Cerrahi Enfeksiyonlar Etem ALHAN
Tanım: Tedavisinde cerrahi gerektiren yada cerrahi sonrası gelişen enfeksiyonlardır. A. Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonları B. Vücut cavite infeksiyonları( peritonit, perikardit, ampiyem) C. Doku, organ ve eklem infeksiyonları( artrit, abse) D. Prostetik materyallere bağlı infeksiyonlar ( damar, eklem vs.) E. Cerrahi tedavi sonrası gelişen enfeksiyonlar (yara infeksiyonları, postoperatif abse, prostetik materyal infeksiyonları, hastane infeksiyonları (pnömoni, uriner tract, katetere bağlı infeksiyonlar)
İnfeksiyon Gelişiminde A. Mikrobial patojenite B. Konakcı defans mekanizmaları a. Lokal: deri, mukoza defektleri b. Sistemik: T cell, B cell makrofajlar, kinin sistemi, compleman sistemi, lökotrienler, sitokininler, kuagülasyon sistemi C. Lokal çevre faktörleri D. Cerrahi teknik rol oynar
Risk Faktörleri (İntrensek) Diabet Obesite Albumin Nutrisyon(parenteral, enteral) Hipotermi Transfüzyon ve hemoglobin değerleri Staphylacoccus aureus ile kolonization Yüksek kan şekeri ve düşük serum lipidleri
Risk Faktörleri (Ekstrensek) Operasyon odası çevresi(filtrasyon, laminar akım) Cerrahi instrumentler Drap El Yıkama ( 5 dakika fırça ile, hexaclorophen, hexoklorhexidin, pavidon iyod) Eldiven (%30 delik) Başlık, maske( Odadaki insan sayısı, konuşma) Ameliyat öncesi hastanede kalma süresi Preoperatif duş
Risk Faktörleri (Ekstrensek) Konak enfeksiyonu Kılların temizlenmesi (jilet, epilasyon, elektrikli makine, opersyondan hemen önce) Deri Preperasyonu (Pavidon iyot 1, clorhexidin ) Kolon Bakterilerinin azaltılması (PEG, eritromisin baz+neomisin) Konakcı defans mekanizmasının düzeltilmesi( diabetin kontrolü, obesitenin azaltılması, üremi,siroz kontrol edilmesi, sigaranın bırakılması, solunum eksersizleri) Cerrahi Teknik
Major Risk Faktörleri Diabet Uzun ameliyat süresi Prostetik materyal kullanılması
Genel Cerrahide Cerrahi Enfeksiyonlar Nekrotizan Yumuşak doku infeksiyonları Peritonitler Intraabdominal abseler Perirektal abseler, Meme abseleri Hastane infeksiyonları(yara infeksiyonları, üriner enfeksiyonlar, alt solunum yolu infeksiyonları, kateter infeksiyonları) Akut kolesistitler, akut pankreatitler
Nekrotizan Yumuşak Doku İnfeksiyonları Nekrotizan fasitis, Streptococcal Gangrene, Gas Gangren, Bakteriel Sinerjistik Gangren, Clostridal Myonekrozis, Fournier Gangren
Nekrotizan Yumuşak Doku İnfeksiyonları(NYDİ) Mikst aerobik ve anaerobik gram+ ve grambakteriler ( C Perfiringes, C. Septicum, C. Novyi, Streptococcal pyogenes) nedendir. Ağrı, doku nekrozu, krepitasyon, endürasyon, deri nekrozu,,bül, toksik durum klinik bulgulardır. CT gas göstermesi yönünden tanıda duyarlı bir yöntemdir.
NYDİ Tedavide nekrotik dokuların debritmanı ilk seçilecek yöntemdir Amputasyon ekstremitelerde myonekroz var ise yapılır. Gram boyama ve kültür yapılır. Penisilin içeren geniş spektrumlu ve anaeroblara etkin (metranidazol) antibiyotik
NYDİ Hiperbarik oksijen tedavisi tartışmalıdır. Hiperbarik oksijen hastanın klinik durumunu daha az toksik hale getirir. Eksize edilecek doku miktarını azaltır. Hasta yaşam süresine nonclosridal enfeksiyonlarda etkisi tespit edilmemiştir. Cerrahi debritmandan önce yapılmamalıdır. Hastaların çok azında ajan clostridaldır. Pnömotoraks, oksijen toksisitesi claustrofobia, hava embolisi komplikasyonları vardır.
Peritonitler Primer Sekonder Tersiyer
Primer Peritonitler İntraabdominal organlarda defekt olmadan oluşan difüz bakteryel peritonit a. Çocukların spontan peritoniti b. Erişkinlerin spontan peritoniti c. CAPD hastalrında görülen peritonit d. Tüberküloz ve diğer granulamatöz peritonitler
Primer Peritonit Hikaye; siroz, nefrotik sendrom öyküsü Fizik muayene; yaygın defans,duyarlılık, rebaund Lab; lökositoz Parasentezde asit sıvısında lökosit 250/mm3, asit ph<kan ph gram+ bakteri ise tedavi sıvı tedavisi+ ampicilinsulbactam
Primer Peritonit Parasentezde asit sıvısında lökosit 250/mm3, gram- bakteri yada mikst bakteri ise laparotomi uyğulanır.
CAPD Hastalarında Primer Peritonit Hikayede; Ev dializ kateteri, bulanık dializ sıvısı, karın ağrısı, ateş Etken çoğu kez Stap. aureus,epidermis. Tedavide dializ sıvısına antibiyotik+heparin ilave edilie. Miks flora intestinal perforasyonu akla getirir. Kan kültürü nadiren pozitiftir.
CAPD Hastalarında Primer Peritonit Kültürde Pseudomonas aeoginase var ise İleri derecede deri inflamasyonu var ise 4-5 günlük konservatif tedaviye yanıt yok ise Mantar, tüberküloz kültürde var ise Dializ sıvısı rengi açılmamış ise Kateter çıkarılır.
Sekonder Peritonit Organ defektine bağlı oluşan peritonit A. Akut perforasyon (Gastrointestinal perforasyon, pelvik form, intestinal iskemi) B. Postopeatif peritonit(iatrogenik, anostomoz kaçağı) C. Post-travmatik (künt,penetran travma)
Sekonder Peritonit Bakteri florası mikstdir. Tanı hikaye,fizik muayene, lökositoz ayakta düz karın grafisi idrar analizi ile çoğunlukla konulur. Gerekirse USG, CT ilave edilir.
Sekonder Peritonit Destek tedavileri a. Hipovolemi, sok un tedavisi, yeterli doku perfusionun sağlanması b. Antibiyotik tedavisi c. Organ yetmezliklerinin tedavisi d. Yeterli nutrisyonun sağlanması
Sekonder Peritonit Abdominal kültür ilk etapda yapılmaz Monoterapi(ampicilin-sulbactam, piperacilintazobaktam, piperacilin, cefotetan, cefoxitin, KARBEPENEM Kombine terapi (aminoglikozid+metranidazol veya clindamisin, 3-4 kuşak sefalosporin +metranidazol, aztreonam veya mezlosilin + metranidazol veya clindamisin
Sekonder Peritonit Cerrahi Tedavi A. Kontaminasyon kaynağını ortadan kaldırmak B. Abdominal tuvalet C. Abdominal kompartman sendromunu tedavi D. Devamlı veya rekurrent infeksiyonu önlemek(relaparotomi, evreli abdominal tamir, open abdomen)
Tersiyer Peritonit Konakcı immün sistemin bozukluğundan oluşan peritonit benzeri sendromdur. Ajan patojen olmıyabilir, yada mantar,low grade bakteri bulunur. Artmış sitokinin ve hipermetabolizm vardır. Tedavi???
Intraabdominal abseler Peritonit iyi tedavi edilemez ise, kontaminasyon kaynağı kontrol edilemez ise gelişir. Anaerob bakteriler ve mantarlar günümüz de etkendir. USG, CT, Ga 67 sintigrafi tanıyı koydurur. Günümüzde en çok cerrahi sonrası görülür. Tedavi perkütan USG veya CT eşliğinde drenaj, kültür+antibiyotik
Intraabdominal abseler Perkütan drenaj başarısız ise Multiple abse var ise İntermesenterik abseler Sol subfrenik abseler laparotomi ile drene edilir.
Perirektal Abseler Perinede ağrı vardır. Antibiyotik, analgezik, sıcak suda oturma banyosu. Anestezi altında ponksiyon MR ile lokalizasyon tayini Drenaj, kültür -antibiyotik
Meme Abseleri Puerperal dönemde çoğu kez görülür. Streptococ, staph aureus ve anaerob bakteriler son yıllarda etkendir. Tedavi metranidazol+ ampicilinsulbactam Hijyen koşullarına dikkat edilmesiönemlidir.
Yara İnfeksiyonları Clean %1.5-3.9 Clean-contaminated %3-4 Contaminated %8 Dirty %28-40 Kültür???
Üriner Trakt İnfeksiyonları Genellikle üriner kateter takılmasına yada bakımına bağlıdır. Yaşlılarda, gebelerde, düşkün hastalarda daha çok görülür. Kültür +antibiyotik tedavide indikedir. Uzun süre kateter gereken komada, spinal travmada, suprapubik sistostomi ya da prezervatif sonda tercih edilmelidir.
Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları Yogun bakım hastalarında, postoperatif ağrı, travma, pulmoner ödem adult respiratuar distress sendromunda,yanıklarda sık rastlanılır. Stap aureus, pseudomonas, klebsiella, E. Coli ve enterobacter suşları etkendir. Bronkoskopi ve lavaj tanıyı dogrular. Tedavi kultur+antibiyotik.
Kateter İnfeksiyonları Etken bakteri deriden gelen staph aureus,epidermis yada hemotogen gelen mantar ve enterik bakterilerdir. Günlük pansumanları yapılmalıdır. Transparan pansumanlar infeksiyonu önlemez. Topikal antibiyotik yararlıdır. Infekte kateter çıkarılıp yeni kateter başka yerden takılabilir. Bekleme gereği yoktur.
Akut Kolesistit % 95-98 etyolojide safra taşı rol oynar. %40 tek %30 iki %20 üç-dört bakteri bulunur. E. Coli Proteus, Stap aureus, Clostridum Welchi, Clostridium perfringes (diabetiklerde) ajan patojendir. Tanı; hikaye, fizik muayene, Sintigafi (%95-98), USG %80-85 yardımcıdır.
Akut Kolesistit Tedavi erken kolesistektomi (laporoskopik, yada açık ) Antibiyotik: Kinolon, aminoglikozid, ampisilin +sulbactam???
Akut Pankreatit Akut intertisiyel pankreatit konservatif tedavi ile iyilrşir. Akut nekrotizan pankreatit nekroz, infekte nekroz, pseudokist, abseye yol açar. Kinolon aminoglikozid, karbepenem infektif komplikasyonlarda önleyicidir. İnce iğne aspirasyonu ve kültür nekrozu infekte nekrozdan ayırır.