Editörlerden. Eylül - Aral k 2008. Pulmoner Hipertansiyonda Sa kal m. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi

Say : 4 Eylül - Aral k 2008 Pulmoner Hipertansiyonda Sa kal m Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi Sistemik Sklerozda Damar Hasar n n Patogenezi: Vaskülopati Editörlerden De erli Meslektafllar m z, Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) bülteninin dördüncü say s nda yeni konularla karfl n zda olmaktan mutluluk duyuyoruz. Bu say m zda yine farkl uzmanl k alanlar n n görüfllerine yer veriyoruz. lk yaz m zda, geçmiflten bugüne do ru gelerek, PAH' n prognozunu ele al yoruz. Mortalite oranlar n n çok kötü oldu u daha eski dönemlerden bu yana tedavi alan ndaki geliflmeler sayesinde mortalitede ne tür iyileflmeler sa land n sunuyoruz. kinci yaz m zda, klinik çal flmalar ve k lavuzlar çerçevesinde, PAH'da giderek yayg nlaflan kombinasyon tedavilerine bak yoruz. Do ufltan Kalp Hastal klar Cerrahisinde Güncel Yaklafl mlar Olgularla Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Bir skleroderma hastas yla görüflme Daha sonraki bölümlerde sistemik sklerozda vaskülopatinin rolünü ve do ufltan kalp hastal klar n n cerrahi tedavisini de erlendiren iki yaz sunuyoruz. Olgularla PAH köflemizde, yine t bbi öyküden takibe kadar uzanan bir bütünlük içerisinde, kombinasyon tedavisi uygulanan bir primer pulmoner hipertansiyon olgusunu sizlerle paylafl yoruz. zleyen bölümde bir skleroderma hastas yla yapt m z söyleflide yaklafl k 10 y ll k bir süreçte hastan n yaflad klar na tan k oluyoruz. Son olarak, her zaman oldu u gibi son zamanlarda yay nlanm fl literatürlerin özetlerini sunuyoruz. Bu say daki konular yararl bulaca n z umuyoruz. Bültenimizin bir sonraki say s nda yeni konularla karfl n zda olmak dile iyle Sayg lar m zla Son Çal flmalardan Özetler

2 Pulmoner Hipertansiyonda Sa kal m Bölüm 1 Çok de il 10 y l öncesine kadar pulmoner hipertansiyon hastalar n n prognozu bugünkünden çok daha kötüydü. Hastalara (ve yak nlar na), büyük olas l kla h zla ilerleyecek hastal n sonucunda sa kalp yetmezli i ya da ani ölümle hayatlar n kaybedebilme olas l n n büyüklü ünden bahsedilirdi. 1987 y l nda klasik ders kitaplar ndan Merck Manual o dönemdeki ismiyle primer pulmoner hipertansiyon hastas n n (PPH) tan y izleyen iki ila befl y l içinde ölece ini yaz yordu. Dr. Robyn Barst'a göre çocuklar çok daha ac mas z bir gelecek bekliyordu ve büyük olas l kla tan y izleyen ilk y l içinde öleceklerdi. Geçti imiz birkaç y lda pulmoner hipertansiyon tedavisinde mükemmel geliflmelere tan k olduk. Hastal n daha iyi tan mlanmas ile PPH ve sekonder PH karmaflas na son verilip daha do ru isimlendirmeler ve s n flamalar yap ld. Gelen her yeni y l n beraberinde yeni ilaçlar da getirdi ini görüyoruz. Uzun Süreli Sa kalanlar: Baz flansl PH hastalar kesin tan dan sonraki 20 y l noktas na ulaflma aflamas nda ya da bu süreyi çoktan aflm fl durumda. lk kez 1998 y l nda Uluslararas PAH Konferans nda uzun süreli sa kal ma ulaflanlar destekleme grubu oluflturuldu. Gruba üye olabilmek için en az sekiz y l bu tan ile yaflamak gerekiyordu. Kat l mc say s yaklafl k 15 oldu. 2000 y l konferans öncesinde sekiz y l baraj n aflanlar n say s art nca grup üyeleri uzun süreli sa kal m 10 y l ve üzeri olarak yeniden tan mlama karar n ald lar. Grup üyeleri kad n ve erkekler, gençler ve yafll lar, farkl etnik köken gibi çeflitlilikler sergiliyordu. 2000 y l ndan itibaren toplant ya kat lanlar n büyük bir k sm hala primer pulmoner hipertansiyon hastas yd. Onlar hayatta tutan neydi? Birço u kalsiyum kanal blokerlerine (KKB) iyi cevap vermiflti. Blokerler idiyopatik PAH / ailesel PAH hastalar na baflka etiyolojilere ba l PH hastalar ndan daha etkili olma e ilimindedir. Ayr ca KKB epoprostenolün tedavi arenas na ç kmas ndan y llarca önce kullan lmaktayd. Bir k s m hastaya ise transplantasyon yap lm flt veya tromboendarterektomi uygulanm flt. En az ndan biri nitrik oksit tedavisi alm flt. 1998 y l na göre 2000 y l nda epoprostenol kullananlar ço unluktayd. Spontan Düzelme: Pulmoner hipertansiyon hastal ndan spontan düzelme flans son derece nadirdir. Tedavi almadan eriflkin PPH hastalar n n çok küçük bir yüzdesi birbirini izleyen zorlu y llar n ard ndan on y l ve üzerinde hayatta kalabilmifltir. flin gerçe i ise tedavi olanaklar n n oldu u koflullarda hastalara ilac n olumlu etkisi gözlendi i sürece tedavi verilmesi gerekti idir. Tedavisiz b rak lan bir pulmoner hipertansiyon, giderek kötüleflir ve çok olumsuz bir prognoz gösterir. 14 12 10 Siyah kad n Siyah erkek Beyaz kad n Beyaz erkek 8 6 4 2 0 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 Y l 1979 ile 1996 y llar aras nda rk ve cinsiyete göre Amerikan vatandafllar n n yafla göre ayarlanm fl y ll k PPH mortaliteleri (bir milyon popülasyona göre ifade edilmifltir).

PPH Mortalite Verileri Amerikan vatandafllar n n ölüm sertifikalar n toplayan Hastal klar Kontrol Etme ve Önleme Merkezinin mortalite verileriyle yap lan ilginç bir araflt rma, PPH nedeniyle kimlerin daha fazla öldü üne dair uzun süredir merak konusu olan kavramlar su üstüne ç kard. Yafla göre veriler düzeltildikten sonra flu gerçekler ortaya ç kt ; PPH çocuklarda, kad nlarda ve Afrika kökenli olanlarda daha fazla ölüme yol açmaktad r. Öyle ki, 1996 öncesinde Amerikan vatandafllar n n PPH nedeniyle ölümü özellikle yafll Afrika kökenli kad nlarda milyonda 13 gibi flafl rt c oranlar sergiliyordu (PH hastalar n n milyonda ölüm oran tart flmas z bunun çok daha üzerindeydi). yap lmaks z n %97 olas l kla 3 y l sonra hayatta kalacaklar sonucuna var ld. (1) PAB veya sa ventrikül sistolik bas nc (RVSP) 60 mmhg alt nda olanlar (2) PAB veya RVSP 61-80 mmhg aras nda olan ve diüretik ihtiyac olmayanlar (3) PAB veya RVSP 80 mmhg üzerinde olan ve diüretik ihtiyac olmayan ve fonksiyonel s n f I veya II olanlar. Araflt rmac lara göre bu üç kategoriden herhangi birine giren hastalar, hiçbir kategoriye giremeyenlere göre 15 kez daha fazla hayatta kalma flans na sahipti. NIH Kay tlar : PPH Mortalite Çal flmalar n n Ac mas z Dedesi!: PH tedavisinde yer alan yeni ilaçlar n etkinli ini ispatlamak için araflt rmac lar sonuçlar n konvansiyonel tedavilerle karfl laflt rmaktad rlar. Burada konvansiyonel tedavi ile yanl zca oksijen, diüretikler, varfarin, KKB ve bazen de digoksin ile yap lan tedaviler belirtilmektedir. Ulusal Sa l k Enstitüsü (National Institutes of Health (NIH)) kay tlar 1981-1985 y llar aras nda o dönemde primer olarak isimlendirilen 194 PH hastas na ait veriyi toplam fl ve medyan sa kal m sadece 2.8 y l olarak bildirmifltir. Burada transplantasyon d fl nda ilk gerçek tedavi olan epoprostenolün 1995 y l na kadar FDA onay alamad n ak lda tutmak gerekir. NIH kay tlar na göre konvansiyonel tedavi ile sa kal m oranlar flu flekildedir; Birinci y lda sa kal m % 68 kinci y lda sa kal m % 48 Üçüncü y lda sa kal m % 34 PAH Hastalar : Amerikan Toraks Derne i nin (ATS) 2003 y ll k kongresinde Stanford Üniversitesi nden araflt rmac lar PAH tan s ald ktan sonra en az 3 y l yaflama flans olanlar n belirlenmesi için yapt klar çal flmalar sundular. Toplam 88 hastan n verilerine geriye yönelik bak ld ve afla da belirtilen özelliklere sahip hastalar n transplantasyon Tedavisiz b rak lan bir pulmoner hipertansiyon, giderek kötüleflir ve çok olumsuz bir prognoz gösterir. Prognozu Belirlerken Dikkate Almam z Gerekenler Günümüze kadar yap lan araflt rmalar n büyük ço unlu unun, yanl zca önceleri primer olarak adland r lan ve iyi tan mlanmam fl pulmoner hipertansiyon hastas n kapsamas hayal k r c d r. Ancak baz PPH araflt rmalar diyet haplar, HIV infeksiyonu, yasad fl ilaç kullan m na ba l pulmoner hipertansiyon, hatta belki de gözden kaçan bir konjenital kalp hastal ve/veya tromboembolik hastal a ba l PH olgusunu kapsam fl olabilir. PPH hastalar için kötü anlam tafl yan iflaretlerin, PH'un di er formlar için iyi anlam tafl mamas mümkündür. Kolayl kla farkedilebilece i gibi birçok prognostik gösterge örtüflmekte, çal flmalar pulmoner hipertansiyon tipleri ve sonuçlar n de erlendirilme yöntemleri aç s ndan önemli farkl l klar sergilemektedir. Semptomlar n fiiddeti ve Fonksiyonel S n flama: Semptomlar n fliddeti bize çok fley ifade eder. Kötü semptomlar kötü prognoz iflaretidir ve bu tüm PH formlar için geçerlidir. Semptomlar na göre hastalar 1 ila 4 aras nda yer alan fonksiyonel s n flamalardan birine dahil edilir. ipah/fpah hastalar nda tedaviye bafllamadan önce yüksek (kötü) s n flama, büyük olas l kla yak n gelecekteki bir ölüme iflaret eder. Oysa düflük (iyi) fonksiyonel s n flama, hastan n daha uzun

4 Pulmoner Hipertansiyonda Sa kal m hayatta kalaca n n iflaretidir. Epoprostenolün olmad dönemlerde fonksiyonel s n f I ve II hastalar medyan 6 y l yafl yorlard. Oysa fonksiyonel s n f III ve IV hastalar için medyan sa kal m s ras ile 2.5 y l ve sadece 6 ay ile s n rl yd. Uyku le liflkili Solunum Bozukluklar : Hangisinin önce geldi i bilinmese de uyku-apnesi ve progresif seyreden PH aras ndaki iliflki bilinmektedir. Görünüfle Göre Uzun Yaflama flaret Etmeyen Özellikler: Çeliflkili ve aç k olmayan sonuçlardan en az ndan PPH hastalar nda yafl, cinsiyet ve ilk semptomlardan tan aflamas na kadar geçen zaman n hastalar n ne kadar yaflayaca hakk nda fazla bir bilgi sa lamad anlafl lmaktad r. Biyomark r lar: Yap lan çal flmalar sadece ipah hastalar için geçerlidir. Bu testlerin prognostik yararlar n destekleyen kan tlar hala oldukça zay ft r. Sa ventrikülün afl r yüklenmesine ba l artt düflünülen BNP'nin yükselmifl de erleri kötü belirgeçtir. Bir çal flmada, BNP medyan de er olan 180 pg/ml alt nda ise hastalar n iki y l sonras nda büyük olas l kla hayatta olabileceklerine de inilmifltir. Farkl eflik de erler ile tekrarlanan analizlerde, bazal BNP 150 pg/ml alt nda olanlar n %70'i en az iki y l yaflam flt r, yüksek olanlarda iki y ll k sa kal ma ulaflanlar %52 bulunmufltur. ipah tedavisine baflland ktan sonra BNP seviyelerinin düflmemesi de kötüye iflarettir. Di er araflt rmac lar bir kan proteini olan von Willebrand faktörünü incelemifllerdir. ipah ve PAH/konjenital kalp hastal nda tan y izleyen ilk y l sonunda von Willebrand faktörünün artt olgular n art fl saptanmayanlara göre çok daha düflük olas l kla hayatta kalabilecekleri vurgulanm flt r. Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri (KPET): Dr. Roland Wensel (Deutsches Herzzentrum Berlin, Almanya) ve arkadafllar 70 ipah hastas n incelemifl, egzersiz s ras nda zirve oksijen al m (kalbin kana ne kadar oksijen verebildi ini gösterir) ve zirve sistolik kan bas nc n n kimin hayatta kalaca n oldukça güvenilir flekilde belirleyebildi ini göstermifllerdir. Yaflama flans az olanlar hem düflük zirve oksiyen al m olan (<10.4 ml/kg/dk) hem de sistolik kan bas nc 120 mmhg veya daha az olanlard r. Bu hastalar n bir y l sonras nda hayatta kalma flanslar sadece %23 bulundu. Bu parametrelerin birisi ya da hiçbirine sahip olmayanlar ise s ras ile %79 ve %97 yaflama flans na sahipti. Ann Arbor daki Michigan Üniversitesi nden Dr. Giuseppe Paciocco ve arkadafllar 2001 y l nda l ml derecede semptomatik olan 34 PPH hastas n medyan 26 ay izlediler, egzersiz s ras nda oksijen desaturasyonu ve 6 dakika yürüme testi (6-DYT) sonuçlar n n mortalite ile iliflkisini gösterdiler. Alt dakikada 300 metre ya da daha az yürüyen hastalar, daha fazla yürüyebilenlere göre 2.4 kez daha fazla ölüm riskine sahipti. Alt dakikal k yürüme egzersizi sonras nda oksijen saturasyonlar yüzde 10 veya daha fazla düflenlerde, saturasyonlar bu ölçüde düflmeyenlere göre 2.9 kez daha fazla ölüm riski vard. Sonuçlar PVR'ye göre ayarland nda, arteriyel oksiyen saturasyonundaki her yüzde bir de erindeki düflmeden hastalar n ölme olas l n n %27 artt anlam ç k yordu. Medyan De eri Aflan Doppler Sa Ventrikül ndeksi: Bu, ekokardiyografi s ras nda yap lan, sa ventrikülün ne kadar iyi çal flt n gösteren bir hesaplamad r. Ayn zamanda Tei indeksi olarak da isimlendirilir. ipah hastalar nda artm fl Tei indeksi kötü prognozu düflündürmelidir. Perikardiyal Effüzyon: ipah hastalar nda perikardiyal effüzyonun varl kötü prognoz ve artan ölüm riskini bildirir. Solunum Fonksiyon Testleri (SFT): Harbor-UCLA T p Merkezi nde araflt rmac lar ipah hastalar nda SFT de erlerinin hastal n fliddeti ile iliflkili oldu unu gösterdiler ancak bu testlerin sa kal m belirlemede neler söyleyebilece i henüz bilinmemektedir. Skleroderma/PAH hastalar nda karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) prognostik de ere sahip olabilir.

Alt Dakika Yürüme Testi (6-DYT): Alt dakikal k sürenin sonunda yürünebilen mesafe hastalar n sa kal mlar hakk nda önemli ipuçlar sa lar. Bu sonuca varan üç çal flma bulunmaktad r. 1996 y l nda yay mlanan, hastalar n daha h zl yürümeleri konusunda teflvik edilmedi i unencouraged (teflviksiz) testin uyguland 81 PPH hastas n Dr. Robyn Barst ve arkadafllar 12 hafta izlemifller ve bu süre sonunda hayatta olmayanlar n 195 metre (±63 m), yaflayanlar n ise 305 metre (±14 m) yürüdüklerini görmüfllerdir. Daha sonra ayn hasta grubu di er araflt rmac larca, birço u epoprostenol tedavisi almaya bafllad ktan sonra y llarca izlenmifltir. Tedaviden önce 153 metreden daha az yürüyebilenlerin hayatta kalma olas l klar n n daha zay f oldu u anlafl lm flt r. Japonya Osaka Ulusal Kardiyovasküler Merkezi nden Dr. Shoichi Miyamoto ve arkadafllar hastalar n daha h zl yürümeleri için teflvik edildi i 6-DYT ile 43 PPH hastas n incelemifllerdir. Hastalar 6-DYT s ras nda ortalama 332 metre yürüyenler ve alt nda kalanlar olarak ayr lm fl, 21 ay sonra (±16 ay) 332 metreden fazla yürüyen gruba girenlerin, daha az yürüyebilenlere göre hayatta kalma flanslar n n daha fazla oldu u bulunmufltur. Do ru sonuçlara ulaflabilmek için koflu band gibi di er egzersiz testlerine ait veriler henüz yeterli de ildir. ipah olmayan PH hastalar nda da 6- DYT mesafesinin prognostik de erine iflaret eden güvenilir veri yoktur. PH Tipine Göre Sa kal m Konjenital Kalp Hastal /PAH Hastalar : Genellikle konjenital kalp hastal /PAH hastalar PPH hastalar kadar h zla kötüleflmezler. Bu özellik epoprostenol tedavisi alan konjenital kalp hastal /PAH hastalar için de geçerlidir. Transplantasyon yap lmam fl Eisenmenger sendromlu hastalarda sa kal m oranlar flu flekildedir; Birinci y lda sa kal m % 97 kinci y lda sa kal m % 89 Üçüncü y lda sa kal m % 72 Kronik Tromboembolik PH (KTEPH) Hastalar : Fonksiyonel s n f III ve IV hastalarda tromboendarterektomi yap lmad sürece sa kal m oranlar kötüdür. Fenfluramin/PAH Hastalar : Rush Kalp Enstitüsü doktorlar diyet haplar n n tetikledi i 10 PH hastas n yafl, semptomlar, tedavi ve hemodinamik yönleriyle benzerlik gösteren ve zay flama hap kullanmayan 70 ipah hastas ile karfl laflt rm fllard r. Sa kal m oranlar flu flekildedir; Fenfluramin Fenfluramin kullanan kullanmayan 1 y ll k sa kal m % 50 % 88 3 y ll k sa kal m % 17 % 60 Dr. Stuart Rich diyet ilaçlar ile tetiklenen PH'u sporadik ipah'a göre daha kötü ve tedaviye daha dirençli olarak yorumlamaktad r. Oysa baz doktorlar ayn görüflü paylaflmamaktad r. Önde gelen bir referans merkezi olan Rush Hastanesine daha a r hastalar n gönderilmifl olmas mümkündür. Ayr ca bu çal flmada ilaca ba l PAH hasta say s n n azl dikkat çekicidir. Bu hastalara uygulanacak PAH tedavisi mükemmel sonuçlar göstermese de yard mc olabilir. HIV/PAH Hastalar. HIV/PAH hastalar n n sa kal mlar ipah/fpah ile benzerlik gösterir. HIV'ye ba l hastal k belirtisi olmayan HIV/PAH hastalar bask lanm fl ba fl kl k sistemlerinin yol açt infeksiyonlarla de il, ço unlukla PAH nedeniyle ölürler. Dr. M. Opravil ve arkadafllar n n (Zürih Üniversitesi Hastanesi, sviçre) 1997 y l nda yay mlanan prospektif, olgu kontrollü 19 HIV/PAH hastas içeren araflt rmas nda HIV/PAH hastalar n n medyan sa kal mlar 1.3 y l bulunmufltur (oysa PAH geliflmeyen HIV hastalar için bu süre 2.6 y ld r). Gerçekten de moral bozucu olan bu tablo, hastalar n antiretroviral tedavi ile birlikte epoprostenol infüzyonu almalar durumunda daha iyidir. Baflka bir grup araflt rmac (Dr. Hilario Nunes ve arkadafllar, Paris Üniversitesi, Clamart, Fransa) 82 HIV/PAH hastas n incelediler ve 2003 y l nda sonuçlar n yay mlad lar. Buna göre genel sa kal m oranlar flu flekildedir; 1 y ll k sa kal m % 73 2 y ll k sa kal m % 60 3 y ll k sa kal m % 47

6 Pulmoner Hipertansiyonda Sa kal m Tan aflamas nda fonksiyonel s n f I ve II olanlar için daha iyi sonuçlar gözlendi; 1 y ll k sa kal m % 100 2 y ll k sa kal m % 90 3 y ll k sa kal m % 84 Kuflkusuz tan aflamas nda fonksiyonel s n f III ve IV olanlar için durum daha kötüydü; 1 y ll k sa kal m % 60 2 y ll k sa kal m % 45 3 y ll k sa kal m % 28 Fonksiyonel s n f III ve IV olan hastalar aras nda CD4 lenfosit say s 212/mm 3 olanlar (yani HIV nedeniyle hasta durumda olmayanlar) ile epoprostenol infüzyonu ve kombine antiretroviral tedavi alanlar di erlerinden daha iyi seyretti. ipah Hastalar : E er sadece konvansiyonel ilaçlar (epoprostenol öncesi dönem tedavileri) kullan lsayd, ortalama sa atriyum bas nc ve/veya ortalama PAB art fl ile azalm fl kardiyak indeks kötü prognozu düflündürürdü. 81 ciddi ipah hastas n n kat ld ve üç y l boyunca izlendi i randomize epoprostenol klinik çal flmas nda, perikardiyal effüzyonun varl ve genifllemifl sa atriyum kötü prognozla iliflkili bulunmufltur. Portopulmoner Hipertansiyon Hastalar : 1996 y l nda portopulmoner hipertansiyona ba l PH tan s ndan sonra ortalama sa kal m yanl zca 15 ay olarak bildirilmekteydi. Ancak epoprostenolün kullan m ile bu hastalar n sa kal m oranlar büyük olas l kla düzeldi. Ba Dokusu Hastal /PAH Hastalar. Skleroderma Federasyonu internet sitesine göre sklerodermal hastalarda hafif ve orta derecedeki pulmoner hipertansiyonun seyri hala bilinmemektedir ve uzun 1 PAH ta sa kal m Yüzde sa kal m 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 KKH Portopulmoner PAH KVH HIV 0 0 1 2 3 4 5 Y llar

y llar boyunca de iflmeden kalmas olas d r. Di er yandan skleroderma/pah hastalar n n hemodinamik sonuçlar n benzerli ine, hatta epoprostenol tedavisine ra men ipah hastalar kadar uzun yaflamad klar anlafl lmaktad r. Skleroderma hastalar ço unlukla pulmoner hastal klara, özellikle de pulmoner vasküler hastal a ba l ölmektedir. ngiltere, Manchester Üniversitesi nden Dr. Cathy Morgan ve arkadafllar, 2003 y l nda 561 skleroderma hastas n n hastane kay tlar na bakarak son-dönem akci er hastal n n prediktörlerini belirlediler. Sondönem flu flekilde tan mland : 1) ölüm; 2) sürekli ayaktan iloprost tedavisi gerektiren PH; veya 3) sürekli oksijen tedavisi gerektiren akci er fibrozu. 1982 y l ndan 1997 y l na kadar 24 skleroderma hastas son dönem hastal a ulaflt. Kümülatif olarak %4 hasta bu noktaya 5 y lda, %6 hasta 7 y lda ve %12 hasta ise 14 y lda geldi. Bafllang çta normal SFT de erlerine sahip hastalarda risk düflük bulundu. Son döneme ulaflan hastalar ço unlukla bazal diffüzyon kapasiteleri ve zorlu vital kapasiteleri beklenen de erlerinin en düflük üçte birlik diliminde yer alan ve proteinüri saptanan hastalard. Kan testleri ve cilt tutulumunun yayg nl ise iliflkisiz parametrelerdi. Di er araflt rmac lara göre, sklerodermal hastalarda DLCO de eri beklenenin %45'inden azsa ve akci er fibrozu yoksa, prognozun daha da kötü olabilece i anlam ç kar lmal yd. Pulmoner hipertansiyonun önde gelen isimleri epoprostenolün kullan m ndan önce skleroderma hastalar n n sa kal m e rilerinin korkunç oldu u görüflünde birlefliyorlard. CREST/PAH hastalar nda 2 y ll k sa kal m oranlar %40 olarak bildirilmifltir. Oysa PH geliflmeyen CREST sendromunda bu oran %80'dir. PAH geliflen diffüz veya s n rl skleroderma hastalar nda ikinci y lda yaklafl k %50 sa kal m oran söz konusudur. Di er araflt rmac lar sistemik skleroderma/ph hastalar nda 2 y ll k sa kal m oranlar n %40 olarak bildirmifltir. DRw52 HLA antijeni tafl yan sistemik skleroz/pah hastalar n daha kötü bir prognoz beklemektedir. Sistemik Lupus Eritematoz /PAH hastalar n n dörtte birinden yar s na varan k sm PAH tan s ndan iki y l sonra hayatta kalabilmifltir. Ancak sonuçlar n ç kar ld bu çal flmalar n bir k s m epoprostenol tedavisinden önceki dönemlere dayanmaktad r. Mikst ba dokusu hastal /PAH hastalar nda genellikle önde gelen hastal k olarak skleroderma veya SLE vard r ve bu hastal klara ba l mortalite paternleri geçerli olacakt r. Romatoid artrit/pah veya dermatomiyozit/ polimiyozit/pah hastalar nda ise prognoz bilinmemektedir. Farkl tedavilere göre sa kal m izleyen bültenimizde yay mlayaca m z ikinci bölümde ele al nacakt r.

8 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi Son 10 y l içinde Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) tedavisinde büyük ilerlemeler kaydedilmifltir. Bu ilerlemelerin temelinde PAH'a özel ilaç gruplar n n kullan ma girmesi yatmaktad r. Bu ilaç gruplar epoprostenol, prostanoid analoglar (iloprost, treprostinil), endotelin reseptör antagonisti (ERA) bosentan ve fosfodiesteraz 5 inhibitörü sildenafildir. Mevcut tedavi algoritmalar hastal n a rl k durumuna göre bu ilaç gruplar ndan birini önermektedir. Tüm ilaçlarla hemodinamik iyileflme ve fonksiyonel kapasitede düzelme bildirilmifltir. Bütün bu ilerlemelere karfl n, PAH halen önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Bugüne kadar yap lm fl tüm çal flmalarda önemli oranda hasta progresyon göstermekte ve ek tedavilere gereksinim duyulmaktad r. PAH' n oluflmas nda ve hastal n ilerlemesinde çeflitli farkl patofizyolojik mekanizmalar n etkili oldu u bilinmektedir. Bu mekanizmalar birden fazla yolla etkili olmaktad rlar. Bu etki yollar aras nda endotelin, prostaglandin ve nitrik oksit yollar vard r. Bu bilgiler göz önüne al nd nda farkl mekanizmalar hedef alan erken dönemde kombinasyon tedavisi önem kazanmaya bafllanm flt r ve gerçekten de son y llarda PAH tedavisinde kombinasyon tedavisinin olumlu sonuçlar n bildiren çal flmalar n say s artmaktad r. Eldeki ilaçlar n kombinasyonlar n içeren tedavi stratejileri ile bu grup hastada yarar sa lanabilece i düflünülmektedir. Bu güne kadar iloprost - bosentan (1, 2, 3), epoprostenolbosentan (4, 5), treprostinil- bosentan (6), bosentansildenafil (7,8), treprostinil - sildenafil (9), epoprostenol -sildenafil (10) kombinasyonlar ile tedavi baflar s sa lanabilece ini düflündüren yay nlar vard r. Bosentan tedavisi kullanmakta iken progresyon gösteren hastalarda tedaviye iloprost eklenmesi 67 hastada araflt r lm fl, 6 dakika yürüme mesafesinde iloprost alan hastalarda daha fazla art fl sa lanmakla birlikte fark istatistiksel anlaml l a ulaflmam flt r (+26 m, p=0.051). Ancak NYHA s n f nda, klinik kötüleflme süresinde ve postinhalasyon hemodinamik paremetrelerde iloprost grubunda plasebo grubuna karfl istatistiksel anlaml farkl l k oldu u bildirilmifltir (1). Benzer bir çal flmada ise bosentan-iloprost kombinasyonu ile baflar sa lanamam fl, bu sonuç çal flman n yeterli say da hasta içermemesi ile aç klanm flt r (3). Bosentan ve epoprostenol kombinasyonu BREATHE-2 çal flmas nda 33 hastada denenmifl ve hemodinamik parametrelerde monoterapiye göre daha iyi düzelme saptanm flt r (4). Yak n zamanlarda uzun süredir epoprostenol kullanan hastalara bosentan eklenmesi ile pulmoner bas nçta anlaml düflme gözlenmifl ve bu olumlu etkinin 1. y l n sonunda da sürdü ü bildirilmifltir (5). Uzun süredir treprostinil kullanan hastalara kombinasyon gerekti inde bosentan eklenmesi ile yap lan yeni bir çal flmada da bu ikili kombinasyonun hastalar taraf ndan iyi tolere edildi i, güvenilir oldu u ve klinik olarak düzelme gösterdi i bildirilmifltir (6). Oral kullan ml bosentan ile oral kullan ml fosfodiesteraz 5 inhibitörü sildenafilin kombinasyonu hastalar için en kolay kullan labilen kombinasyon olarak görülmektedir. Bu ba lamda hem sildenafil (7,8) hem de tadalafil (11) bosentan ile birlikte kullan ld klar nda olumlu sonuçlar göstermifllerdir. Endotelin reseptör antagonistleri (ERA) ile sildenafilin birlikte kullan m nda 6 dakika yürüme testi ve Borg dispne skorununda düzelme ortaya konmufltur (7,8). Hoeper ve arkadafllar n n (7) yapt çal flmada bosentan tedavisinin klinik etkinli inin kalmad ipah olgular na günde 3-4 kez 25 mg sildenafil eklenmifl, optimal yan t al namayanlarda doz günde 3 kez 50 mg'a yükseltilmifltir. Tedavinin üçüncü ay nda gerek 6 dakika yürüme testinde gerekse kardiyopulmoner egzersiz testinde olumlu etkiler elde edilmifltir. Kombinasyon tedavisi tüm olgular taraf ndan iyi tolere edilmifl olup bafl a r s ve yüzde hafif k zarma yan etki olarak saptanm flt r. Karaci er fonksiyon testlerinde olumsuz etki izlenmemifltir. Geçti imiz y l sonuçlanan COMPASS çal flmas nda ise uzun dönem bosentan kullanan olgulara sildenafil verilmifl ve ilac n akut etkileri ortaya konmufltur. Çal flmada 25 mg sildenafil dozunun pulmoner vasküler rezistans ve ortalama pulmoner arter bas nc n düflürdü ü ve kalp debisini artt rd gösterilmifltir (8). Bosentan - sildenafil kombinasyonunun en tedirgin edici noktas her iki ilac n da CYP 3A4 e etki etmesidir. Çeflitli çal flmalarda bu ajanlar n kombinasyon tedavisinin bosentan düzeyini %50 artt rd n, sildenafil düzeyini ise %40 azaltt n ortaya konmufltur. Ancak bunun klinik önemi henüz bilinmemektedir.

Prostasiklin analoglar ile sildenafil kombinasyonunun sinerjistik etkisi hayvan modellerinde ortaya konmufltur. ipah olan olgularda inhale iloprost ve sildenafilin birlikte kullan m n n pulmoner arter bas nc n daha da düflürdü ü ve kalp debisini artt rd bildirilmifltir (12). Di er bir çal flmada inhale iloprost tedavisi almakta olup tedavinin etkinli inin azald ciddi PAH olgular (ipah + kollagen doku hastal na ba l ) de erlendirilmifltir (13). Bu olgulara günde 3 kez 25 veya 50 mg sildenafil verilmifltir. Üçüncü ayda yap lan de erlendirmede fonksiyonel s n f ve 6 dakika yürüme testinde anlaml düzelme saptanm fl olup bu 12 ay boyunca devam etmifltir. Sildenafil, subkutan (s.k) treprostinil alan 9 olgunun tedavisine de eklenmifltir (9). Bu olgularda sildenafilin eklenmesinden sonra treadmill egzersiz testinde anlaml düzelme saptanm flt r. Epoprostenol i.v ile sildenafil kombinasyonunun de erlendirildi i di er bir çal flman n preliminer sonuçlar na göre kombinasyon tedavisinin 6 dakika yürüme testini olumlu etkiledi i ortaya konmufltur (14). ipah ve kollagen doku hastalar n n de erlendirildi i bu çal flmada kontrol grubu ile karfl laflt r ld nda sildenafil alanlarda bafl a r s, diare, bulant, ekstremite a r s daha fazla izlenmifltir.

10 Sistemik Sklerozda (Skleroderma) Damar Hasar n n Patogenezi Vaskülopati Bu çal flmalar sildenafilin prostosiklin analoglar ile beraber kullan m n n aditif terapötik etkisi oldu unu göstermektedir. Bir çok uzman gelecekte yap lacak çal flmalarda prostanoidlerin olas kombinasyon tedavileri içinde kesinlikle yer almalar gerekti ini düflünmektedir (5,6). PAH ın tedavi hedefine yönelik yo un bir tedavi stratejisi ile izlendi i ve hastalarda h zla tedavi modifikasyonu yap lan bir baflka çal flmada 1, 2 ve 3 y ll k mortalite s ras ile %93.0, %83.1 ve %79.9 olarak bildirilmifltir. Bu çal flmada bosentan tedavisine s ras ile sildenafil ve inhale iloprost tedavisi eklenmifl, klinik kötüleflme durumunda inhale iloprost tedavisi, i.v iloprost olarak de ifltirilmifltir (15). K lavuzlarda kombinasyon tedavisi, tek ilaçla yarar n izlenmedi i veya klini in tedaviye ra men bozuldu u olgulara önerilmektedir (Bkz. PAH Tedavi Algoritmas ). Ülkemizde mevcut tedavi fleçenekleri düflünüldü ünde Sa l k Bakanl onay alm fl bosentan ve inhale ilioprost öne ç kmaktad r. Ülkemizde mevcut olan ancak henüz PAH tedavisinde Sa l k Bakanl onay almam fl sildenafil 3. seçenek olarak görünmektedir. Kaynaklar 1. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A ve ark.randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 1257-63. 2. Seyfarth HJ, Pankau H, Hammerschmidt S, Schauer J, Wirtz H, winker J. Bosentan improves exercise tolerance and Tei index in patients with pulmonary hypertension and prostanoid therapy. Chest 2005; 128: 709-13. 3. Hoeper MM, Leuchte H, Halank M ve ark. Combining inhaled iloprost with bosentan in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2006; 28: 691-4. 4. Humbert M, Barst RJ, Robbins IM ve ark. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE- 2. Eur Respir J 2004; 24: 353-9. 5. Akagi S. Matsubara H, Miyaji K. et al. Additional effects of Bosentan in Patients with didopathic Pulmonary Arterial Hypertension already treated with High -Dose Epoprosterenol Circ J 2008;72: 1142-1146. 6. Benza RL, Rayburn BK, Tallaj JA, Pamboukian SV; and Bourge RC. Treprostonil-Based Therapy in the Treatment of Moderateto-Severe Pulmonary Arterial Hypertension Long Term Efficacy and Combination with Bosentan Chest 2008;134:139-145. 7. Hoeper MM, Faulenbach C, Golpon H, Winkler J, Welte T, Niedermeyer J. Combination therapy with bosentan and sildenafil in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Resir J 2004; 24: 1007-1010. 8. Gruenig E ve ark. COMPASS-1 study: Acute administration of sildenafil in patients with PAH treated with bosentan produced a significant hemodynamic response. Eur Heart J 2007; 28 (abstract suppl): 140. 9. Gomberg- Maitland M, McLaughlin V, Gulati M, Rich S. Efficacy and safety of sildenafil added to treprostinil in pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2005; 96: 1334-6. 10. Ruiz MJ, Escribano P, Delgado JF ve ark. Efficacy of sildenafil as a rescue therapy for patients with severe pulmonary arterial hypertension and given long-term treatment with prostanoids: 2-year experience. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1353-7. 11. Morice AH, Mulrennan S, Clark A. Combination therapy with bosentan and phosphodiesterase-5 inhibitor in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2005; 26: 180. 12. Wilkens H, Guth A, Konig J ve ark. Effect of inhaled iloprost plus oral sildenafil in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2001; 104: 1218-1222. 13. Ghofrani HA, Rose F, Schermuly RT ve ark. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 158-164. 14. Simonneau G, Burgess G, Collings L ve ark. Safety and efficacy of combination therapy with sildenafil and epoprostenol in patients with pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006; 3: A58. 15. Hoeper MM, Markevych I, Spiekerkoetter E, Welte T, Niedermeyer J. Goal-oriented treatment and combination therapy for pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2005; 26: 858-63. Sistemik skleroz (SSk) üç farkl patolojik mekanizman n etkili oldu u kronik bir hastal kt r. Bu mekanizmalar fibroz, otoimmünite ve damar de ifliklikleri olarak özetlenebilir. Baz hastalardaki damar patolojisi hafif bir vaskülit olarak tan mlanabilirse de inflamasyon ço unlukla ön planda de ildir ve bu durumda bir vaskülopatiden söz edilir (1). SSk'n n en iyi bilinen damar sorunu fonksiyonel bir patoloji olan ve yayg n vazospazmla karakterize Raynaud fenomenidir. Periferik arterlerde ve bazen büyük arterlerde t kanma, dijital ülser, gangren, renal kriz ve pulmoner hipertansiyon sklerodermada vaskülopatinin ön planda oldu u en iyi bilinen klinik problemlerdir. SSk'ya Ba l Vaskülopatide Saptanan Yap sal De ifliklikler SSk'da kapillerler yayg n olarak tutulur. Kapillerlerde ön planda saptanan de ifliklikler malformasyon, permeabilitede art fl, bazal membran de ifliklikleri ve kapiller dansitesinde azalma olarak özetlenebilir (1). Kapiller malformasyon t rnak yata mikroskopisi ile gösterilebilir ve hastal k fliddeti ve iç organ tutulumunu yans tt kabul edilir. SSk hastalar nda erken dönemde yüksek bulunan vasküler endotel büyüme faktörünün (VEGF) yol açt anormal anjiyogenezin vaskülopatinin bir bölümünden sorumlu oldu u düflünülmektedir (2). Anjiyojenik uyar n n fazla olmas na ra men kapillerlerin eksilmesi SSk'da hem erken hem de geç dönemde gözlenmektedir (1). SSk'da vaskülopatinin önemli özelliklerinden biri de arter intimas nda hücre ve matris art fl, kal nlaflma yani hiperplazidir (1). ntima endotel ve internal elastik lamina aras ndaki bölgedir ve bu bölgenin patolojik kal nlaflmas na neointima ad verilir. SSk'da Raynaud fenomenine sekonder iskeminin neointima gelifliminde önemli rolü oldu u düflünülmektedir. Geliflen hiperplazinin Raynaud fenomenine yol açt n düflünen araflt rmac lar da vard r (1).Büyük arterlerde intima hiperplazisi SSk seyrinde görülen pulmoner hipertansiyonun nedeni olarak gösterilmifltir (3). Küçük arterlerdeki intima hiperplazisi ise lümenin t kanmas na ve klinikte gangren ve kapillerlerde dansite azalmas na yol açan nedenlerden biri olarak gösterilmektedir (4).

SSk'l hastalar n dermislerinden yap lan biyopsilerin incelenmesi sa l kl kontrollere göre kapillerlerde önemli azalma oldu unu ortaya koymufltur (1). Bu azalmada endotelin anjiyogenezi bask layan rolü üzerinde durulmaktad r. SSk hastalar nda endotelde interferongamma ekspresyonunun artm fl olmas bu düflünceyi desteklemektedir. Kapiller kay plar n kök hücre transplantasyonu tedavisiyle geri dönebilece i gösterilmifltir (1). Birçok araflt rmac SSk gelifliminde bafllang çta vasküler hasar oldu u konusunda görüfl birli i içindedirler (1,3). Bununla birlikte bafllang ç hasar n n endotel veya intima ile ilgili oldu u konusu tart flmal d r. Sistemik Sklerozda Anormal Anjiyogenez SSk'da kapiller yo unlukta azalman n t rnak yata kapilleroskopisi ve histopatoloji ile gösterilmesi, klinikte görülen parmak ucunda iskemik ülserler anjiyogenezde sorunlar oldu unu göstermektedir. Normallerle karfl laflt r ld nda SSk'l hastalardan elde edilen periferik mononükleer hücreler daha düflük anjiyogenik aktivite göstermektedir ve SSk'da anjiyogenezi bask lad düflünülen medyatörlerin (endostatin, trombosit faktör 4, trombospondin, IL-4) artt saptanm flt r. SSk'da paradoksal olarak anjiyogenezi artt ran faktörlerin ekspresyonu da yüksek bulunmaktad r. Bu durum t rnak yata kapilleroskopisinde görülen anormal kapiller yap lar n aç klamaktad r. Bu faktörler aras nda svcam- 1, E-selektin, P-selektin, ICAM-1, CD44, VEGF, IL-8, TNF-alfa, endotelin-1 ve baz kemokinler say labilir (5). Sistemik Sklerozda Vaskülopati çin Modeller SSk'da görülen fonksiyonel ve yap sal vaskülopatide erken dönemde endotel hasar, immunolojik aktivite, perivasküler inflamasyon ve fibrozis görülmektedir. Matris ve dokudaki de iflikliklere örnek olarak incelenen modellerden birisi yara iyileflmesidir. Yara iyileflmesinde de ana mekanizma inflamasyon ve hücre d fl matris sentezi ile karakterizedir. Yara iyileflmesindeki doku de iflikliklerinde bafll ca rolü TGF-beta oynamaktad r. Bu konuda yara iyileflmesinde do al immünite ve TLR Birçok araflt rmac sistemik skleroz gelifliminde bafllang çta vasküler hasar oldu u konusunda görüfl birli i içindedir. sinyalizasyonunun etkisi üzerinde çal flmalar hayvan modellerinde sürmektedir. Bir di er model ise SSk patogenezinin fibroz, otoimmünite ve damar patolojisi gibi bütün yönlerini taklit eden graft versus host hastal d r. Bu konuda Balb/c farelerde oluflturulan bir modelde sklerodermaya benzer bir hastal k elde edilmifl, fibroz, otoantikor üretimi, immun hücrelerin deriye göçü ve deri ve böbrekte endotelin-1 art fl gösterilmifltir. Bu konuda önemli bir model Kaliforniya Üniversitesi nde oluflturulan UCD tavuk modelidir. UCD tavuklar n spontan sklerodermaya benzer bir hastal k gelifltirdi i gözlenmifltir. Bu modelde vasküler oklüzyon, perivasküler inflamasyon, deri ve iç organlarda fibroz, antinükleer antikorlar, antikardiyolipin antikorlar, antiendotel antikorlar, romatoid faktör ve poliartrit bulunmaktad r. UCD modelinde primer patolojik olgunun endotel hücre apoptozu oldu u düflünülmektedir (5). Sonuç olarak SSk patogenezinde vaskülopati önemli bir yer tutmaktad r. Vaskülopatinin yap sal özellikleri art k daha iyi bilinmekte ve bu konuda deneysel modeller üzerinde çal fl lmaktad r. Vaskülopati ile ba lant l olarak SSk'da anormal anjiyogenezle ilgili bulgular paradoksal olarak proanjiyogenik faktörlerin de artt n göstermifltir. Vaskülopatide bafllang ç hasar konusunda endotel ve intimadaki patolojik de ifliklikler ön plana ç kmakta ve bu konuda do al immünitenin rolü araflt r lmaktad r. Agresif tedavi yöntemlerinin damarlardaki patolojik de iflikliklerin geri dönmesini sa layabilece i konusunda ümit verici bulgular vard r. Anjiyogenezle ilgili medyatörlerin selektif stimülasyon veya inhibisyonunun tedavideki muhtemel rolünü ortaya koyacak çal flmalara gereksinim vard r. Kaynaklar 1. Fleming JN, Schwartz SM. The pathology of scleroderma vascular disease. Rheum Dis Clin N Am 2008;34:41-55. 2. Distler O, Del Rosso A, Giacomelli R ve ark. Angiogenic and angiostatic factors in systemic sclerosis: increased levels of vascular endothelial growth factor are a fetaure of the earliest disease stages and are associated with the absence of fingertip ulcers. Arthritis Res 2002;4:R11. 3. Kuwana M, Okazaki Y, Yasuoka H ve ark. Defective vasculogenesis in systemic sclerosis. Lancet 2004;364:603-10. 4. Guiducci S, Giacomelli R, Matucci-Cerinic M. Vascular complications of scleroderma. Autoimmun Rev 2007;6:520-3. 5. Koch AE, Distler O. Vasculopathy and disordered angiogenesis in selected rheumatic diseasesç rhuematoid arthritis and systemic sclerosis. Arthritis Research & Therapy 2007;9 (Suppl 2): S3.

12 Do ufltan Kalp Hastal klar Cerrahisinde Güncel Yaklafl mlar Amaç: Konjenital kalp cerrahisinde dünden bugüne geliflmeler ve baz KKH n n cerrahi tedavi prensipleri üzerindeki görüfller tart fl lacakt r. Konjenital kalp cerrahisi (KKC) ilk kez 1938 de R. Gross'un PDA'y ba lamas ile bafllam fl, sonra Blalock ve Taussig'in flant operasyonu ile kalp ameliyatlar devri bafllam flt r. Daha sonra kardiyo pulmoner bypass (CBP) tekniklerinin geliflmesi ile intrakardiyak cerrahi geliflmifltir. Oksijenatörlerin 1955'de gelifltirilmesi, 1960-70'lerde vücut d fl dolafl m deste inin sa lanmas, Borratt-Boyes ve Castaneda'n n hipotermik Sirkulatuvar Arrest tekni ini bulmalar tüm kompleks konjenital kalp anomalilerinin cerrahi tedavi flans n sa lam flt r. Do ufltan kalp hastal klar n n tedavisi interdisipliner bir tak m çal flmas gerektirir. yi bir sonuç elde edebilmek için kendini tümü ile bu bilim dal na adam fl uzmanlar ekibi gerekir. Bu ekibin içinde konjenital kalp cerrahlar, pediatrik kardiyologlar, yo un bak m uzmanlar, radyologlar, morfologlar, pompa uzmanlar, hemflireler ve teknisyenler olmal d r. Baflar l sonuç elde eden kurumlarda, yaln z cerrah n baflar l tekni i de il tüm ekibin çal flmas ve birlikteli i önemlidir. Ayr ca preoperatif, intraoperatif ve postoperatif bak m tekniklerinin geliflmesi, tan ve tedavideki yeni uygulamalar da bu konuda etkili olmufltur. Bu uygulamalar afla da bildirilmifltir. Transözöfageal ekokardiografi'nin (TÖE) intraoperatif kullan m çok olumlu sonuçlar sa lam flt r. Ameliyat bafllamadan TÖE uygulanmas hem cerrahi ekibe anatomiyi hat rlat r hem de yap lacak düzeltmeler için referans noktas oluflturur. Sonuç ilk görüntülerle Do ufltan kalp hastal klar n n tedavisi interdisipliner bir tak m çal flmas gerektirir. Baflar l sonuç elde eden kurumlarda, yaln z cerrah n baflar l tekni i de il tüm ekibin çal flmas ve birlikteli i önemlidir. karfl laflt r l r. TÖE genellikle preoperatif yap lan transtorasik eko bilgilerini de ifltirmez, fakat atriyoventriküler kapaklar, pulmoner venler ve VSD'lerle ilgili anatomik bilgileri netlefltirir. Ameliyat bitiminde uygulanan TÖE rezidüel flantlar, ventrikül ç k m yolu darl klar n, AV ve semilünar kapak darl k ve yetmezliklerini an nda saptayarak düzeltme flans verir. Sistemden hava boflalt lmas ifllemini daha güvenli k lar, kalp boflluklar nda, koroner dolafl m nda ve miyokarddaki hava embolizasyonunun görülmesini sa lar. CPB'den ç karken zorlanan miyokarddaki fonksiyon bozuklu unun lokal veya global oldu unu gösterir ve 2,5 kg üstündeki tüm bebeklere uygulanabilir. Kardiyopulmoner bypass uygulamas n, pediatrik hastalar için kolaylaflt ran küçük setler ve düflük bafllang ç volüme gerek duyan sistemler, hatta kans z çal flan sistemler, çok küçük bebeklerde aç k kalp cerrahisi uygulanma flans n sa lam flt r. Ultrafiltrasyonda, Naik ve arkadafllar n n yapt düzenleme ile elde edilen modifiye ultrafiltrasyon (MUF) uygulamas hastalarda, düflük molekül a rl kl inflamatuvar mediyatörlerin temizlenmesi, vücuttaki fazla s v n n at lmas, cerahi kan kayb nda ve kan gereksiniminde azalma sa lar. MUF uygulamas ile ayr ca daha iyi miyokard performans ve serebral oksijenasyon ile daha düflük oranda postoperatif pulmoner hipertansiyon görüldü ü bildirilmifltir. Kardiyopleji solüsyonlar na eklenen substratlarla iskemik kalbde ATP yap m n n kolaylaflt r lmas sa lanm flt r. Bu gelifltirilmifl kardiyopleji (GK) solüsyonlar aminoasitler, glutamat ve aspartat eklenerek zenginlefltirilmifl ve

böylece ATP prekürsörleri sa lanarak kalbin enerji gereksinimi karfl lanm flt r. Bilindi i gibi kardiyoplejik arrest s ras nda kalbde ATP seviyesi düfler, reperfüzyon s ras nda ifllevin geri dönüfl h z da bununla yak n korelasyon gösterir. S cak reperfüzyon s ras nda kullan lmas iskemik zarar azaltacakt r. Afla da uygun zamanda tedavi edilmedi i koflulda PAH'a neden olabilecek baz KKH'n n ameliyat zaman ve endikasyonlar k saca bildirilmifltir. Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD): Erken PAH geliflti i için bu bebekler 3-6 ay aras nda cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Parsiyel AVSD fizyolojik olarak ASD ile ayn d r ve tamir zaman 2-4 yafl aras d r. A r kalp yetmezli i ve sol AV kapak yetmezli i erken giriflim gerektirebilir. Mortalite oran %4-6, a r kapak yetmezli inde %13'dür. Ventrikül Septum Defekti (VSD): Membranöz ve müsküler defektlerin %30-40' ilk 2 yafl içinde küçülür veya kapan r. nlet ve infindübüler defektler kapanmaz. PAH 6-12 ay aras nda geliflebilir. Genifl VSD'si olan ve medikal tedavi ile kalp yetmezli i giderilemeyen bebekler 6 ay içinde ameliyat edilmelidir. Ak mlar oran Qp/Qs=2 ve üstünde olanlar pulmoner arter bas nc na bak lmaks z n cerrahiye verilir. PA bas nc yüksek olanlarda ak mlar oran 1,5 in alt nda ise ve /veya pulmoner-sistemik rezistans oran 0,5'in alt nda ise operasyon kontrendikedir (Eisenmenger). Cerrahi kapatma iflleminin mortalitesi %2-5'tir. nvaziv kardiyak yöntemlerle, özellikle müsküler VSD'lerin kapat lmas nda baflar l sonuçlar al nmaktad r. Atriyal Septum Defekti (ASD): Üç milimetreden küçük ASD'lerin %87 oran nda 2 yafl na kadar kapand, 8 mm'den büyük defektlerin kapanmad bildirilmifltir. Kalp yetmezli i medikal olarak tedavi edilir. Uygun büyüklük ve yap daki defektler invaziv kardiyak yöntemlerle (intra kardiyak t kaçlarla) kapat labilir. Uygun olmayan ASD'ler cerrahi yöntemle kapat l r. Ak mlar oran (Qp/Qs) 1,5 in üzerinde olmal d r. Her iki yöntemde de mortalite %1'in alt ndad r. Pulmoner hipertansiyonu olan a r olgularda (Eisenmenger Sendromu) kapatma kontrendikedir. Patent Duktus Arteriozus (PDA): Kendi kendine kapanmas ancak prematüre bebeklerde görülebilir. Tan konuldu u durumda hemen kapat lmal d r. PDA Kapat lma yöntemleri: Prematüre bebeklerde medikal tedavi ile (ibuprofen veya indometazin) Her yaflta invaziv kardiyak yöntemlerle (çeflitli flekil ve büyüklükte t kaçlar ) kullan larak kapat labilir. nvaziv yolla kapat lamayan PDA lar cerrahi olarak kapat l r. Mortalite %1'den düflüktür.

14 Olgularla Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) TIBB ÖYKÜSÜ 1995 y l nda bafllayan ve giderek artan efor dispnesi, çarp nt ve ellerde morarma 15 sene günde yar m paket sigara kullan m Ekim 2005'te primer pulmoner hipertansiyon tan s ile tedaviye baflland Mart 2006'da bosentan-sildenafil kombinasyon tedavisine geçildi fi KAYETLER 1995 y l ndan itibaren giderek artan efor dispnesi Ellerde, ayaklarda ve dudaklarda morarma F Z K MUAYENE Santral siyanoz Mitral odakta 2/6 sistolik üfürüm S2'de fliddetlenme Hepatomegali (1-2 cm) SOLUNUM FONKS YON TESTLER Hafif derecede restriktif bozukluk FEV1/FVC: %99 AKC ER RADYOGRAF S Normal akci er parankimi Bilateral hiler dolgunluk EKG Sinüs ritmi, sa eksen sapmas, sa ventrikül hipertrofisi AYIRICI TANI Primer pulmoner hipertansiyon Altta yatan akci er hastal na ba l PH Konjenital kalp hastal na ba l PH Sol tarafl kalp hastal na ba l PH Tromboembolik hastal a ba l PH Konnektif doku hastal klar na ba l PH

NEDENE YÖNEL K D ER NCELEMELER Ekokardiyografi: konjenital kardiyak flant yok Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi: düflük pulmoner emboli olas l Yüksek çözünürlüklü gö üs BT: pulmoner hipertansiyon klinik korelasyonu uygun SA KALP KATETER ZASYONU Vazoreaktivite testi negatif: ortalama PAB 62 mmhg'dan 60 mmhg'ya düfltü TANI Di er etyolojiler tan lar d flland. diyopatik Pulmoner Hipertansiyon tan s kondu. TEDAV Sildenafil 3x50 mg Bosentan 2x62.5 mg (4 hafta) ve 2x125 mg (idame tedavisi) TAK P Tedavi bafllang c nda 6 dakika yürüme testi 210 m Sildenafil 3x50 mg tedavisinin 6. ay nda (PAB 70'ten 53 mmhg'ya düflmesine ra men) flikayetlerde artma olmas üzerine bosentan kombinasyon tedavisine baflland Bir y ll k kombinasyon tedavisinin sonunda 6 dakika yürüme testi mesafesi 210 m'den 300m'ye ç km fl ve NYHA s n f III'ten s n f II'ye iyileflme gözlenmifltir.

16 Öksüz Kalm fl Bir Hastal k Bir skleroderma hastas yla görüflme Hastal n z nas l bafllad? lk flikayetlerim 1993 y l nda ortaya ç kt. Önce halsizlik bafllad, yataktan ç kamayacak kadar yorgun hissediyordum. Kilo kayb oldu, saçlar mda dökülmeler bafllad. Özellikle s ca a so u a ç kt mda yüzümde k zar klar olmaya bafllad. Daha sonra d flar dan gelip elimi so uk suyla y kad mda, sa elimin serçe parma nda beyazlaflma, ard ndan da morarma ve k zarma oldu. Daha ilerleyen safhalarda da el ve ayaklar mda fliflmeler bafllad, parmaklar m kapayamayacak flekilde fliflmeler oluyordu. Daha sonra yutma zorlu u bafllad. Tükürü ümü yutamayacak durumda idim. Gün geçtikçe hareketlerim daha çok zorlanmaya bafllad. Özellikle ellerimi kullanmakta çok zorlan yordum, fliflenin kapa n bile zor aç yordum, barda tutam yordum, günlük hayat m devam ettiremiyordum. Yataktan ç kam yordum, inan lmayacak derecede yorgun ve bitkindim. Tan süreci nas l oldu? Ellerim için gitti im kardiyolog Raynaud oldu unu söyledi. Önemli de il, so uk tutmayacaks n, s cak tutacaks n dedi. Kan suland r c ilaç verdi. Yutma zorlu u için ilk olarak KKB uzman na gittim. Herhangi bir bulguya rastlanmad. Fakat benim aray fl m devam etti. Çünkü ben vucudumdaki de ifliklikleri hissediyorum. Sonra surat mda da de iflmeler olmufltu. Çizgiler artt, dudak etraf nda derin çizgiler olufltu, aynaya bakt mda kendi görüntümden farkl bir görüntü görüyordum. Beni tan yan insanlar da bunu fark ediyordu. Hastay m hastay m diye hayk rarak sürekli dolafl yordum. Ama doktorlar srarla psikolojik oldu unu söylüyorlard. En son cilt rengimde de de iflmeler bafllad, bundan sonra kilo kayb m daha çok artmaya bafllad. ki y l doktor doktor gezdim. En son dermatolojiye gittim ve ellerim doktorun dikkati çekti. Skleroderma oldu um, çok ciddi bir hastal k oldu u ve çok geç kal nd söylendi. 2 y l sonra nihayet teflhis konmufltu. Dermatoloji beni romatolojiye yönlendirildi. Çeflitli tahliller istendi, ama bunlar belli merkezler yapabiliyor dendi. Uygun yeri bulduk, 1-2 hafta sonra sonuçlar ç kt. Tipik skleroderma oldu um için parça al nmad. Hastal k teflhisi sizi nas l etkiledi? Ad n ilk defa duydu um bir hastal kt. Bir yandan seviniyorsunuz ad kondu diye, ama öte yandan bilmedi iniz bir hastal k, neyle mücadele edece inizi bilmiyorsunuz. Akl ma ilk gelen ölecek miyim oldu. Ne yapaca m bilemedim, bir boflluk içine düfltüm. O anda büyük bir korku ve endifle duydum. Eflim sordu unda sadece çok hastaym fl m, çok kötü bir hastal m varm fl dedim. Eflim kanser misin dedi, hay r daha kötüyüm dedim ben. Bu süreç benim için çok zor bir süreçti, atlatmam çok da kolay olmad. Daha sonra nas l bir süreç izlendi? Doktorum ilaçlara bafllayaca z dedi. O dönemde, kullan lacak sadece 2 tane ilaç var demifllerdi. Bunlar Türkiye'de yoktu, yurtd fl ndan biz getirttik. Tedavim romatoloji ve dermatoloji uzmanlar n n takibi alt nda yap l yordu. Sürekli doktorumla irtibatta idim, kafama tak lan her fleyi doktoruma soruyordum. Saç m dökülüyordu, derim kuruyor pul pul dökülüyordu, elimde aya mda yaralar aç l yordu. Doktorlar m çeflitli önerilerde bulunuyorlard. Ama ne kullansam iyi gelmiyordu. çti im ilaçlar, sürdü üm her fley ters etki yap yordu. Ald m ilaçlar çok fazla yan etki yapt ve b rakmak zorunda kald k. Bafllarda Raynaud ataklar m çok fazla idi. Parmak uçlar mda yaralar aç lmaya bafllad, yaralar sulan yordu, kapanm yordu. Bu süreçte bana nelerin iyi gelip nelerin kötü geldi ini giderek ö rendim. Hayat m buna göre de ifltirmeye bafllad m. 1996 y l nda morarmalar m çok s klaflt için 3 yerden sempatektomi oldum. Çok a r l ve sanc l bir dönem oldu. Raynaud ataklar ortadan kalkacak diye düflünürken, pek bir yarar sa layamad m. Bu bende ruhsal çöküntü yaratt. Yaflad m s k nt lar n en büyüklerinden biriydi, keflke olmasayd m diyorum. 1997 y l nda difleti çekilmelerim artmaya bafllad. So uk-s cak çok fazla etkilenmeye bafllad. Gitti im difl doktorlar n hiçbiri sklerodermay bilmedi i için ne yaz k ki bir fley yapamad lar. Sonunda doktorum baflka bir difl doktoruna yönlendirdi beni ve ona bilgi verdi. Gerekli tedavi uyguland ve düzenli kontrollere gittim. Çekilmeler art nca difllerimin dökülebilece ini söylediler. Ama difl köklerim çok güçlüymüfl. 2 y l önce tüm difllerimi kestirip kaplama yapt r p çok rahat ettim.

1998 y l yaflad m en a r l dönemdi. Sa parma m n ucunda a r bir gangren geliflti. Aç lan yara giderek siyahlaflmaya bafllad. Tedaviler hiçbir ifle yaramad, yapacak hiçbir fley yok dendi. Çaresizlik çok kötü bir fley. 3,5 ay doktora giderek geçti. Elimi nereye koyaca m bilemiyorum. En son art k yeflil reçeteli ilaçlar kullanmaya bafllad m. Bu arada sadece ben de il, ailem de periflan oldu. 3,5 ay uyuyamad m, ac çekip avaz avaz ba rd m. B rak n uykuyu yemek yiyemiyorum. Parma m kesip kurtar n beni dedim. Fakat yapamay z dediler. Kap kap dolaflt m. En sonunda hiperbarik oksijen tedavisini önerdiler. Bu tedaviyle yavafl yavafl iyilefltim. Hayat m boyunca yaflad m bu s k nt lar unutamam. Farkl ilaçlar ald m, hiçbirinden yarar görmedim. Psikolojim çok daha fazla bozuldu, evde yaln z kalam yordum, ölece im, nefes alam yorum diyordum. Herkes tedirgin olmufltu, ama ben daha fazla tedirginlik ve panik içerisindeydim. Sonra psikolojik destek almaya bafllad m ve bana iyi geldi. Her hastan n psikolojik destek almas gerekti ine inan yorum. Daha sonra hastal kla ilgili bilgiler toplamaya, not almaya, günlük tutmaya bafllad m. Yaflad m olumlu ya da olumsuz fleyleri yazmaya bafllad m. S. Han m y llad r skleroderma ile mücadele ediyor. Yaflad s k nt lar baflkalar yaflamas n diye bafl ndan beri di er insanlara hastal n anlatmaya çal fl yor. Hasta derne inin kuruluflunda aktif olarak yer alm fl ve dernek için yo un biçimde çal flmaya devam ediyor. S. Han m röportaj için bizi s cac k bir ortamda konuk ediyor. Ö rendikçe dehflete düfltüm, fakat hastal kla nas l yaflamam gerekti ini ö renmeye bafllad m. Kendimle birlikte ailemi de e itmeye bafllad m. Ben flu ifli yapmamal y m bana yard mc olun demeye bafllad m. 1999 y l nda tekrar sa ayak parma mda a r ile birlikte gangren olufltu. Yine a r l, s k nt l ve benim için çok kötü bir dönemdi. Daha önce bir tecrübe yaflam flt m. Yine ac lar bafllam flt. Bu süreç 4-5 ay sürdü, fakat yara giderek büyüyordu. Doktorlar yapacak bir fley yok diyorlard. Yine uyku yok, yemek yok. Sonunda sa orta parma m kesildi. Hiç düflünmeden parma m kestirdim. Çünkü baflka türlü zd rab m bitmeyecekti. Uzun bir süreden sonra ilk defa yatakta yatt m ve ac çekmeden a z m n tad ile yemek yedim.

18 Öksüz Kalm fl Bir Hastal k 2000 y l nda vücudumda mucizeler yaratan bir ilaçla tan flt m. Benim için dönüm noktas oldu. Raynaud ataklar m azald ve k fl aylar nda kendime dikkat ederek soka a bile ç kmaya bafllad m. Yaralar m hiç iz kalmadan, doku kayb olmadan iyileflmeye bafllad. Benim için mucizeydi. Ataklar m oldu unda hastaneye yat yordum ve iyilefliyordum. 2007 y l nda yine ilaç tedavisi için yatt mda kendimde bir rahats zl k hissetmeye bafllam flt m. Düz yolda yürürken yoruluyordum, nefesim yetmiyordu. Merdiven ç karken yokufl ç karken efor kapasitemde de iflimler oldu unu hissettim. Doktorum akci er tutulumu olabilir dedi. Bir sürü test yap ld ve akci er tutulumu teflhisi koyuldu ve baz tedaviler uyguland. Bu dönemde eko ile pulmoner arter bas nc n n yükseldi i de saptand. Doktorum yeni ç kan bir ilaca bafllamam z önerdi. Düzenli olarak bu ilac almaya bafllad m. Tedavi ilerledikçe vücudum da yan t vermeye bafllad. Hayat m daha iyi idame ettirmeye ve korkular m yenmeye bafllad m. Son 1 y lda Raynaud ataklar m daha hafifledi ve s kl azald. Hareketlerim daha rahat olmaya bafllad. Eklemlerimdeki kas lmalar gitti. Art k yol yürüyebiliyorum, yüzebiliyorum. stem d fl kas lmalar m, a z mda sa a sola kaymalar oluyordu, onlar azald. Cilt tutulumum çok fazlayd, derim yumuflamaya bafllad. Saç m tarayamayacak durumda idim. Elimi kolumu daha rahat hareket ettirmeye bafllad m. Art k günlük ifllerimi yapabiliyorum, difl f rçal yor ve saç m tarayabiliyordum. Ayakkab lar m kendim ba layabiliyordum. Kendi ayaklar m üzerinde durabiliyordum. Tedavinize düzenli devam ediyor musunuz? Evet, düzenli olarak ilaçlar m al yorum ve kontrollerimi yapt r yorum. Tedavinizi al rken s k nt lar yafl yor musunuz? laçs z kald n z dönemler oldu mu? Benim karfl laflt m en büyük s k nt ilac elde etme aflamas nda yaflad m z prosedürler. lac m toplu olarak alabildi imde kendimi mutlu hissediyorum. Bizim her 3 ayda bir yenilenmesi gereken ilaç raporlar m z oluyor. Bu süreç bizim için çok zor bir süreç. Sürekli bürokratik engeller ç k yor, bu süreç zarf nda ilaçs z kalabiliyoruz. Yani tedavimiz aksayabiliyor. Bu durumda ruhsal çöküntü de yafl yorsunuz. laca ulaflmak, tedavinizin yar m kalmas en büyük s k nt. Bana yararl bir ilaç varken neden baflka bir ilaç kullanmak zorunda kalay m. Benim o hakk m hiç kimsenin almamas gerekir. Ben raporumu ç kart p ilac m alana kadar bir hafta-10 gün geçiyor, bazen bir imza için befl saat hastanede bekledi im oldu. laç tedavisi bizim için çok önemli. fllemlerin kolaylaflt r lmas laz m. Hastal n z için ne tür önlemler al yorsunuz? Yaralar ç kt nda iyi bak m yap yorum. Mümkün oldu unca sudan uzak duruyorum, mikrop kapmamaya, çarpmamaya özen gösteriyorum. Elime ve aya ma akflamlar vazelin sürüyorum. Difllerimi çocuklar n kulland difl macunlar ve difl f rçalar ile zedelemeden f rçal yorum. Mümkün oldu unca zarar vermeyen do al ürünler kullan yorum. Evde mümkün oldu unca deterjan kullanm yorum. Bunlar gibi pratik Ad n ilk defa duydu um bir hastal kt. Bir yandan seviniyorsunuz ad kondu diye, ama öte yandan bilmedi iniz bir hastal k, neyle mücadele edece inizi bilmiyorsunuz. Akl ma ilk gelen ölecek miyim oldu. fleyler. Günefle karfl bebeklerin kulland klar yüksek koruma faktörlü günefl koruyucular kullan yorum. Çok so uk günlerde d flar ç kmam gerekirse kal n giyiniyorum, hatta 2 yün çorap giyiyorum. Hava so uk oldu unda ya da ö len s ca nda d flar ç km yorum. Denize vücut s s n h zl düflürmeden yavafl yavafl giriyorum. Üstüme uzun kollu bir fleyler giyiyorum. Bana iyi gelmeyen fleyleri ö rendim, onlardan kaç n yorum. Kendimi zorlam yorum. Hasta derne i için yo un çaba harcad n z biliyoruz. Bu konuda neler söylemek istersiniz. Toplumda, hatta doktorlar aras nda bile hastal k bilinmiyor. Bir fleyler yapma gere i hissettim. Y llarca aray fl içinde oldum. Pulmoner hipertansiyon ve skleroderma öksüz kalm fl hastal k. Skleroderma hastalar olarak bizler pulmoner hipertansiyon aday oldu umuz için birleflip bir dernek kurma gere i duyduk. ki kifli yola ç kt k. nternet sitesinde pulmoner hipertansiyon ve skleroderma ile ilgili yaz lar yazmaya bafllad k. Hastalardan mailler gelmeye bafllad. Derne imizi kurduk ve hiç de az

say da olmad m z gördük. Birçok insan sorular sormaya bafllad. Çok çarp c fleylerle karfl laflt m. Bunal ma girmifl insanlar, tedavilerini yar m b rakm fl insanlar, hiçbir fleyden haberi olmayan insanlarla karfl laflt m. Biz her ay düzenli olarak toplant lar yapmaya karar verdik. Hastalarla bir araya geliyoruz, sorunlar m z paylafl yoruz, dernekleflmenin önemini anlat yoruz. Yaln z de ilsiniz, yaln z olmak zorunda da de ilsiniz slogan m z gibi oldu. Bizi en iyi biz anlar z felsefesinden yola ç kt k. Biz kat lan her yeni hastaya ilk önce bunu söylüyoruz. Biz art k bir aile olduk. Genifl bir aile ve giderek büyüyoruz. Burada s k nt lar m z, sorunlar m z paylafl yoruz. nsanlara bu çok yak n geldi. Ben de hastal n ilk bafl nda hiç sklerodermal hasta görmemifltim. Sanki dünyada tektim ben. Bukalemun gibi sürekli de iflime u rayan, cilt rengim de iflen biri gibi hissediyordum. Tekim, böyle bir garip hastal n içindeyim. Benden baflka hasta yok. Bu duyguya kap lmak çok kötü bir fley, kendi hastal ndan birini duyup ayn s k nt lar ayn tecrübeleri yaflad n bilmek çok önemli. Dertlefliyorsunuz, sonra bir bak yorsunuz çözümler üretiyorsunuz. Hastal k ve tedavi konusunda birbirimize destek oluyoruz. Bilinçlendirme çal flmalar da yap yoruz. Hepimizin yaflam fl oldu u tecrübelerimiz var, bunlara dayanarak s k nt yaflayan hastalara yol gösteriyoruz. Telefon ve mail ile sürekli hastalarla haberlefliyoruz. Tedaviyi istemeyen hastalar, bizimle konuflunca ikna olabiliyorlar. Amac m z birazc k birbirimizi bilinçlendirmek. Hastal kla ilgili bilgi da arc m z gelifltirmek. Toplumda öksüz kalm fl hastal n duyurusunu yapmak. Tan ne kadar erken konulursa yarar o kadar fazla oluyor. Tan genellikle geç konuyor. Ben 2 y l gecikmeli olarak romatolojiye ulaflt m. ki y ldan önce tan konsayd, belki bu kadar s k nt yaflamayacakt m. Onun için do ru zamanda do ru doktora ulaflmak çok önemli. Bizim d fl görünüflümüz de ifliyor. Erkek ya da kad n olsun fark etmiyor. Bu bizim psikolojimizi etkileyen bir durum. Cilt rengimiz de ifliyor, beneklerimiz olufluyor. Dudak küçülüyor, dudak çizgilerimiz belirginlefliyor. D fl görünüflümüz kötü oluyor. Aynaya bakt n zda kendinizi tan yam yorsunuz. Di er insanlarda size garip bak yorlar. Bana cüzzam m oldun diyenler ç kt. Bulafl c m diye soranlar var. Dört duvar aras nda yaflay p d flar ç kmayan hastalar görüyoruz. Yaln z de ilsiniz, yaln z olmak zorunda da de ilsiniz slogan m z gibi oldu. Bizi en iyi biz anlar z felsefesinden yola ç kt k. Hastal kla mücadele edebilmeniz için sa lam bir ruh yap s gerekli. Onun için psikolojik destek çok önemli. Gerekti inde psikiyatristten destek al yorum. Bunun faydas n çok fazla gördüm. Kendimle bar fl k olmay ö rendim. Benim de kendimi kapatt m zamanlar oldu. Vermek istedi iniz son bir mesaj var m? Ayakta kalabilmek, do ru bir fleyler yapmak için hastal en iyi siz bilmek zorundas n z. Çünkü hasta sizsiniz. Bu hastal kta ne ile mücadele etti inizi bilmezseniz e er do ru yaflayamazs n z. Hastal ö renmekten korkmamak, bafla gelebilecek en kötü fleyi bilmek laz m. Bu süreçte üzülmek ya da pani e kap lmak mümkün, ama neyle mücadele edilece ini bilmek gerekiyor. Ailenin de hastal ö renip, destek olmas çok önemli. Doktorlara soru sormaktan çekinmemek laz m. Düzenli ilaç kullanmak, düzenli yaflam, sizi mutlu eden fleyleri yap p mutsuz eden fleylerden uzak durmak çok önemli. Hayata kat l n diyorum. Yani seyahatten zevk al yorsan z seyahate gidin, dans etmekten zevk al yorsan z dans edin. Hastal k asla utanç duyulacak bir fley de il. Mücadele etmemiz gereken bir hastal k bu. yileflecek bir hastal k olmad n kabul etmek gerekiyor. Biz ilaçlar m z al rsak, tedavimizi olursak hastal n seyrini yavafllat p ataklar azaltabiliriz. nsanlar n hayata umutla bakmas çok önemli. Hastal n tan t lmas na yönelik çal flmalar yap ld kça hastalar yaln z olmad klar n hissedecekler. Hastalar belki çekinmeyecekler. Hasta burada daha çok bilinçlenerek mücadelesini daha iyi yapacak. Doktora çok rahat gidecek. Ama kesinlikle doktor-hasta iliflkisinin çok iyi olmas gerekti ine, do ru zamanda do ru doktora ulaflman n çok önemli oldu una inan yorum. Bu hastal n tedavisinin romatoloji ve dermataloji uzmanlar taraf ndan birlikte takip edilmesi gerekti ini düflünüyorum. En büyük arzum doktorlar n sklerodermay yetim bir hastal k olarak b rakmamalar.

Son Çal flmalardan Özetler Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda fonksiyonel triküspit regürjitasyonu: Pulmoner arter bas nc regürjitasyon fliddetinin tek belirleyicisi mi? Mutlak D, et al. Chest 2008 Aug 21. [Epub ahead of print] Dayanak: Pulmoner hipertansiyon fonksiyonel triküspit regürjitasyonunun (TR) yayg n bir nedenidir, ancak, TR fliddetinin belirlenmesinde baflka faktörler de rol oynamaktad r. Bu çal flman n amac pulmoner arter sistolik bas nc na (PASP) göre TR fliddetinin da l m n saptamak ve TR fliddetinin belirleyicilerini tan mlamakt. Yöntemler: Ekokardiyografik sonuçlar n bildirildi i ve ekokardiyografik olarak PASP hesaplamas yap lan hastalarda yürütülen seçilmifl ekokardiyografi çal flmalar gözden geçirildi. Organik triküspit kapak hastal olan hastalar analize dahil edilmedi. Bulgular: 2139 hastada, orta ya da fliddetli TR s kl daha yüksek PASP olan hastalarda progresif olarak daha fazlayd. Bununla birlikte, yüksek PASP olan hastalar n önemli bir bölümünde TR sadece hafif derecedeydi (PASP 50-69 mmhg ve 70 mmhg olanlar n, s ras yla, %65.4 ve %45.6's ). Çokde iflkenli analize göre, yafl, kad n cinsiyeti, PASP (olabilirlik oran : her 10 mmhg art fl için 2.26, %95 güven aral : 1.95-2.61), pacemaker elektrodu, sa atriyum ve sa ventrikül genifllemesi, sol atriyum genifllemesi ve organik mitral kapak hastal, ba ms z olarak, daha yüksek derecede TR ile iliflkiliydi. PASP 70 mmhg olan hastalarda, sa atriyum büyüklü ü, triküspit anüler çap ve triküspit kapak tethering alan daha yüksek derecede TR olan hastalarda daha fazlayd. Sonuçlar: PASP, TR'nin güçlü bir belirleyicisidir, ancak, pulmoner hipertansiyonlu birçok hastada TR görülmemektedir. PASP'ye ek olarak, demografik özellikler, mekanik faktörler, sa kalp boflluklar n n yeniden flekillenmesi ve di er faktörler (olas l kla atriyal fibrilasyon ya da gizli organik TR hastal n yans tan) TR fliddetini öngördürücü faktörlerdir. Kronik akci er hastal olan çocuklarda yeni oral ilaçlarla pulmoner hipertansiyon tedavisi Krishnan U, et al. Pediatr Cardiol. 2008 Jul 2. [Epub ahead of print] Küçük çocuklarda kronik akci er hastal nda ço unlukla kronik pulmoner damar de ifliklikleri ve pulmoner hipertansiyon (PH) geliflmektedir. Bu tür hastalarda fliddetli PH'ya yönelik oksijen, inhale nitrik oksit ve parenteral prostasiklin gibi güncel tedaviler ço u kez suboptimal, kullan fls z ve pahal d r. Son zamanlarda, oral endotelin reseptör blokerleri ve fosfodiesteraz 5 inhibitörleri idiyopatik PH'da pulmoner vasküler hastal kontrol alt na almak ve tersine çevirmek için baflar yla kullan lmaktad r, ancak flimdiye kadar pediyatrik kronik akci er hastal nda bu ilaçlar n kullan m ve etkinli ine iliflin herhangi bir veri bildirilmemifltir. Bu makalede bosentan (6/6) ve sildenafil (4/6) ile tedavi edilen, kronik akci er hastal ve fliddetli PH's olan alt çocukluk bir hasta serisindeki sonuçlar bildirilmektedir. Alt ayl k tedaviden önce ve sonra kalp kateterizasyonu ile vasküler reaktivite de erlendirildi. Yan t de erlendirmek için seri ekokardiyografiler kullan ld. Hastalar 2.1-2.9 y l (ortalama, 2.53 y l) tedavi edildi. Tedaviye yan t, oksijenizasyon, semptomlar, ekokardiyografik parametreler ve kalp kateterizasyonuyla de erlendirilen hemodinamik özelliklerde düzelmeyi içerdi. ki hastada viral solunum yolu enfeksiyonuna ba l olarak karaci er enzimlerinde geçici yükselme gözlendi; baflka yan etki saptanmad. Tedaviden önce genifl kardiyak sa dan sola flant olan 3 hastada flant daha sonra tersine döndü; bu hastalardan ikisinde sonradan flant cerrahi yolla kapat ld. Tek bafl na ya da sildenafille kombine oral bosentan tedavisi kronik akci er hastal olan hastalarda 3-4 y ll k bir dönem içinde PH'y düzeltmektedir. Konjenital kalp hastal ile iliflkili pulmoner arteriyel hipertansiyonda bosentana iliflkin retrospektif çal flma Durongpisitkul K, et al. J Med Assoc Thai 2008;91(2):196-202. Dayanak: Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) konjenital kalp hastal (KKH) olan hastalarda morbidite ve mortalitede önemli bir rol oynamaktad r. Dual endotelin reseptör antagonisti bosentan Eisenmenger fizyolojisi (EF) olan PAH hastalar n n tedavisi için onaylanm flt r. Bu çal flmada Tayvan'da KKH ile iliflkili PAH' olan hastalarda bosentan n etkinli i ve güvenilirli i retrospektif olarak de erlendirildi. Gereç ve Yöntem: Çal flma popülasyonu Ekim 2004-Nisan 2007 tarihleri aras nda Siriraj Hastanesi'nde 6 ay bosentan tedavisi alan KKH hastalar n n veri taban ndan oluflturuldu. Çal flmaya al m kriterleri flunlard : Eisenmenger fizyolojisinin (EF) efllik etti i KKH ya da cerrahi onar m veya giriflimsel kalp kateterizasyonu sonras fliddetli PAH' olan hastalar. Bafllang çta de erlendirilen 6 dakika yürüme testi (6DYT) mesafesi, oksijen satürasyonu (O2 sat), New York Kalp Birli i (NYHA) fonksiyonel s n f ve sa ventrikül sistolik bas nc (RVSP) gibi klinik özellikler bosentan tedavisi sonras 1., 3. ve 6. aylardaki de erlerle karfl laflt r ld. stenmiyen olaylar n belirti ve bulgular da kaydedildi. Bulgular: Al m kriterlerine uyan ve kay tlar incelenen 11 hasta çal flmaya al nd. Hastalar n ortalama yafl 51.1±10.1'di (13-61 yafl). Hastalar iki gruba ayr ld ; Grup A (6 hasta) EF'nin efllik etti i PAH ve Grup B (5 hasta) giriflim sonras PAH'dan olufltu. Grup A'da, 6DYT 151±69 metreden 293±61 metreye (p=0.001) yükseldi; ortalama art fl: 38±61 metre. O2 sat %83±12.7'den %91.8±5.6'ya (p=0.038) yükseldi; ortalama art fl %1.4±0.07. Sa ventrikül sistolik bas nc nda (RVSP) anlaml de iflim görülmedi. Grup B'de, 6DYT'de düzelme e ilimi gözlendi (274±69 metreden 312±38 metreye), ancak bu de iflim istatistiksel olarak anlaml de ildi. Her iki grupta da NYHA fonksiyonel s n f nda düzelme oldu. Hiçbir hastada 6 ay n sonunda serum aminotransferaz düzeyinde yükselme gözlenmedi. Sonuç: Bosentan, KKH'de fliddetli PAH tedavisinde, özellikle de Eisenmenger fizyolojisi olan hastalarda yararlar göstermektedir. Sa lanan aç k yararlar 6DYT ve O2 sat'daki düzelmelerdir. nterstisyel akci er hastal nda pulmoner hipertansiyon Polomis D, et al. Curr Opin Pulm Med 2008;14(5):462-9. Amaç: nterstisyel akci er hastal ( AH) ile iliflkili pulmoner hipertansiyonun prevalans, patofizyolojisi, do al seyri, tan s ve tedavisi alanlar ndaki son geliflmeleri incelemek. Son bulgular: Son zamanlarda pulmoner hipertansiyonun, AH da dahil çeflitli nedenlerine iliflkin bilgilerde önemli geliflmeler oldu ve AH'de pulmoner hipertansiyonun çeflitli patofizyolojik mekanizmalar na iliflkin yeni veriler yay nland. Bafllang çta idiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda araflt r lan terapötik ajanlar art k AH ile iliflkili pulmoner hipertansiyonda da uygulanmaktad r. Tedavideki bu geliflmelere ba l k sa dönemdeki hemodinamik yararlar ve hastal kla iliflkili yaflam kalitesi sonuçlar art k iyi bilinmektedir, ancak AH ile iliflkili pulmoner hipertansiyonda uzun dönemli sonuçlar ve kombinasyon tedavilerinin etkinli ine iliflkin veriler halen eksiktir. AH ile iliflkili pulmoner hipertansiyonun tedavisinde akci er transplantasyonunun sonuçlar daha kapsaml tan mlanm flt r. Özet: AH ile iliflkili pulmoner hipertansiyon art k s kl kla tan nmaktad r ve önemli derecede morbidite ve mortaliteyle iliflkilidir. Daha ileri tedavilerin zamanlamas ve uzun dönemdeki yararlar ve toksisiteler halen bilinmemekle birlikte, akci er transplantasyonunun yan s ra çeflitli yeni farmakoterapiler bu hastal a yönelik tedavi seçeneklerinin say s n art rmaktad r. Actelion laç Tic. Ltd. fiti. Halide Edip Ad var Mah. I Kestanelik Sokak I No.22 I fiiflli I 34382 I stanbul I Türkiye I Tel: 0 212 221 12 52 www.actelion.com I www.pulmonerhipertansiyon.com