TRAKYA ÜN V TIP FAK DERG 2005;22(3):154-162 DERLEME Serebral Anevrizma ve Vasküler Malformasyonlar n De erlendirilmesinde Konvansiyonel ve Kontrastl MR Anjiyografi Teknikleri Conventional and Contrast-Enhanced MR Angiographic Techniques for the Interpretation of Cerebral Aneurysms and Vascular Malformations Ercüment ÜNLÜ, Bilge ÇAKIR Bu makalede, intrakranyal anevrizma ve arteryovenöz malformasyon, kavernöz anjiyom ve venöz anomaliler gibi intrakranyal vasküler malformasyonlar n konvansiyonel ve kontrastl manyetik rezonans anjiyografi teknikleriyle tan nmas ve bu tekniklerin belirtilen durumlarda avantaj ve dezavantajlar de erlendirildi. Anahtar Sözcükler: Serebrovasküler hastal k/tan ; intrakranyal anevrizma/tan /radyografi; intrakranyal arteryovenöz malformasyon/tan /radyografi; manyetik rezonans anjiyografi. Trakya Üniv T p Fak Derg 2005;22(3):154-162 In this review, we evaluated identification of intracranial aneurysms and intracranial vascular malformations such as arteriovenous malformations and cavernous angiomas and venous anomalies by conventional and contrast magnetic resonance angiography, together with the merits and demerits of these techniques. Key Words: Cerebrovascular disorders/diagnosis; intracranial aneurysm/diagnosis/radiography; intracranial arteriovenous malformations/diagnosis/radiography; magnetic resonance angiography. Dijital subtraksiyonlu kateter anjiyografi (KA), özellikle serebral anevrizma ve arteryovenöz malformasyonlar n (AVM) tan ve ayr nt l incelenmesinde halen alt n standart olma özelli- ini sürdürmektedir. ncelemenin en önemli avantajlar ndan biri 1024x1024 matriks kullan - larak yüksek çözünürlükte görüntüler elde edilmesidir. Bu da anevrizma ve vasküler malformasyonlar n saptanmas nda yüksek bir duyarl - l k ve özgünlük sa lamaktad r. Bununla birlikte; KA n n invaziv bir ifllem olmas, yaklafl k %0.4-0.5 oranlar nda kal c nörolojik komplikasyonlar oluflturabilmesi, %1 gibi düflük fakat anlaml bir oranda arteryel ponksiyon ve kateter manüpülasyonlar ile ilgili komplikasyon riski bulunmas sonucu özellikle son on y lda manyetik rezonans (MR) görüntüleme kapsam nda invaziv olmayan anjiyografik yöntemlerde belirgin bir art fl gözlenmifltir. [1-12] Bu makalede amaç serebral anevrizma ve vasküler malformasyonlarda manyetik rezonans anjiyografi (MRA) incelemelerinin tan ya yaklafl m n sergilemektir. ANEVR ZMALAR Otopsi çal flmalar na göre rüptüre olmam fl rastlant sal intrakraniyal anevrizmalar n oran %7-9 aras nda de iflmektedir. Ayr ca Birleflik Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dal, (Ünlü, Yrd. Doç. Dr.; Çak r, Prof. Dr.). letiflim adresi: Dr. Ercüment Ünlü. Kocasinan Mah., Muammer Aksoy Cad., Bora Apt., D Blok, No: 15, 22030 Edirne. Tel: 0284-235 76 41 / 1075 Faks: 0284-235 27 30 e-posta: drercument@hotmail.com 154
Devletlerde her y l anevrizma rüptürüne ba l yaklafl k 28.000 subaraknoid kanama (SAK) olgusu kaydedilmektedir ve bunlardan sadece 1/3 ü herhangi bir sekel kalmaks z n yaflam n sürdürebilmektedir. Bu nedenlerden dolay serebral anevrizmalar ve onlar n en s k komplikasyonu olan SAK, üzerinde önemle durulmas gereken bir sa l k sorunu olarak karfl m za ç kmaktad r. [1,2] 155 ntrakraniyal anevrizmalar n tan s nda ve ameliyat öncesi de erlendirmesinde klasik olarak dijital subtraksiyonlu KA uygulanmaktad r. Bu gibi vasküler patolojilerin de erlendirilmesinde KA n n, di er tüm görüntüleme teknikleri ile karfl laflt r ld nda daha hassas ve yüksek do ruluk oranlar na ulaflan bir metot oldu u bilinmektedir ve alt n standart olarak kabul edilmektedir. Kateter anjiyografinin tromboemboli, kontrast madde reaksiyonlar, nefrotoksisite gibi riskler tafl mas ve nispeten invaziv bir yöntem olmas, ayr ca hastan n SAK sonras s kl kla durumunun kritik olmas ve son y llarda t p alan ndaki e ilimin tan yöntemleri ba lam nda minimal invaziv den invaziv olmayana do ru kaymas, geliflen teknolojiye paralel olarak alternatif tan yöntemleri konusunda yap - lan çal flmalarda yo unlaflmaya yol açm flt r. [1-8] Özellikle son 10 y l içerisinde, yeni tasarlanm fl MR sarmallar n n kullan ma girmesi, yeni puls sekanslar, MOTSA (multiple overlapping thin slab acquisition), TONE (tilted optimized nonsaturating excitation) ve manyetizasyon transfer gibi ek teknikler MRA n n serebral anevrizma tan s ndaki duyarl l n olumlu yönde etkilemifltir ve bu amaçla kullan m nda belirgin art fl olmufltur. [2,7,9-12] Teorik olarak serebral anevrizma çal flmalar nda hem faz kontrast (PC) hem de time-of-flight (TOF) tekniklerinin iki boyutlu (2D) ve üç boyutlu (3D) akuzisyonlar kullan lmaktad r. [2,12-16] ki boyutlu veya 3D-PC sekans, ek bir görüntüleme yöntemi olarak yararl olabilirse de, küçük anevrizmalar saptamada duyarl l n n 3D-TOF tekni inden düflük oldu u unutulmamal d r. [2,12,14,16] Üç boyutlu TOF-MRA n n serebral anevrizmalar saptamadaki duyarl l ve özgüllü ü oldukça yüksektir ve 2-3 mm çap ndaki anevrizmalar n ve 1 mm çap ndaki küçük damarlar n görüntülenmesinin mümkün oldu unu belirten yay nlar bulunmaktad r. [3,9,17] Anevrizmalar n baflar ile belirlenmesinin yan s ra olgular n ço unda anevrizma boynu ve anevrizmaya komflu arter ile iliflkisi gösterilebilmektedir. [1,17-19] ki boyutlu TOF tekni i, 3D-TOF akuzisyonu ile karfl laflt - r ld nda daha düflük bir uzaysal çözünürlü e sahip olmas ve kompleks ak mlara daha duyars z olmas nedeni ile 10 mm den küçük boyutta anevrizma varl ndan flüphelenilen olgularda rutin olarak kullan lmamaktad r. [2,16,19] Di- er taraftan bu teknik büyük (10-25 mm) veya dev (25 mm den büyük) anevrizmalardaki yavafl ak m gösterebilme yetene i yönünden yararl olabilir. [2,12,16,19] Üç boyutlu TOF-MRA tekni- i genel olarak; kesin SAK tan s konamayan olgularda, ilk anjiyografisinde herhangi bir patoloji saptanmayan hastalarda kontrol anjiyografisinin do ru zamanda yap labilmesi amac ile ve tedavi edilmifl veya edilmemifl anevrizmalar n takibinde kullan labilir. [7,14,17,19] Ayr ca SAK öyküsü olmayan, ancak ailesel anevrizma öyküsü olan olgularda, Marfan sendromu veya otozomal dominant polikistik böbrek hastal olan olgularda, rutin MR ve bilgisayarl tomografi (BT) incelemelerinde anevrizmadan flüphelenilen kiflilerde tarama yöntemi olarak önerilmektedir. [2,3,7,10,12] Time-of-flight MRA tekni i, genifl yelpazedeki kullan m endikasyonlar na, di- er yöntemlerle karfl laflt rmal çal flmalardaki yüksek istatistiksel verilere ve KA ya alternatif olarak gösterilmesine ra men birtak m s n rlamalar da bünyesinde bar nd rmaktad r. [6,14,20] Nispeten uzun olan akuzisyon zamanlar (3-5 dakika) ve genellikle bilinç durumu bozuk SAK l olgular beraberinde hareket artefaktlar - n getirmektedir. [1,6,7,10,21] ntraanevrizmal trombüs veya anevrizma çevresindeki hemorajiden kaynaklanan yüksek sinyal yanl fll kla damara ait bir ak m sinyali olarak de erlendirilebilmektedir. [6,8,12,20] Ayr ca yo un lokalize veya masif SAK, özellikle subakut dönemde oluflan methemoglobine ba l olarak, intravasküler alanda oldu u gibi yüksek sinyalde görülür ve bu bölgedeki anevrizmay gizleyebilir ya da yanl fll kla ak m sinyali ile kar flt r labilir. [9,10,12,20] Üç boyutlu TOF MRA da damar sinyalleri genel olarak ak m h z na dayan r, özellikle dev anevriz-
malarda, yavafl ve türbülan ak m örneklerinin birlikte bulunmas nedeniyle faz kaymalar ve ak m bask lanmas etkisi ortaya ç kar. [6,8-10,12,21,22] Vazospazml olgulardaki yavafl ak m ayn nedenlerle tan sal kaliteyi olumsuz yönde etkilemektedir. [6,10,20] Bunlara ek olarak TOF-MRA da inceleme alan n n s n rl olmas ve kesit volümünün periferinde kalan bölümlerdeki lezyonlara daha duyars z olmas tekni in di er bir dezavantaj d r. Kontrastl MRA ilk olarak 1990 l y llar n bafllar nda tan mlanm fl ve h zl görüntüleme tekniklerindeki geliflmelere paralel olarak olumlu yönde önemli de iflimlere u ram flt r. [23,24] Son y llarda kontrast madde TOF- MRA n n sorunlar ndan bir bölümünü çözmek amac ile kontrastl 3D-TOF-MRA ve dinamik kontrastl subtraksiyonlu MRA fleklinde serebral damarlara uyarlanarak kullan lmaya bafllanm flt r. [1,9,13,25] Bu yöntemlerden birincisinde yaklafl k 20 sn içerisinde kan n T 1 de erinin 30-60 ms gibi de erlere düflürülerek kontrast n ilk pasaj s ras nda görüntü akuzisyonu sözkonusudur. [4] Di er yöntemde ise kontrast materyalin intakt kan-beyin bariyerinden geçmemesi ve böbreklerden yavafl eliminasyonu ilkesine dayanarak intra ve ekstravasküler alanda kontrast maddenin da l m süresince steady state görüntüleme yap labilmektedir. [26] Gadolinyum içerikli kontrast maddelerin i.v yoldan kullan lmas ile yavafl ak mdan kaynaklanan satürasyon etkisi büyük oranda engellenmektedir. [4,12,14,27] T 1 in k salt c etkisi ile intravasküler kan n sinyal intensitesi ve damarlar n görülebilirli i artmakta ve yüksek sinyal/gürültü oran elde edilmektedir. [4,12,14,26-28] ntravasküler sinyal art fl n n yan s ra dinamik kontrastl fazlar n kontrast öncesi görüntülerden ç kar lmas ile SAK daki methemoglobin in oluflturdu u T 1 kontaminasyon artefakt da ç kar lm fl o- lur. [1,9,12,26] Dev anevrizmalar gerçek boyutlu olarak gösterilebilir (fiekil 1a-c). K sa akuzisyon süreleri nedeniyle (1 dakika dan k sa) kolay tolere edilir ve hareket artefaktlar önemsiz düzeylerdedir. [12,21,25,28] Koronal planda görüntüleme yap labilmesi nedeniyle istenildi i takdirde karotis ve vertebral arterlerin servikal ve intrakraniyal segmentleri bir arada görüntülenebilir. [4,8,22,28] Ayr ca son y llarda yap lan baz çal flmalar, endovasküler yol ile tedavi edilen anevrizmalar n takibinde kontrastl MRA da TOF- MRA tekni ine oranla rezidüel anevrizmay ve boyun remnant n göstermede daha baflar l sonuçlar al nd n göstermektedir. [11,12] Kullan lan embolizan sarmallar n kontrastl teknikte belirgin artefakt oluflturmamas, daha k sa olan TE de erlerinin manyetik duyarl l k artefakt n azaltmas na ba lanmakta ve yöntemin di er bir avantaj olarak sunulmaktad r (fiekil 2ac). [1,11,12,17,21,28] Bütün bu olumlu katk lara ra men, kontrastl MRA da da baz uygulama zorluklar ve tan y güçlefltirecek ya da imkans z k lacak baz potansiyel sorunlar söz konusudur. Kontrastl MRA da intrakraniyal arteryel ve venöz fazlar k sa sürede tamamland ndan (ortalama 6 sn arteryel, 6 sn venöz) optimum protokol oluflturulmas zordur ve venöz yap lar n arter- (a) (b) (c) fiekil 1. (a) Time-of-flight manyetik rezonans anjiyografide sol internal karotis arter kavernöz segmentindeki dev anevrizma s n rlar, türbülan ve yavafl ak m n oluflturdu u faz kaymalar ve ak m bask lanmas nedeni ile net olarak seçilemiyor. (b) Kontrastl manyetik rezonans anjiyografide anevrizma konturlar ile birlikte, anevrizma proksimal ve distalindeki arter segmentleri (c) Dijital substraksiyon anjiyografi ile benzer flekilde görüntülenebiliyor. 156
yel oluflumlar n üzerine süperpoze olmas temel sorundur. Kardiyak output ve di er hemodinamik de iflken faktörler özellikle dinamik incelemelerde standart bir teknik oluflturmay zorlaflt r r. [1,4,8,9,13,27,28] Kontrastl veya kontrasts z tüm MRA lar source (kaynak) görüntülerden de incelenmelidir. [13,20,29] Kontrastl kaynak görüntüler intralüminal trombozu ve lümeni daha iyi gösterir. [13,21,28] Kontrastl dinamik MRA lar n göreceli bir dezavantaj da, kontrastl 3D- TOF a göre daha düflük uzaysal rezolüsyonda olmas d r. Ancak yüksek performansl gradyentlerin gelifltirilmesi ve yeni yaz l mlar çözünürlü ü düzeltmektedir. [1,8,9,13,27] ARTERYOVENÖZ MALFORMASYONLAR (AVM) ntraserebral AVM ler; kanamaya e ilimli karmafl k, k vr ml anormal damarlar n efllik etti i do ufltan anomaliler olarak karfl m za ç kmaktad r. Arteryovenöz malformasyonlu hastalar genel olarak 20-40 yafllar aras nda hemoraji, nöbet, bafla r s, nörolojik fonksiyon kay plar ve bilinç bozukluklar gibi çeflitli semptomlar ile baflvururlar. [30] Her y l için intraserebral hemoraji riski yaklafl k %4 oran ndad r ve y ll k majör morbidite ve mortalite oran %2.7 olarak bildirilmektedir. [31] Malformasyonun boyutu, geometrisi, yerleflim bölgesi ve ak m özellikleri tedavi seçenekleri ve sonucunda etkili olur. Arteryovenöz malformasyonlar n cerrahi tedavisinde; nidusun büyük boyutlarda olmas ve beyin parankiminde fonksiyonel aç - dan kritik bir alanda bulunmas morbidite ve mortaliteyi büyük oranda art rmaktad r. Arteryovenöz malformasyonun radyocerrahi ablasyonunda etkin bir sonuç sa lamak ve radyasyona ba l komplikasyonlardan kaç nabilmek için malformasyon nidusu ve yerleflimi iyi bir flekilde belirlenmeli ve hedefleme sadece bu alana yap lmal d r. [30,31] Endovasküler tedavi; cerrahi veya radyoterapi öncesi nöroradyolojik (a) (b) (c) fiekil 2. Baziller tepe anevrizmas nedeni ile endovasküler koil embolizasyonu uygulanan olgunun (a) dijital substraksiyon anjiyografi görüntüsünde anevrizma lojundaki koil yuma ve her iki posterior serebral arterin patent oldu- u görülüyor. (b) Kontrol time-offlight manyetik rezonans anjiyografide embolizan materyalin oluflturdu u artefakt nedeni ile sa posterior serebral arterin ilk segmenti izlenemezken, (c) kontrastl manyetik rezonans anjiyografide manyetik duyarl l k artefakt n n önemsiz düzeylerde olmas nedeni ile komflu arteryel yap lar kesintisiz olarak izlenebiliyor. 157
de erlendirmede lezyon, anatomik ve hemodinamik özellikleri yönünden ayr nt l olarak irdelenmelidir. Morfolojik de erlendirme yap - l rken tüm besleyici arterler ve drenaj venleri belirlenmeli, ayr ca nidusun damarsal yap s ve formu (fistülöz, pleksiform ya da mikst), yüksek ak ma ba l anjiyopati olup olmad, drenaj venindeki stenoz, arteryel besleyicideki veya intranidal anevrizma, efllik edebilecek parankimal lezyonlar ile di er rastlant sal ve klinik asemptomatik durumdaki serebral patolojiler araflt r lmal d r. [13] Ayr ca de iflik vasküler alanlardaki ve genel serebral sirkülasyondaki ak m h z bilgileri detayl bir flekilde incelenmelidir. [2,30] Kateter anjiyografi, günümüzde halen besleyici arterler, drenaj venleri ve nidusun yap s n de erlendirmede alt n standart olma özelli ini korumaktad r. Endovasküler embolizasyon ifllemi öncesi hemodinamik de erlendirmede KA mutlaka gereklidir. [2,12,32] Arteryovenöz malformasyonlarda MRA teknikleri tan da ve tedavi öncesi de erlendirmede, KA n n yerini almamakla birlikte, yararl olabilir ve rutin MR görüntüleri ile birlikte malformasyona komflu serebral parankim hakk nda bilgi verir. [12,16,31,32] Üç boyutlu görüntüleme, cerrahi ya da radyoterapi öncesi yönelim noktas n n belirlenmesi bak - m ndan önemlidir. [31,32] Arteryovenöz malformasyonlar n konvansiyonel görüntülerle birlikte MRA da volümetrik analizlerle takibi, boyut art fl ya da azalmas yönünde bilgi sa lar. [2,16,29,31] Küçük AVM ler yüksek matrikste ve MOTSA (multiple overlapping thin slap acqusition) tekni i eklenmifl 3D-TOF yöntemi ile daha iyi de erlendirilebilmektedir. Nidus çevresindeki anatominin karmafl kl ve çok yönlü ak m ile küçük ancak tedavi için kritik arteryel ve venöz yap larda yavafl ak ma ba l satürasyon etkisi, kullan m s n rland ran önemli etkenlerdir. [2,31,32] Faz-kontrast anjiyografi, özellikle büyük boyuttaki AVM lerin de erlendirilmesinde yarar sa lar. Bunun gibi yüksek ak ml genifl vasküler lezyonlar s kl kla geometrik olarak kar fl k ve karmafl kt r, bu lezyonlar çözmede PC anjiyografi, 3D-TOF yöntemine göre baz avantajlara sahiptir. Özellikle 3D-PC, dev ve kompleks lezyonlar volüm içi bask lama riski 158 olmaks z n bir arada gösterebilmektedir. [2,13,16,20] Bu tekni in belirgin flekilde uzun sürmesi nedeniyle baz durumlarda h zl, k smen say sal hemodinamik de erlendirmeye olanak veren, 3-4 adet tek kesitlik görüntü ile seri akuzisyona olanak sa layan ve her defas nda farkl VENC (velocity encoding) de erlerinin uyguland 2D-PC yöntemi kullan lmaktad r. Arteryel besleyici ve drenaj veninden ak m h z ve volümü için direkt ölçüm yap labilir. Bu nedenle AVM lerin tedavi sonras izleminde 2D-PC yönteminin yeterli oldu unu savunan görüfller bulunmaktad r. [2,16,20,30] Yukar da say lan MR anjiyografik teknikler AVM nin anatomik özellikleri konusunda yeterli bilgi verebilmekle birlikte malformasyona ait detaylar ve hemodinami konusunda birçok s - n rlamaya sahiptir. [12,31] Özellikle TOF-MRA tekni i ile yap lan çal flmalarda; bu tekni in, besleyici arteri do ru olarak saptamada damar süperpozisyonlar ve görüntüleme plan na paralel ak m nedeniyle yetersiz kald, ayr ca küçük AVM niduslar n n ortaya konulmas nda yetersiz uzaysal rezolüsyon nedeni ile sorunlar yafland görülmüfltür. [12,30,32] Kanam fl AVM lerin subakut döneminde görülen methemoglobin gibi k sa T 1 etkisi oluflturan ürünler, patolojik damarsal yap lar örterek de erlendirmeyi s n rlay c bir rol oynamaktad r. [20,30,32] Yavafl akan kana duyars z olmas nedeni ile venöz drenaj n do ru olarak tespit edilmesinin mümkün olmamas, TOF tekni inin bir di er dezavantaj olarak bildirilmifltir. [12,20,30] Arteryovenöz malformasyonun venöz kompartman n n saptanmas, ameliyat öncesi kanama riskinin tahmin edilmesinde ve radyocerrahi öncesi tedavi alan n n drenaj venlerini içermemesi aç s ndan kritik öneme sahiptir. [30,31] Lezyonun ak m bilgileri kanama riski hakk nda fikir verebilmektedir ve tedavi sonras etkinli in ölçülmesinde ak m de iflikliklerinin saptanmas önemlidir. Son y llarda bu potansiyel sorunlar gidermeye yönelik olarak beyin AVM lerinin de erlendirilmesinde çeflitli kontrastl MRA tekniklerinin denendi i karfl laflt rmal çal flmalar göze çarpmaktad r. [30,31] Çok k sa gradient eko sekanslar kullan larak elde edilen kontrastl MRA lar n kaynak ve maximum intensity pro-
jection (M P) görüntülerinin AVM lerin kompartmanlar n göstermede, özellikle venöz drenaj paternini saptamada, TOF-MRA tekni ine belirgin üstünlük göstererek KA ya yak n sonuçlar elde edebildi i belirtilmektedir. [12,29,30,32] Görüntünün akan kan n h z na ba l olmamas ve dolay s ile küçük AVM lerin saptanabilmesi, k sa süreli TR ve TE kullan m ile belirgin arka plan bask lamas n n yap labilmesi, kontrastl görüntülerin kontrasts z olanlardan ç kar larak zemindeki hemoraji gibi de erlendirmeyi engelleyebilecek yap lardan kurtulunabilmesi, kontrastl MRA n n TOF tekni ine olan belli bafll üstünlükleridir (fiekil 3a-c). [12,30,32] Damar kontrast, kontrast/gürültü oran ve damar/arka plan kontrast yönlerinden yap lan say sal analizlerde kontrastl MRA, TOF-MRA ya göre üstün bulunmufltur. [12,30,32] Bütün bu olumlu bulgular n yan s ra çal flmalarda, TOF-MRA ya oranla düflük bir uzaysal çözünürlü e sahip olmas, 9 sn gibi k sa akuzisyon zamanlar kullan lsa bile bu sürenin serebral arteryel ve venöz faz ay rmak için uzun bir süre olmas, bilgisayar ortam nda görüntünün oluflturulabilmesi için 30-60 dakika gibi uzun sürelere gereksinim göstermesi, kontrastl MRA tekni inin olumsuz yönleri olarak bildirilmifltir. [12,30,32] Kontrastl MRA da baz sorunlar n belli oranlarda afl labilmesine ra men, malformasyona ait görüntülerin hemodinami hakk nda etkin veriler sa layamamas araflt rmac lar dinamik kontrastl, dijital subtraksiyonlu MRA tekni i üzerinde yo unlaflt rm flt r. [18,26,31] Bu öncül çal flmalarda, nidus çap n n saptanmas nda, drenaj venlerinin do ru tespitinde ve lezyonun evrelemesinde KA ile yak n sonuçlar elde edilmifltir. Efllik eden vasküler anomaliler yönünden ise belirgin bir uyum ya da üstünlük saptanmam flt r. (a) (b) (c) fiekil 3. (a) T 1 a rl kl aksiyel manyetik rezonans kesitinde sa talamusda subakut dönem hematom ve talamokapsüler bölgede anormal vasküler yap lar görülüyor. (b) Olgunun time-of-flight manyetik rezonans anjiyografisinde, hematomdaki methemoglobin içeri ine ba l olarak altta yatan patolojinin belirgin flekilde gizlendi i izleniyor. (c) Kontrastl manyetik rezonans anjiyografi de subtraksiyon nedeni ile hematomun oluflturdu u T 1 kontaminasyon artefakt ndan kurtulunurken, ayn zamanda arteryovenöz malformasyon özellikle nidusu ve venöz drenaj hakk nda de erlendirme yapmak mümkün oluyor. 159
Bu tip çal flmalarda arteryel ve venöz faz ayr - m nda belirgin bir ilerleme sa lanmas, AVM hemodinamiklerinin belirlenmesinde ve nidus un do ru olarak saptanmas nda 3D-TOF tekni ine üstünlük olarak sunulmufltur. [26,31] Ayr ca iyonizan fl n kullan lmay fl, gadolinyum içerikli kontrast maddelerin her hastada güvenle kullan labilmesi ve her aflamada kolayl kla tekrarlanabilir olmas, MR dijital subtraksiyon anjiyografisinin, KA ile karfl laflt r ld nda avantajl noktalar olarak gösterilmifltir. Bu çal flmalarda sonuç olarak, tan mlanan yöntemlerin henüz KA n n yerini alacak uzaysal çözünürlükte olmad ancak embolizasyon ya da radyocerrahi sonras izlemde yararl olabilece i vurgulanm flt r. [26,31,32] D ER VASKÜLER MALFORMASYONLAR nvaziv olmayan anjiyografik tekniklerin tan ve tedavi sonras izlemde etkinlikleri genel olarak anevrizmalar ve AVM ler aç s ndan de- erlendirilmifl olsa da di er baz vasküler patolojilerde de konvansiyonel incelemelere ek incelemeler yap labilir. [2] Kraniyal dural arteryovenöz fistüllerin tan - s nda konvansiyonel MR görüntüleri ya da MRA teknikleri KA n n yerini alacak yeterlili e sahip olmamakla birlikte tedavi sonras izlemde gereksiz kateterizasyonu engellemesi bak m ndan yararl olabilir. [2] Geliflimsel venöz anomaliler olan venöz anjiyomlar rutin spin eko MR görüntülerinde radyal oryantasyonlu küçük sinyalsiz yap lar ve bunlar drene eden daha büyük bir venöz yap fleklinde izlenir. Ak ma ba l parlaklaflma s kt r ve bazen trombozdan ay rt edilemeyebilir. Venöz anjiyomlar n tan s nda kontrastl veya kontrasts z konvansiyonel MR görüntüleri genellikle yeterli olmaktad r, ancak k smen veya tamamen tromboz düflünülen olgularda ve lezyonun çok büyük oldu u durumlarda di er majör intrakraniyal venlerle iliflkisini göstermek amac ile 2D- TOF, 3D-TOF ve PC teknikleri veya kontrastl MRA uygulanabilir. Özellikle kontrastl 3D- MRA ile drenaj veninin dural sinüse döküldü ü alan ve malformasyonda olas kanamaya neden olabilecek bu bölgeye ait darl k veya t kan kl klar net bir flekilde görülebilir (fiekil 4a-c). [2,12,20] Kavernöz anjiyomlar, rutin MR sekanslar nda hemorajinin farkl evreleri nedeniyle düflük ve yüksek sinyal özelli ini bir arada bar nd r rlar. Lezyonun düflük sinyal özelli indeki hemosiderin halkas ile çevrili olmas kavernöz anjiyomlar için tipiktir. Gradiyent eko sekanslar nda bu düflük sinyal görünümü daha belirgin hale gelir. Kontrast enjeksiyonu sonras bazen parlaklaflma görülebilir. Kavernöz anjiomlar KA da ve MRA da görülemezler ancak kanama içeri i nedeniyle lezyon yüksek sinyal özelli inde bir odak fleklinde 3D-TOF görüntülerine süperpoze olabilir. [2,20] (a) (b) (c) fiekil 4. (a) Supraventriküler düzeyden geçen kontrastl T 1 a rl kl aksiyel manyetik rezonans görüntüsünde, frontal lobda, sa parafalksiyen yerleflimli venöz anjiyoma ait tipik flemsiye görünümü izleniyor. (b) 2D faz kontrast manyetik rezonans anjiyografide lezyon tan mlanan lokalizasyonda silik s n rl olarak seçilebiliyor. (c) 3D kontrastl manyetik rezonans anjiyografide venöz anjiom, ana drenaj veni ve süperior sagittal sinüse döküldü ü alan net bir flekilde görülüyor. 160
KAYNAKLAR 1. Leclerc X, Navez JF, Gauvrit JY, Lejeune JP, Pruvo JP. Aneurysms of the anterior communicating artery treated with Guglielmi detachable coils: follow-up with contrast-enhanced MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol 2002;23:1121-7. 2. Anzalone N, Scomazzoni F, Strada L, Patay Z, Scotti G. Intracranial vascular malformations. Eur Radiol 1998;8:685-90. 3. Adams WM, Laitt RD, Jackson A. The role of MR angiography in the pretreatment assessment of intracranial aneurysms: a comparative study. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1618-28. 4. Leclerc X, Gauvrit JY, Nicol L, Pruvo JP. Contrastenhanced MR angiography of the craniocervical vessels: a review. Neuroradiology 1999;41:867-74. 5. Gonner F, Heid O, Remonda L, Nicoli G, Baumgartner RW, Godoy N, et al. MR angiography with ultrashort echo time in cerebral aneurysms treated with Guglielmi detachable coils. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:1324-8. 6. Castaño-Duque C.H, Guardia-Mas E, de Juan- Delago M, Ruscalleda-Nadal J. Pre-embolization study of ruptured cerebral aneurysm with rotational and 3D reconstruction angiography. International Congress Series 2002;1247:39-52. 7. White PM, Wardlaw JM, Easton V. Can noninvasive imaging accurately depict intracranial aneurysms? A systematic review. Radiology 2000;217:361-70. 8. White PM, Teasdale EM, Wardlaw JM, Easton V. Intracranial aneurysms: CT angiography and MR angiography for detection prospective blinded comparison in a large patient cohort. Radiology 2001;219:739-49. 9. Jager HR, Ellamushi H, Moore EA, Grieve JP, Kitchen ND, Taylor WJ, et al. Contrast-enhanced MR angiography of intracranial giant aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1900-7. 10. Ida M, Kurisu Y, Yamashita M. MR angiography of ruptured aneurysms in acute subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:1025-32. 11. Boulin A, Pierot L. Follow-up of intracranial aneurysms treated with detachable coils: comparison of gadolinium-enhanced 3D time-of-flight MR angiography and digital subtraction angiography. Radiology 2001;219:108-13. 12. Wilms G, Bosmans H, Demaerel P, Marchal G. Magnetic resonance angiography of the intracranial vessels. Eur J Radiol 2001;38:10-8. 13. Kocer N. MR anjiyografi: intrakranyal anevrizmalar, arteryovenöz malformasyonlar. In: Erden I, editör. Kraniospinal manyetik rezonans. 1st ed. Ankara: Pozitif Matbaac l k; 2003. s. 77-81. 14. Krings T, Hans FJ, Moller-Hartmann W, Thiex R, Brunn A, Scherer K, et al. Time-of-flight-, phase contrast and contrast enhanced magnetic resonance angiography for pre-interventional determination of aneurysm size, configuration, and neck morphology in an aneurysm model in rabbits. Neurosci Lett 2002;326:46-50. 15. Debatin JF, Hany TF. MR-based assessment of vascular morphology and function. Eur Radiol 1998;8:528-39. 16. Huston J 3rd, Rufenacht DA, Ehman RL, Wiebers DO. Intracranial aneurysms and vascular malformations: comparison of time-of-flight and phase-contrast MR angiography. Radiology 1991;181:721-30. 17. Derdeyn CP, Graves VB, Turski PA, Masaryk AM, Strother CM. MR angiography of saccular aneurysms after treatment with Guglielmi detachable coils: preliminary experience. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:279-86. 18. Tsuchiya K, Katase S, Yoshino A, Hachiya J. MR digital subtraction angiography of cerebral arteriovenous malformations. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:707-11. 19. Ross JS, Masaryk TJ, Modic MT, Ruggieri PM, Haacke EM, Selman WR, et al. Intracranial aneurysms: evaluation by MR angiography. AJR Am J Roentgenol 1990;155:159-65. 20. Wilms G, Demaerel P, Bosmans H, Marchal G. MRI of non-ischemic vascular disease: aneurysms and vascular malformations. Eur Radiol 1999;9:1055-60. 21. Suzuki M, Matsui O, Ueda F, Hattori Y, Minami T, Kobayashi K, et al. Contrast-enhanced MR angiography (enhanced 3-D fast gradient echo) for diagnosis of cerebral aneurysms. Neuroradiology 2002;44:17-20. 22. Okumura A, Araki Y, Nishimura Y, Iwama T, Kaku Y, Furuichi M, et al. The clinical utility of contrastenhanced 3D MR angiography for cerebrovascular disease. Neurol Res 2001;23:767-71. 23. Marchal G, Michiels J, Bosmans H, Van Hecke P. Contrast-enhanced MRA of the brain. J Comput Assist Tomogr 1992;16:25-9. 24. Prince MR. Gadolinium-enhanced MR aortography. Radiology 1994;191:155-64. 25. Parker DL, Tsuruda JS, Goodrich KC, Alexander AL, Buswell HR. Contrast-enhanced magnetic resonance angiography of cerebral arteries. A review. Invest Radiol 1998;33:560-72. 26. Takano K, Utsunomiya H, Ono H, Okazaki M, Tanaka A. Dynamic contrast-enhanced subtraction MR angiography in intracranial vascular abnormalities. Eur Radiol 1999;9:1909-12. 27. Isoda H, Takehara Y, Isogai S, Takeda H, Tanaka T, Takahashi M, et al. Software-triggered contrastenhanced three-dimensional MR angiography of the intracranial arteries. AJR Am J Roentgenol 2000;174:371-5. 28. Metens T, Rio F, Baleriaux D, Roger T, David P, Rodesch G. Intracranial aneurysms: detection with gadolinium-enhanced dynamic three-dimensional MR angiography-initial results. Radiology 2000;216:39-46. 29. Flasque N, Desvignes M, Constans JM, Revenu M. Acquisition, segmentation and tracking of the cerebral vascular tree on 3D magnetic resonance angiography images. Med Image Anal 2001;5:173-83. 30. Duran M, Schoenberg SO, Yuh WT, Knopp MV, van Kaick G, Essig M, et al. Cerebral arteriovenous mal- 161
formations: morphologic evaluation by ultrashort 3D gadolinium-enhanced MR angiography. Eur Radiol 2002;12:2957-64. 31. Griffiths PD, Hoggard N, Warren DJ, Wilkinson ID, Anderson B, Romanowski CA, et al. Brain arteriovenous malformations: assessment with dynamic MR digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1892-9. 32. Suzuki M, Matsui O, Kobayashi K, Ueda F, Saitoh C, Katagiri A, et al. Contrast-enhanced MRA for investigation of cerebral arteriovenous malformations. Neuroradiology 2003;45:231-5. 162