REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 22.07.2014 Konsültasyon Formu yerine CureMed teki 01 konsültasyon hanesine kayıt edilmesi gerektiği bilgisi eklendi. Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: İlaç Yönetimi ve Kullanımı Kurulu Adem Aköl Kalite Konseyi Başkanı Sinan Özyavaş Kalite Koordinatörü 1/7
1. AMAÇ Bu prosedürün amacı, hasta gereksinimlerine göre hekimler tarafından ilaç ve hasta bakım uygulamalarının isteminde (order) standart bir yöntem belirlemektir. 2. KAPSAM Bu prosedür, hekim istem (order) verme faaliyetlerini kapsar. 3. SORUMLULAR İstemlerinin verilmesinden hekimler, istemlerin uygulanmasından hemşire, diyetisyen, fizyoterapistler ve ilaç istemlerin kontrolünden eczacı sorumludur. 4. TANIMLAR 4.1. CureMed: Hastaya ait demografik ve tıbbi bilgilerin kayıt edildiği yazılım programını tanımlamaktadır. 5. UYGULAMA 5.1. Hekim istemleri, her hasta için günde en az bir kere rutin olarak yazılır. Hasta ile ilgili istemlerin yazılı yapılması esastır. Ancak acil durumlarda sözlü istem alınabilir. 5.2. İlaç tedavi istemleri, imza yetkisi ve diploma numarası olan reçete yazmaya ya da istem vermeye yetkili kişiler; uzman ve pratisyen hekimler ile diş hekimleridir. 5.3. Hekim tarafından Ayaktan / Yatan Hasta Değerlendirme Prosedürü doğrultusunda hastanın değerlendirmesi yapılır. 5.4. Değerlendirmeler sonrasında; hastaya ait bilgiler, istemin yapıldığı tarih, saat, aşağıda belirtilen istemler İlaç istemleri; ilacın ticari veya jenerik adını, dozunu, farmasötik şeklini (tablet, flakon, süspansiyon, suppozituvar), kullanılış sıklığını, uygulama yolunu (iv, im vb.) ve etkileşimi, Hasta takip ve bakımına yönelik istekler İzlemi yapılacak laboratuar tetkikleri Beslenme istemleri; RI, RII, RIII veya sulu, yumuşak, katı, kalori miktarı, diabetik, tuzsuz, vb.. Kısıtlama istemi, 2/7
Fizyoterapi istemi, ve istemin başlaması gereken saat Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu ile hekim tarafından yazılı hale getirilir. Her istem verildiğinde; hekim tarafından kaşelenerek imzalanır. Sıvı istemleri (IV) sıvı tipi, (%5 Dextrose, izotonik NaCl, vs..) belirtilerek damla/dk veya ml/dk olarak verilir. İstemler, hekim tarafından elektronik hasta kaydında hekim istem bölümünde ya da Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu nda belirtilir. 5.5. >, < işaretleri 7 rakamı ve L harfi ile karışabileceğinden açık şekilde den çok,... den az şeklinde yazılmalıdır. 5.6. İlaç isimlerinde kısaltma kullanmak benzer isimli diğer ilaçlar ile karışıklığa sebep olabileceğinden ilaç isimleri açık şekilde yazılmalıdır. 5.7. Oranların X.0 mg,.x mg şeklinde yazılması oranların yanlış okunmasına sebep olabileceğinden X mg, 0.X mg şeklinde yazılmalıdır. 5.8. İstem yapılırken olası ilaç etkileşimleri belirlemek için İlaç Etkileşimleri programından yararlanılır. 5.9. İlaç istemi yapılırken, elektronik hasta kaydının ilaç notu alanında ya da Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu nda İlaçlar İle İlgili Kullanılmaması Gereken Kısaltmalar Listesi nde yer alan kısaltmalar kesinlikle kullanılmaz. 5.10. İstemlerde mümkün olduğu kadar kısaltma kullanılmaz. Yüksek riskli ilaçlar büyük harfler ile yazılır ve Lüzum Halinde (L.H) ifadesiyle order edilemez. 5.11. Lüzum Halinde (L.H) order verilmesi halinde, lüzum gerektiren durum orderda hekim tarafından belirtilmelidir. 5.12. Hekim, ilaç istemini yazarken ilacın ticari adını, dozunu, farmasötik şeklini, doz aralığını, uygulama yolunu açık olarak ve eksiksiz bir şekilde yazarak imzalar, kaşeler. Sadece hastanın ağırlığına bağlı doz istemi yapılmaz. Günlük doz, hekim tarafından hesaplanarak açıkça yazılır, hesaplaması hemşire veya eczane personeline bırakılmaz. 5.13. İntravenöz (IV) sıvı uygulama istemleri mililitre/saat belirtilerek yapıldığında, toplam sıvı miktarı mutlaka belirtilir. 3/7
5.14. İstemlerde, bir önceki isteğin aynısı, tekrarı gibi ifadelere yer verilmez. Hekimler tarafından yapılan istemlerde düzeltme, karalama ve ilave yapılmaz. Değişiklik gerekliyse yanlış olan kısmın üstü çizilerek paraflanır ve istem tekrar yazılır. 5.15. Hekim kontrvizit olarak eklediği ilaçları, Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na istemin yapıldığı tarih ve saatini de belirtilerek yazar, istemin altını imzalar ve ilgili hemşireyi bilgilendirir. 5.16. Hekim uygulanmasını durdurmak istediği ilaç ya da tedavileri Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu nda belirtir, formu imzalar ve ilgili hemşireyi bilgilendirir. 5.17. İstemi alan kişiler tarafından istemlerin karşısı imzalanır ve istemin alındığı saati Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na kaydedilir. 5.18. Konsültan hekim ilaç önerilerini CureMed teki konsültasyon hanesine kaydeder. Hastanın bakımından sorumlu olan hekim bu önerileri uygun bulduğunda Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na istem yapar. Anesteziyoloji uzmanları Konsültasyon Prosedürü uygulamasının istisna uygulaması olarak premedikasyon ve diğer ilaç istemlerini Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu üzerine kaydedip paraflarlar. 5.19. Hastanın yanında getirdiği ve sürekli kullandığı ilaçlar, hastanede kaldığı süre boyunca kullanılmaya devam edilecek ise, hekimi tarafından Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na yazılır. 5.20. İlaçlar İle İlgili Kullanılmaması Gereken Kısaltmalar Listesi nde yer alan kısaltmalar ilaç istemi yapılırken kesinlikle kullanılmaz. Eğer ilaç isteminde uygun olmayan kısaltma kullanıldıysa, ilaç uygulanmadan önce istemi veren kişi ile istem doğrulanır. Eğer kısaltma kullanılıyorsa, Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi intranet sayfasında yayınlanan Kısaltma ve Semboller Listesi ne uygun olmalıdır. Mümkün olduğunca kısaltma kullanımından kaçınılmalıdır. 5.21. Hekim uygulamasını durdurmak istediği ilaç ya da tedavileri Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu nda ilacın yanına iptal yazıp, iptal saatini belirterek imzalar ve ilgili hemşireyi bilgilendirir. 5.22. Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu, her satıra bir ilaç yazılarak doldurulur. Formun son satırına istem yazılmaz, yeni forma geçilir. İlaç isteği bir satıra sığmıyorsa ikinci satıra geçilebilir. Eczane için ayrılan kısma yazılmaz. Hekim için ayrılan satırlar, sözel istem ve paraf dışında çizgi ve notlar için kullanılmaz. 5.23. Sözel veya Telefon İstemleri 4/7
Hasta bakımında ertelenemeyecek aciliyeti olan ve istemin anında yazılı hale getirilemediği durumlarda sözel veya telefon ile istemler hekim tarafından verilebilir. Hekim tarafından verilen sözel veya telefon istemleri sadece aşağıda belirtilen bakım sağlayıcılar tarafından alınabilir: Yetkin hemşireler Yetkin eczacılar Lisanslı (yetkin) solunum terapistleri Sertifikalı yetkin EEG teknisyenleri Fizyoterapistler Diyetisyenler Laboratuvar, radyoloji teknisyenleri Asistan doktorlar / kat hekimi 5.22.1. Sözel veya telefon ile istem yukarıda belirtilen kişiler dışında biri (stajer hemşire, intern doktor vb.) tarafından alınırsa yine yukarıda belirtilen kişiler tarafından sözel veya telefon istemi onaylanmadan Sözel İstem Formu nda uygulama başlatılmaz. 5.22.2. Sözel veya telefon istemini alan kişi üç kimlik unsuru (Hasta ID No, Adı-Soyadı ve Doğum Tarihi) doğrulanarak istemi, Sözel İstem Formu nda yazılı hale getirir. Daha sonra yazılı metin üzerinden sözel bildirimi yapan kişiye yazdığını okuyarak istemin doğruluğu teyit edilir. (Read-back) İki tarafında onaylamasından sonra sözel bilginin verildiği / alındığı tarih, saat, kimden alındığı ve teyit edildiği, sözel veya telefon ile alındığı Sözel İstem Formu na kaydedilir. 5.23. Sözel Ve Telefon İstemlerinde Uyulması Gereken Kurallar İkili kimlik doğrulaması yapılarak kayda başlanır. İstem yaparken ve yazılırken kısaltma kullanılmaz. Rakamlar yazıldıktan sonra teker teker istemi veren kişiye okunur. Değişik isimler, ilaç adları vb kodlanması istenerek yazılır ve yazılan isim, ilaç adları vb. istemi yapan kişiye kodlanarak teyit ettirilir. 5.23.1. Sözel veya telefon istemi, istemi yapan hekim tarafından 24 saat içinde Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu nda yazılı hale getirilir. Hafta sonlarında ya da izin durumlarında ilgili kat 5/7
hekimi tarafından yazılı hale getirilir. 5.23.2. Acil uygulamalarda; hekim istemini sözel veya telefon ile alan kişi tarafından alınan istem tekrar edilerek, istemi veren kişiye teyit ettirildikten sonra uygulamaya başlanır. 5.23.3. Antineoplastik ajanlar, sözel veya telefon ile istem yapılamaz. Bu ilaçların kullanımının bitirilmesi veya duraklatılması ile istem yapılabilir. 5.24. Sözel İstem Alma 5.24.1. Hasta ile ilgili istemlerin yazılı yapılması esastır. Ancak hekim hastane dışında olduğunda, steril uygulamalar sırasında ve acil müdahale durumlarında (kemoterapi ilaçlar hariç) sözel istem ya da telefon istemi alınabilir. 5.24.2. Nöbetçi hekim tarafından hastanın primer hekiminden alınan sözel istem elektronik hasta kaydında hekim istem bölümüne kaydedilir. Hekim, yazarak kaydettiği istemi ve hasta kimlik bilgilerini hastanın primer hekimine geri okuyarak (read back) doğrulatır ve onay alır. 5.24.3. Sözel istemin hekim tarafından alınamadığı durumlarda, sağlık çalışanı tarafından sözel istem elektronik hasta kaydına ya da Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na kaydedilir. Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na hekim dışında kimse kayıt alamaz. Sözel istem formuna yazılır hekim daha sonra Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na kaydeder. 5.24.4. Sözel İstemin Sağlık Çalışanı Tarafından Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na Alınması Mümkün olan alanlarda telefon isteminin alınması sırasında telefonun diafonu açılıp, istem iki sağlık çalışanı tarafından dinlenir ve Sözel İstem Formu na kaydedilir. Hekim 24 saat içinde yapmış olduğu istemleri Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na kaydeder. Sağlık çalışanı yazarak kaydettiği istemi ve hasta kimlik bilgilerini hekime geri okuyarak doğrulatır ve onay alır. Daha sonra istemi yapan hekimin adı ve soyadını, tarihi ve saati kaydederek parafını atar. İstem, kat hekimi ya da nöbetçi hekim tarafından elektronik hasta kaydında hekim istem bölümüne aktarılır. İstem Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na kaydedildiyse ve kat hekimi ya da nöbetçi hekim tarafından elektronik hasta kaydına geçirilemediyse, sözlü istemi veren hekim 24 saat içinde tarih, saat, ad, soyad bilgilerini Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na kaydedip imzalayarak istemi onaylar. Sözel istemini belirlenen süre içinde onaylamayan hekimler elektronik posta yoluyla bölüm sorumlu hemşiresi tarafından başhekimliğe bildirilir. 5.25. İlaç İstemlerinin Doğrulanması Hastanın ve hekimin kimlik bilgileri, ilacın dozu, alerji bilgisi, ilaç-ilaç ve ilaç besin etkileşimleri, 6/7
hekim imzası eczacı tarafından kontrol edildikten sonra istem onaylanır. Eczacı gerekli gördüğü durumlarda hastanın hekimi ile temasa geçerek, istem ile ilgili görüşlerini iletir ve yeniden onay alır. 6. İLGİLİ DOKÜMANLAR 6.1. Yatan Hasta Değerlendirme Prosedürü 6.2. Ayaktan Hasta Değerlendirme Prosedürü 6.3. Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu 6.4. Sözel İstem Formu 6.5. Konsültasyon Prosedürü 7/7