olguların hepsine arka-ön (PA) ve yan akciğer grafisi çekilmişti. Hastaların büyük bir çoğunluğunda kaviteli ve yaygın akciğer TB bulguları vardı. Akciğer tutulumu olan 30 hastanın 25 inde bilateral tutulum vardı. Yirmidört hastada kavite mevcuttu ve 22 hastanın kavitesi 2 cm nin üstündeydi. Üriner TB tanısına yönelik yapılan radyolojik tetkikler ve patoloji saptama oranları Tablo 4 te görülmektedir. Onbeş (%46.9) hastaya abdominal ultrasonografi (USG), 6 (%18.8) hastaya abdomen BT, 6 (%18.8) hastaya ayakta direkt batın grafisi (ADBG), 3 (%9.4) hastaya intravenöz ürografi (IVU) çekilmişti. Abdominal USG de, 5 (%33.3) hastada hepatomegali, 4 (%26.7) hastada splenomegali, 1 (%6.7) hastada abdominal lenfadenopati ve 4 (%26.7) hastada böbrek parankim lezyonu mevcuttu. Böbrek parankim lezyonu olan hastaların üçünde çapları 30-65 mm arasında değişen çok sayıda kortikal kist, birinde ise TB granülomu veya apse varlığını düşündüren düzensiz sınırlı hipoekoik görünüm vardı. Üriner TB nin USG bulgularından olan kaliektazi ve kalsifikasyon hiçbir hastada saptanmamıştı. Abdomen BT çekilen 6 hastanın 5 (%83.3) inde anormal bulgu saptanmıştı: 1 (%16.7) olguda kaliektazi, 1 (%16.7) olguda böbrek parankim kalsifikasyonu, 1 (%16.7) olguda inguinal lenfadenopati, 1 (%16.7) olguda psoas apsesi ve kemik lezyonu, 1 (%16.7) olguda da perinefritik ekstansiyon, kortikal skar, parankim lezyonu, psoas apsesi ve ke- Tablo 1. Olguların tanılarına göre dağılımı (n= 32). Tanı n % Üriner TB + ACTB toplam 30 93.7 Yeni vaka yayma pozitif ACTB 18 56.3 Nüks ACTB 5 15.6 Çok ilaca dirençli kronik ACTB 4 12.5 Kronik ACTB 2 6.3 Tedaviyi terkten dönen ACTB 1 3.1 Üriner TB + diğer ADTB toplam 2 6.3 TB lenfadenit 1 3.1 TB lenfadenit + kemik TB 1 3.1 TB: Tüberküloz, ACTB: Akciğer tüberkülozu, ADTB: Akciğer dışı tüberküloz. 73

Oran D, Köksal D, Kocaman Y, Çapan N, Özkara Ş. Tablo 2. Organ tutulumları. Tutulan organlar n % Akciğer + üriner 22 68.8 Akciğer + üriner + GİS 3 9.4 Akciğer + üriner + miliyer 2 6.3 Akciğer + üriner + GİS + miliyer 1 3.1 Akciğer + üriner + GİS + plevra 1 3.1 Akciğer + üriner + GİS + 1 3.1 miliyer + kemik Üriner + lenf nodu 1 3.1 Üriner + lenf nodu + kemik 1 3.1 Toplam 32 100 GİS: Gastrointestinal sistem. Tablo 3. Genel, üriner ve solunumsal semptomların dağılımı. n % Genel (n= 32) Halsizlik 22 68.8 İştahsızlık 22 68.8 Kilo kaybı 22 68.8 Gece terlemesi 20 62.5 Ateş 14 43.8 Üriner (n= 27) Noktüri 9 33.3 Pollaküri 6 22.2 Dizüri 5 18.6 Ani idrar yapma isteği 5 18.6 Oligüri 5 18.6 Renal kolik 5 18.6 Suprapubik ağrı 2 7.4 Poliüri 2 7.4 Hematüri 2 7.4 Solunumsal (n= 30) Öksürük 26 86.6 Balgam 20 66.6 Yan ağrısı 8 26.6 Göğüs ağrısı 3 10 Kan tükürme 2 6.6 mik lezyonu idi. Üriner TB nin abdominal BT bulgularından olan nonfonksiyonel böbrek bulgusu olguların hiçbirinde saptanmamıştı. Altı hastaya çekilen ADBG ler normal bulunmuştu. IVU çekilen üç hastanın 1 (%33.3) inde saptanan tek anormallik bifid pelvisti. Olgulardan 4 (%12.5) üne üroloji konsültasyonu istenmişti, bir hasta muayeneyi kabul etmemiş, muayenesi yapılan üç olgu normal olarak değerlendirilmişti. İdrar tetkiki sonuçları incelendiğinde, 21 (%65.6) hastada piyüri, 14 (%43.8) hastada hematüri ve 4 (%12.5) hastada bakteriüri saptanmış, nonspesifik idrar kültürü yapılan 17 hastanın 1 (%5.8) inde Staphylococcus üremişti. Böbrek fonksiyon testleri incelendiğinde 2 (%6.3) hastada hafif derecede kan üre azotunda (28 ve 36 mg/dl) ve kreatinin (1.6 ve 2 mg/dl) değerlerinde artış mevcuttu. Dört olguda tam idrar tetkiki (TİT) normal olmasına ve üriner sistem semptomu bulunmamasına karşın üriner TB araştırılmış ve idrar ARB teksif ve/veya kültürü pozitif bulunarak tanı konmuştu. Bu olguların klinik özellikleri Tablo 5 te görülmektedir. Olguların üçü yeni vaka yayma pozitif ACTB ydi. Bir hastada 5 zon, iki hastada 6 zon tutulmuştu. Her üç hastada da çapları 2 cm nin üstünde olan çok sayıda kavite mevcuttu. Ayrıca hastalardan birinde DM, diğerinde HIV pozitifliği bulunmuştu. Hastaların 28 ine ilaç duyarlılık testi (İDT) çalışılmıştı. İDT, dört olguda idrarda, 24 olguda balgamda çalışılmıştı. Hem idrar hem balgamda TB kültürü pozitif olan olgularda İDT çalışmak için balgam tercih edilmişti. Onaltı (%57.1) hastada basil tüm ilaçlara duyarlıydı. İki (%7.1) hastada INH, 2 (%7.1) hastada RIF, 1 (%3.6) hastada SM, 1 (%3.6) hastada INH ve RIF, 2 (%7.1) hastada INH ve SM, 3 (%10.8) hastada INH, RIF ve SM, 1 (%3.6) hastada INH, RIF, SM ve EMB dirençli basil saptandı. Hastalara olgu tanımlarına uygun olarak standart tedaviler verilmişti. Üriner TB, TB lenfadenit ve kemik TB tanısıyla izlenen 1 (%3.1) olguya cerrahi tedavi yapılmıştı. Abdominal USG de sağ böbrekte, en büyüğü alt polde 30 mm çapında olan multipl kortikal kist saptanmış ve medikal tedavi bitiminde sağ nefrektomi yapılmıştı. Balgamda (takip edilen 19 hastada) ve idrarda (takip edilen sekiz hastada) TB kültür negatifleşmesi sırasıyla 3.2 ± 1.6 (0.9-7.2) ay ve 2.9 ± 1.8 (1.0-6.6) ay bulundu. Hem balgam ve hem idrar TB kültür negatifleşmesinin birlikte takip edildiği altı hastada ortalama negatifleşme süresi sırasıyla 3.8 ± 14 (2-4.3) ve 2.8 ± 2.0 (1-6.6) aydı ve aralarında ista- 74

Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde Üriner Sistem Tüberkülozu Tablo 4. Üriner TB tanısına yönelik yapılan radyolojik tetkikler ve üriner patoloji saptama oranları. İncelenen hasta sayısı Patoloji saptanan hasta sayısı Radyolojik inceleme n (%) n (%) Ayakta direkt batın grafisi 6 (%18.8) Tümü normal IVU 3 (%9.4) Tümü normal Abdomen USG 15 (%46.9) 4 (%26.7) Abdomen BT 6 (%18.8) 5 (%83.3) IVU: İntravenöz ürografi. Tablo 5. Hiçbir semptom veya idrar tahlili bulgusu yokken üriner TB tanısı alan olguların klinik özellikleri. Semptom Ek Tutulan zon Kavite Olgular süresi hastalık Tanı sayısı varlığı Olgu 1 1 ay Yok Yeni olgu 6 zon Çok sayıda akciğer, üriner ve çap > 2 cm GİS TB Olgu 2 2 ay HIV pozitif Yeni olgu 6 zon Çok sayıda akciğer ve üriner TB çap > 2 cm Olgu 3 20 gün DM Yeni olgu 5 zon Çok sayıda akciğer ve üriner TB çap > 2 cm Olgu 4 1 yıl Yok Yeni olgu - - lenf nodu ve üriner TB tistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p= 0.2). İdrar mikroskobisinin düzelme süresi takibi yapılan 11 hastada 1.7 ± 1.1 (0.2-4.0) ay bulundu. İdrar ile ilgili yakınmaların geçme süresi takibi yapılan iki hastada bir ve üç aydı. TARTIŞMA Bu çalışmaya dahil edilen olgular hastanemize ACTB veya TB lenfadenit tanılarıyla yatırılmış, idrar ARB yayma ve/veya kültürü pozitif olan hastalardı. Olguların hiçbirinde sadece üriner TB tanısı mevcut değildi. Bu nedenle bu çalışmanın sadece üriner TB li hastaları temsil edemeyeceği bir gerçektir. Ayrıca hastanemizde tanı almış tüm üriner TB li hastaların dosyalarına da ulaşılamamıştır. Üroloji kliniklerinde yürütülen çalışmalarda, üriner ve akciğer TB birlikteliği %9-24 arasında değişmektedir (8-11). Bizim çalışmamızda bu oran %93.7 dir. Bu farklılık şüphesiz ki hastanemizin göğüs hastalıkları hastanesi olmasından kaynaklanmaktadır. Hastanemize başvuran hastalar genellikle solunumsal semptomları olan hastalardır ve bu hastalarda öncelikle ACTB araştırılmaktadır. Üriner semptomların veya üriner TB yi düşündürecek bulguların var olması durumunda, üriner TB nin araştırılması yoluna gidilmektedir. Hastalarımızın büyük bir çoğunluğunda kaviteli ve yaygın akciğer TB bulgularının varlığı olguların immünolojik olarak zayıf olduklarını ya da ACTB tanısının gecikmiş olabileceğini düşündürebilir. Genitoüriner TB li hastalarda erkek/kadın oranı 2/1 olarak bildirilmiştir (7). Bu oran farklı çalışmalarda 1.2-1.8 arasında değişmektedir (8-13). Bu çalışmada 3 tür. Erkek/kadın oranındaki bu farklılık birkaç faktöre bağlı olabilir: 1. Çalışmamızdaki olgu sayısı azdır, 2. Hastanemizde erkek TB yatak sayısı, kadın TB yatak sayısından fazladır, 3. Göğüs hastalıkları hastanesi olmamız nedeniyle saf üriner TB li hastalar farklı hastanelerde tanı ve tedavi almaktadır, 4. Yapılan çalışmalar genellikle genitoüriner TB li olguları kapsamaktadır. Bizim çalışmamızda ise genital TB li olgu yoktur. 75

Oran D, Köksal D, Kocaman Y, Çapan N, Özkara Ş. Üriner TB li hastaların çoğunluğu 20-40 yaş grubundadır (1). Gökalp ve arkadaşlarının çalışmasında olguların %61.4 ü, Shammaa ve arkadaşlarının çalışmasında olguların %56.2 si, Gökçe ve arkadaşlarının çalışmasında olguların %47.7 si, bizim çalışmamızda ise olguların %37.5 i 20-40 yaş grubundadır (8-10). Yapılan çalışmalarda en sık rastlanan üriner sistem semptomları dizüri, pollaküri ve hematüridir (8,9,12). Çalışmamızda üriner sistem sorgulamasının yapıldığı 27 olguda en sık görülen semptomlar, noktüri, pollaküri, dizüri, ani idrar yapma isteği, oligüri ve renal kolikti. Çalışmaya alınan hastaların solunum sistemi semptomlarının ortalama süresi 210 ± 406 gün iken, üriner sistem semptomları 39 ± 24 gündü. Solunum sistemi semptomlarının üriner sistem semptom süresinden çok daha uzun olması iki nedene bağlı olabilir: Birincisi, üriner sistem TB nin geç dönemde semptom vermesidir, ikinci neden ise hastalara geç tanı konması ve bu arada hastalığın ilerlemesidir. Shammaa ve arkadaşlarının çalışmasında üriner sistem yakınmalarının üriner TB tanısından ne kadar süre öncedir var olduğu araştırılmıştır (10). Buna göre bu süre 3 (%6.2) olguda 0-6 ay, 21 (%43.7) olguda 6-12 ay, 11 (%22.9) olguda bir-iki yıl, 13 (%27) olguda iki yıldan fazla olarak saptanmıştır. Yani, olguların %90 ından fazlası altı aydan uzun süreli semptomu olan hastalardır. Bu çalışmada üriner sistem yakınmalarının ortalama süresi 39 ± 24 (7-60) gün bulunmuştur. Yani sorgulanan olgularımızın tamamının yakınmaları altı aydan kısa bir süredir mevcuttur. Bu durum adı geçen çalışmadaki olguların %83.4 ünde saf üriner TB bulunması, semptomların sinsi seyretmesi nedeniyle hekime başvurmakta gecikmeden ya da hekime başvurduktan sonra tanı konulmasındaki gecikmeden kaynaklanıyor olabilir. Bu çalışmanın retrospektif oluşu da, semptom sürelerinin doğru değerlendirilmesini önlemiş olabilir. Ayrıca bizim çalışmamızdaki hastalar, akciğer veya lenf nodu TB tanısıyla izlenirken üriner TB tanısı alan hastalardı. ADBG, üreter ve böbrek bölgelerine uyan kalsifikasyonları göstermede ve böylece klinisyeni yönlendirmede etkilidir. Bu nedenle üriner TB den şüphelenilen olgularda rutin olarak ADBG çekilmesi önerilebilir. Shammaa ve arkadaşlarının çalışmasında 48 hastanın tamamına rutin olarak ADBG çekilmiş ve 14 (%29.2) olguda anormal bulgu saptanmıştır (10). Aynı çalışmada sadece 10 (%20.8) olguda idrar ARB teksif pozitif olduğu göz önünde bulundurulursa ADBG nin ihmal edilemeyecek bir tetkik olduğu açık bir şekilde görülebilir. Ancak bu çalışmada altı hastaya ADBG çekilmiş ve herhangi bir patoloji saptanmamıştır. Üriner TB tanısı varlığında yapılması gereken ilk radyolojik inceleme IVU dur. Üriner TB nin IVU bulguları; kaliksiyel düzensizlik, striktür, fokal kalsifikasyon, parankimal kalsifikasyon, kavitasyon, infindibuler stenoz, jeneralize hidronefroz, fokal hidronefroz, nonvizüalizasyon ve otonefrektomidir. Bu çalışmada sadece 3 (%9.4) olguya IVU yapılmış ve bir olguda bifid pelvis saptanmıştır. IVU da normal bulgular saptansa bile olguların tamamına abdominal USG ve abdominal BT yapılması önerilir. Prekumar ve arkadaşlarının 1987 de yayımlanan çalışmasında ilerlemiş üriner TB li olgularda BT ile USG karşılaştırılmıştır (14). Bu çalışmada erken dönemdeki üriner TB de minör papiller ve üreteryal anormalliklerin ne USG ne de BT ile gösterilemeyeceği; özellikle ilerlemiş üriner TB de BT nin renal morfolojik anormallikleri ve üreteral kalsifikasyonları abdominal USG ye göre daha iyi gösterdiği; sonuç olarak BT nin USG ye göre daha üstün olduğu belirtilmiştir. Fakat 17 yıl önceki USG nin teknolojik gelişme düzeyini dikkate almakta yarar vardır. Bu çalışmada 15 (%46.9) olguya abdominal USG, 6 (%18.8) olguya abdominal BT yapılmıştır. Abdominal USG ile %26.7 oranında renal patoloji saptanmış iken, abdominal BT ile %83.3 oranında renal patoloji saptanmıştır. Görülmektedir ki olanaklar uygun olduğunda abdomen BT üriner TB tanısında önemli bir tanı aracıdır. Çalışmamızda steril piyüri %65.6 oranında görülmüştür. İki çalışmada da bu oran %50.0 ve %76 dır (11,15). Hematürinin görülme oranı ise %28.9 ile %55.4 arasında değişmektedir (8-11,15). Bu çalışmada %43.8 olarak bulunmuştur. Buradan yola çıkarak TİT de piyüri ve hematürisi olan olgularda üriner TB nin mutlaka düşünülmesi ve araştırılması gerektiği söylenebilir. Üriner TB li olguların %20 sinde sekonder idrar yolu infeksiyonu görüldüğü ve bunun da %90 ının Escherichia coli kaynaklı olduğu bildirilmesine rağmen, çalışmamızda nonspesifik kültür yapılan 17 olgunun 1 (%5.9) inde Staphylococcus üremiştir (6). Bu oranın düşük olması tüm hastalara başlan- 76

Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde Üriner Sistem Tüberkülozu gıçta nonspesifik idrar kültürünün yapılmamış olmasına bağlı olabilir. Sonucu çabuk alınabilir bir tetkik olması ve klinisyeni yönlendirmesi bakımından idrarda ARB teksif çalışması önemlidir. Çalışmalarda idrar ARB teksif pozitifliği %20.8 ile %91.6 arasında, idrar ARB kültür pozitifliği %33.3 ile %80.7 arasında değişmektedir (8-10,15). Bizim çalışmamızda ise idrar ARB teksif pozitifliği %68.7, idrar ARB kültür pozitifliği %53.1 olarak bulunmuştur. Tüm hastalarda idrarın LJ besiyerine ekilmesine karşın, üremenin az olması, kanaatimizce laboratuvarda idrarın dekontaminasyon işlemine tabi tutulması ve tedavi başlandıktan sonra idrar kültürü alınmasına bağlı olabilir. Bu çalışmaya mikroskobisi veya kültürü pozitif olan olgular alınmıştır. Tablo 6 da çalışmamızın verileri diğer çalışmalarla karşılaştırılmıştır. TİT normal olmasına ve üriner sistem semptomu bulunmamasına karşın dört hastada üriner TB araştırılmıştır (Tablo 5). Bu olguların üçü, yaygın ve kaviteli hastalığı olan ACTB dir. Ayrıca hastalardan birinde DM diğerinde HIV pozitifliği bulunmuştur. Buna dayanarak TİT i normal olan ve üriner sistem yakınmaları olmayan olgularda yaygın hastalık varsa veya immüniteyi baskılayacak ek bir hastalık mevcutsa rutin olarak idrar ARB tetkiki yapılabileceği söylenebilir. Çalışmamızda akciğer ve üriner TB yanı sıra miliyer tutulumu olan dört hasta vardı (Tablo 2). Bu hastaların hepsi yeni tanı almış olgulardı ve ek hastalıkları yoktu. Ancak hepsinde üriner semptom varlığı nedeniyle idrarda ARB teksif ve kültürü yapılmıştı. Yaptığımız çalışmada sadece 8 (%25) olgunun takibinde idrar ARB teksif/kültür çalışıldığı görülmüştür ve bu oldukça düşük bir orandır. Olguların dördünde İDT idrardan çalışılmıştır, çünkü bu olguların balgam ARB kültürlerinde pozitiflik saptanmamıştır. Hem balgam ARB kültüründe hem de idrar ARB kültüründe üreme olan olgularda ise ilaç duyarlılık testinin balgam kültüründen çalışıldığı görülmüştür. Üriner TB de cerrahi tedavi iki amaçla yapılır. Birincisi TB li dokunun çıkarılması amaçlı parsiyel veya total nefrektomi, nefroüreterektomidir. İkincisi striktür varlığında yapılan rekonstrüktif cerrahidir. Nonfonksiyone böbrek, tüm böbreği kapsayan yaygın hastalık ve beraberinde renal karsinom olması halinde total nefrektomi yapılır. Altı haftalık tedaviye yanıt vermeyen, kalsifikasyon içeren üst veya alt polde lokalize lezyon varlığında veya yavaş büyüyen tüm böbreği harap etmeye başlayan kalsifikasyon varlığında parsiyel nefrektomi yapılır. Tablo 6. Değişik çalışmalardaki bulguların karşılaştırılması. Gökçe ve Gökalp ve Shammaa ve Allen, Hemal ve ark. (8) ark. (9) ark. (10) de Kock (11) ark. (15) Bu çalışma n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Olgu sayısı 174 83 48 52 42 32 İdrar ARB teksif (+) 127 (72.9) 76 (91.5) 10 (20.8) 10 (23.8) 22 (68.8) İdrar ARB kültür (+) 110 (63.2) 67 (80.7) 16 (33.3) 36 (69.2) 13 (30.9) 17 (53.1) Histolojik tanı 34 (19.5) 20 (41.6) 8 (15.3) 11 (26.1) Piyüri 26 (50) 32 (76.1) 21 (65.6) Hematüri 69 (39.6) 46 (55.4) 15 (31.2) 15 (28.8) 19 (45.2) 14 (43.8) Nonspesifik kültürde 54 (31) 22 (26.5) 5 (9.6) 1 (3.1) üreme ESH yüksekliği 58 (69.8) 42 (100) 29 (90.6) Proteinüri 46 (55.4) 2 (6.3) 77

Oran D, Köksal D, Kocaman Y, Çapan N, Özkara Ş. Tablo 7. Cerrahi tedavi oranları. Rekonstrüktif Ablatif cerrahi cerrahi Toplam Çalışma (kaynak) Ülke n n (%) n (%) n (%) Gökçe ve ark. (8) Türkiye 174 24 (13.8) 7 (4.0) 31 (17.8) Gökalp ve ark. (9) Türkiye 83 12 (14.4) 1 (1.2) 13 (15.6) Shammaa ve ark. (10) Suriye 48 20 (41.6) 8 (16.7) 28 (58.3) Allen, de Kock (11) G. Afrika 52 22 (42.3) 8 (15.3) 30 (57.6) Mnif ve ark. (13) Tunus 60 54 (90) El Khader ve ark. (16) Fas 57 43 (75.4) 15 (26.3) Benchekroun ve ark. (17) Fas 80 42 (52.5) 34 (42.5) 76 (95) Zwergel ve ark. (18) Almanya 715 330 (46.1) Fischer ve ark. (19) Almanya 72 51 (70.8) Wong ve ark. (20) Çin 92 45 (48.9) 29 (31.5) 74 (80.4) Ferrie ve ark. (21) İskoçya 230 113 (49) 16 (7) 129 (56) Bu çalışma Türkiye 32 1 (3.1) 1 (3.1) Yapılan çalışmalarda cerrahi tedavi uygulama oranları %15 ile %90 arasında değişmektedir (Tablo 7) (8-11,13,16-21). Oranların bu kadar farklı olmasının nedeni çalışmanın yapıldığı ülkelerden kaynaklanıyor olabilir. Çalışmamızda bir olguda TB li dokunun çıkartılmasına yönelik cerrahi (sağ nefrektomi) uygulanmıştır. Rekonstrüktif cerrahi yapılan olgu yoktur. Diğer çalışmalara göre cerrahi tedavi oranımızın az olmasının nedenleri: 1. Göğüs hastalıkları hastanesi olmamız nedeniyle izole üriner TB li olgu bulunmaması, 2. Diğer çalışmalarda izole üriner TB nin fazla olması, bunun sonucunda da hastalık ilerleyinceye kadar tanı konulamaması ve üriner sistemde daha fazla hasar oluşmasına yol açması, 3. Genitoüriner sistemin değerlendirilmesine yönelik tetkiklerin yetersiz yapılması, 4. Çok az sayıdaki olgudan üroloji konsültasyonu istenmiş olması olabilir. Sonuç olarak, akciğer TB li hastalarda idrar tetkiki ve üriner sistem semptomları değerlendirilmelidir. Üriner sistem semptomları olan ve tam idrar tetkikinde piyüri ve hematüri saptanan olgularda ayırıcı tanılar içinde üriner TB hatırda tutulmalıdır. İdrarda ARB teksif ve kültürünün yapılması ihmal edilmemelidir. KAYNAKLAR 1. Dutt AK, Stead WW. Epidemiology and host factors. In: Schlossberg D, ed. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999;3-16. 2. Dye C, Scheele S, Dolin P, et al. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence and mortality by country. JAMA 1999;282:677-86. 3. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes. Geneva, World Health Organization, 2003. WHO/CDC/TB/2003.313. 4. Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F, et al. Bölge verileriyle tüberküloz. Toraks Dergisi 2002;3:178-87. 5. Leder RA, Low VHS. Tuberculosis of the abdomen. Radiol Clin North Am 1996;33:691-705. 6. Gow JG. Genitourinary tuberculosis. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, eds. Campbell s Urology. 6 th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992;951-81. 7. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye de tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Ankara: Rekmay Ltd. Şti., 2003;7-52. 8. Gökçe G, Kılıçarslan H, Ayan S, et al. Genitourinary tuberculosis: a review of 174 cases. Scand J Infect Dis 2002;34:338-40. 9. Gökalp A, Gültekin EY, Özdamar S. Genito-urinary tuberculosis: a review of 83 cases. Br J Clin Pract 1990;44: 599-600. 10. Shammaa MZ, Hadidy S, Al-Asfari R, et al. Urinary tuberculosis: experience of a teaching hospital in Syria. Int Urol Nephrol 1992;24:471-80. 78

Bir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde Üriner Sistem Tüberkülozu 11. Allen FJ, de Kock ML. Genito-urinary tuberculosis-experience with 52 urology inpatients. S Afr Med J 1993;83: 903-7. 12. Garcia-Rodriguez JA, Garcia Sanchez JE, Munoz Bellido JL, et al. Genitourinary tuberculosis in Spain: review of 81 cases. Clin Infect Dis 1994;18:557-61. 13. Mnif A, Loussaief H, Ben Hassine L, et al. Aspects of evolving urogenital tuberculosis. 60 cases. Ann Urol (Paris) 1998;32:283-9. 14. Prekumar A, Lattimer J, Newhouse J. CT and sonography of advanced urinary tract tuberculosis. AJR 1987;148: 65-9. 15. Hemal AK, Gupta NP, Rajeev TP, et al. Polymerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis: comparison with intravenous urography, bladder biopsy, and urine acid fast bacilli culture. Urology 2000; 56:570-4. 16. El Khader K, Lrhorfi MH, el Fassi J, et al. Urogenital tuberculosis. Experience in 10 years. Prog Urol 2001;11:62-7. 17. Benchekroun A, Lachkar A, Soumana A, et al. Urogenital tuberculosis. 80 cases. Ann Urol (Paris) 1998;32:89-94. 18. Zwergel T, Ziegler M. Surgical therapy of urogenital tuberculosis. Urologe A 1984;23:194-200. 19. Fischer M, Flamm J. The value of surgical therapy in the treatment of urogenital tuberculosis. Urologe A 1990;29:261-4. 20. Wong SH, Lau WY, Poon GP, et al. The treatment of urinary tuberculosis. J Urol 1984;131:297-301. 21. Ferrie BG, Rundle JS. Genito-urinary tuberculosis in Glasgow 1970 to 1979: a review of 230 patients. Scott Med J 1985;30:30-4. Yazışma Adresi Deniz KÖKSAL Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ANKARA e-mail: deniz_koksal@yahoo.com 79